Évaluation du besoin d'information des médecins pédiatres à propos d’urgences dentaires

Thesis

Reference

Évaluation du besoin d'information des médecins pédiatres à propos d'urgences dentaires

VENTO BOSCH, Cristina

Abstract

L'objectif de cette étude a été d'évaluer les besoins d'information des médecins-pédiatres (MP) de la ville de Genève et ses communes avoisinantes par rapport aux urgences dentaires. Matériel et méthodes : L'étude s'est basée sur les données recueillies, issues d'un questionnaire envoyé à 120 pédiatres. Résultats : Le taux de réponse s'est élevé à 67,5%. De l'analyse des questionnaires, il ressort que les MP travaillant dans un cabinet ont une moyenne de 4 urgences dentaires par année, pour les MP exerçant à l'hôpital, le taux d'urgences est plus élevé, 2.5 urgences en moyenne par semaine. Par rapport au type d'urgence, les traumatismes sont plus fréquents que les abcès. Conclusions : on constate que seuls les 10% d'urgences dentaires sont traités par le MP. Afin d'augmenter le pourcentage de MP capables de prendre efficacement en charge une urgence dentaire, des protocoles ont été établis.

VENTO BOSCH, Cristina. Évaluation du besoin d'information des médecins pédiatres à propos d'urgences dentaires. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2016, no. Méd. dent. 745

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:107533 URN : urn:nbn:ch:unige-1075330

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:107533

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Clinique universitaire de médecine dentaire Division de Cariologie et d’Endodontie

Thèse préparée sous la direction du Professeur Ivo KREJCI

Titre

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine dentaire par

Cristina VENTO BOSCH de

Valencia, Espagne

Thèse n° … Genève

2015

TABLE DES MATIÈRES

TABLE DES FIGURES ... 1

RESUME ... 2

INTRODUCTION ... 3

OBJECTIFS ... 8

MATERIEL & METHODE ... 9

QUESTIONNAIRE ... 12

RESULTATS ... 15

DISCUSSION ... 23

CONCLUSIONS ... 29

REFERENCES ... 31

ANNEXES ... 37

1

TABLE DES FIGURES

Figure 1: Protocole des HUG (17,18). Reproduction autorisée par Dr.N. Bajwa ,

Cheffe de clinique du Département de pédiatrie, HUG ... 10

Figure 2: Table des traumatismes dentaires par année ... 15

Figure 3: Table des traumatismes dentaires par mois ... 16

Figure 4: Table des traumatismes dentaires par semaine aux HUG ... 16

Figure 5: Table des abcès par année ... 17

Figure 6: Table des abcès par mois aux HUG... 18

Figure 7: Pourcentage MD ... 19

Figure 8: Pourcentage MP... 20

Figure 9: Table d'information ... 21

2

RESUME

L’objectif de cette étude est d’évaluer les besoins en information des médecins- pédiatres (MP) de la ville de Genève et de ses communes avoisinantes par rapport aux urgences dentaires.

Matériel et méthodes : l’étude est basée sur des données recueillies à partir d’un questionnaire envoyé à tous les pédiatres se trouvant dans les pages jaunes (2009), au total 120 pédiatres. L’information suivante a été enregistrée : quantité d’urgences dentaires vues, type d’urgences dentaires, pourcentage approximatif d’urgences dentaires traitées, pourcentage envoyé aux médecins-dentistes (MD) et, existe-il un manque d’information nécessaire ?

Résultats : On a obtenu un taux de réponse au questionnaire de 67,5%. Suite à l’analyse des questions, on peut conclure que les MP en cabinet privé voient en moyenne 4 urgences dentaires par année et les MP, travaillant en milieu hospitalier, en moyenne 2.5 urgences par semaine.

Au niveau du type d’urgence, les traumatismes sont plus fréquents que les abcès.

En ce qui concerne le pourcentage d’urgences traitées par le MP, il se situe en moyenne à 10%, tandis que 90% des urgences dentaires sont envoyés en première instance chez le MD.

Conclusions : on constate que seuls 10% des urgences dentaires sont traités par le MP. Afin d’augmenter ce pourcentage, nous avons établi des protocoles qui permettraient aux MP de prendre en charge, de manière plus efficace, une urgence dentaire chez le petit patient.

3

INTRODUCTION

La motivation initiale de cette étude provient du manque d’informations concernant la prise en charge des traumatismes dentaires qui nous a été transmis par nos confrères pédiatres suite à un cours au sujet des soins aux enfants donné au début de l’année 2009. Nous avons, à ce moment-là, découvert l’aspect très rudimentaire des protocoles d’urgence dentaires existants et répertoriés dans le petit guide de poche (carnet bleu) de chaque interne de pédiatrie. Le taux élevé de réponses aux questionnaires envoyés aux pédiatres n’a fait qu’amplifier notre désir de réévaluer et d’établir des nouveaux protocoles tenant compte des dernières actualisations selon la littérature.

