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AnnalesdeCardiologieetd’Angéiologie64(2015)100–108
Mise
au
point
Sténose
aortique
sévère
asymptomatique
à
fraction
d’éjection
ventriculaire
gauche
préservée.
Évaluation
à
l’effort
:
quels
résultats
et
quelles
décisions
?
Asymptomatic
severe
aortic
stenosis
with
preserved
left
ventricular
ejection
fraction.
Evaluation
during
exercise
test:
Which
results
and
which
decision?
I.
Bensahi
a,c,∗,
A.
Elfhal
a,c,
J.
Magne
b,
R.
Dulgheru
c,
P.
Lancellotti
c,
L.
Pierard
c,∗aServicedecardiologieetdemaladiesvasculaires,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc bDépartementdecardiologie,CHUdeLimoges,Limoges,France
cDépartementdecardiologie,cliniquedelavalve,CHUSart-Tilman,Liège,Belgique
Rec¸ule13octobre2014;acceptéle31d´ecembre2014 DisponiblesurInternetle20janvier2015
Résumé
LasténoseaortiqueestlavalvulopathielaplusfréquenteenEuropeetenAmériqueduNordetreprésenteunvéritableproblèmedesantépublic vuelevieillissementdelapopulation.Lespatientssymptomatiquesrequièrentuneinterventionchirurgicale(classeI,niveaud’évidenceB).Chez lespatientsasymptomatiques,untestd’effortavecousansimagerieestrecommandépourdémasquerlespatientsfaussementasymptomatiques etaffinerlastratificationdu risquedesurvenued’évènementsmajeurs.Cette priseenchargedemeuredélicateetrendlechoixdu moment optimalpourlachirurgiecontroverséenl’absencededonnéesprospectivessurlesdéterminantsdelaprogressiondelasténoseaortique,d’études multicentriquessurlastratificationdurisqueoud’étudesrandomiséessurlagestiondespatients.Lacomplexitédelapriseenchargedécoule delabalanceentrelerisquespontanédelamaladie(risquedemortsubiteetdedysfonctionventriculairegaucheirréversible)etlerisquedela chirurgieetdescomplicationsprothétiques.Ilestdonccruciald’identifierdessous-groupesdepatientsàrisqued’évolutionpéjorativechezqui unechirurgieprophylactiquepourraitêtreenvisagée.Cetarticlefaitlepointsurl’évaluationàl’effortdespatientsporteursdesténoseaortique sévèreasymptomatiqueàfractiond’éjectionventriculairegauchepréservée,lesmesuresutilesaucoursdel’échocardiographieàl’effortainsique lesvaleursdiagnostiqueetpronostiquedecesmesuresetlesindicationsdelachirurgiechezlespatientsasymptomatiquesselonlesnouveaux guidesdepratique.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Motsclés:Sténoseaortique;Échocardiographie;Fonctionventriculairegauche;Testàl’effort
Abstract
AorticstenosisisthemostcommonvalvularheartdiseaseinEuropeandNorthAmericaanditisarealpublichealthproblem.Itsprevalence increaseswithpopulationaging.Symptomaticpatientsrequiresurgery(classI,levelofevidenceB).Inasymptomaticpatients,astresstestwith orwithoutimagingisrecommendedtounmaskthefalseasymptomaticpatientsandrefineriskstratificationofoccurrenceofmajorevents.This supportremainsdifficultandmakestheoptimaltimingforsurgerycontroversialintheabsenceofprospectivedataonthedeterminantsofaortic stenosisprogression,multicenterstudiesonriskstratificationorrandomizedstudiesonpatientmanagement.Thecomplexityofcarearisesfrom thebalancebetweenthespontaneousdiseaserisk(riskofsuddendeathandirreversibleleftventriculardysfunction)andtheriskofsurgeryand prostheticcomplications.Itisthereforecrucialtoidentifysubgroupsofpatientsatriskofpejorativeprogressioninwhomprophylacticsurgerymay beconsidered.Thisarticlefocusesonevaluatingduringexerciseasymptomaticpatientswithsevereaorticstenosisandpreservedleftventricular
∗Auteurscorrespondants.
Adressese-mail:ilham.bensahi@gmail.com(I.Bensahi),lpierard@chu.ulg.ac.be(L.Pierard). http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.12.003
ejectionfraction.Wewillexplainhowtoperformthetest,determinewhichechocardiographicmeasurementsshouldbeobtained,focusingonthe diagnosticandprognosticvalueofthesemeasurementsanddiscussindicationsforsurgeryaccordingtonewpracticeguidelines.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Keywords:Aorticstenosis;Echocardiography;Leftventricularfunction;Exercisetest
1. Introduction
Lasténoseaortique(SA)sévèreestdéfinieparunesurface
valvulaire aortique<1cm2 (<0,6cm2/m2de surface corpo-relle),ungradientmoyen>40mmHg,unpicmaximaldevitesse transvalvulaire aortique(ou Vmax)>4m/s(pour des patients avecunvolumeéjecténormal>35mL/m2)etunindicede
per-méabilité<0,25 [1]. L’indexation selon la surface corporelle
estvivementrecommandéechez lespatients depetitesurface
corporelle, maisne doit pasêtre utilisée chez l’obèse
(sures-timationde lasévérité dela SA)[2].Iln’est pasproposé de
diminuerlavaleurseuildelasurfaceaortiqueà0,8cm2pourla
SAsévère,commecelaaété récemmentsuggéré parcertains
auteurs.
