SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES
NOCTURNES ASSOCIÉS À LA
VICTIMISATION SEXUELLE
Thèse
Mylène Dubé-Frenette
Doctorat en psychologie - recherche et intervention (orientation clinique)
Philosophiae doctor (Ph. D.)
Québec, Canada
Résumé
La présente thèse s’intéresse aux symptômes post-traumatiques nocturnes des victimes d’agression sexuelle. Elle vise d’abord à déterminer si les caractéristiques de l’agression sexuelle peuvent prédire les symptômes post-traumatiques nocturnes des victimes d’agression sexuelle, de même qu’à explorer s’il existe des prédicteurs spécifiques à ces difficultés. Les résultats d’analyses de régression révèlent qu’il n’existerait pas de prédicteur distinct des symptômes post-traumatiques nocturnes. L’âge au moment de l’agression contribuerait à la sévérité générale des symptômes, alors que le nombre d’agresseurs contribuerait à leur fréquence. L’identification de l’une ou l’autre de ces deux caractéristiques chez leurs clients pourrait permettre aux cliniciens de cibler rapidement les victimes d’agression sexuelle (VAS) les plus vulnérables, soit celles qui affichent des symptômes post-traumatiques diurnes et nocturnes particulièrement fréquents et associés à une détresse importante. Dans un deuxième temps, la thèse vise à évaluer l’efficacité d’un traitement des cauchemars (par la Révision et répétition par imagerie mentale; RRIM) et d’une thérapie cognitive-comportementale (TCC) de l’état de stress post-traumatique offerts de manière séquentielle sur les symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes, le fonctionnement général et la qualité de vie. Les participants ont été assignés aléatoirement à un traitement RRIM+TCC ou à une période d’attente suivie d’une TCC offerte seule. Les résultats supportent la supériorité de la RRIM pour traiter les difficultés de sommeil des VAS, en comparaison à une période d’attente. Les deux groupes de traitement ont montré des améliorations subséquentes de leurs symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes, de leur fonctionnement et de leur qualité de vie pendant la TCC. Malgré des tailles d’effet modérées à modérées-élevées observées entre les groupes au post-traitement pour les variables associées au sommeil, aucune différence significative sur le plan statistique n’a été observée. Chez les participants qui ont complété leur thérapie, des taux d’amélioration cliniquement significatifs plus grands ont été notés dans le groupe expérimental. Bien que la supériorité de la combinaison RRIM+TCC n’ait pu être clairement établie, ces résultats prometteurs soulèvent la possibilité d’optimiser les gains observés face au sommeil en intégrant des stratégies les ciblant directement dans les protocoles standards de traitement de l’ÉSPT.
Table des matières
RÉSUMÉ III
TABLE DES MATIÈRES V
LISTE DES TABLEAUX VII
LISTE DES FIGURES IX
LISTE DES ABRÉVIATIONS XI
REMERCIEMENTS XIII
AVANT-PROPOS XV
CHAPITRE I – INTRODUCTION GÉNÉRALE 1
MISE EN CONTEXTE 1
AGRESSION SEXUELLE 1
ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE 2
CARACTÉRISTIQUES DE L’AGRESSION SEXUELLE ET SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES 4
DIFFICULTÉS DE SOMMEIL DANS L’ÉSPT 9
RÉVISION ET RÉPÉTITION PAR IMAGERIE MENTALE 12
SYNTHÈSE ET IMPLICATIONS CLINIQUES 13
OBJECTIFS DE LA THÈSE DOCTORALE 14
CONTENU DE LA THÈSE DOCTORALE 15
CHAPITRE II – PREDICTORS OF NOCTURNAL AND DIURNAL POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER SYMPTOMS IN ADULTHOOD IN VICTIMS OF SEXUAL ASSAULT : AN ANALYSIS OF ABUSE-RELATED CHARACTERISTICS 17
RESUME 19
ABSTRACT 20
INTRODUCTION 21
OBJECTIVES AND HYPOTHESIS 23
METHOD 23
PARTICIPANTS AND PROCEDURES 23
MEASURES 25
DATA ANALYSES 26
RESULTS 27
DISCUSSION 29
