Les cliniques médicales de type GMF : Élaboration d'un
guide de conception architecturale adapté à une
clientèle vieillissante
Mémoire
Antoine Guérette
Maîtrise en sciences de l'architecture - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
iii RÉSUMÉ
En 2015, les lois provinciales 10 et 20, portant respectivement sur la réforme du réseau de la santé et des services sociaux et sur l’accès aux services de médecine de famille, ont mené à plusieurs actions. L’une d’entre elles visait à intégrer aux groupes de médecine familiale (GMF) des médecins spécialistes et des professionnels de la santé qui permettraient à la clientèle de bénéficier d’une plus grande gamme de soins généraux et de consultations spécialisées, sous un même toit. D’un point de vue architectural, les locaux des cliniques médicales n’ont pas été conçus à l’origine pour recevoir ces nouvelles ressources. Des rénovations et des agrandissements, voire des relocalisations dans plusieurs cas, ont été et continueront d’être nécessaires. Ce contexte de renouvellement constitue une opportunité unique pour réfléchir à la manière de mieux adapter l’architecture des GMF aux soins et services reçus par une clientèle de plus en plus âgée avec l’augmentation de l’espérance de vie et l’arrivée des premiers baby-boomers dans la catégorie d’âge des 70 ans en 2016. C’est dans ce contexte que ce projet de recherche vise à produire un guide de conception architecturale pour assister les architectes et les gestionnaires dans la rénovation et l’aménagement de cliniques médicales de type GMF mieux adaptés aux besoins d’une clientèle vieillissante. Cet objectif s’inscrit dans une démarche de programmation architecturale faisant appel à des connaissances pratiques issues de l’évaluation post-occupationnelle et à des données probantes tirées d’écrits scientifiques. Plus spécifiquement, un portrait du cadre bâti de l’ensemble des GMF de la Capitale-Nationale ainsi que l’évaluation du fonctionnement de trois d’entre eux aident à comprendre la réalité québécoise. Deux groupes de discussion avec des aînés concernant leur expérience de fréquentation de cliniques médicales et leur évaluation de propositions architecturales complètent la base de données. Les résultats découlant de l’analyse croisée de ces données ont permis d’identifier différents enjeux architecturaux et d’élaborer une première version de guide de conception pour ces milieux en matière de localisation sur le territoire, d’insertion dans des types de bâti, d’accessibilité ainsi que d’aménagement intérieur.
iv ABSTRACT
In 2015, the Ministry of Healthcare and Social Services, in the province of Quebec (Canada), issued two laws concerning the reform of the primary healthcare system in order to improve access to family medicine services, which led to several actions. One of these actions aim at bringing together healthcare specialists and family doctors inside the same clinics to offer both general care and specialized consultations. However, most clinics were not designed to offer a wide array of services neither to address the specific needs of a growing aging population. From an architectural point of view, this situation causes complex design issues, leading to renovations, additions and even resettlements. Therefore, this context of renewal represents an opportunity to explore ways for better adapting clinics’ architecture to the needs of an aging population with a growing life expectancy and number with the coming of the baby boomers at the age of 70 years old in 2016. This research aims to produce architectural guidelines to support architects and building managers in the planning and design of these clinics. Following an architectural programming approach, the research project integrates evidence-based and practice-evidence-based knowledge coming from post-occupancy evaluations and scientific literature. Thus, a regional overview of the built environment was conducted as well as the evaluation of three clinics concerning their layout and operation. Two focus groups of elderly concerning their experience of clinical visits and their opinion about architectural propositions complete the database. The ensuing results of such analysis appear as a set of design guidelines, structured within various issues, relating to the geographical the localization of clinics, their establishment on a parcel and its accessibility, as well as the layout and the design qualities sought for every premises found in that type of facility.
v
Table des matières
RÉSUMÉ ... III ABSTRACT ... IV LISTE DES FIGURES ... VII LISTE DES TABLEAUX ... VIII LISTE DES ABRÉVIATIONS ... IX REMERCIEMENTS ... X AVANT-PROPOS ... XI
INTRODUCTION ... 1
MISE EN CONTEXTE ... 1
DE NOUVELLES RESSOURCES POUR LES CLINIQUES MÉDICALES DE TYPE GMF ... 1
LES SOINS DE 1RE LIGNE ET LES PERSONNES ÂGÉES FRAGILISÉES ... 3
OBJECTIFS ... 4
CHAPITRE 1. CADRE THÉORIQUE ET MÉTHODOLOGIQUE ... 6
1.1 LE CADRE THÉORIQUE ... 6
1.1.1 LA PROGRAMMATION ARCHITECTURALE ... 6
1.1.2 L’ÉVALUATION POST-OCCUPATIONNELLE ... 7
1.1.3 L’EVIDENCE-BASED DESIGN ... 8
1.1.4 LA CONCEPTION CENTRÉE SUR L’USAGER ... 9
1.2 MÉTHODOLOGIE : LA COLLECTE ET L’ANALYSE DE DONNÉES ... 10
1.2.1 LES BESOINS DES PERSONNES ÂGÉES FRAGILISÉES ... 10
1.2.2 LA CARACTÉRISATION DES GMF À L’ÉCHELLE RÉGIONALE ... 12
1.2.3 L’EXPÉRIENCE DE FRÉQUENTATION DE CLINIQUES MÉDICALES DES PERSONNES ÂGÉES ... 13
1.2.4 L’OBSERVATION IN SITU DU FONCTIONNEMENT DE GMF ... 14
1.2.5 L’IDENTIFICATION DES ENJEUX, DES OBJECTIFS ET DES CRITÈRES DE CONCEPTION ... 17
CHAPITRE 2. LE CADRE BÂTI ET LE FONCTIONNEMENT D’UN GMF ... 19
2.1 DÉFINITION D’UN GMF ... 19
2.2 CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DU CADRE BÂTI ... 21
2.2.1 L’ÉCHELLE GÉOGRAPHIQUE : LA LOCALISATION ... 21
vi
2.2.3 L’ÉCHELLE DU BÂTIMENT ... 25
2.3 L’AMÉNAGEMENT ET LE FONCTIONNEMENT D’UN GMF ... 30
2.3.1 LE PROGRAMME ARCHITECTURAL ... 31
2.3.2 ORGANISATION SPATIALE DES LIEUX ... 38
2.3.3 L’USAGE DES LOCAUX AU QUOTIDIEN ... 42
CHAPITRE 3. ADAPTER LE CADRE BÂTI DES GMF AUX BESOINS DES AÎNÉS FRAGILISÉS . 50 3.1DÉFINITION DE LA PERSONNE ÂGÉE FRAGILISÉE ... 51
3.2LES ENJEUX GÉNÉRAUX DE PROGRAMMATION ... 54
3.2.1 L’ACCESSIBILITÉ GÉOGRAPHIQUE ET UNIVERSELLE ... 54
3.2.2 LA FONCTIONNALITÉ DES ESPACES ET L’ORIENTATION SPATIALE ... 56
3.2.3 LE CONFORT ET LES AMBIANCES PHYSIQUES ... 57
3.3L’EXPÉRIENCE DE LA CONSULTATION MÉDICALE DES PERSONNES ÂGÉES ... 59
3.3.1 LE PARCOURS DES VISITES MÉDICALES DE PERSONNES ÂGÉES ... 60
3.3.2 LES BESOINS IMMOBILIERS ET LA RÉALITÉ D’UNE CLIENTÈLE ÂGÉE POUR LES DIRECTEURS MÉDICAUX ... 69
CHAPITRE 4. PRÉSENTATION DU GUIDE DE CONCEPTION ... 72
4.1INTRODUCTION ... 72
4.2LE GUIDE DE CONCEPTION ARCHITECTURALE ... 72
CONCLUSION ... 121
BIBLIOGRAPHIE ... 124
ANNEXES ... 131
ANNEXE I :ARTICLES CONSERVÉS DE LA RECENSION D’ÉCRITS SCIENTIFIQUES ... 132
ANNEXE II :SONDAGE AUX DIRECTEURS MÉDICAUX DES GMF DE LA CAPITALE-NATIONALE ... 137
ANNEXE III :PROJET DE FIN D’ÉTUDES À LA MAÎTRISE PROFESSIONNELLE ... 138
ANNEXE IV :OBLIGATIONS, FINANCEMENT ET SOUTIEN PROFESSIONNEL DES GMF SELON LEUR NIVEAU ... 139
ANNEXE V :ANALYSES DE SYNTAXE SPATIALE ... 140
vii LISTE DES FIGURES