Chezlespatientssymptomatiques,l’évolutionnaturelledela
maladieconduit inévitablementaudécès àcourtou àmoyen
terme et s’accompagne parallèlement d’un risque accru de
mortsubite.Ainsileremplacementvalvulaireaortique(RVAo)
s’avèrenécessaireencasdeSAsévèrelorsquedessymptômes
d’effort(dyspnée,syncope,douleurthoracique)oudessignes
d’insuffisancecardiaqueapparaissent[1,3,4].
Lasurvenuedesymptômeslimitantl’exercice(lipothymie,
dyspnéeàdeschargesfaibleslorsdutestd’effort,anginede poi-trineousyncope)bienquenonspécifiques,préditlaprogression
rapidedessymptômesdanslaviequotidienne,lamortd’origine
cardiaque(ycomprislamortsubite)etlanécessitéd’unRVAo
[5,6].LapriseenchargedespatientsprésentantuneSAsévère
asymptomatiqueestparcontrecontroversée.
Dans la série de la Mayo Clinic (622patients
asympto-matiques porteurs d’une SA sévère), le taux de survie sans
événementétaitde82%à1anet67%à2ans.Lasurface valvu-laireoulepicdevitesse(surtoutsi>4,5m/s)étaientdesfacteurs prédictifsindépendantsdesurvie(Fig.1)[7].
La prise en charge peut sembler relativement simple: en
cas de symptômes un RVAo est indiqué; en l’absence de
symptômes,unesimplesurveillanceestrequise.Toutefois,les
Fig.1.Encasdesténoseaortiquesévère,lasurviesansévènementestd’autant moinsbonnequelepicdevitesseestélevé.
AdaptéselonRosenheketal.[33].
aménagementsdelaviemoderne(ascenseurs,servicesàla
per-sonne,déplacementsmotorisés...)etl’autolimitationàl’effort
font qu’un nombre croissant de patients porteurs d’une SA
sévèrerapportentpeuoupasdesymptômesd’effort.Cespatients
sontdefauxasymptomatiquesetpartagentunpronostic
défavo-rableenl’absencedetraitementcuratif[8,9].
Identifiercesfauxasymptomatiquesestévidemment
impor-tant.
Letestd’effortrestecontre-indiquéchezlespatients sympto-matiques;parcontre,ilestrecommandédanslesguidelinesles plusrécentes(indicationdeclasseIpourl’ESCetdeclasseIIb
pourl’ACC/AHA)dansl’évaluationdespatientsporteursd’une
SAsévèreasymptomatique[1,10,11].
2. Testd’effortconventionnel
L’épreuve d’effort est sans risqueà condition qu’elle soit
pratiquéesouslasupervisiond’un médecinhabituéàréaliser
destestsd’effortdanscetteindication,etsousmonitorage cons-tantdel’électrocardiogramme(ECG)etdelapressionartérielle (PA).
Chez un patient asymptomatique, jeune et physiquement
actif,letestd’effortconventionnelsurtapisroulantoubicyclette
ergométriqueconstituelaméthodedechoix[1].
Ilestdémontréque20%à30%despatientsporteursd’une
SAsévèreasymptomatiqueprésententuntestd’effortanormal
[5,6].
Dansl’ensembledesétudespubliées,untestd’effort
anor-malpréditlasurvenueàmoyentermed’événementscliniques
motivantleRVAo[12].
Avantlaréalisationdutest,unequêteminutieusedes contre-indicationssuivantesdoitêtrestrictementappliquée:
• SA symptomatique(dyspnéed’effort,angor,lipothymieou
syncope);
• incapacitéphysiqueoumentaled’effectuerconvenablement
uneépreuved’effort;
• fractiond’éjectionventriculairegauche(FEVG)<50%;
• hypertension artérielle au moment de l’examen (pression
artérielle systolique>200mmHgou unepression artérielle diastolique>110mmHg);
• arythmiessymptomatiquesounoncontrôlées.
Modalitésdel’examen:l’épreuved’effortestréaliséeselon
leslignesdirectricesdepratiquedel’ACC/AHAenutilisantun
protocoledeBrucemodifié[13].
Enl’absencedesymptômes,letestdoitêtremenéà80–85%
Letestdoitêtreadaptéàl’étatcliniquedupatientetréalisé
souslasupervisiond’unepersonneexpérimentée.
L’exercicesur tapis roulant estletestleplus couramment
utiliséau Royaume-Uni et auxÉtats-Unis, tandis quele test
sur bicycletteergométrique enposition deboutestl’approche
privilégiée dans le reste de l’Europe. En revanche, lorsqu’il
estcombinéavecl’imagerieaucoursdel’exercice, letestest
effectuésurunergocyclesemi-couché.
Classiquement,lachargedetravailinitialede25West
main-tenuependant2minetestaugmentéede25Wtoutesles2min.