CHAPITRE III – EFFICACY OF SEQUENTIAL IMAGERY REHEARSAL THERAPY AND COGNITIVE-BEHAVIOURAL THERAPY IN SEXUAL ASSAULT VICTIMS WITH POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER: A RANDOMIZED CONTROL TRIAL 47
RESUME 49 ABSTRACT 50 INTRODUCTION 51 METHOD 53 QUALITY CONTROL 57 DATA ANALYSES 58 RESULTS 59 PRELIMINARY ANALYSES 59 NIGHTTIME PTSD SYMPTOMS 60 DAYTIME PTSD SYMPTOMS 61
GENERAL FUNCTIONING AND QUALITY OF LIFE 62
CLINICAL SIGNIFICANCE AMONG TREATMENT COMPLETERS 62
DISCUSSION 64
REFERENCES 69
CHAPITRE IV – CONCLUSION GÉNÉRALE 85
PRÉDICTEURS DES SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES NOCTURNES ET DIURNES 86 TRAITEMENT PSYCHOLOGIQUE DES SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES NOCTURNES ET
DIURNES 93
VULNÉRABILITÉ DES VAS SOUFFRANT D’UN ÉSPT ET DE DIFFICULTÉS DE SOMMEIL 102
IMPLICATIONS CLINIQUES ET THÉORIQUES 104
LIMITES DE LA THÈSE ET RECHERCHES FUTURES 105
BIBLIOGRAPHIE 109
Liste des tableaux
CHAPITRE II – Article 1
Table 1 Participant Sociodemographic Characteristics (N = 44) Table 2 Participant Clinical Characteristics (N = 44)
Table 3 Correlations Between Sexual Assault Characteristics, Predicted Variables and Confounding Variables
Table 4 Multiple Stepwise Regression Analyses Predicting Nocturnal PTSD Symptoms
Table 5 Multiple Stepwise Regression Analyses Predicting Daytime PTSD Symptoms
CHAPITRE III – Article 2
Table 1 Participant Sociodemographic Characteristics as a Function of Treatment Condition
Table 2 Reason for Consultation and Clinical Characteristics as a Function of Treatment Condition
ANNEXE
Tableau 1 Résumé des études recensées sur la Révision et répétition par imagerie mentale (RRIM)
Liste des figures
CHAPTRE II – Article 1
Figure 1 Participant Recruitment Flowchart
CHAPITRE III – Article 2
Figure 1 Participant Recruitment Flowchart
Figure 2 NDQ and NM per Week Scores at All Measurement Points Figure 3 PSQI and PSQI-A Scores at All Measurement Points Figure 4 MPSS and WHODAS Scores at All Measurement Points
Liste des abréviations
APA American Psychiatric Association ASA Adult sexual assault
CAPS Clinician-Administered PTSD Scale CBT Cognitive-behavioural therapy
CBT-I Cognitive-behavioural therapy for insomnia CSA Child sexual assault
DNB Disruptive nocturnal behaviour
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ÉSPT État de stress post-traumatique
HPA axis Hypothalamic-pituitary-adrenal axis MPSS – SR Modified PTSD Scale – Self Report NDQ Nightmare Distress Questionnaire
NM Nightmare
PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index
PSQI-A Pittsburgh Sleep Quality Index – Addendum for PTSD RCI Reliable change index
RRIM Révision et répétition par imagerie mentale PTSD Posttraumatic stress disorder
SA Sexual assault
SAV Sexual assault victim
SCID-IV Structured Clinical Interview for DSM-IV for Axis I Disorders SF-36 Medical Outcomes Study Health Survey
TCC Thérapie cognitive-comportementale TPL Trouble de la personnalité limite IRT Imagery rehearsal therapy VAS Victime d’agression sexuelle
Remerciements
La réalisation de la présente thèse n’aurait pu être possible sans le support, les encouragements et la rigueur scientifique de ma directrice de thèse, madame Geneviève Belleville. Merci Geneviève pour les judicieux conseils et le savoir transmis. Tout au long de cette expérience hautement enrichissante qu’est la thèse, j’ai pu acquérir et perfectionner mes compétences en recherche et en clinique, et c’est en bonne partie grâce à toi. Merci également à mesdames Vicky Lavoie et Célyne Bastien. De par votre grande expertise et vos recommandations avisées, vous avez su alimenter mes réflexions cliniques et scientifiques au fil des ans. Je tiens également à remercier mes superviseurs cliniques qui m’ont permis de développer mon identité professionnelle. Les compétences acquises à vos côtés ont pu être mises à profit dans la réalisation de la présente thèse.