Le but de cette démarche vise une meilleure prise en charge de la part des pédiatres afin qu’ils réagissent correctement dès la première consultation d’urgence dentaire.

Un plan de traitement approprié est très important pour le pronostic futur de la ou des dents touchées. Dans ce but, les protocoles sont utiles, tant aux médecins- dentistes qu’aux autres professionnels de la santé pour une prise en charge optimale du jeune patient suite à une urgence dentaire. Les protocoles représentent la meilleure évidence actuelle basée sur la révision de littérature et l’opinion professionnelle (1).

Avant de commencer notre recherche par rapport aux différents protocoles existants dans la littérature, nous avons procédé à une évaluation de la situation actuelle vis-à-vis des traumatismes dentaires, afin de voir s’il existait actuellement un problème. Dans la révision de la littérature, on s’est aperçu qu’au cours de ces 30 dernières années, le nombre d’étiologies des traumatismes

4 dentaires a dramatiquement augmenté. Un large spectre de variables inclut les facteurs oraux (overjet) et environnementaux (accidents simples : sports, jeux, accidents de trafic) ainsi que le comportement humain (conditions de stress émotionnel, enfants obèses, déficit d’attention, hyperactivité). D’autres facteurs comme la présence d’une maladie de base, les difficultés d’apprentissage, les limitations physiques et l’usage inapproprié des dents font augmenter les traumatismes dentaires (1–8).

Le type de traumatisme va dépendre de la zone du trauma, de la direction et de l’énergie de l’impact mais aussi des structures parodontales présentes autour de la dent (7).

Les traumatismes comme les contusions, subluxations, luxations latérales et intrusions se produisent le plus souvent lorsque les lèvres sont le premier point d’impact, la force est alors distribuée sur plusieurs dents (7).

Lorsque la force est dirigée sur une seule dent, des fractures coronaires, des déplacements de la dent ainsi que des lacérations de la lèvre sont plus probables (6,7).

La prévalence des lésions dentaires présente une variation importante. Cette variation est non seulement lié à des problèmes socioéconomiques, à des comportements et des diversités culturelles, mais aussi au manque de standardisation des méthodes et de classification des lésions présentes dans la littérature (7).

La proportion de traumatismes maxillo-faciaux en relation avec les autres types de traumatismes varie, au niveau mondial, de 9% à 33% (8–10).

5 Des études prospectives montrent que 30% des enfants (0-14 ans) présentent des lésions sur la dentition primaire et 22% sur la dentition permanente(2–6). Au niveau de la dentition primaire, le pic d’incidence des traumatismes se situe entre 18 mois et 3,5 ans. Au niveau de la dentition permanente, le pic d’incidence se situe pour les garçons entre 9-10 ans, en revanche, en ce qui concerne les filles, il n’y a pas d’âge spécifique (2).

Les facteurs prédisposants pour les fractures dentaires sont l’« overjet » augmenté avec protrusion des incisives supérieures et manque de fermeture des lèvres (7,11–13). Les dents les plus fréquemment touchées lors des traumatismes dentaires sont les incisives centrales maxillaires, alors que les moins affectées sont les incisives centrales mandibulaires ainsi que les incisives latérales maxillaires (13,14) et ce, aussi bien pour la dentition permanente que pour la dentition primaire. Les lésions traumatiques les plus fréquentes sur la dentition permanente sont les fractures d’émail suivies par les fractures d’émail et de dentine(15). Selon Andreasen 2007, les traumatismes les plus fréquents sont les fractures coronaires et les luxations(2). Ces données ont été tirées de la littérature, mais il faut savoir que, selon les journaux de chirurgie maxillo- faciale, les données des hôpitaux concernant les fractures les plus fréquentes nous montrent que les os de la face du crâne sont touchés dans 37% des cas, les lésions dento-alvéolaires dans 50% des cas et les lésions des tissus mous dans 62% des cas (16).

Les lésions traumatiques dentaires (LTD) sont causées par un choc générant suffisamment d’énergie pour provoquer un dommage. Ces lésions peuvent être involontaires ou volontaires. Les lésions involontaires peuvent être causées par des collisions ou par des chutes et ce plus fréquemment chez les enfants que

6 chez les adultes. La pratique de sports à haut ou moyen risque, les accidents dus au trafic à pied, à vélo ou en voiture, ainsi que l’utilisation inappropriée des dents pour couper, par exemple, des objets durs, représentent tous des lésions involontaires. Les lésions volontaires peuvent être causées par les abus physiques chez l’enfant (0.6%) ou lors d’une intubation prolongée chez les enfants nés prématurément et engendrer des dégâts iatrogènes (2,16).