Figure 1 : La continuité des services de santé au Québec ... 2
Figure 2 : Fréquentation habituelle de lieux de soins des personnes âgées québécoises ... 4
Figure 3 : Cycles du processus de conception ... 7
Figure 4 : Modèle de l’evidence-based design ... 9
Figure 5 : Exemple de plan d’architecture annoté ... 16
Figure 6 : Démarche méthodologique liée à la production du prototype de guide ... 17
Figure 7 : Le GMF et ses déclinaisons ... 20
Figure 8 : Répartition des cliniques médicales selon leur type ... 21
Figure 9 : Répartition des cliniques médicales dans la région 03 ... 22
Figure 10 : Répartition des GMF (n=59) selon la localisation et la densité populationnelle du secteur ... 23
Figure 11 : Répartition des GMF (n=60) selon le % d’aînés d’un secteur par rapport à la population totale ... 23
Figure 12 : Répartition des GMF (n=60) selon leur milieu en rapport au % d’aînés d’un secteur par rapport à la population totale ... 24
Figure 13 : Répartition des GMF selon leur site (n=59) ... 25
Figure 14 : Répartitions des GMF selon le bâtiment les hébergeant (n=60) ... 25
Figure 15 : Liste de services offerts dans les GMF de la Capitale-Nationale (n=60) ... 26
Figure 16 : Comparaison de l’accessibilité des GMF (n=60) selon leur étage ... 27
Figure 17 : Répartition des GMF de la Capitale-Nationale selon leur année de création (n=48) ... 28
Figure 18 : Comparaison de la répartition des locaux à l’usage des GMF ... 34
Figure 19 : Comparaison des graphiques d’analyses de l’organisation spatiale ... 40
Figure 20 : Salles d’examen/consultation ... 43
Figure 21 : Secteur de l’accueil dans les trois GMF ... 44
Figure 22 : Achalandage de la clientèle en attente durant la journée d’observation ... 45
Figure 23 : Salle d’attente intermédiaire (GMF03) ... 45
Figure 24 : Liens physique et visuel entre deux salles d’attente séparées dans un même GMF ... 46
Figure 25 : Différenciation de couleurs par l’usage entre les sections du GMF01 ... 47
Figure 26 : Salles d’attente principales ... 47
Figure 27 : Aménagement de salles d’examen du GMF01 ... 48
Figure 28 : Enjeux et objectifs programmatiques de l’adaptation des GMF aux aînés fragilisés ... 50
Figure 29 : Évolution des problèmes de santé et incapacités avec l’âge des Québécois ... 52
Figure 30 : Maladies chroniques des personnes âgées québécoises selon l’âge et le sexe ... 53
viii LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Sources consultées pour établir le portrait régional des GMF de la Capitale-Nationale . 12
Tableau 2 : Critères d’exclusion et d’inclusion des cliniques médicales ... 14
Tableau 3 : Horaire des visites aux trois GMF ... 16
Tableau 4 : Sondage à l’intention des directeurs médicaux des GMF de la Capitale-Nationale ... 28
Tableau 5 : Sondage : priorités identifiées dans le choix de modifications physiques ... 29
Tableau 6 : Caractéristiques des trois cas d’étude de GMF de la Capitale-Nationale ... 30
Tableau 7 : Superficie des locaux à l’usage des GMF dans les complexes immobiliers les hébergeant ... 32
Tableau 8 : Définition des analyses graphiques DepthMapX ... 39
Tableau 9 : Du domicile à l’entrée de la clinique médicale ... 61
Tableau 10 : De l’entrée à la salle d’attente ... 62
Tableau 11 : De la salle d’attente à la salle d’examen/consultation ... 63
Tableau 12 : De la salle d’examen/consultation jusqu’au domicile (retour) ... 64
Tableau 13 : Liste des questions du sondage SurveyMonkeyâ ... 137
Tableau 14 : Liste des observations générales ... 146
ix LISTE DES ABRÉVIATIONS
AMOQ : Association des médecins omnipraticiens de Québec CLSC : Centre local de services communautaires
CIUSSS-CN : Centre intégré universitaire de santé et services sociaux de la Capitale-Nationale CSSS : Centre de santé et services sociaux
DME : Dossier médical électronique DSQ : Dossier Santé Québec
EPO : Évaluation post-occupationnelle GMF : Groupe de médecine familiale
GMF-R : Groupe de médecine familiale réseau (superclinique) GMF-U : Groupe de médecine familiale universitaire
IPS : Infirmière praticienne spécialisée
IPSPL : Infirmière praticienne spécialisée en soins de 1re ligne
MSSS : Ministère de la Santé et des Services sociaux OMS : Organisation mondiale de la Santé
RSSS-CN : Réseau de la Santé et des Services sociaux de la Capitale-Nationale SSC : Service de soutien communautaire
x REMERCIEMENTS
J’aimerais remercier chaleureusement tous les acteurs qui m’ont aidé, de près ou de loin, durant le cheminement de ce projet de recherche :
Je souhaite avant tout remercier ma directrice, Carole Després ainsi que mon codirecteur, Ernesto Morales, qui ont été pour moi bien plus que des superviseurs, mais de véritables mentors. Ils m’ont initié à la recherche et m’ont permis de développer une passion ainsi que des compétences qui me suivront pour le reste de ma carrière.
Un grand merci également à tous les professionnels de la santé et décideurs ministériels m’ayant aidé à définir l’objectif de ce projet. À cela s’ajoutent les directeurs médicaux m’ayant accueilli au sein de leur groupe de médecine familiale pour répondre à mes questions et me laisser observer leurs installations. Je remercie aussi la Table de concertation des personnes aînées de la Capitale-Nationale pour leur aide fondamentale dans le recrutement des participants des groupes de discussion. En parallèle, un merci très spécial à ces derniers, dont les témoignages, critiques et commentaires ont été essentiels à la réalisation du guide.
Merci à ma très estimée collègue, Alicia Lamontagne, pour son aide extrêmement appréciée durant les séances d’observations, de même que Camille Breault pour m’avoir aidé à l’analyse d’articles scientifiques.
Enfin, j’aimerais remercier chaleureusement ma conjointe (et nouvellement, épouse), de même que mon père, à qui j’ai longuement « cassé les oreilles » avec ce projet. Vos critiques et commentaires m’ont grandement aidé et, surtout, votre support constant et infaillible a été fondamental à l’achèvement de cette étape pivot dans mon cheminement.
xi AVANT-PROPOS
Ce mémoire s’inscrit dans le cadre d’une maîtrise en sciences de l’architecture (M.Sc.), supervisée par Carole Després, professeure à l’École d’architecture de l’Université Laval, et Ernesto Morales, professeur au département de réadaptation de l’Université Laval.
Les résultats préliminaires de ce projet de recherche ont été présentés lors d’événements scientifiques : 1) Symposium : La mobilité sous toutes ses formes au service des collectivités (16-17 octobre 2017) ; 2) 24th Nordic Congress of Gerontology : Lessons of a lifetime (2-4 mai 2018) ainsi que
3) 86e congrès de l’ACFAS (7 mai 2018).
Il est à noter que le projet de fin d’études (PFE) relié à la maîtrise professionnelle en architecture (M.Arch.) a généré l’étape de validation du guide de conception architecturale, produit final de ce mémoire. Cette validation s’est effectuée grâce à une mise à l’épreuve de la pertinence des critères de conception par un projet d’architecture, dont l’objectif était de réaliser un groupe de médecine familial (GMF) fictif. Ce projet, basé sur la réalité d’un GMF existant en situation de relocalisation, consistait à proposer une nouvelle construction pour ce GMF.