Pendant mes études doctorales, j’ai aussi eu la chance de travailler avec des collègues de laboratoire exceptionnelles qui sont rapidement devenues des amies. Merci les filles. Votre présence aura certainement contribué à ma survie pendant ces années! Un merci particulier à Andréanne Rousseau pour l’investissement et l’acharnement dont tu as fait preuve dans ce projet d’envergure. Le travail en ta compagnie aura rendu la tâche moins pénible dans les moments plus difficiles. Un énorme merci également à mes grandes amies du doctorat Audrey St-Pierre, Christine Dubé, Magalie Vézina et Marie-Pier Vaillancourt-Morel. J’ai tant de souvenirs mémorables en votre compagnie et beaucoup d’autres à venir je l’espère.
Merci finalement à mes parents. Maman, papa, vous avez cru en moi dès le tout début et m’avez appuyé tout au long de ce long parcours. Merci pour votre amour inconditionnel et vos encouragements. Merci également à ma belle-maman Suzanne et mon beau-papa Jaco. Enfin, un merci tout spécial à mes grands-parents. Mamie, papi, je vous aime. Votre soutien a sans aucun doute contribué à mon succès. MERCI!
Avant-propos
Mylène Dubé-Frenette, première auteure, a procédé à l’administration d’une partie des traitements manualisés, à la collecte des données, aux analyses statistiques, à l’interprétation des résultats et à la rédaction des deux articles constituant cette thèse, et ce, en collaboration avec Geneviève Belleville, Ph. D., directrice de recherche et professeure à l’École de psychologie de l’Université Laval et Andréanne Rousseau, candidate au doctorat en psychologie. Madame Belleville est co-auteure des deux articles de la présente thèse et madame Rousseau est co-auteur de l’article 2. Les deux articles seront soumis à des revues scientifiques sous peu à des fins de publication. L’introduction générale, de même que la conclusion générale ont été rédigées par l’auteure principale.
Chapitre I – Introduction générale
Mise en contexte
La présente thèse s’intéresse à la présentation clinique des symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes des victimes d’agression sexuelle, de même qu’à leur traitement. Les symptômes nocturnes comprennent les cauchemars, la faible qualité du sommeil (incluant les symptômes d’insomnie) et les comportements nocturnes dérangeants (incluant les bouffées de chaleur, la nervosité générale, les épisodes de terreur ou de hurlement, etc.). Les perturbations diurnes comprennent les symptômes d’évitement, d’hyperéveil, d’émoussement et d’intrusion qui se présentent en journée. Ces symptômes seront abordés plus en détail dans les sections suivantes.
Agression sexuelle
La définition du concept d’« agression sexuelle » varie largement d’une étude à l’autre et il n’existe aucune définition consensuelle à ce jour. Pour la présente thèse, les termes « agression sexuelle », « abus sexuel » et « victimisation sexuelle » seront utilisés de manière interchangeable pour référer à une conduite sexuelle perpétrée par une personne sans le consentement d’une autre (ou par une manipulation). Cette définition couvre à la fois les conduites sexuelles avec contact physique (e.g. attouchements, contacts buccogénitaux, pénétration, etc.) et sans contact physique (e.g. être contraint à regarder de la pornographie, à se masturber, etc.) (Hornor, 2010; Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec 2001, Putnam, 2003).
L’agression sexuelle est un évènement traumatique plus souvent vécu par les femmes que par les hommes. Au Canada, 19 % des femmes et 3 % des hommes rapportent au moins une expérience sexuelle non désirée au cours de leur vie (Van Ameringen, Mancini, Patterson, & Boyle, 2008). La majorité des études estime la prévalence de ce phénomène entre 14 et 25 % chez les femmes adultes et entre 0,6 à 7 % chez les hommes adultes. Ces taux sont d’autant plus importants chez les victimes mineures; 12 à 35 % des
femmes et 4 à 9 % des hommes font état d’une expérience à caractère sexuel non désirée avant l’âge de 18 ans (Molnar, Buka, & Kessler, 2001; Putnam, 2003).