Uneaugmentationde10Wsembleêtreplusappropriéechezles
patientsâgésetceuxdontl’activitéphysiqueestlimitée.
LaPAetl’ECG12dérivationssontenregistrésaureposetà
chaqueétapedel’épreuve.
Lepatientdoitêtrerégulièrementinterrogésurseséventuels symptômes.
Le test à l’effort est interrompu rapidement lorsque la
fréquence cardiaque cible est atteinte ou en cas de douleur
thoracique typique,de dyspnée, de lipothymie, d’épuisement
musculaire,d’hypotension(baissedelapressionartérielle
sys-tolique≥20mmHg),oud’arythmiesventriculairesimportantes.
LesanomaliesisoléesdusegmentST(sous-décalage>2mm
du segment ST, horizontal, ou descendant) sontrarement un
critèred’arrêtchezlespatientsporteursdeSA[14].
3. Protocoledel’échocardiographiedestress
Lemonitorageéchocardiographiquecontinuchezunpatient
effectuantunexercicesurunetabledestressadéquate(bicyclette
ergométriqueenpositionsemi-couchée)permetd’apporterdes
informationscomplémentaires concernantladynamique dela
fonctionventriculairegaucheetdesindicesDopplerdesévérité delasténosevalvulaireetdelacirculationpulmonairependant l’effort.
Ceteffortestréalisédansdesconditionssimilairesàcelles dutestd’effortconventionnelavecECG12dérivations,prisede
PAbrachialeaubrassard,etrecueilprécisdelacause d’arrêt
d’effortens’aidantparexempledel’échellesemi-quantitative
deBorg[15,16].
Cetexamennécessiteuneformationetuneexpérienceetne
peutêtreréalisé quechez despatientsdontl’échogénicitéest
correcte,etdontl’alignementoptimalenDopplercontinusurle fluxéjectionnelaortiqueestobtenuàl’aidedelacoupeapicale 5cavités[15,16].
3.1. Déroulementdel’effort
Comme pour un test d’effort conventionnel, le protocole
d’effortestadaptéaupatient.
Comptetenudelaposition,laduréedespaliersest
habituel-lementde2minutes.Onutiliselesdonnéesdel’ECGd’effort
sicelui-ciaétéréaliséavantl’échocardiographiepourconnaître
laperformanceprobabledupatient.
L’ECG(12dérivations)esten permanencesurveillésur un
écranetuntracéestenregistréauminimumaurepos,aupicde
l’effortetaprès3minutes derécupération. Toutemodification
durythmeoudelarepolarisationdonnelieuàdestracés
sup-plémentaires.
La(PA)estprisetoutesles2minutesaumoyend’unappareil
automatique(ouparfoisd’unbrassardmanuel,notammentsile
rythme estirrégulier)au repos,àchaque palierd’effort etau
coursdelarécupération.
Le paramétrage duprotocole d’effort comporte
systémati-quementdesacquisitionsaurepos,endébutd’effort,aupicde
l’effortetenrécupération.Ilesttrèsutile(pournepasdire
indis-pensable)depouvoirégalementacquérirdesincidencestoutau
longdel’effort[17].
Cettesouplesseestessentiellepours’adapter«endirect»au déroulementdel’effortquin’estpastoujoursprévisible.Ondoit
programmerdesrecueilsDopplercouleur,Dopplercontinuetde
Dopplertissulaire(pourlamesuredel’ondee).Lenombrede
cyclesrecueillisàchaquecaptured’imageestprogrammable.
Commecertainschangementssontévanescents,l’estimation
despressionsderemplissageduventriculegauche(parlerapport
E/e) doit être obtenue à faible niveau d’exercice
(générale-mentautourde100battements/min)afind’éviterlafusiondes
ondes E et Aet d’assurerune bonnequalitédu Doppler
tis-sulaire;l’ensembledes autresparamètresenl’occurrenceles
changementsdynamiquesdesgradients,moyentrans-aortique
etmaximaltrans-tricuspidiendoiventêtreobtenustoutaulong
del’épreuve[18].
Ilfaut veilleràobteniruneimagecentrée surleventricule
gauche (VG) pourquesa taillesoitsuffisante pourl’analyse.
Cecipeutsefairegrâceàune«zoned’intérêt»,maiscertains appareilsfontl’acquisitiondel’ensembledel’imageetilfaut alorsjouersurlaprofondeurpourlacentrersurleVG.
3.2. Installationdel’échographiste
Comptetenu,d’unepart,del’encombrementdelatableet,
d’autrepart,desmouvementsdupatientaucoursdel’effort,la
positionrequisedel’échographisteestàlagauchedupatient.
Ceuxquiontl’habituded’obtenirlesimagesàladroitedupatient
doiventsuivreunapprentissage,quis’avèrerapideàcondition
depratiquersouventl’examen.
4. Résultats
4.1. Letestd’effortconventionnel
4.1.1. Symptômes
L’apparition d’unedyspnée aucours dutestd’effortestle
symptômeleplusfréquent.Lasurvenued’unedyspnée
rapide-mentréversibleàdeschargesdetravailélevéesestconsidérée
commenormale[18].