Intitulé « BRISER LES SILOS : Un centre intégré de prévention et de soins en santé », il s’agissait d’un projet de conception à partir d’un « canevas blanc ». Il a donc été possible de tester la pertinence des critères à toutes les échelles : géographique, du site, du bâtiment et de l’aménagement intérieur.
Dans ce document, le genre masculin est utilisé comme générique dans le seul but de ne pas alourdir le texte.
INTRODUCTION Mise en contexte
De nouvelles ressources pour les cliniques médicales de type GMF
Au Québec, ce sont les cliniques médicales qui sont les principaux fournisseurs de soins et services de santé de 1re ligne. Elles se déclinent en trois catégories : 1) les groupes de médecine familiale
(GMF) financés par le gouvernement provincial et dont les médecins sont inscrits à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), c’est-à-dire qu’ils fournissent des soins et services qui sont remboursés par la RAMQ et ne coûtent rien aux détenteurs d’une carte d’assurance maladie ; 2) les cliniques médicales régulières (sans financement du gouvernement), mais dont les médecins sont inscrits à la RAMQ ; 3) les cliniques médicales privées dont les médecins ne sont pas inscrits à la RAMQ, c’est-à-dire qu’ils fournissent des soins et services qui doivent être remboursés par leur clientèle.
Dans une vision d’amélioration de l’offre des soins et services de santé, deux lois ont été votées en 2015 par le gouvernement du Québec : 1) la Loi 10, dont le mandat est « de favoriser et de simplifier l’accès aux services pour la population, de contribuer à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et d’accroître l’efficience et l’efficacité de ce réseau. » (Gouvernement du Québec, 2015b) ; 2) la Loi 20, visant à « optimiser l’utilisation des ressources médicales et financières du système de santé dans le but d’améliorer l’accès aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée » (Gouvernement du Québec, 2015a). Ces nouvelles lois ont donné lieu à plusieurs actions visant à améliorer la qualité et l’accessibilité des soins et services de santé en contrant notamment le modèle « hospitalo-centrique » concentrant les ressources humaines en milieu hospitalier, et en transférant une partie de ces dernières vers le milieu communautaire. C’est le cas notamment de l’intégration de nouveaux professionnels de la santé et de médecins spécialistes dans les groupes de médecine familiale (GMF), permettant ainsi à la clientèle de bénéficier de soins généraux plus diversifiés et à des
consultations spécialisées sous un même toit. Cette réorganisation porte le nom de « 1re ligne plus »
en référence aux soins et services généraux et spécialisés de proximité communautaire1.
L’appellation « 1re ligne » concerne les services de santé généraux et soins courants où les besoins
d’une personne sont évalués et fournis directement, sans étape préalable. Les installations impliquées sont principalement les GMF, les centres locaux de services communautaires (CLSC), les organismes communautaires et les pharmacies. En comparaison, les 2e et 3e lignes regroupent les services de
santé spécialisés ou ultraspécialisés et renvoient généralement aux milieux hospitaliers et de réadaptation (RSSS-CN, 2016) (Figure 1).
Il plane cependant un doute sur la capacité actuelle des GMF à recevoir ces nouvelles ressources, en plus d’offrir l’ensemble des soins et services de santé nécessaires à une clientèle âgée et fragile en croissance. Les cliniques médicales ont été conçues à l’origine pour recevoir quelques médecins associés ainsi que leur personnel (les médecins partageaient le même agent administratif) et pour servir une clientèle familiale. En effet, bien qu’il soit encore possible d’organiser un partage des locaux entre les différents intervenants d’un GMF, il ne semble plus possible « d’agrandir par l’intérieur », c’est-à-dire générer de l’espace supplémentaire sans avoir recours à un agrandissement de l’établissement. Actuellement, les besoins concernent davantage la relocalisation d’équipes existantes au sein d’une nouvelle construction plutôt que des rénovations ou des agrandissements. La tendance semble donc s’éloigner des cliniques médicales en tant que bâtiment seul qui, au dire du président de l’Association des médecins omnipraticiens du Québec (AMOQ), risqueraient de disparaître dans le futur, et se diriger vers la location de locaux au sein d’un complexe (de santé ou commercial).
Figure 1 : La continuité des services de santé au Québec
L’avantage de cette solution résiderait dans le fait qu’il est possible de rassembler en un même endroit tous les professionnels de la santé gravitant autour des médecins (pharmaciens, optométristes, physiothérapeutes, etc.), générant un achalandage dont tout le monde pourrait bénéficier2. Il s’agit là
d’une occasion unique pour penser l’aménagement physique de ces lieux pour mieux servir la clientèle âgée en augmentation.
Les soins de 1re ligne et les personnes âgées fragilisées
La clientèle des cliniques médicales vieillit. Le vieillissement mondial de la population fait l’actualité depuis plusieurs années, et le Québec n’y échappe pas (Payeur & Teixeira, 2014). Cette situation n’est pas étrangère au fait que les premiers baby-boomers québécois ont passé le cap des 70 ans en 2016. En 2056, la proportion de la population québécoise âgée de 65 ans et plus passera à 28,0%, soit le double de ce qu’elle était en 2006. La proportion âgée de 85 ans et plus est par ailleurs celle qui augmente le plus rapidement (Michaud & Francoeur, 2012).
Une personne en santé, qu’elle soit âgée ou non, consulte rarement son médecin de famille. Lorsque cela est le cas, la rencontre est généralement de courte durée, et aucun suivi n’est nécessaire. Cependant, pour une personne âgée dont les problèmes de santé sont nombreux, une rencontre chez le médecin n’est jamais simple. Au Québec, les cliniques médicales, principalement les GMF (Figure 2), sont les plus touchées, car elles accueillent la grande majorité des personnes âgées de 65 ans et plus (83,9%) (Lecours, Murphy, Dubé, & Godbout, 2013).
En outre, lorsque la demande en soins et services de santé excède la capacité des fournisseurs en 1re
ligne, que ce soit causé par un manque de ressources (médecins de famille, spécialistes ou professionnels de la santé) ou un fonctionnement en « silos » sans collaboration, coordination et intégration entre les différents secteurs de la santé, cela met à l’épreuve le système et peut mener à des erreurs de diagnostic (Prasad et al., 2014). Un mauvais diagnostic pour des problèmes de santé mentale, par exemple, peut mener à une surutilisation des traitements psychopharmacologiques et une sous-utilisation des interventions psychosociales (Moak, 2011).
Figure 2 : Fréquentation habituelle de lieux de soins des personnes âgées québécoises
Source : Auteur, statistiques extraites de Lecours et al. (2013)
Ainsi, le transfert de ressources humaines vers les GMF, proposé par les Lois 10 et 20, s’annonce bénéfique pour les personnes âgées qui ont besoin de l’intervention et de la coordination de plusieurs spécialistes et professionnels, en addition au médecin de famille, pour répondre à leurs besoins complexes (AGS Health Care Systems and Clinical Practice Committees, 2000; Elf, Fröst, Lindahl, & Wijk, 2015 ; Frank & Wilson, 2015 ; Lee et al., 2015 ; Leslie & Leslie, 2004 ; Slaug et al., 2016). Cela dit, l’augmentation de la variété des soins disponibles en GMF, mais aussi de la demande accrue en soins et services de santé provenant d’aînés fragilisés requiert de revoir les manières d’aménager les cliniques médicales (Côté-Sergent, Fonseca, & Michaud, 2012 ; Lee, Hwang, Lim, & Kim, 2013 ; Leppel, 2010).
Objectifs
C’est dans ce contexte que ce projet de recherche propose de concevoir un guide de conception architecturale susceptible de guider les architectes et les gestionnaires dans l’aménagement de GMF mieux adaptés à une clientèle âgée et fragilisée. Les objectifs derrière l’élaboration de ce guide sont d’une part d’accompagner les gestionnaires de GMF dans les projets de rénovation, d’agrandissement ou de relocalisation de leurs locaux, et d’autre part d’assister les architectes et designers dans leurs prises de décisions.