Les facteurs de risque à la victimisation sexuelle à l’âge adulte incluent le fait d’être une femme, d’être d’un plus jeune âge, d’être divorcé, de rapporter un historique d’agression physique et d’avoir été abusé sexuellement à l’enfance (Elliott et al., 2004). Pour ce qui est des victimes mineures, le genre féminin, un plus jeune âge, l’absence d’un ou des deux parents, la présence d’un beau-père, un problème de consommation d’alcool et/ou de drogues chez les parents, un style éducationnel punitif et l’isolement social sont des caractéristiques associées à un risque accru (Putnam, 2003). Concernant les caractéristiques des agresseurs, il s’agit d’hommes dans 97 % des cas et de personnes connues par la victime dans 82 % des cas (Brennan & Taylor-Butts, 2007). Alors que les victimes adultes sont agressées le plus souvent dans un contexte conjugal, les garçons mineurs le sont principalement dans un contexte extrafamilial et les filles mineures dans un contexte intrafamilial (Romano & Luca, 2001; Tjaden & Thoennes, 2000).
Tant les hommes que les femmes rapportant une expérience d’agression sexuelle sont à haut risque de développer divers problèmes de santé mentale et ce, peu importe l’âge rapporté au moment de l’agression. Ces difficultés incluent notamment des symptômes anxieux (peur pour sa sécurité personnelle, peur de l’agresseur et anxiété face au dévoilement), des symptômes dépressifs (tristesse par rapport à l’agression, idéations suicidaires, faible estime personnelle et épisode dépressif majeur), des idées paranoïdes, des problèmes au plan de la personnalité (trouble de la personnalité limite principalement), des difficultés sexuelles et un fonctionnement général altéré (Koss et al., 1994; Maniglio, 2009; Peterson, Voller, Polusny, & Murdoch, 2011; Romano & Luca, 2001). Les symptômes post-traumatiques constituent également une plainte fréquente et peuvent être observés immédiatement suivant l’agression ou encore plusieurs mois, voire des années plus tard (Hornor, 2010).
État de stress post-traumatique
Le DSM-IV définit l’état de stress post-traumatique (ÉSPT) par la présence de symptômes d’intrusion (souvenirs répétitifs et envahissants, cauchemars, « flashback »,
etc.), d’évitement (évitement des pensées, conversations et situations associées au trauma), d’émoussement (restriction des affects, sentiment de détachement, etc.) et d’hyperéveil (hypervigilance, insomnie, sursaut, etc.) à la suite de l’exposition à un évènement traumatique, telle une agression sexuelle (APA, 2000). À ces critères diagnostiques, le DSM-5 ajoute la présence d’altérations dans les cognitions et l’humeur associées au traumatisme (APA, 2013). Il est à noter que pour la présente thèse, les critères diagnostiques du DSM-IV sont utilisés puisqu’au moment de l’élaboration des deux projets de recherche (article 1 et 2), le DSM-5 n’était pas publié. Les critères d’évaluation de l’ÉSPT sont demeurés les mêmes à la suite de la publication du DSM-5 considérant qu’aucun matériel clinique validé dans la langue française (entrevue semi-structurée et questionnaire) n’était disponible à ce moment. Considérant la ressemblance entre les critères diagnostiques de l’ÉSPT issus du DSM-IV et du DSM-5, l’utilisation d’outils élaborés en fonction du DSM-IV demeure une alternative valide.