L’apparition d’une dyspnée d’effort chez des sujets âgés
est peu spécifique; les comorbidités comme le diabète,
l’hypertension ou le déconditionnement physique peuvent
entraînerunedyspnéed’effortquipeut,àl’extrême,être
tota-lement indépendante de la SA. On peut conclure qu’un test
à l’effort négatif chez un sujet âgé est rassurant avec une
bonne valeur prédictive négative. La valeur prédictive
Tableau1
Critèresdepositivitédel’épreuved’effort[19].
1.Survenued’unedyspnée,d’unangor,d’unesyncopeoud’une lipothymie
2.Augmentationdelapressionartériellesystoliquedemoinsde 20mmHgàl’effortouafortioristagnationouchutedelapression artérielleàl’effort
3.Niveaud’effortinférieurà80%duniveaud’effortmaximal théoriquepréditpourl’âgeetlesexe
4.Sous-décalagedusegmentSTsupérieurà2mm,horizontalou descendantnonexpliquéparunemaladiecoronaireassociée 5.Arythmieventriculairesévèreàl’effort(tachycardieventriculaire
[TV],plusde4extrasystoleventriculaire(ESV)consécutives)
Lescritères1et2sontdescritèresmajeurs,lescritères3à5sontplusdiscutés.
symptômesspontanés dansles12moisétaitmédiocre(57%)
dansletravaildeDasetal.,maisapparaissaitmeilleure(79%) chezlespatientsjeunesphysiquementactifs(<70ans)[12].
Bienquenonspécifique,lasurvenuedesautressymptômes
(vertiges,angor, ousyncope), en particulier chez lespatients
âgésdemoinsde70ansentretenantuneactivitéphysique[12],
prédit le développement rapide des symptômes dans la vie
quotidienne dans l’année qui suit [5,6]. Un RVAo est alors
recommandé(classeIC)quandletestàl’effortestpositif[1]. Lasurvenued’étourdissementlorsd’untestsurtapisroulant aunevaleurprédictivepositiveplusélevéequelesautrescritères
quantaudéveloppementdesymptômesaucoursdelaprochaine
année[12].
4.1.2. Réponsetensionnelleàl’effort
L’absence de montée tensionnelle à l’effort (<20mmHg),
voireunechutedePA,constitueuncritèrepéjoratif.
Plusieurs études ont montré qu’un test d’effort anormal
(Tableau1)[19]estuncritèrepronostiqueimportant[5,12].
4.1.3. ModificationsdusegmentST
Unsous-décalagedusegmentST>2mmdescendantou
hori-zontalnesemblepasêtreunélémentprédictif[12].
4.1.4. Évaluationdeséchangesgazeuxrespiratoireset
mesuredelaconsommationmaximaled’oxygène(VO2max)
Certains patients d’une étude bicentrique récente porteurs
de SA asymptomatique avaient une capacité maximale à
l’exercice réduite, même en l’absence de dysfonction VG
ou de réponse anormale au test d’effort (que ce soit en
termesdesymptômes,dePA,oudemodificationsélectriques)
[20].
Eneffet,enseréférantauxrecommandationsdel’American
ThoracicSociety/AmericanCollegeofChestPhysicians,prèsde
lamoitiédecespatientsavaient(<84%)unpicdeVO2inférieur
aux valeurs précitées [21]. En outre, le principal
détermi-nant de la baisse de la capacité maximale à l’effort est lié
à une postcharge hémodynamique globale (impédance
val-vulo=artérielle)élevée.
Ainsi,lamesuredelaVO2maxpeutfournirun paramètre
objectifpermettantdedémasquerlespatientsniantleurs
symp-tômesouadaptantleurstyledevieàleurétat.
Tableau2
Résultatsdel’échocardiographied’effortdesténoseaortiquesévère asympto-matique[2].
Composants Résultats
Surfacevalvulaireaortique Augmentée:valvecompliante Nonmodifiée:valvenon-compliante Gradientmoyen
trans-aortique
Augmenté:valvenon-complianteet présenced’uneréservecontractile(doitêtre corréléeàlafractiond’éjection)
Diminué:forteaméliorationdelasurface valvulaireaortique,ouréponsebiphasique avecdiminutiondugradientetdysfonction systoliqueVG
VG
Fonctionsystolique
Fractiond’éjection Augmentée:présenced’uneréserve contractile
Stableoudiminuée:absencederéserve contractile
Fonctionlongitudinale (strainglobalouDoppler TissueImaging(TDI) pulsé)
Diminué:absencederéservecontractile
Fonctiondiastolique
E/e Augmentée:pressionsderemplissage élevées
Autresparamètres
Fuitemitralesecondaire Aggravationouapparition:élévationglobale delapostcharge
Gradienttrans-tricuspidien >50mmHg:élévationdespressions pulmonaires
PAPS >60mmHg:élévationdespressions pulmonaires
VG:ventriculegauche;PAPS:pressionartériellepulmonairesystolique.
L’évaluationrégulière(annuelle)delacapacitémaximaleà
l’exercice pourrait avoirunintérêt cliniquechez ces patients.
Toutefois,l’impactpronostiquedeladiminutiondelacapacité
maximaleàl’effortchezlespatientsasymptomatiquenécessite
d’autresétudes[18].