Le chapitre 1 présente le cadre théorique et méthodologique qui guide ce projet de recherche. Le chapitre 2 définit d’abord le concept de GMF, son historique, sa mission, son offre de services et son financement. Il analyse par la suite les caractéristiques générales de l’ensemble des GMF de la région
de la Capitale-Nationale à différentes échelles territoriales. Il présente enfin les résultats de l’analyse de trois types de GMF en matière d’aménagement et de fonctionnement. Le chapitre 3 tente de circonscrire la réalité et les besoins des personnes âgées fragilisées en matière de soins et services de santé à travers des écrits scientifiques, des récits de visites médicales de huit personnes âgées et des entrevues auprès de trois directeurs médicaux. Le chapitre 4 présente le guide de conception architecturale élaboré sur la base du croisement de ces connaissances. Enfin, la conclusion opère un retour sur la démarche méthodologique, les connaissances acquises ainsi que la transférabilité de ces acquis à d’autres domaines. La bibliographie et les annexes qui soutiennent l’ensemble du mémoire suivent.
CHAPITRE 1. CADRE THÉORIQUE ET MÉTHODOLOGIQUE
Pour prendre des décisions sur la manière d’aménager les cliniques médicales de type GMF en matière de design, et encore plus pour des personnes âgées fragilisées, les architectes devraient avoir en main les meilleures informations possibles. Réaliser un guide de conception fournissant ces informations implique de bien comprendre ces milieux en matière de cadre bâti, d’usages et d’utilisateurs. Ce chapitre présente ainsi, dans un premier temps, le cadre théorique derrière la réalisation de ce guide. Il décrit ensuite la stratégie méthodologique mise de l’avant pour la collecte et l’analyse des données. 1.1 Le cadre théorique
1.1.1 La programmation architecturale
Ce mémoire s’inscrit dans le champ d’études et de recherche de la programmation architecturale visant à cerner les besoins humains et à définir les qualités du cadre bâti qui permettraient de les servir de manière appropriée. La programmation architecturale est définie par Donna P. Duerk (1993) comme une méthode systématique d’enquête visant d’abord à définir le contexte entourant la conception d’un projet d’architecture et à identifier les besoins humains. Elle consiste à récolter, organiser, analyser, interpréter et présenter l’ensemble des informations pertinentes au projet d’architecture de manière à proposer des recommandations pour optimiser sa performance. Elle établit la relation entre les critères de conception d’un projet d’architecture et les besoins des usagers afin de prévoir son organisation fonctionnelle et assurer son efficacité. Un programme architectural de qualité doit être fondé sur la compréhension de la réalité et des besoins des usagers qui sont desservis, ainsi que des interrelations tissées par ces derniers avec l’environnement physique dans les usages quotidiens qu’ils en font. La réalisation d’un programme architectural s’effectue à travers de cycles itératifs de collecte, d’interprétation et d’évaluation d’informations de différentes natures et dont le niveau de détail évolue au fur et à mesure de l’élaboration du programme (Figure 3). Chaque cycle comporte trois étapes : 1. la collecte et l’analyse des données crédibles sur la forme, les usages et les utilisateurs du type de milieu bâti concerné ainsi que de données probantes issues de la recherche sur ces milieux ; 2) l’interprétation de ces données et 3) leur traduction en enjeux, objectifs, critères de performance ou concepts spatiaux. Le programme architectural structure ainsi ces données et offre à l’architecte un outil efficace d’aide à la décision en design.
Figure 3 : Cycles du processus de conception
Source : Auteur, figure adaptée de Duerk (1993, p. 15 Figure 1-8)
1.1.2 L’évaluation post-occupationnelle
L’évaluation post-occupationnelle (EPO) vise à évaluer un milieu bâti en termes de fonctionnalité et des qualités de ce dernier pour ses usagers (Cooper, 2001). Il s’agit d’une approche centrée sur la performance d’un bâtiment en lien avec les activités humaines qu’il sert (Preiser & Vischer, 2005). Elle vise à identifier des pistes d’intervention pour un meilleur ajustement entre les usagers et un bâtiment, à travers notamment l’optimisation des lieux pour répondre à leurs besoins réels, la réduction des pertes d’espace et la réduction des coûts opérationnels (Zimmerman & Martin, 2001). Les mesures d’évaluation peuvent être quantitatives (éclairage, acoustique, température, durabilité des matériaux, etc.) ou qualitatives (ambiances sensorielles et perception kinesthésique, etc.). Elles impliquent souvent l’évaluation de besoins psychologiques, d’attitudes, d’objectifs ou de changements organisationnels et de perceptions humaines visant autant à identifier les succès que les échecs de la performance d’un bâtiment (FFC, BICE, & NRC, 2002). Ce type d’évaluation peut viser un diagnostic à trois niveaux (Preiser, 2002). Le niveau exploratoire vise à identifier les forces et les faiblesses de performance d’un bâtiment. Les paramètres à évaluer sont établis, l’échéancier défini, puis les outils d’observation et de mesure sélectionnés. Ces outils soutiennent des discussions avec les usagers
ainsi que des observations in situ permettant de développer une conscience des problèmes liés à la performance du bâtiment. Le niveau évaluatif correspond à l’enquête de terrain où s’amorce la collecte et gestion du processus de données in situ pour comprendre les causes et conséquences des problèmes liés à la performance du bâtiment. Le niveau diagnostic vise saisir les liens entre les mesures objectives du cadre bâti et l’évaluation subjective de ces lieux en usage par les répondants. Le rapport fait état du diagnostic et recommande des actions traduites sous forme de lignes directrices, de standards de performance à respecter soutenus par des données probantes. Cela mène généralement au développement de nouvelles connaissances sur des aspects liés à la performance du bâtiment.
1.1.3 L’evidence-based design
L’evidence-based design est une approche à la conception architecturale qui s’appuie sur des données crédibles issues du contexte d’intervention ou de données probantes issues de recherches scientifiques (Hamilton & Watkins, 2009). Cette méthode est inspirée de l’evidence-based medecine définie par Sackett et al. (1996) comme l’usage consciencieux, explicite et judicieux des meilleures données probantes intégré à l’expertise clinique individuelle dans la prise de décisions à propos des soins auprès de clients. Selon Sailer et al. (2009), la conception architecturale implique une grande diversité des paramètres à considérer dans un processus complexe, paramètres grandement influencés par les besoins des usagers. L’approche de l’evidence-based design permet de repérer plus rapidement les informations essentielles au développement d’hypothèses répondant efficacement aux besoins humains (Brandt, Chong, & Martin, 2010). Cette méthode a ainsi le potentiel d’aider à la conception de milieux de soins de santé plus sécuritaires, de meilleure qualité et centrés sur les usagers (Zimring & Bosch, 2008).
La Figure 4 illustre le processus décisionnel de cette approche au design avec un cycle en cinq phases : 1) la phase de préparation au projet pendant laquelle les buts et objectifs sont définis ; 2) la phase de préconception liée à la recension des données crédibles ; 3) la phase conceptuelle où les données sont interprétées et traduites en critères de performances ; 4) la phase de construction du projet assurant le respect des critères précédemment élaborés ; et enfin 5) la phase d’évaluation post-occupationnelle visant à évaluer la performance des lieux une fois le projet occupé.
Figure 4 : Modèle de l’evidence-based design
Source : Auteur, figure adaptée de Eppstein Uhen Architects (2018)
1.1.4 La conception centrée sur l’usager
L’approche de la conception centrée sur l’usager complète les approches conceptuelles qui soutiennent la démarche de réalisation d’un guide de conception architecturale pour des GMF adapté à une clientèle âgée et fragilisée. Cette approche à la conception de milieux de soins repose sur le postulat que l’architecture sert de cadre aux activités humaines (Vischer, 2008). Cette affirmation s’éloigne du modèle biomédical traditionnel, plutôt axé sur le traitement de la maladie, pour se concentrer sur le choix personnel et l’autonomie de la personne recevant des soins et services de santé. Les aînés restent la priorité de ce modèle, car ils sont plus à risque d’avoir des besoins de santé complexes que les individus plus jeunes (Kogan, Wilber, & Mosqueda, 2016). En d’autres mots, une architecture centrée sur les usagers vise à répondre d’abord à leurs besoins par un cadre bâti qui soutient le processus de guérison et assure la prévention des problèmes de santé physique, psychologique et social. La santé physique est toutefois très importante dans la planification de milieux de soins pour les aînés puisque les déficiences reliées à cette dimension sont les plus répandues (voir Figure 31, page 54).