Les lésions traumatiques dentaires ou les abcès d’origine inconnue touchent le plus souvent les patients jeunes comme les enfants et les adolescents. Ces jeunes patients sont régulièrement suivis par leur pédiatre qui est souvent le premier à ausculter l’enfant après l’accident. Pour tout traumatisme dentaire, il est important de suivre une approche systématique (2). Avant d’initier un traitement, il faut établir l’anamnèse médicale et dentaire détaillée afin de connaître les informations vitales permettant d’entamer les soins urgents. Les questions au sujet du « comment », « quand » et « où » les blessures dentaires se sont déroulées se posent. Toutes ces informations sont importantes pour déterminer la nécessité d'un rappel tétanique par exemple, la possibilité de diagnostiquer la maltraitance d’un enfant, ou encore la possibilité de diagnostiquer une blessure à la tête (2) .

A la suite de ce premier contact, il est important que le médecin puisse donner des instructions et des conseils appropriés pour une bonne prise en charge de la situation, par exemple, dans le cas où la dent définitive serait complètement luxée, il faudrait la réimplanter le plus rapidement possible ou la stocker dans un liquide approprié.

7 Après une révision complète de la littérature, nous avons pu établir des protocoles adéquats que les pédiatres utilisent actuellement à l’hôpital Universitaire de Genève (HUG) (17).

8

OBJECTIFS

Objectif principal :

 Le but principal de cette étude est d’analyser le nombre d’enfants qui consulte pour une urgence dentaire dans les cabinets privés des pédiatres à Genève puis d’estimer leurs besoins d’information aux niveaux de ces urgences mais aussi d’évaluer le besoin d’un tel service à Genève.

Objectifs secondaires :

 Analyser le nombre d’urgences dentaires vu par les pédiatres en première

instance.

 Analyser le nombre d’urgences dentaires traité par les pédiatres en plus du nombre d’urgences dentaires directement envoyées chez les médecins-dentistes.

9

MATERIEL & METHODE

Pour motiver le besoin des nouveaux protocoles nous avons étudié les protocoles que les pédiatres à l’Hôpital Universitaire de Genève (HUG) et au Centre hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) utilisent.

Dans le cas des HUG, le protocole concernant les traumatismes dentaires se trouve dans le carnet bleu des « Guidelines Chirurgie Pédiatrique » page 36 (17,18,figure 1). Dans ce protocole, aucune distinction n’est faite entre les fractures et les luxations, uniquement cinq types de traumatismes sont décrits. Il n’y a pas non plus de description du type de traumatisme permettant au pédiatre de poser un diagnostic exact et de définir de quelle lésion alvéolo-dentaire il s’agit. En revanche, au niveau de l’évaluation clinique et de l’épidémiologie, la description de l’anamnèse ainsi que les étapes de l’examen clinique sont un peu mieux développées.

Aux CHUV, ils utilisent les protocoles du « Vade-Mecum de Pédiatrie » Gehri et al. Page 200-204 (19). Dans ce livre, à la page 200, il existe un paragraphe en rapport avec les urgences dentaires non traumatiques et les urgences dentaires traumatiques. Il y a une bonne description lors de la présence d’abcès et de cellulite ainsi que la conduite pratique à tenir. En revanche, très peu de détails sont décrits sur la définition du type de fracture ou du traitement urgent à entreprendre. Un algorithme a aussi été créé indiquant la conduite à tenir devant un traumatisme dentaire, notamment dans quel cas il est important de référer en urgence le patient au MD et dans quel cas cela peut attendre quelques jours. Les protocoles permettent, entre autres, dans les premières heures du traumatisme,

10 de guider les pédiatres dans le type de traitement, simple de préférence, permettant d’améliorer la situation et le pronostic futur de la dent.

Figure 1: Protocole des HUG (17,18). Reproduction autorisée par Dr.N. Bajwa , Cheffe de clinique du Département de pédiatrie, HUG

11 Organisation quant à l’obtention d’informations de la part des médecins pédiatres :

Au début du mois d’octobre 2009, nous avons envoyé un questionnaire à 120 pédiatres de la ville de Genève et ses communes avoisinantes dont les adresses se trouvaient dans les pages jaunes de l’annuaire de Genève 2009. Le questionnaire a été soumis, dans un premier temps, aux médecins-dentistes et pédiatres de notre entourage universitaire, afin de recueillir leurs remarques dans le but d’améliorer et de mieux cibler les questions destinées aux pédiatres. Suite à leurs commentaires, nous avons procédé aux corrections, réévalué les questions et envoyé le questionnaire final aux 120 pédiatres de Genève. Nous avons exclu les pédiatres dont l’adresse n’était pas claire ainsi que toutes les sous-spécialités n’ayant aucun contact direct avec les enfants vus en urgence (p ex. hémato-oncologie pédiatrique). Dans ce questionnaire anonyme, les pédiatres devaient répondre à 5 questions concernant les traumatismes dentaires et les abcès d’origine dentaire qui restent les urgences dentaires les plus fréquentes chez l’enfant :

1. Combien de traumatismes dentaires voyez-vous par jour, semaine, mois ou année ? (une ou deux réponses suffisent).

2. Combien d’abcès dentaires voyez-vous par jour, semaine, mois ou année ? (une ou deux réponses suffisent).

3. Quel pourcentage approximatif d’urgences dentaires adressez-vous à un médecin-dentiste ?

4. Quel pourcentage approximatif d’urgences dentaires traitez-vous ? (débridement, médication, …)

5. Quel type d’urgences dentaires vous pose problème et pour lesquelles vous souhaiteriez des informations ?

12

QUESTIONNAIRE

Chères/Chers collègues,

Pensez-vous qu’un guide décrivant la marche à suivre lors d’un traumatisme ou d’un abcès dentaire pourrait vous aider à mieux prendre en charge les urgences dentaires chez l’enfant ?