4.2. L’échocardiographied’effort
L’effortdoitdurersuffisammentlongtempsafindepouvoir
obtenir lesacquisitions eteffectuerlesmesures nécessairesà
uneinterprétationcomplète(Tableau2).Lesparamètres
écho-cardiographiqueslesplusimportantsàétudierdansl’évaluation
d’uneSAsévèreasymptomatiquesontlessuivants:
4.2.1. FonctionsystoliqueduVG
4.2.1.1. Fractiond’éjection. Chezlessujetsnormaux,laFEVG
augmenteavecl’exercice;tandisqu’ellepeutaugmenter,
dimi-nuerou resterinchangéechez lespatients présentant uneSA
sévère.
L’absence d’augmentation ou l’altération de la FEVG à
l’effort est très souvent associée à un test d’effort anormal,
notammentàlasurvenued’unedyspnéed’effort.Ellerenforce
ainsilasignificationpronostiquedel’apparitionpeuspécifique d’unedyspnéed’effortchezlesujetâgé[22].
Fig.2.Exempledeprésencederéservecontractileàl’effortchezunpatientporteurd’unesténoseaortiquesévèreasymptomatiqueparlestrainlongitudinal globalduventriculegauche(VG):augmentationde−20,3%aureposà−23,6%àl’effort.ANT:antérieure;ANT-SEPT:antéro-septale;INF:inférieure;LAT: antérolatérale;POST:inféro-latérale;SEPT:inféro-septale.
Maréchauxetal.avaientdémontréquel’absencederéserve
contractile parallèlement à la diminution significative de la
FEVGsuggèreundysfonctionnementmanifesteduVGaucours
del’exercice,cequitémoigned’uneadaptationanormaledela
fonctionventriculaire gauche àl’effort etexpose àun risque
d’évènementsplusélevé[22].
Aumêmetitre,Lancellottietal.avaientégalementdémontré
quelespatientsprésentantunefaibleaugmentationdelaFEVG
ontunmauvaispronostic[14].
4.2.1.2. Fonctionlongitudinale. D’autresmodalitéscommele
suividesmarqueursacoustiques(speckletracking)permettent
l’évaluationdu strainlongitudinal globaldu VG àpartir des
imagesbidimensionnelles(Fig.2et3).
L’évaluationdelafonctionlongitudinaleaprobablementle
potentieldefournirdeplusamplesrenseignementssurlaréserve
contractilependantl’exercice chezlespatients porteursd’une
SAsévèreasymptomatique,etdedétecterplusprécocementune
dysfonctionVGinfraclinique.
Uneabsence d’augmentationdupic devélocité systolique
del’anneaumitrallatéralobtenuenDopplertissulairepulséà
l’exercice(valeurseuildel’augmentationdel’ondeS>5cm/s)
s’accompagned’unemoinsbonnetoléranceàl’effort,et
pour-rait être un marqueur plus précoce et plus simple que la
FEVG pour témoigner de l’absence de réserve contractile
[23].
Uneamélioration<−1,4% dustrainlongitudinalglobal a
étéégalementcorréléeàunrisqueélevéderéponseanormaleà
l’exercicedansletravaildeDonaletal.[24].
4.2.2. Fonctiondiastolique
UnrapportE/e>13àl’exerciceestcorrélé àdespressions
deremplissageélevées(confirméespardesmesuresinvasives)
etàlacapacitéàl’effort[25].
Cette augmentation despressions de remplissage liéeàla
baissedelacomplianceVGcontribueàlalimitationdela capa-citéàl’exerciceetpourraitexpliquerlasurvenuedeladyspnée d’effortchezdespatientsporteursdeSAsévère[26].
RappelonsquelerapportE/edoitêtremesuréavantlafusion desondesEetAeteeta.
4.2.3. Troublesdelacinétique
Lesmodificationsdelacinétiquepariétalerégionalepar
rap-portàl’étatdebasetémoignentdelaprésenced’uneischémie
sous-jacente.L’utilisationdescores peutaideràmieux
quan-tifier ces anomaliesquine sontpas nécessairementliées àla
présenced’unemaladiecoronariennesignificative.
4.2.4. Gradientmoyentrans-aortique
Unelargeaugmentationdugradientmoyentransvalvulaireà
l’effort>20mmHgsembleêtreliéeàunecompliancevalvulaire aortiquetrèsaltérée(Fig.3).
Par ailleurs, l’équipe de Liège a montré chez 69patients
présentantunesténoseaortiqueserréeasymptomatiquequ’une
élévationdugradientmoyendeplusde18mmHgdurantletest,
enassociationàuneréponsecliniqueanormaleàl’effortetune surface aortique<0,75cm2,étaitunfacteur pronostique indé-pendant[6].
Maréchaux et al.ont confirmé que cette élévation
Fig.3.Résultatsàl’effortchezunpatientporteurd’unesténoseaortiqueserréeasymptomatiqueoùl’onnoteuneaugmentationdugradientmoyentrans-aortique avecdéveloppementd’hypertensionartériellepulmonairesystolique.GMAo:gradientmoyentrans-aortique;GTT:gradientdevitessemaximaletrans-tricuspidien; NB:échellesdifférentes.
survenueaccrued’événementscliniquesàmoyenterme,chez
despatientsdontletestd’effortclassiqueétaitnormal[6,27].