La prévalence à vie de l’ÉSPT se situe entre 1 et 14 % (APA, 2000). Suivant l’exposition à un évènement traumatique, cette probabilité se situe entre 7 et 20 % (Breslau et al., 1998; Hapke, Schumann, Rumpf, John, & Meyer, 2006; Kessler et al., 1995). Il est toutefois reconnu que les victimes de certains types de traumatisme présentent un risque accru face au développement de cette pathologie. En fait, l’agression sexuelle serait le traumatisme associé à la probabilité la plus importante (Breslau et al., 1998; Hapke et al., 2006; Kessler et al., 1995). En ce sens, lorsque questionnées deux semaines suivant leur expérience d’agression sexuelle, 94 % des victimes adultes remplissent les critères diagnostiques d’un ÉSPT (à l’exception du critère temps). Avec le passage du temps, une diminution des taux de prévalence est ensuite observée; 65 % de ces victimes remplissent les critères un mois suivant l’agression et 47 % les remplissent encore trois mois suivant l’agression. Après ce dernier temps de mesure, l’incidence du trouble tend à demeurer stable, atteignant 42 % à six mois et 47 % à neuf mois (Foa & Rothbaum, 1998; Rothbaum, Foa, Riggs, Murdock, & Walsh, 1992). Une expérience d’abus sexuel à l’enfance est aussi associée au développement de symptômes post-traumatiques. Une méta-analyse incluant 37 études a trouvé une association significative entre cette expérience et l’ÉSPT (delta de Glass = .40 (différence de moyennes entre les groupes divisée par l’écart-type du groupe de
comparaison)). En comparaison à un taux conservateur de risque de souffrir d’un ÉSPT au cours de sa vie de 14 % (limite supérieure du taux de prévalence à vie décrit par le DSM-IV), cette association dépeint une augmentation du risque de 143 % chez un adulte ayant été abusé sexuellement à l’enfance (Paolucci, Genuis, & Violato, 2001). Lorsque que la limite inférieure du taux de prévalence à vie est utilisée pour faire le calcul (1 % de prévalence à vie), cette association dépeint une augmentation du risque de 2000 %, c’est-à-dire un risque 20 fois plus important.
Les victimes d’agression sexuelle (VAS) constituent une population particulièrement vulnérable. En plus d’être plus à risque de développer un ÉSPT suite à leur agression, elles rapportent souvent des symptômes d’ÉSPT plus sévères et des niveaux de détresse supérieurs à ceux retrouvés chez les victimes d’autres types de traumatisme, comme les gens exposés à un accident de voiture, à un désastre naturel ou encore à la mort subite d’un proche (Chung & Breslau, 2008; Shakespeare-Finch & Armstrong, 2010). De plus, leur sommeil est caractérisé par une pauvre qualité, telle que mesurée par le
Pittsburgh Sleep Quality Index (faible qualité subjective du sommeil, temps de latence au
sommeil important, diminution de la durée totale du sommeil, diminution de l’efficacité du sommeil, augmentation des perturbations du sommeil, usage de médication pour dormir et perturbations du fonctionnement diurne en raison de difficultés de sommeil) (Krakow et al., 2001a) et par des cauchemars particulièrement fréquents (Duke, Allen, Rozee, & Bommaritto, 2008; Krakow et al., 2002). La nature individuelle, intime et intentionnelle de l’agression sexuelle, la menace inhérente à l’intégrité physique qu’elle produit, de même que l’altération des sentiments de sécurité et de valeur personnelle qui y est associée font partie des hypothèses expliquant la vulnérabilité particulière de cette population (Shakespeare-Finch & de Dassel, 2009; Shakespeare-Finch & Armstrong, 2010).
Caractéristiques de l’agression sexuelle et symptômes post-traumatiques
Les symptômes post-traumatiques développés seraient également fonction des caractéristiques du traumatisme vécu, plus précisément des caractéristiques de l’agression sexuelle en ce qui concerne les VAS. Une étude récente ayant examiné l’impact du moment où le traumatisme survient dans la vie de la victime suggère que les adultes qui ont
expérimenté leur pire évènement traumatique à l’enfance rapportent des symptômes post-traumatiques plus importants que ceux ayant été exposés à leur pire trauma à l’âge adulte (Ogle, Rubin, & Siegler, 2013). De plus, une enquête menée auprès de 3 132 individus suggère que les adultes abusés à l’enfance sont plus susceptibles de développer un trouble mental que ceux abusés à l’âge adulte (Burnam et al., 1988). L’âge au moment de l’agression est d’ailleurs négativement corrélé à l’importance des symptômes post-traumatiques, en plus d’être un prédicteur significatif de l’ÉSPT chez les individus abusés à l’enfance (Filipas & Ullman, 2006). La littérature à ce sujet suggère que la sensibilisation au stress pourrait expliquer pourquoi l’âge est un facteur de risque important. Plus précisément, cette hypothèse propose que les adultes ayant été abusés sexuellement à l’enfance sont plus susceptibles de présenter une réactivité accrue face aux stresseurs futurs, augmentant ainsi la probabilité qu’ils développent un trouble anxieux, tel qu’un ÉSPT (maintenant défini comme un trouble lié aux traumatismes et au stress dans le DSM-5) (McLaughlin, Conron, Koenen, & Gilman, 2010).