Ainsi, le cadre bâti doit soutenir à la fois le bien-être psychologique et social et le déclin fonctionnel causé par le processus normal de vieillissement (Lee et al., 2013). Plusieurs études s’entendent sur le
lien direct entre un milieu de soins dans un cadre bâti de qualité, l’augmentation du bien-être de la clientèle et la diminution de son stress, agissant ainsi favorablement sur le processus de guérison. Cela inclue aussi les familles et accompagnants, ainsi que les intervenants (Battisto et al., 2009 ; Hamilton & Watkins, 2009 ; Huisman, Morales, Van Hoof, & Kort, 2012 ; Preiser, Verderber, & Battisto, 2009 ; Ulrich et al., 2008). Un tel environnement est ainsi considéré comme « guérissant », c’est-à-dire produisant des effets positifs sur la santé. À l’inverse, un environnement physique mal conçu peut induire des expériences négatives (chutes, désorientation, etc.), en plus de favoriser la propagation de maladies et alimenter le sentiment d’insatisfaction des usagers (Hamilton & Watkins, 2009 ; Ulrich et al., 2008), ainsi que produire des situations de stress qui peuvent avoir des conséquences à long terme (Elf et al., 2015).
1.2 Méthodologie : la collecte et l’analyse de données
La méthodologie mise de l’avant pour l’élaboration du guide de conception architecturale se décline en cinq volets.
1. Les besoins des personnes âgées fragilisées 2. La caractérisation des GMF à l’échelle régionale
3. L’expérience de fréquentation de cliniques médicales des personnes âgées 4. L’observation in situ du fonctionnement de GMF
5. L’identification des enjeux, des objectifs et des critères de conception Les sections qui suivent détaillent chacun d’eux.
1.2.1 Les besoins des personnes âgées fragilisées
Une recension d’écrits scientifiques a permis de mieux cerner les besoins des personnes âgées fragilisées en matière d’environnement physique conçu pour l’offre de soins et services de santé de 1re
ligne. Elle est le résultat de deux stratégies de recherche documentaire par mots clés3 dans plusieurs
bases de données : Avery Index To Architectural Periodicals (architecture), Ageline (gérontologie),
3 Ces mots clés respectaient les termes du répertoire vedettes-matière (RVM), son équivalent anglais du Library of
Medline (santé), Sociological Abstracts et Social Sciences Full Text (sociologie) ainsi que Web of Science (multidisciplinarité). Pour chacune des stratégies, des mots clés équivalents (anglais et
français), généraux et spécifiques ont été définis. Seuls les articles scientifiques revus par les pairs ont été retenus. La première recherche menée à l’automne 2016 croisant les thèmes « personnes âgées », « soins de santé de 1re ligne » et « accessibilité » utilisait les mots suivants :
(seniors* OR elder* OR retired* OR "older people" OR "older adults*" OR elderly* OR aged* OR "old age" OR "65 and over" OR "older seniors" OR "very old age" OR "very old people" OR "80 and over") AND ("ageing population" OR aging* OR ageing* OR "autonomy loss" OR "marginalized population" OR marginality OR retirement OR "frail population" OR frailty OR "vulnerable population" OR vulnerability OR geriatrics* OR gerontology* OR "baby boom generation" OR disability) AND ("primary health care" or "primary care" OR "primary healthcare") AND (health* OR healthcare* OR "health care*" OR "health services*" OR "public health*" OR "community health" OR "community health services" OR "health services accessiblity" OR "primary care infrastructures" OR "primary healthcare centers" OR "primary care centers" OR "primary health care centers" OR clinics* OR "medical clinics" OR "medical centers" OR "health facilities") AND ("barrier-free design" OR "inclusive design" OR "universal design*" OR "universal accessibility") AND (infrastructures* OR architecture* OR "sociale exclusion" OR "sociale inclusion" OR accessibility* OR access* OR "architectural accessibility" OR "sociale distance" OR barriers OR "built environment" OR "age-friendly")
Avec une meilleure compréhension du sujet, une seconde recherche a été menée à l’hiver 2017 à partir des mots clés « personnes âgées », « soins et services de santé de 1re ligne » et
« environnements physiques centrés sur l’usager ».4 Elle a permis de repérer des textes pertinents sur
la conception de milieux de soins et services de santé de 1re ligne centrée sur la personne âgée. Les
mots clés employés sont listés ci-dessous :
(elder* OR elderly* OR "older people*" OR aged* OR "old age" OR seniors* OR "80 and over" OR retired) AND ("primary health care*" OR "primary care*") AND ("patient-centered care*" OR "patient-centered health care*")
Au total, 1158 articles ont été initialement recensés, dont 59 ont été conservés et analysés suite à la lecture des titres et des résumés, et à l’exclusion des articles non pertinents (non liés à au moins deux des trois mots clés), de ceux non disponibles et des doublons (voir liste en Annexe I). Cette étape a mené à l’identification d’enjeux généraux en matière de localisation et d’aménagement des lieux de soins et services de santé de 1re ligne en lien avec les besoins d’une clientèle âgée et fragilisée.
4Le thème « accessibilité », bien qu’étant important à la réalisation de cette recherche, fut considéré comme trop spécifique
1.2.2 La caractérisation des GMF à l’échelle régionale
La Capitale-Nationale a été choisie comme zone d’étude pour ce projet de recherche. La population âgée de 65 ans et plus de cette région va doubler d’ici 2036 pour atteindre une proportion supérieure au quart de sa population totale (27,7 %), ce qui en fait un véritable laboratoire vivant (Payeur & Teixeira, 2014). Les sources listées au Tableau 1 et combinées ont ainsi permis de recenser 88 cliniques médicales dans la Capitale-Nationale, dont 60 GMF, en date de 2017. Différentes informations sur ces cliniques ont été intégrées dans un chiffrier Excel afin de les croiser et de caractériser la réalité du cadre bâti des GMF dans la région de la Capitale-Nationale.
Tableau 1 : Sources consultées pour établir le portrait régional des GMF de la Capitale-Nationale
Source Objectif
Atlas de la santé du site Web du Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS)
Localiser tous les GMF existants au sein de la Capitale-Nationale et croiser les informations relatives à la localisation, la densité et la population de leurs secteurs. Responsable de l’accès à l’information du
MSSS
Obtenir les années d’adhésion des GMF de la Capitale-Nationale au programme de financement gouvernemental (MSSS, 2017b)
Le Registraire des entreprises du Québec
Obtenir l’information relative aux années de création des cliniques médicales, et ce, avant de devenir GMF (s’il y a lieu).
Le Portail du Réseau de la Santé et des Services sociaux de la Capitale-Nationale
Recenser l’ensemble des services offerts par les GMF et les cliniques médicales régulières.
Obtenir de l’information sur leur niveau d’accessibilité5. Google Earth, Google Maps ainsi que son
extension Street View Dresser un portrait urbain de chaque clinique médicale et identifier le type de bâtiment les hébergeant6.
Sondage en ligne auprès des directeurs
médicaux de GMF (voir Annexe II) Connaître les besoins passés et actuels en matière d’environnement physique.
5 Présence de rampes d’accès, escaliers ou ascenseurs pour accéder au GMF, ainsi que d’un stationnement et d’un accès
au transport en commun. Cependant, la localisation de ces aides à la mobilité, à l’intérieur ou à l’extérieur, n’est pas précisée.