Ànoter que leschangements de gradient moyenaortique
induitsparl’effortdevraientêtreanalysésàlalumièredes
chan-gementsduvolumed’éjectionduVG.
Eneffet,uneaugmentationmarquée du volumed’éjection
ventriculairegaucheenréponseàl’exercicepeutaffecter
direc-tement le gradient moyen aortique malgré l’ouverture de la
valve.
Enrevanche,danslasténoseaortiquetrèscalcifiée,sans
aug-mentationdelasurfacevalvulaireaortiquependantl’exercice,
unelégèreaugmentationduvolumed’éjectionVGpeutproduire
deschangementssignificatifsdugradientmoyentransvalvulaire
[18].
4.2.5. Pressionartériellepulmonairesystolique(PAPS)
Uneaugmentationrapidedelapressionartériellepulmonaire
peutindiquerunstadeévolutifplusgravedelamaladieouune
absenced’adaptationvasculaireàsavoirunefaiblecompliance
pulmonaireetdesrésistancesnettementélevées.
Dansuneétudeprospectiverécenteavecunsuivisur3ans
de patients asymptomatiquesporteurs deSA sévère àFEVG
préservée,l’hypertensionpulmonaireinduiteparl’effort,
défi-nie comme une PAPS>60mmHg (pour une POD estimée à
10mmHgaussibienaureposqu’àeffort),aétéassociéeàun
risqued’événementscardiaques2foisplusélevé(ils’agitd’un
facteurindépendant).Danscettecohorte,7décès
cardiovascu-laires(3mortssubiteset4décèssuiteàunedéfaillancecardiaque
nécessitant une hospitalisation) ont été observés. Tous ces
évènementsmortelssontsurvenusdanslegroupedespatients
ayant développé une hypertension artérielle pulmonaire à
l’effort[28].
L’élévationdelapressionpulmonaireàl’exercicepeut
éga-lementêtreliéeàl’augmentationdespressionsderemplissage
d’unVGhypertrophié[29].
Enpratique,lamesuredelaPAPStoutaulongdel’exercice
pourrait fournirdesinformations utiles.Toutefois,ilfaut
gar-deràl’espritquel’interprétationdeschangementsdynamiques
despressionspulmonairesinduitsparl’effortdoitsefaireàla lumièredesélémentssuivants:l’âge,l’intensitédel’exerciceet lesvariationsdelaPAsystémiqueetdudébitcardiaque.
5. Prisededécision
Leprogrèsdes techniqueschirurgicalesapermislabaisse
des taux de mortalité et de morbidité opératoires; le choix
dumomentopportund’unRVAoestcrucialchezdespatients
asymptomatiques.
L’arbredécisionneldepriseenchargedespatientsavecune
SAserréeasymptomatiqueestprésentésurlaFig.4[1]selon
lesguidelinesdelaSociétéeuropéennedecardiologie[1].
La chirurgie est indiquée dans certains sous-groupes de
patients asymptomatiques présentant uneSA sévère stratifiés
àhautrisquevalvulairemaisàfaiblerisquechirurgical(Fig.5)
[30]:
• elle est recommandée (classe I C) quand le test d’effort
démasqueunesymptomatologiefonctionnelleclairementliée
à la SA et/ou en cas de dysfonction systolique du VG
Fig.4.PriseenchargedespatientsavecunesténoseaortiqueserréeasymptomatiqueselonlesguidelinesdelaSociétéeuropéennedecardiologie.Lachirurgiedoit êtreconsidérée(classeIIaC)enprésenced’unélémentparmilessuivants:picdevitesse>5,5m/s,calcificationimportante+vitessedeprogression≥0,3m/s/an.aLa
chirurgiepeutêtreconsidérée(IIbC)enprésenced’undesélémentssuivants:augmentationdugradientmoyenàl’effort>20mmHg,HVGexcessive,augmentation trèsimportantedestauxduBNP.
• lachirurgiedoit êtreconsidérée(classeIIaC)pour lesSA
sévèreasymptomatiquesavecchutedelaPAàl’effortouen
casdeprogressionrapide(>0,3m/s/an)avecvalveaortique sévèrementcalcifiée;
• toujours chez les patients asymptomatiques, une
aug-mentation du gradient moyen à l’effort>20mmHg, une
hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) franche (en
l’absenced’HTA)et/ouuneaugmentationfrancheduBrain
Natriuretic Peptid (BNP) sur plusieurs prélèvements sans
autreexplicationsontdesélémentsincitatifspourenvisager
lachirurgieenprésence d’uneFE normaleetd’un bontest
d’effort(classeIIbC);
• les experts ont introduit dans ces indications de 2012la
nouvelle notion de SA très sévère définie par une vitesse
maximaletrans-aortique>5,5m/s(classeIIaC);
• lasténoseaortiqueserréeasymptomatiqueavecdestroubles
de rythme ventriculaires complexes à l’effort, indication
opératoireenclasseIIbdanslesrecommandationsESC2007,
n’estplusreprisedanslaversion2012.