La relation entre la victime et son agresseur est également une variable déterminante dans la symptomatologie post-traumatique. Ainsi, les individus ayant été abusés à l’enfance par un membre de leur famille montrent des symptômes d’ÉSPT plus importants que ceux abusés par un étranger ou une connaissance (Ullman, 2007). Plus précisément, il existerait une association positive significative entre le degré de familiarité de la victime et son agresseur et l’importance des symptômes post-traumatiques rapportée (Filipas & Ullman, 2006). Ces résultats sont cohérents avec l’impact du sentiment de trahison décrit par Finkelhor et Browne (1985) dans leur modèle portant sur les conséquences de l’agression sexuelle à l’enfance. Celui-ci propose que les abus sexuels perpétrés par un membre de la famille impliquent un sentiment de trahison (en comparaison aux abus perpétrés par un étranger), ce qui en fait une expérience particulièrement marquante et traumatique. Chez les victimes d’âge adulte, l’association entre l’importance des symptômes d’ÉSPT et la relation à l’agresseur est moins claire. Certaines études suggèrent que cette variable ne serait pas déterminante dans la présentation de la symptomatologie (Ullman & Filipas, 2001; Ullman & Brecklin, 2002). Toutefois, la majorité des études ont dichotomisé cette variable pour comparer les victimes d’un agresseur connu de celles d’un agresseur inconnu. Ainsi,
lorsque différents types d’agresseurs sont comparés (famille, connaissance, partenaire amoureux, inconnu), les victimes adultes d’un membre de la famille rapportent des symptômes plus sévères que les autres groupes (Ullman, Filipas, Townsend, & Starzynski, 2006).
La majorité des études ayant investigué l’impact des caractéristiques de l’agression sexuelle sur les symptômes post-traumatiques à l’âge adulte l’ont fait auprès d’une population rapportant un abus à l’enfance. Les résultats de ces études suggèrent que la fréquence de l’agression sexuelle, le nombre d’agresseurs, de même que le fait d’avoir subi une agression impliquant une pénétration sont des caractéristiques associées positivement à l’intensité des symptômes (Filipas & Ullman, 2006; Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993; Steel, Sanna, Hammond, Whipple, & Cross, 2004; Ullman & Brecklin, 2002; Ullman, Relyea, Peter-Hagene, & Vasquez, 2013). Il demeure toutefois difficile d’établir la raison pour laquelle ces caractéristiques sont associées à des symptômes plus importants. Il est possible que cela soit attribuable à la sévérité de l’évènement traumatique en soi, un prédicteur du développement de symptômes d’ÉSPT rapporté dans plusieurs études. Quoique difficilement objectivable, la majorité des études définit la sévérité du trauma, entre autres, en fonction de la perception de menace à la vie qu’il engendre, de sa durée et de l’infliction de blessures physiques (ces caractéristiques étant toutes associées à la présence de symptômes traumatiques plus importants) (Martin, Germain, & Marchand, 2006).
Un historique d’abus sexuel à l’enfance est un facteur de risque à la victimisation sexuelle subséquente à l’adolescence et à l’âge adulte (Arata, 2002; Messman & Long, 1996). En fait, approximativement une victime d’agression sexuelle à l’enfance sur trois est revictimisée plus tard au cours de sa vie. Cet estimé signifie que les victimes d’agression sexuelle à l’enfance ont un risque deux à trois fois plus élevé d’être sexuellement victimisées à l’âge adulte, en comparaison aux adultes n’ayant jamais été abusés à l’enfance (Arata, 2002). Les individus ayant été victimes à la fois d’une agression sexuelle à l’enfance et à l’âge adulte rapportent un niveau de détresse plus important et des symptômes post-traumatiques plus sévères que les victimes agressées seulement à l’enfance
ou seulement à l’âge adulte (Arata, 2002; Banyard, Williams, & Siegel, 2001; Filipas & Ullman, 2006; Nishith, Mechanic, & Resick, 2000).