6 Clinique médicale seule, annexée à un hôpital ou une pharmacie, ou encore située dans un CLSC, un complexe de santé,
1.2.3 L’expérience de fréquentation de cliniques médicales des personnes âgées
Pour mieux comprendre la réalité d’une visite à la clinique médicale pour une personne âgée, un groupe de discussion a été organisé le 27 juin 2017 auprès de personnes âgées. Ce groupe était composé de huit aînés âgés de 71 à 89 ans (moyenne 77,3) ayant actuellement, ou ayant eu par le passé, des problèmes de santé (maladies chroniques, déficiences récurrentes, accidents, hospitalisations, etc.) les ayant menés à de fréquentes visites médicales. Les participants ont été recrutés grâce à la participation de la « Table de concertation des personnes aînées de la
Capitale-Nationale » qui a fait parvenir à ses organismes partenaires un courriel d’invitation à transmettre à
leurs membres aînés, incluant un résumé du projet de recherche et une description de la participation. Sept des huit participants utilisaient principalement la voiture (conducteur ou passager avec un accompagnateur) pour aller à la clinique médicale et un seul utilisait le transport en commun. Six des huit participants fréquentaient une clinique médicale de type GMF, les deux autres une clinique médicale privée traditionnelle.
L’objectif de cette rencontre était de reconstituer la séquence de leur(s) visite(s) médicale(s), du domicile à la salle d’examen ou de consultation. Les différents obstacles rencontrés ainsi que les sources d’inconfort ou de stress pour eux ou leur accompagnant, le cas échéant, ont été discutés. Ils ont aussi abordé les qualités des cliniques médicales facilitant une expérience positive. La rencontre a elle-même pris la forme d’un parcours du domicile vers le milieu de soins où les participants étaient questionnés à chacune des étapes : du domicile à l’entrée du GMF, de l’entrée du GMF à la salle d’attente, de la salle d’attente à la salle d’examen/consultation ainsi que le retour, jusqu’au domicile. L’ensemble des témoignages a été saisi et analysé sur NVivo (Denzin, 2001) selon les trois thèmes les plus récurrents : accessibilité (accessibilité géographique et universelle), organisation spatiale (répartition des pièces, dimensions des salles, mobilier, etc.) et ambiances physiques (lumière, acoustique, température, etc.).
Cette analyse a permis d’identifier les problèmes les plus récurrents que les aînés ont à surmonter en fonction de leurs problèmes de santé (déficiences ou maladies chroniques).
1.2.4 L’observation in situ du fonctionnement de GMF
Pour comprendre la réalité immobilière et fonctionnelle des GMF et cerner les besoins d’adaptation pour une clientèle âgée et fragilisée, une étude de cas a été menée. Pour ce faire, trois GMF ont été retenus parmi les 88 cliniques médicales recensées dans la Capitale-Nationale. Le processus de sélection s’est fait en deux étapes : la première a servi à exclure les cliniques médicales qui ne sont pas des GMF réguliers, la seconde à s’assurer que les GMF choisis représentaient des contextes variés. Les critères de sélection sont décrits au Tableau 2.
Tableau 2 : Critères d’exclusion et d’inclusion des cliniques médicales Critères d’exclusion de GMF
Les cliniques médicales régulières (non financées par le MSSS) ainsi que les cliniques médicales privées, comme elles ne sont pas considérées comme GMF ;
Les groupes de médecine familiale universitaire (GMF-U) et supercliniques (GMF-R), car leurs besoins en ressources humaines et matérielles sont différents de ceux d’un GMF ;
Les GMF présents dans les territoires de CLSC où la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus est inférieure à 14,9% de la population totale (MSSS, 2006), comme leur clientèle âgée risque d’être moins importante ;
Les GMF qui ne sont pas considérés comme des sites principaux, mais des sites affiliés ;
Le GMF de l’Université Laval, car il est réservé aux étudiants et donc non représentatif du reste de la population ;
Les GMF qui ne sont pas localisés dans un complexe de santé, commercial ou à bureaux puisqu’ils ne représentent pas l’option immobilière « du futur » la plus plausible ;
Des 88 cliniques médicales initialement recensées, il est resté 23 GMF. Critères d’inclusion de GMF
Les GMF varient au niveau de leur financement, qui est proportionnel au nombre de clients inscrits ; Les GMF varient selon l’année de mise en place officielle7, à ne pas confondre avec l’année d’adhésion au
programme de financement GMF ;
Les GMF varient en matière de localisation géographique (urbaine, banlieue et rurale) ;
À cette étape, il est resté 3 GMF.
7 Les années de mise en place officielle des GMF ont pu être déterminées par un sondage de type SurveyMonkeyâ envoyé aux chefs de GMF du RSSS-CN, ainsi que par le Registraire des entreprises du Québec.
Pour chacun des GMF retenus, les données ont été recueillies à partir de : 1) une entrevue auprès du directeur médical ; 2) une analyse de l’implantation de l’établissement et des plans d’architecture ; 2) une séance d’observations in situ des locaux en usage.
Les directeurs médicaux des trois GMF ont été rencontrés afin de comprendre la nature des problèmes vécus quotidiennement en lien avec les soins et services de santé offerts aux personnes âgées, de même que la manière dont ils envisagent la transformation des pratiques par rapport à cette clientèle. Aussi, ils ont été questionnés sur leurs besoins actuels concernant d’éventuels travaux de rénovation, d’agrandissement, voire la relocalisation du GMF. Leurs opinions sur les dimensions importantes à considérer dans la conception d’une clinique médicale ont été recueillies, de même que leurs recommandations pour un GMF de qualité. Leur implication éventuelle dans l’aménagement du GMF a été discutée.
Les plans architecturaux des trois GMF fournis par les directeurs médicaux. En format numérique, ils ont été exportés dans le logiciel de dessin assisté par ordinateur AutoCad afin d’analyser les superficies des différents locaux. Un chiffrier Excel a été utilisé pour calculer les pourcentages de superficie de plancher alloués aux différents secteurs du GMF [clinique, soutien au personnel et à la clientèle, administratif, soutien aux installations (serveurs, entretien, etc.), circulations et services connexes]. Le logiciel DepthMapX © a par la suite été utilisé afin d’analyser ces plans en fonction de l’organisation spatiale des lieux. Il a permis de produire une représentation du niveau de proximité physique ou visuelle des différents locaux les uns par rapport aux autres et de traduire ces relations sous quatre indicateurs : connectivité spatiale, intégration visuelle, distance de marche et champs visuels (Bartlett Space Syntax Laboratory, s.d.).
Chacun des trois GMF a été visité à deux reprises (Tableau 3). La première visite avait pour objectif de se familiariser avec les lieux, de photographier les différents espaces et d’identifier les locaux. La deuxième visite correspond à la journée d’observation in situ. Les plans d’architecture des trois GMF ont permis de procéder à l’inventaire du mobilier et des équipements et de noter l’occupation des lieux (achalandage, utilisation des locaux, parcours les plus souvent utilisés, relations entre les usagers et leur environnement, relations interpersonnelles) (Figure 5). La température et le niveau de bruit (dB) dans le GMF ont aussi été mesurés à différents endroits et moments de la journée, respectivement à l’aide de thermostats et de l’application mobile SoundMeter© dont la précision a été validée scientifiquement (Kardous & Shaw, 2014).
Tableau 3 : Horaire des visites aux trois GMF
GMF Date de la séance d’observation Durée Objectif de la journée
GMF01
18 août 2017 9h30 – 11h00
Visiter les lieux préalablement à la séance d’observation (photographier et identifier les locaux).
18 septembre 2017 8h00 – 16h00 Observer in situ l’environnement physique et les interactions.
GMF02
29 août 2017 9h30 – 12h30
Visiter les lieux préalablement à la séance d’observation (photographier et identifier les locaux).
25 septembre 2017 8h00 – 16h00 Observer in situ l’environnement physique et les interactions.
GMF03
27 avril 2017 9h30 – 11h00 Visiter les lieux préalablement à la séance d’observation (photographier et identifier les locaux).
28 septembre 2017 8h00 – 16h00 Observer in situ l’environnement physique et les interactions.
+
: Local en utilisation : Employé debout : Client debout: Employé assis : Client assis
1.2.5 L’identification des enjeux, des objectifs et des critères de conception
L’ensemble des données issues des différentes collectes discutées plus haut vise à nourrir l’élaboration d’un guide de conception architecturale, c’est-à-dire de lignes directrices d’aménagement pour des GMF adaptés à une clientèle vieillissante. Ce guide s’adressera aux gestionnaires de ces milieux, ainsi qu’aux architectes et designers chargés de leur aménagement.