Si oui, pourriez-vous, svp, répondre à ces 5 questions :

1. Combien de traumatismes dentaires voyez-vous par : (une ou deux réponses suffisent)

 Jour : ………..

 Semaine : ……….

 Mois : ………...

 Année : ……….

2. Combien d’abcès dentaires voyez-vous par : (une ou deux réponses suffisent) :

 Jour : ………..

 Semaine : ……….

 Mois : ………...

 Année : ……….

3. Quel pourcentage approximatif adressez-vous à un médecin-dentiste :

………

………

………

………

13 4. Quel pourcentage approximatif traitez-vous (débridement,

médication,…) :

…………...

...

...

...

...

5. Quel type d’urgence dentaire vous pose des problèmes, pour lesquelles vous souhaiteriez des informations ?

………

………

………

………

Merci beaucoup pour votre participation. Ces données seront utilisées pour un travail d’investigation à propos des urgences dentaires chez les enfants.

Mlle Cristina Vento Dr. Laurent Daeniker

14 Les questionnaires ont été alors numérotés de 1 à 81 selon leur ordre d’arrivée, la seule distinction effectuée se situait au niveau de l’origine des réponses, une différence était faite pour les questionnaires provenant des milieux hospitaliers (HUG) et ceux provenant des cabinets privés.

Les résultats au questionnaire étaient exprimés, pour les questions 1 et 2, en moyenne de réponses obtenues, et pour les questions 3, 4 et 5, en pourcentage.

15

RESULTATS

Avec un taux de réponse de 67.5% aux questionnaires envoyés, on a obtenu, par rapport aux différentes questions, les résultats suivants :

1. Combien de traumatismes dentaires voyez-vous par jour, semaine, mois ou année ? (Une ou deux réponses suffisent).

Figure 2: Table des traumatismes dentaires par année

51 réponses validées, 3 réponses avec aucune urgence, 8 réponses jusqu’à 9-10 urgences. Ce qui donne, en moyenne, 4 urgences par année parmi toutes les réponses.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 3 6 8 10 15 17 19 23 25 29 31 34 36 40 45 47 49 52 54 56 58 61 65 67 69 72

Traumatismes dentaires par année

16 17 réponses validées, variation entre 0 et 3 urgences dans les cabinets des pédiatres de la ville, et donc une moyenne de 1.5 urgences par mois.

C’est dans les hôpitaux (HUG) que la fréquence des urgences est la plus élevée : en moyenne 2.5 urgences par semaine.

Dans ce résultat on peut déjà distinguer une grande différence entre les pédiatres issus de cabinets privés et ceux qui travaillent à l’hôpital. Aucun

0 5

Traumatismes dentaires aux HUG par semaine

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

Traumatismes dentaires par mois

Figure 3: Table des traumatismes dentaires par mois

Figure 4: Table des traumatismes dentaires par semaine aux HUG

17 pédiatre installé ne donne de réponse pour l’option « urgences par semaine ».

On remarque clairement, avec cette question, que les pédiatres en cabinet privé voient très peu d’urgences dentaires par année, 4 en moyenne. Ce sont les pédiatres travaillant aux HUG qui reçoivent la plupart des urgences. Est-ce parce qu’à la suite d’un accident, les parents ont plutôt tendance à aller vers les centres d’urgences hospitaliers ou chez le médecin-dentiste de garde ? Ou est-ce parce que, selon la littérature, les urgences sont plus fréquentes les weekends ou les soirs et qu’à ces heures les cabinets privés sont déjà fermés ? (3)

2. Combien d’abcès dentaires voyez-vous par jour, semaine, mois ou année ? (Une ou deux réponses suffisent)

Sur les 70 réponses validées, 5 réponses avec aucun abcès, 2 réponses avec 8-9 urgences. La moyenne est de 2 abcès par année parmi toutes les réponses.

0 2 4 6 8 10

1 5 8 12 17 20 25 30 34 38 45 48 52 55 58 62 67 70 13 22 37 43 59 73

Abcès par année

Figure 5: Table des abcès par année

18 Sur les 8 réponses validées aux niveaux des pédiatres des HUG, on obtient une moyenne de 1.25 abcès par mois.

Dans cette réponse, il y a une nette différence entre les MP du cabinet privé et des HUG. Quand bien même la possibilité de donner deux réponses était offerte, il n’y a eu aucune double réponse.