Bien que l’association entre la revictimisation et l’ÉSPT soit bien documentée, il demeure actuellement difficile de déterminer si l’ÉSPT est une conséquence de la revictimisation ou s’il s’agit d’un mécanisme causal. En ce sens, une revue de la littérature portant sur les mécanismes impliqués dans la revictimisation sexuelle suggère différentes hypothèses, incluant la symptomatologie post-traumatique. Cette hypothèse propose que les victimes d’une agression sexuelle qui développent un ÉSPT sont à haut risque d’être de nouveau victimes d’une agression au cours de leur vie. Plus précisément, les symptômes post-traumatiques que ces individus développent, tels que les intrusions cognitives, la détresse émotionnelle, l’hypervigilance, la dissociation et les difficultés de sommeil, interfèrent avec leurs habiletés à traiter efficacement l’information, ce qui les mènerait à avoir de la difficulté à distinguer les situations réellement dangereuses (i.e. véritables alarmes) des situations objectivement sécuritaires (i.e. alarmes apprises associées à l’ÉSPT). Une autre hypothèse est l’utilisation d’alcool et de drogues pour soulager les symptômes post-traumatiques. Ainsi, ces substances peuvent constituer un facteur situationnel qui augmente le risque d’être victime d’une agression sexuelle parce que le fait de présenter un problème de consommation augmente les risques de se retrouver en présence d’agresseurs potentiels (i.e. bars, « party », etc.) et le fait d’être intoxiqué altère les habiletés nécessaires à la résolution de problèmes et aux comportements de fuite. La reconnaissance du risque est aussi une hypothèse pour expliquer le risque de revictimisation. Elle suppose que les VAS aient plus de difficulté à reconnaitre les situations potentiellement dangereuses et à y réagir de manière à assurer leur sécurité et ce, en raison d’une faible estime personnelle et de déficits au plan de l’affirmation de soi. Une autre hypothèse est l’adoption de comportements sexuels problématiques à la suite d’une agression sexuelle ayant pour but l’évitement de la détresse émotionnelle associée à l’agression sexuelle (évitement de l’intimité relationnelle par l’adoption de comportements sexuels qui impliquent une distance à l’autre, comme les relations sexuelles impersonnelles), comportements augmentant le risque d’une revictimisation. Enfin, les difficultés interpersonnelles présentées par les VAS (expliquées par des distorsions de leur vision du monde, des autres
et d’eux-mêmes) constituent une dernière hypothèse pouvant expliquer ce lien. Par exemple, une VAS pourrait avoir de la difficulté à dire non à une demande sexuelle qu’elle souhaite refuser parce qu’elle a l’impression qu’elle doit placer les besoins des autres avant les siens pour être aimée (vision de soi comme étant non aimable, vision de l’autre comme étant demandant et vision du monde comme étant injuste) (Messman-Moore & Long, 2003).
Quelques études se sont également intéressées à la relation entre les caractéristiques de l’agression sexuelle et les difficultés de sommeil des VAS. Cette association parait toutefois moins claire. Ainsi, alors que deux études ont montré qu’une expérience d’agression objectivement plus sévère (durée plus longue, abus avec pénétration et abus répétés) était associée à des symptômes d’insomnie plus sévères et/ou à des cauchemars plus fréquents et/ou plus intenses (Heath, Bean, & Feinauer, 1996; Steine, Krystal, et al., 2012), l’étude de Noll, Trickett, Susman et Putnam (2006) a montré qu’une agression sexuelle objectivement moins sévère (âge plus élevé, durée plus courte, agresseur unique et agresseur extrafamilial) était associée à des difficultés de sommeil plus importantes. Il est possible que ces résultats contradictoires soient expliqués par des différences au sein des échantillons. De fait, les échantillons de Steine, Krystal, et al., (2012) et de Health et al. (1996) étaient respectivement composés de participants âgés de 17 à 85 ans et de 18 à 73 ans, alors qu’environ la moitié des participants de l’échantillon de Noll et al. (2006) avaient moins de 18 ans. Comme il est possible que les symptômes post-traumatiques des victimes d’agression sexuelle à l’enfance ne soient observables qu’à l’âge adulte (« sleeper effect »), le fait d’avoir investigué ces difficultés avant l’âge de 18 ans pourrait expliquer les divergences observées dans les résultats. Le concept de « sleeper effect » décrit pour la première fois par Briere (1992) réfère au fait que les symptômes des enfants victimes d’agression sexuelle peuvent se manifester beaucoup plus tard après l’abus, comme par exemple à la puberté ou à la suite d’un évènement stressant survenant à l’âge adulte. Bien que généralement reconnu par les cliniciens œuvrant dans le domaine de l’agression sexuelle, ce concept ne possède cependant que peu d’appui empirique (Finkelhor & Berliner, 1995).