Lorsqu’une attitude conservatrice est adoptée, les patients
asymptomatiquesdoiventêtrebieninformésetéduquésquantà
l’intérêtdusuivirégulieretdel’importancederapporterleplus
rapidementpossibleleurssymptômesdèsqu’ilslesressentent.
LaSAsévèreasymptomatiquedoitêtreréévaluéeaumoins
tous les6moispour guetterl’apparition dessymptômesetla
toléranceàl’exercice.
En cas de test d’effort normal (patients réellement
asymptomatiques),lacombinaisond’ungradientmoyen
trans-valvulaire au repos>35mmHg et de son augmentation à
l’exercice>20mmHg identifie un sous-groupe de patients à
risquenettementaccru d’événementsàmoyentermeaucours
Fig.5.Approchedelapriseenchargedelasténoseaortique,sévèreàmodérée,asymptomatiqueenfonctiondesrésultatsdutestdel’effort(selonlesdirectivesde l’ESCadaptéeauxrésultatsdel’échocardiographied’effort);PA:pressionartérielle;Gdt:gradienttrans-aortique;RVA:remplacementvalvulaireaortique;ESC: Sociétéeuropéennedecardiologie.
devraientbénéficierd’unsuivirapproché(tousles3à6mois)
[27].
MêmechezlespatientsavecuneSAmodérée,l’augmentation
dugradientmoyentrans-aortiqueresteunfacteurprédictif puis-santdeleurissue.Cespatientsdoiventbénéficierd’unsuiviplus
étroitquecequiestclassiquementrecommandé[30].
Danstouslescas,lespatientsporteursdeSAsévère
asymp-tomatiquedoiventêtreinformésdelanécessitéd’unerestriction deseffortsviolentsetd’unecontre-indicationàlacompétition sportive[31].
Encasdenécessitéd’unechirurgieextracardiaque,la
stra-tification du risque doit reposer sur une évaluation précise
cardiologique, des comorbidités, du type de geste et de son
degré d’urgence, et doit comporter une discussion collégiale
entrecardiologues,anesthésistesetchirurgiens[32].
6. Conclusion
L’évaluation à l’effort conventionnel ou à
l’échocardio-graphied’effortdupatientporteurd’uneSAvalvulaire
asymp-tomatiqueestdésormaisrecommandée.
Lavaleurpronostiqueajoutéedel’échocardiographied’effort permetd’identifierlespatientsàrisqued’événementscardiaques
chezquileRVAoprécoces’avèrebénéfique[29].
À noter que les mesures échocardiographiques au cours
del’effort définissentavecplusde précisionlaréponse dela
valve aortique et du VG à l’exercice. Ceci peut aussi
expli-quer pourquoi certains patients restent asymptomatiques à
l’exercice tandis que d’autres ont une capacité d’effort
limi-tée,bienquelesmesureséchocardiographiquesaurepossoient
identiques[2].
Déclarationd’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoir deconflitsd’intérêts en
relationaveccetarticle.
Références
[1]VahanianA,AlfieriO,AndreottiF,etal.Guidelinesonthemanagementof valvularheartdisease(version2012):JointTaskForceontheManagement ofValvularHeartDiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology,European AssociationforCardio-ThoracicSurgery.EurHeartJ2012;33:2451–96. [2]O’ConnorK,LancellottiP,DonalE,PiérardLA.Exercise
echocardio-graphy in severe asymptomatic aortic stenosis. Arch Cardiovasc Dis 2010;103:262–9[l’échocardiographieàl’effortdanslasténoseaortique sévèreasymptomatique].
[3]LancellottiP,DonalE,MagneJ,etal.Riskstratificationinasymptomatic moderatetosevereaorticstenosis:theimportanceofthevalvular,arterial andventricularinterplay.Heart2010;96:1364–71.
[4]YingchoncharoenT,GibbyC,RodriguezLL,GrimmRA,MarwickTH. Association ofmyocardialdeformationwithoutcomein asymptomatic aortic stenosiswithnormalejectionfraction.CircCardiovascImaging 2012;5:719–25.
[5]Amato MC, Moffa PJ, Werner KE, Ramires JA. Treatment decision in asymptomatic aortic valve stenosis: role of exercisetesting. Heart 2001;86:381–6.
[6]LancellottiP,LeboisF,SimonM,TombeuxC,ChauvelC,PierardLA. PrognosticimportanceofquantitativeexerciseDopplerechocardiography inasymptomaticvalvularaorticstenosis.Circulation2005;112:I377–82. [7]PellikkaPA,SaranoME,Nishimura RA,etal.Outcomeof622adults
withasymptomatic,hemodynamicallysignificantaorticstenosisduring prolongedfollow-up.Circulation2005;111:3290–5.
[8]PaiRG,KapoorN,BansalRC,etal.Malignantnaturalhistoryof asymp-tomaticsevereaorticstenosis:benefitofaorticvalvereplacement.Ann ThoracSurg2006;82:6[2116–2122].
[9]BrownML,PellikkaPA,SchaffHV,etal.Thebenefitsofearlyvalve replacementinasymptomaticpatientswithsevereaorticstenosis.JThorac CardiovascSurg2008;135:2[308–315].