On voit clairement que les urgences dentaires suite à un traumatisme sont plus fréquentes que les abcès dentaires pour les MP aussi bien en cabinet privé qu’aux HUG. De plus, les réponses sont données par année et par mois, aucune réponse par semaine, ce qui indique clairement que l’abcès est moins fréquent.

0 0.5 1 1.5 2

74 75 76 77 78 79 80 81 moyenne

Abcès par mois aux HUG

Figure 6: Table des abcès par mois aux HUG

19 3. Quel pourcentage approximatif d’urgences dentaires adressez-vous à un

médecin-dentiste ?

100% de réponses dont 78% d’urgences dentaires vus par le pédiatre en première instance adressées au médecin-dentiste soit pour le traitement de l’urgence, soit pour la suite des soins. En conclusion, peu de pédiatres traitent eux-mêmes l’urgence en première instance, ils préfèrent l’envoyer directement chez les MD. Si on analyse uniquement les réponses des MP travaillant aux HUG, on obtient une moyenne de 70% d’urgences envoyées en première instance chez le MD.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

1 3 6 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 41 43 45 47 49 51 53 56 58 60 63 65 69 72 74 76 78 80 moyenne

Pourcentage de patients envoyés chez le MD

Figure 7: Pourcentage MD

20 4. Quel pourcentage approximatif d’urgences dentaires traitez-vous ?

(Débridement, médication, …)

En moyenne 13% des pédiatres traitent les urgences dentaires, 35 réponses démontrent que les pédiatres ne traitent pas l’urgence et les envoient directement chez le médecin-dentiste ou aux HUG, 5 réponses énoncent qu’ils traitent les urgences entre 70% et 100% des cas. Il y a eu 9% d’abstention.

Etonnamment, les 5 réponses correspondant aux pédiatres qui traitent entre 70% et 100% des urgences dentaires en première instance sont issues des pédiatres en cabinet privé.

Dans cette réponse, notre intérêt se porte sur le fait que les pédiatres effectuent en première instance, suite à une urgence dentaire, la prescription d’antibiotiques ou un débridement qui consiste en l’élimination des tissus endommagés ou l’élimination des corps étrangers de la blessure à l’aide de Chlorhexidine ou de sérum physiologique.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 3 6 10 12 14 16 19 21 24 29 31 34 37 41 43 45 47 49 51 54 56 60 62 64 66 70 74 76 78 80 moyenne

Pourcentage d'urgences traitées par les MP

Figure 8: Pourcentage MP

21 5. Quel type d’urgences dentaires vous pose un problème et pour lesquelles

vous souhaiteriez des informations ?

Parmi les 79% qui ont répondu à cette question, on peut constater que 61% estiment avoir besoin de plus d’information sur les luxations, les fractures dentaires et les abcès dentaires. Dans 25% des réponses, ce sont les luxations dentaires qui posent le plus de problèmes, suivies par les fractures dentaires (21%), les abcès (15%), et les autres lésions en pourcentage moindre, mais tout aussi important. 5% souhaiteraient avoir plus d’information sur le diagnostic de la carie chez l’enfant. 6% aimeraient connaître à quel moment il est opportun d’envoyer l’enfant chez le MD. A noter les 18% d’abstention.

En raison du grand nombre d’abstentions pour cette question, notre idée était de réaliser d’autres questions plus simples pour que les pédiatres

Figure 9: Table d'information

22 puissent nous transmettre leurs attentes par rapport aux informations ayant trait aux traumatismes dentaires. Nous aurions pu mettre déjà des réponses préétablies mais nous ne voulions pas influencer les réponses des pédiatres.

Le résultat de notre étude nous a amenés à redéfinir des protocoles existants. Le détail de notre protocole est décrit dans les annexes.

23

DISCUSSION

Selon JO Andreasen et al (1,7), dans la région orale, les lésions traumatiques sont fréquentes et représentent 5% de la totalité des lésions pour lesquelles les personnes sont traitées. Pour les enfants entre 0-6 ans, ce pourcentage est majeur (18%). De toutes les lésions faciales, les fractures coronaires et les luxations sont les plus fréquentes, il en est de même pour les luxations totales (1-16%). Ceci s’expliquerait par le fait que, de nos jours, les enfants et les adolescents exercent beaucoup d’activités sportives et participent à diverses activités extrascolaires. L’âge où la prévalence est maximale aux niveaux des traumatismes dentaires se situe de 0-9 ans avec une diminution en continu avec l’âge. Les enfants sont sujets à des traumatismes dentaires en raison de leur manque de coordination moteur et de leur comportement exploratoire (16). Ainsi, on constate que les traumatismes dentaires représentent des urgences fréquentes dans nos cabinets dentaires tout comme chez les pédiatres. Cette constatation se vérifie par le nombre élevé de lésions orales survenant pendant les weekends ou tard le soir par rapport à d’autres moments de la journée ou de la semaine(16,20).