La méthode employée pour élaborer ce guide est inspirée de la démarche systémique de programmation architecturale de Duerk (1993). Cette dernière propose une séquence de travail qui s’amorce avec la définition des principaux enjeux de programmation auxquels se greffent successivement des objectifs et des critères de conception (indicateurs de performance et concepts spatiaux) (voir Figure 3, page 7 et Figure 6).
Les étapes décrites dans les sections précédentes ont permis de colliger un ensemble de données crédibles pertinentes au projet de recherche, à partir desquelles ont été identifiés les principaux enjeux en cause dans l’aménagement de GMF de qualité et adaptés aux besoins des personnes âgées fragilisées. Des objectifs d’aménagement ont ainsi pu être développés autour de chacun de ces enjeux, dont la réalisation est vérifiable par une série de critères de conception. Ce contenu a mené à la production d’une première version du guide de conception architecturale. Les guides de planification immobilière produits par le MSSS ont servi de sources d’inspiration pour structurer le guide, de même qu’identifier la nature des contenus à considérer.
Figure 6 : Démarche méthodologique liée à la production du prototype de guide
Cette étape d’élaboration de la première version du guide de conception a été suivie d’une étape de validation afin de : 1) vérifier si l’utilisation du guide était intuitive pour les designers ; 2) confirmer la pertinence des recommandations d’aménagement auprès de personnes âgées.
La première version du guide a été mise à l’épreuve lors d’une simulation de conception d’un nouveau GMF dans le cadre du projet de fin d’études (PFE) à la maîtrise professionnelle en architecture d’Antoine Guérette qui signe le présent mémoire (voir résumé visuel du projet en Annexe III). Cet exercice de design a permis de mettre en lumière la pertinence des différents enjeux identifiés. Les critères de conception ont aussi pu être testés dans leur correspondance à un usage intuitif pendant le processus de conception. Certaines leçons tirées de la démarche de conception ont mené à la modification ou la suppression de certains critères, de même qu’à l’insertion de nouveaux.
La version révisée du guide de conception a été mise à l’épreuve lors d’un second groupe de discussion le 14 septembre 2018 composé de sept aînés, dont cinq participants avaient contribué au premier groupe de discussion. Cette rencontre a permis de valider la pertinence des critères de conception en fonction des besoins des personnes âgées.
CHAPITRE 2. LE CADRE BÂTI ET LE FONCTIONNEMENT D’UN GMF Ce chapitre présente le cadre bâti et le fonctionnement d’un GMF. La première section définit ce qu’est un GMF, en lien avec son historique, sa mission, son offre de services et son financement. La section suivante analyse les caractéristiques urbaines et architecturales de l’ensemble des GMF de la région de la Capitale-Nationale. La dernière section expose les constats tirés d’une étude de cas comparant l’aménagement et le fonctionnement de trois GMF.
2.1 Définition d’un GMF
Les cliniques médicales québécoises seraient nées d’un mouvement de mobilisation des médecins omnipraticiens dans les années 1970 face à la volonté du gouvernement provincial de les salarier au sein des CLSC. Ces établissements, mis en place à partir de 1971, étaient perçus comme une menace à leur statut et leur autonomie professionnels. Pour cette raison, ils ont choisi de fonder leurs propres cliniques médicales, desquelles naîtront les premiers GMF au début des années 2000 (Plourde, 2017). Pour devenir GMF, une clinique médicale doit se soumettre aux critères du programme gouvernemental de financement et de soutien professionnel pour les groupes de médecine de famille (MSSS, 2017b). Les informations reliées aux obligations, au financement et au soutien professionnel d’un GMF sont résumées à l’Annexe IV. En adhérant à ce programme, le GMF nouvellement constitué reçoit un financement du MSSS. Le montant varie selon l’étendue du nombre de clients (inscrits et pondérés à la RAMQ) auprès des médecins du GMF.
Une fois cette étape franchie, il est possible pour le GMF de fournir des services supplémentaires (Figure 7) en devenant soit une superclinique (GMF-R) offrant des soins généraux urgents simples et semi-urgents ou un groupe de médecine familiale universitaire (GMF-U) offrant de la formation universitaire en adhérant à des cadres de gestion additionnels (Guérette, Simard, Cabdiraxman, & Després, 2016 ; MSSS, 2016b). Les GMF-R et GMF-U ne seront toutefois pas abordés dans ce mémoire, leurs besoins en ressources humaines et matérielles étant différents de ceux d’un GMF.
Figure 7 : Le GMF et ses déclinaisons
Source : Auteur
La mission d’un GMF est « d’offrir des services médicaux et professionnels à toute clientèle, notamment le suivi continu d’une clientèle constituée d’un nombre minimal de clients inscrits auprès des médecins qui y exercent leur profession » (MSSS, 2017b, p. 3). Il s’agit d’un établissement visant à favoriser le travail d’équipe, la collaboration interprofessionnelle, la responsabilité populationnelle des Centres de santé et services sociaux (CSSS), ainsi que le développement de liens de confiance et de collaboration étroits entre clients et intervenants. Le GMF doit ainsi offrir des services médicaux sur un minimum de 68 heures par semaine, réparties sur sept jours (MSSS, 2017b). Ces services peuvent varier d’un GMF à l’autre, selon les besoins du milieu, et sont détaillés à la section 2.2.2 du présent chapitre.
En matière de financement, le MSSS paie principalement les salaires des employés qui ne sont pas médecins omnipraticiens, par exemple les professionnels de la santé et le personnel administratif. Un montant maximal de 5 000$/année était auparavant offert pour l’ameublement des GMF, ce qui n’est plus le cas aujourd’hui. Les dépenses connexes reliées, par exemple, aux installations matérielles (ordinateur, mobilier, etc.) ne sont donc pas remboursées. Un budget dédié aux améliorations locatives
d’un montant total de 40 000$/année, sur huit ans, est toutefois encore disponible (voir Annexe IV)8.
Ces sommes ne sont cependant pas suffisantes pour faire fonctionner le GMF; les médecins y travaillant paient des frais mensuels et, en certaines occasions, les gestionnaires du GMF fournissent une contribution supplémentaire9.
2.2 Caractéristiques générales du cadre bâti
Pour définir les caractéristiques générales du cadre bâti d’un GMF, l’ensemble des cliniques médicales de la région de la Capitale-Nationale a été analysé à trois échelles soit : 1) l’échelle géographique, relative à la localisation du bâtiment et à sa proximité avec des services complémentaires ; 2) l’échelle du site, soit l’implantation du bâtiment sur sa parcelle ; et 3) l’échelle du bâtiment hébergeant la clinique. 2.2.1 L’échelle géographique : la localisation
La région de la Capitale-Nationale compte 88 cliniques médicales réparties. Selon les trois types définis précédemment, on retrouve : 1) 60 GMF financés par le gouvernement provincial et dont les médecins sont inscrits à la RAMQ ; 2) 18 cliniques médicales régulières (sans financement du gouvernement), mais dont les médecins sont inscrits à la RAMQ ; et 10 cliniques médicales privées dont les médecins ne sont pas inscrits à la RAMQ. Ainsi, tel que le montre la Figure 8, plus des deux tiers de l’ensemble des cliniques médicales de la Capitale-Nationale sont en réalité des GMF (68%).
Figure 8 : Répartition des cliniques médicales selon leur type
8 Entrevue auprès du président de l’AMOQ, 20 avril 2017.
60 18 10 0 20 40 60 80 GMF Régulière Privée Nombr e de c lini que s mé di ca le s
La majorité des cliniques médicales sont localisées dans la municipalité de Québec (n=59) (Figure 9), la majorité en banlieue. Cela soulève la question des moyens de transport utilisés par les personnes âgées pour fréquenter ces cliniques, la voiture étant le moyen privilégié pour se déplacer en banlieue, sachant que le processus normal de vieillissement mène ultimement à l’incapacité de conduire (Bernier et al., 2017). Cette question pourrait trouver réponse dans l’analyse des GMF situés en milieu rural, le quart des cliniques médicales y étant situé (n=22) et le transport collectif y étant pratiquement absent. La Figure 10 montre que la majorité des GMF est localisée dans des secteurs où la densité populationnelle varie entre 700-1999 et 3000-4999 hab./km2, ce qui correspond ici aussi à la banlieue.