[10]BonowRO,CarabelloBA,ChatterjeeK,etal.ACC/AHA2006guidelines forthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease:areportofthe AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForce onPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe1998Guidelines fortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease).JAmColl Cardiol2006;48:e1–148.
[11]Vahanian A,Alfieri O,AndreottiF,etal.Guidelinesonthe manage-mentofvalvularheartdisease(version2012):theJointTaskForceonthe ManagementofValvularHeartDiseaseoftheEuropeanSocietyof Car-diology(ESC)andtheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery (EACTS).EurHeartJ2012;33:2451–96.
[12]DasP,RimingtonH,ChambersJ.Exercisetestingtostratifyriskinaortic stenosis.EurHeartJ2005;26:1309–13.
[13]GibbonsRJ,BaladyGJ,BeasleyJW,etal.ACC/AHAguidelinesfor exer-cisetesting.AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/American HeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(Committeeon Exer-ciseTesting).JAmCollCardiol1997;30:260–311.
[14]LancellottiP,KarseraD,TumminelloG,etal.Determinantsofanabnormal responsetoexerciseinpatientswithasymptomaticvalvularaorticstenosis. EurJEchocardiogr2008;9:338–43.
[15]EnnezatPV,MaréchauxS,IungB,etal.Exercisetestingandexercisestress echocardiographyinasymptomaticaorticvalvestenosis.Heart2009;95:11 [877–884].
[16]MaréchauxS,Bellouin A,PolgeAS, etal.Clinical valueof exercise Dopplerechocardiographyinpatientswithcardiac-valvulardisease.Arch CardiovascDis2008;101:5[351–360].
[17]ParkTH,TayanN,TakedaK,etal.Supinebicycle echocardiography. Improveddiagnostic accuracyand physiologicassessmentofcoronary arterydiseasewiththeincorporationofintermediatestagesofexercise. JAmCollCardiol2007;50:1857–63.
[18]MagneJ,LancellottiP,PiérardLA.Exercisetestinginasymptomaticsevere aorticstenosis.JACC:CardiovascularImaging2014;7(2):188–9. [19]IungB,BaronG,ButchartEG,etal.Aprospectivesurveyofpatientswith
valvularheartdiseaseinEurope:theEuroHeartSurveyonValvularheart Disease.EurHeartJ2003;24:1231–43.
[20]DulgheruR,MagneJ,CapouladeR,etal.Impactofglobalhemodynamic loadonexercisecapacityinaorticstenosis.IntJCardiol2013;168:2272–7.
[21]WeismanIM,GallagherCG,MartinezFJ,etal.ATS/ACCPStatement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:243–63.
[22]MaréchauxS,EnnezatPV,LejemtelTH,etal.Leftventricularresponseto exerciseinaorticstenosis:anexerciseechocardiographicstudy. Echocar-diography2007;24:9[955–959].
[23]VanPeltNC,StewartRA,LeggetME,etal.Longitudinalleftventricular contractiledysfunctionafterexerciseinaorticstenosis.Heart2007;93:6 [732–738].
[24]DonalE,ThebaultC,O’Connor K,etal.Impactofaorticstenosison longitudinalmyocardialdeformationduringexercise.EurJEchocardiogr 2011;12:235–41.
[25]Burgess MI, Jenkins C, Sharman JE, et al. Diastolic stress echo-cardiography: hemodynamic validation and clinical significance of estimationofventricularfillingpressurewithexercise.JAmCollCardiol 2006;47:1891–900.
[26]DalsgaardM,KjaergaardJ,PeciniR,etal.Leftventricularfillingpressure estimationatrestandduringexerciseinpatientswithsevereaorticvalve stenosis:comparisonofechocardiographicandinvasivemeasurements.J AmSocEchocardiogr2009;22:343–9.
[27]MaréchauxS,HachichaZ,BellouinA,etal.Usefulnessofexercisestress echocardiographyforriskstratificationoftrueasymptomaticpatientswith aorticvalvestenosis.EurHeartJ2010;31:11[1390–7].
[28]LancellottiP,MagneJ,DonalE,etal.Determinantsandprognostic signi-ficanceofexercisepulmonaryhypertensioninasymptomaticsevereaortic stenosis.Circulation2012;126:851–9.
[29]DumesnilJG,PibarotP.Dopplerassessmentofdiastolicfunctionatrestand duringexercise:distinguishingmythfromreality.JAmSocEchocardiogr 2009;22:350–3.
[30]ZamoranoJL,GoncalvesA.Exerciseechocardiographyinaorticstenosis: onemorepieceinthepuzzle.EurHeartJ2010;10:1295–7.
[31]BonowRO,CheitlinMD,CrawfordMH,etal.TaskForce3:valvularheart disease.JAmCollCardiol2005;45:8[1334–1340].
[32]Messika-ZeitounD.Priseencharged’unrétrécissementaortique asymp-tomatique.RealCardiol2011;278:26–30.
[33]RosenhekR,ZilberszacR,SchemperM,etal.Naturalhistoryofverysevere aorticstenosis.Circulation2010;121:151–6.