La prise en charge initiale ainsi que les premiers soins après une lésion traumatique sont réalisés principalement dans un hôpital par les pédiatres, ces soins s’avèrent très importants. Un traitement approprié immédiatement après la lésion est crucial. Dans certains cas, le pronostic à long terme dépendra d’une intervention immédiate et appropriée (15,16,20). En revanche, il ne faut pas perdre de vue qu’il ne s’agit là que du début du traitement et que le suivi a aussi son importance chez les médecins-dentistes.

24 Ainsi, en ce qui concerne la prise en charge des urgences dentaires (traumatismes et abcès), afin d’en évaluer les connaissances et les difficultés rencontrées par les pédiatres de la ville de Genève et de ses communes avoisinantes ainsi que celles de l’Hôpital Universitaire de Genève (HUG), nous avons utilisé des questionnaires anonymes. Ceux-ci nous ont permis de connaître le réel besoin d’une formation continue dans le but de :

 Améliorer la prise en charge initiale des traumatismes dentaires.

 Etablir le caractère urgent de la lésion, préciser le moment auquel il faut

référer le petit patient au médecin-dentiste.

 Planifier la prise en charge en créant un système permettant d’obtenir plus d’assistance dans le cas d’urgences dentaires lorsque le médecin-dentiste n’est pas disponible.

A propos de ce dernier point, est paru un article dans le journal Dental Traumatology lequel analyse rétrospectivement les données d’un service télé- médical Suisse à Bâle de 2001 à 2008 (20) . Sur 371’988 consultations médicales reçues sur appel téléphonique, 3’430 représentaient des problèmes dentaires dont 1’444 étaient en relation avec des traumatismes, 672 représentaient des lésions dentoalvéolaires uniquement et 772 des traumatismes dentoalvéolaires accompagnés de lésions des tissus mous. La moyenne d’âge des patients de ces consultations se situait autour de 8.6 ans et les motifs de consultation, dans le cas de traumatismes dentaires, étaient des décolorations (53%), des fractures (31,9%) et des extrusions totales (7.9%) (20). En conclusion, on constate qu’un service télé-médical peut être utile dans les cas de traumatismes et peut apporter un support important quand les médecins-dentistes ne sont pas disponibles.

25 Par rapport aux réponses obtenues au questionnaire, nous avons constaté, aux niveaux des urgences, en moyenne, que les traumatismes dentaires sont plus fréquents que les abcès dentaires comme nous pouvons l’observer dans les figures 2-6 comme décrit par JO Andreasen en 2007 (1,16).

Nous remarquons aussi que dans presque 78% des cas, les urgences sont envoyées directement chez le médecin-dentiste sans aucun soin immédiat (figure 7). Seuls 13% des urgences dentaires sont traitées en première instance par le médecin pédiatre comme on peut l’observer dans la figure 8. Il est étonnant de constater que les MP traitant immédiatement une urgence sont à 100% issus de cabinets privés et non des HUG. Il serait aussi judicieux de connaître quel type de traitement le pédiatre préconise pour traiter 100% des urgences.

Par rapport au questionnaire destiné aux pédiatres, le taux de réponse a été élevé confirmant bien les besoins en information, sous forme d’un guide, des pédiatres en ce qui concerne les urgences dentaires pédiatriques. Après l’analyse du questionnaire, nous nous sommes rendu compte que la dernière question pour laquelle nous avons pu évaluer les résultats dans la figure 9 présente un taux d’abstention de 18%. Si nous avions voulu opter pour des changements dans la dernière question, nous aurions pu donner des réponses déjà écrites avec l’option de cocher la réponse pour obtenir l’information que nous voulions connaître. Dans ce sens, si les réponses avaient été dirigées, le taux de réponse aurait été plus élevé et l’analyse des données simplifiée.

Par rapport aux protocoles, nous avons étudié les différents protocoles utilisés aux HUG et aux CHUV.

26 Le protocole utilisé par les HUG comporte deux parties, l’une concerne la denture temporaire et l’autre la denture permanente (17). Il décrit les cinq types de traumatismes les plus fréquents(21): fracture coronaire, subluxation, intrusion, luxation latérale et extrusion totale. Aucune explication des caractéristiques de chaque type de traumatisme n’est présente à l’exception des cas d’extrusion totale en dentition définitive où le type de stockage de la dent est indiqué afin d’éviter une nécrose des cellules tapissant la racine. Seule l’urgence où l’enfant doit être référé immédiatement vers son médecin-dentiste et l’urgence du traitement sont décrites.

Au niveau de ce protocole des traumatismes dentaires, une rubrique encadrée, intitulée « Evaluation clinique », s’avère très utile pour le médecin pédiatre de garde lors d’un traumatisme car elle met l’accent sur plusieurs paramètres à respecter : vérifier les notions de perte de connaissance, de vomissements et/ou de céphalées, contrôler les plaies extra et intraorales, les muqueuses, palper la sphère maxillo-faciale pour rechercher d’éventuelles fractures osseuses. (17) Un autre détail important indiqué dans le protocole des HUG est le numéro de téléphone de l’interne de garde en chirurgie maxillo-faciale et le Bip de fonction des urgences et de la garde (17).