Les densités variant de 10-99 à 100-699 hab./km2 sont plutôt attribuables à des milieux ruraux, tandis
que les secteurs de plus de 5000 hab./km2 correspondent à des secteurs urbains. Ces informations
révèlent qu’à l’échelle de la Capitale-Nationale, il y a davantage de cliniques médicales en milieu rural (n=22) qu’en milieu urbain (n=11), alors qu’un plus faible pourcentage de la population y réside. On peut poser l’hypothèse que les milieux ruraux constituent de plus grands territoires à couvrir et que les GMF doivent être plus nombreux pour limiter la distance à parcourir par la clientèle.
Figure 9 : Répartition des cliniques médicales dans la région 03
Dans le même ordre d’idées, la majorité des GMF de la Capitale-Nationale est localisée sur des territoires de CLSC où le pourcentage de personnes âgées est supérieur ou égal à 14,9% par rapport à la population totale (n=52) (Figure 11). Cela signifie que plus d’une personne sur sept est âgée de 65 ans et plus dans ces secteurs. En croisant ces informations (Figure 12), on note que près de la moitié des GMF localisés dans un tel secteur est située en banlieue (n=29) et près du tiers en milieu rural (n=17). L’ensemble des données sur la localisation géographique des GMF suggère que, bien que les GMF de la Capitale-Nationale soient principalement situés au sein de la municipalité de Québec, la majorité dessert des secteurs des banlieues où la population âgée de 65 ans et plus est très élevée. Cela corrobore la pertinence du présent projet de recherche en affirmant que les GMF sont directement touchés par une clientèle âgée et vieillissante en augmentation.
Figure 10 : Répartition des GMF (n=59) selon la localisation et la densité populationnelle du secteur10
Figure 11 : Répartition des GMF (n=60) selon le % d’aînés d’un secteur par rapport à la population totale 0 5 10 15 10-99 100-699 700-1999 2000-2999 3000-4999 5000-9999 Nombr e de GMF Densité (hab./km2)
Rural Banlieue Urbain
8 0 0 17 16 19 0 5 10 15 20 <9,44 9,44-12,56 12,57-14,89 14,9-16,8 16,81-18,72 >18,73 Nombr e de GMF
Figure 12 : Répartition des GMF (n=60) selon leur milieu en rapport au % d’aînés d’un secteur par rapport à la
population totale
2.2.2 L’échelle du site : l’implantation des bâtiments
Parmi les 59 GMF de la Capitale-Nationale, près de 60% sont localisés sur des terrains appartenant à des propriétaires privés (par exemple, un entrepreneur)11, 22% sur un site appartenant au
gouvernement (par exemple, un hôpital ou un CLSC) et enfin, 18%, sur un site mixte dont la propriété est partagée entre le Réseau de la Santé et des Services sociaux de la Capitale-Nationale (RSSS-CN) et un particulier (Figure 13). Plus de la moitié des GMF est en fait hébergée dans des complexes de santé, des complexes commerciaux ou des complexes à bureaux (53%). Les gestionnaires de GMF sont de moins en moins propriétaires de leur établissement et louent plutôt des locaux hébergés dans un complexe immobilier (Figure 14). Les GMF qui ont leur propre bâtiment datent de l’époque de leur mise en place. On en retrouve que cinq dans la Capitale-Nationale.
Ces informations appuient ainsi l’hypothèse selon laquelle les GMF seraient à l’avenir plutôt hébergés dans des complexes de santé ou commerciaux appartenant à des particuliers et réunissant plusieurs services complémentaires. En effet, un GMF offrant des soins et services à une clientèle ayant des besoins de santé variés crée un achalandage qui attire généralement la venue de services connexes tels des pharmaciens, optométristes, physiothérapeutes, etc.12.
11 Le médecin omnipraticien est toutefois gestionnaire de son établissement et prend ses propres décisions.
12 Rencontre avec le Président de l’AMOQ, 20 avril 2017.
0 5 10 15 20 <9,44 14,9-16,8 16,81-18,72 >18,73 Nombr e de GMF
% d’aînés d’un secteur par rapport à la population totale
Figure 13 : Répartition des GMF selon leur site (n=59)13
Figure 14 : Répartitions des GMF selon le bâtiment les hébergeant (n=60)
2.2.3 L’échelle du bâtiment
Si les soins et services de santé offerts par un GMF varient, les plus fréquents sont les consultations avec (n=60) ou sans rendez-vous (n=41), les prélèvements sanguins (n=37), ainsi que les services de contraception (n=32). Les autres services offerts varient d’un milieu à l’autre, selon les besoins de populations aux réalités sociodémographiques, culturelles et économiques différentes (Figure 15). Comme il y a une limite à la variété de services que peut offrir un GMF, les gestionnaires travaillent en partenariat avec des professionnels offrant des services connexes et complémentaires.
13Cette figure exclut la clinique médicale de l'Université Laval dont l’information était non disponible.
Privé Public Mixte
0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25
Complexe commercial et/ou bureauxComplexe de santé CLSC Pharmacie Bâtiment seulHôpital Immeuble à logementsÉdifice municipal Pavillon universitaire
Figure 15 : Liste de services14 offerts dans les GMF de la Capitale-Nationale (n=60)
Considérant l’importance de la clientèle âgée inscrite dans les GMF, l’accessibilité universelle est fondamentale, et ce à trois niveaux de la planification immobilière de tels établissements : 1) la proximité d’un transport collectif, 2) la présence d’aides à la mobilité (escaliers, rampe d’accès ou ascenseur) pour accéder aux locaux du GMF, et 3) la position relative du GMF dans le bâtiment (rez-de-chaussée, 1er étage, 2e étage, etc.).
Au total, deux tiers des GMF (n=39) sont desservis par un transport collectif ; les autres sont majoritairement localisés en milieu rural où les distances à parcourir et la faible densité de population rendent la rentabilisation d’un tel service difficile.
14 Autres services : vaccination, dépistage des ITS, électromyogramme (EMG), résonnance magnétique, tomographie,
scopie (fluoroscopie) et scanner.
0 10 20 30 40 50 60
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La majorité des GMF sont localisés au rez-de-chaussée (n=33) ou au premier étage (n=20) des bâtiments dans lesquels ils sont hébergés. Dans la plupart des cas (n=43), une rampe d’accès pour atteindre l’entrée du GMF est présente, de même que des ascenseurs si le GMF est situé à un étage supérieur. Cela limite les problèmes d’accessibilité pour les personnes à mobilité réduite. La Figure 16 compare l’accessibilité des GMF (présences de rampes d’accès, d’escaliers ou d’ascenseur) selon leur étage de localisation.
Nos sources de données ont permis d’identifier l’année de mise en place de 48 des 60 GMF recensés. En consultant les résultats d’un sondage en ligne (Tableau 4) composé de 10 répondants parmi les 34 directeurs médicaux de GMF de la Capitale-Nationale ayant été contactés (questions à l’Annexe II) et la Erreur! Source du renvoi introuvable., on constate que la majorité des GMF a été mise en place après 1994 (n=31), année correspondant au mouvement d’établissement de nombreuses cliniques médicales. Ce « pic » de nouvelles cliniques serait lié à l’exode des médecins omnipraticiens des CLSC. Ces cliniques deviendront pour la majorité des GMF à partir de 2002 (Plourde, 2016).
Figure 16 : Comparaison de l’accessibilité des GMF (n=60) selon leur étage
0 5 10 15 20 25 30 35 Rampe
d'accès Ascenseur Escalier
Rez-de-chaussée (n=33)
Oui Non
Rampe
d'accès Ascenseur Escalier
1er étage (n=20)
Rampe
d'accès Ascenseur Escalier
2e étage (n=3)
Rampe
d'accès Ascenseur Escalier
3e étage (n=4)