Ce protocole décrit les traumatismes dentaires les plus fréquents ainsi que la différence entre dentition primaire et permanente. Les lésions les plus fréquentes sont les fractures coronaires, suivies par les subluxations, viennent ensuite les intrusions, les luxations latérales ou extrusives et les extrusions totales (21). En ce qui concerne les fractures coronaires, les degrés de fracture touchant soit l’émail, soit la dentine, voir la pulpe, ne sont pas développés, ni même la marche

27 à suivre qui s’avère très différente selon le tissu touché. C’est la raison pour laquelle nous avons rajouté ces détails dans nos protocoles.

Certains détails indiqués dans les protocoles, comme l’évaluation clinique et le numéro de téléphone du chirurgien maxillo-facial de garde, ne doivent pas changer. En revanche, d’autres éléments méritent d’être complétés comme par exemple une description détaillée de tous les types de traumatismes dentaires aussi bien en denture temporaire qu’en denture définitive. A l’intention principalement des pédiatres, ces informations auront pour but de leur faciliter le diagnostic des différentes lésions traumatiques ainsi que leur prise en charge.

Les protocoles du CHUV (19) présentent plus d’informations par rapport aux protocoles des HUG, ils ne sont cependant pas imagés. Comme aux HUG, ils font aussi référence à l’évaluation clinique et à la conduite pratique à adopter. À Lausanne, ils différencient les urgences dentaires non traumatiques des urgences d’origine traumatique. Aux niveaux des urgences dentaires non traumatiques, ils décrivent la carie dentaire, la parodontite apicale, la cellulite et la péri-coronarite. En ce qui concerne les urgences dentaires traumatiques, les explications sont brèves comme par exemple pour la fracture coronaire où il est écrit : « s’il s’agit d’une facture coronaire importante ou d’une aspérité, envoyer en urgence chez le médecin-dentiste. » Aucune description des factures coronaires importantes n’existe et pourtant, plusieurs éléments doivent être connus. En effet, il est important de savoir si la pulpe de la dent est touchée, si un fragment de dent a été récupéré, etc…Toutes ces informations manquent cruellement dans les protocoles du CHUV. En revanche, un algorithme a été développé au CHUV spécifiant d’une manière simple pour quel type de fracture il est urgent d’envoyer le petit patient directement chez son médecin-dentiste.

28 Une distinction est faite entre la dentition lactéale et la dentition permanente mais aucune explication quant à la conduite à tenir face à ce type de fracture n’est décrite. L’action immédiate pour ce type de lésion est très importante pour le bon pronostic de la dent et il est bien décrit dans la littérature que ces urgences dentaires sont plus fréquentes le soir ou les weekends, périodes pendant lesquelles peu de médecins-dentistes sont disponibles. Donc une connaissance, même succincte de la prise en charge de ce type de traumatisme est indispensable.

Ce sont les différents points décrits ci-dessus (révision des protocoles antérieurs des HUG et du CHUV) ainsi que l’analyse du questionnaire envoyé aux pédiatres de la ville qui nous ont incités à réaliser cette étude et à définir quatre protocoles différents au lieu d’un seul. Dans les deux premiers, l’accent est mis sur les fractures dentaires alors que le troisième et le quatrième se focalisent sur les différents types de luxations. Ce quadruple protocole est le fruit d’une volonté de décrire de manière spécifique la prise en charge correcte des traumatismes dentaires qui passe dans un premier temps par l’établissement d’un diagnostic précis suivi d’un traitement de première instance adéquat. Ces protocoles, en annexes 1,2,3 et 4, sont aussi clairement amenés à aider et ainsi faciliter la tâche des pédiatres dans la détermination précise du diagnostic et d’une bonne prise en charge des traumatismes dentaires chez l’enfant et l’adolescent.

29

CONCLUSIONS

Le taux de traitements en urgence exécuté par les pédiatres des HUG (2,5 urgences/semaines) est plus élevé que celui exécuté par les MP des cabinets privés (1,5 urgences/mois), ceci très probablement dû au fait que les urgences des HUG sont ouvertes 24/24h et 7/7j.

Effectuer un diagnostic correct, un plan de traitement et un suivi adéquat conduit à un résultat favorable suite à un traumatisme dentaire chez les enfants. Ce sont normalement les MP de garde qui reçoivent les patients ayant subi un traumatisme dentaire. Les premières heures de la prise en charge sont très importantes pour espérer un bon pronostic. Des protocoles actualisés aussi bien pour le MP que pour les MD avec la même marche à suivre adéquate suivant le traumatisme dentaire ou un abcès conduiraient vers un meilleur pronostic des dents lésées et ainsi vers un résultat favorable pour le patient.

Afin d’augmenter le pourcentage de MP capables de prendre en charge efficacement une urgence dentaire, il est nécessaire de connaître les soins appropriés en première instance pour chaque type de traumatisme dentaire. Pour un succès à long terme, la gestion optimale et le traitement des urgences dentaires doit être faite le plus vite possible. Un diagnostic correct chez l’enfant ainsi qu’un suivi adéquat du traumatisme permet d’éviter des complications et des séquelles au niveau des dents lésées (21–23). C’est dans ce but que les protocoles, établis à partir de cette étude et annexés à ce travail, sont importants.

Ils permettent aux MP de savoir réagir et connaître la bonne marche à suivre afin que le petit patient soit pris en charge de la meilleure des façons possibles.

30 Cette étude est valable pour des villes comme Genève ( entre 50’000 et 300’000 habitants) avec un entourage culturel européen, un niveau de vie de moyen à haut, avec environ 1 pédiatre pour 10’000 habitants et un PIB par personne de 44.015 $ US en 2015.

31

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37

ANNEXES

direction du choc sens de la mobilité

Fissure +/- fracture émail Fracture corono-radiculaire

Surveillance

Si nécessaire meulage Ablation du fragment si mobilité+++

pour limer les aspérités -> M-D URGENT chez le M-D

Fracture émail + dentine

Surveillance

Fracture processus alvéolaire

Fracture coronaire complexe URGENT chez le maxillo-facial

URGENT chez le M-D si saignement intra-coronaire

38

Type de Fractures

Dans tous les cas :

1) Annoncer à l’assurance accident (demander le formulaire dentaire pour M-D) 2) Envoyer chez le médecin-dentiste (urgent si douleurs et/ou si ça blesse) 3) Nettoyer avec solution physiologique et désinfecter la plaie avec chx ou H₂O₂ Dent temporaire

FRACTURES DES TISSUS DURS DE LA DENT (Protocole destiné aux Pédiatres)

direction du choc sens de la mobilité

Fissure +/- fracture émail Fracture corono-radiculaire

Surveillance Si nécessaire meulage

pour limer les aspérités URGENT chez le M-D

M-D

Fracture émail + dentine

Récupérer le ou les fragments de dent et les stocké dans de l’eau Contrôler si ça blesse et/ou douleurs

Fracture processus alvéolaire

Fracture coronaire complexe URGENT chez le maxillo-facial

URGENT chez le M-D Récupérer le ou les fragments de dent et les stocker dans de l’eau

39

Type de Fractures

Dans tous les cas :

1) Annoncer à l’assurance accident (demander le formulaire dentaire pour M-D) 2) Envoyer chez le médecin-dentiste (urgent si douleurs et/ou si ça blesse) 3) Nettoyer avec solution physiologique et désinfecter la plaie avec chx ou H₂O₂ FRACTURES DES TISSUS DURS DE LA DENT (Protocole destiné aux Pédiatres)

Dent définitive

direction du choc sens de la mobilité

Concussion Luxation latérale

Surveillance

Surveillance Instructions d'hygiène

Si interférence occlusalet/ou déplacement important URGENT chez le M-D

Subluxation Intrusion

URGENT chez le M-D

Surveillance Risque de lésion du germe dent permanente

Instructions d'hygiène AB

Luxation extrusive Luxation totale

Si trouble d'occlusion Ne JAMAIS réimplanter

URGENT chez le M-D URGENT chez le M-D

Diagnostique différentiel avec une intrusion totale

40

Type de Luxations

LESIONS DU TISSU DE SOUTIEN DE LA DENT (Protocole destiné aux Pédiatres)

Dans tous les cas :

1) Annoncer à l’assurance accident (demander le formulaire dentaire pour M-D) 2) Envoyer chez le médecin-dentiste (urgent si douleurs et/ou si ça blesse) 3) Nettoyer avec solution physiologique et désinfecter la plaie avec chx ou H₂O₂ Dent temporaire

direction du choc sens de la mobilité

Concussion Luxation latérale

Surveillance URGENT chez le M-D

Subluxation Intrusion

URGENT chez le M-D

Surveillance AB (si possible Tétracyclines 25-50 mg/kg/jour)

Instructions d'hygiène

Luxation extrusive Luxation totale

Si trouble d'occlusion Réimplanter si possible

URGENT chez le M-D Conserver la dent dans solution physio

ou lait (surtout PAS de l’eau) Pas toucher la racine URGENT chez le M-D. --> AB (si possible Tétracycline 25-50 mg/kg/jour)

41

Type de Luxations

LESIONS DU TISSU DE SOUTIEN DE LA DENT (Protocole destiné aux Pédiatres) Dans tous les cas :

1) Annoncer à l’assurance accident (demander le formulaire dentaire pour M-D) 2) Envoyer chez le médecin-dentiste (urgent si douleurs et/ou si ça blesse) 3) Nettoyer avec solution physiologique et désinfecter la plaie avec chx ou H₂O₂ Dent définitive