Difficultés de sommeil dans l’ÉSPT
Le DSM-5 définit l’insomnie comme la présence de difficultés à initier et à maintenir le sommeil et les cauchemars, comme des rêves dysphoriques impliquant un danger pour la survie, la sécurité ou l’intégrité physique. La présence d’insomnie chez les individus souffrant d’un ÉSPT se situerait entre 70 et 91 % (Maher, Rego, & Asnis, 2006) et celle des cauchemars autour de 60 % (Kilpatrick et al., 1998). Lorsqu’associés à l’exposition à un traumatisme, l’insomnie et les cauchemars sont conceptualisés comme étant des manifestations de l’ÉSPT, soit des symptômes d’hyperéveil (insomnie) et d’intrusion (cauchemars) (APA, 2013). Cette conceptualisation traditionnelle est toutefois remise en question par plusieurs études empiriques récentes, lesquelles suggèrent une association beaucoup plus complexe entre les difficultés de sommeil développées à la suite d’un trauma et l’ÉSPT.
La présence de difficultés de sommeil (incluant les cauchemars) tôt après l’exposition à un traumatisme prédit le développement subséquent d’un ÉSPT (Koren, Arnon, Lavie, & Klein, 2002; Mellman, David, Bustamante, Torres, & Fins, 2001). À l’inverse, s’il y a absence de difficulté de sommeil suivant l’exposition à un traumatisme, il y a peu de chances qu’un ÉSPT se développe (Harvey & Bryant, 1998). Aussi, les difficultés de sommeil contribuent à des conséquences négatives sur la santé, le fonctionnement général et la qualité de vie, lesquelles ont le potentiel de maintenir et/ou d’exacerber les symptômes post-traumatiques diurnes, principalement en ce qui a trait aux symptômes d’hyperéveil. Plus précisément, les difficultés de sommeil réduisent la qualité et la quantité de sommeil, ce qui en retour diminue la capacité à se concentrer, augmente l’irritabilité et produit un sentiment d’agitation et des difficultés au plan de la régulation émotionnelle (Spoormaker & Montgomery, 2008).
Le modèle cognitif-comportemental des difficultés de sommeil associées à l’ÉSPT est un modèle théorique illustrant le rôle des difficultés de sommeil, et principalement des cauchemars, dans l’aggravation et le maintien des symptômes post-traumatiques à la fois nocturnes et diurnes (Desjardins & Germain, 2006). Ce modèle suggère que les cauchemars post-traumatiques sont associés à des émotions négatives intenses. Celles-ci produisent un
état d’hyperactivation à la fois physiologique et psychologique, lequel favorise l’insomnie et l’adoption de comportements d’évitement (élaboration de tentatives pour rester éveillé, par exemple) et compensatoires (prise d’alcool au coucher, par exemple) ayant pour but d’éviter les émotions négatives associées aux cauchemars. En retour, l’insomnie aggrave et maintient les symptômes post-traumatiques diurnes, alors que les comportements d’évitement et compensatoires aggravent et maintiennent les difficultés de sommeil.
La thérapie cognitive-comportementale (TCC) centrée sur le trauma est un traitement bien appuyé par des données empiriques pour l’ÉSPT et elle est recommandée par un comité d’experts pour cette pathologie (Bisson & Andrew, 2007; Foa et al., 1999). La composante d’exposition prolongée détient de forts appuis empiriques, cette dernière permettant de diminuer les symptômes post-traumatiques en général (g de Hedges = 1,08 (indice de la taille d’effet similaire au d de Cohen, mais offrant une correction pour la taille de l’échantillon)) et d’améliorer le niveau subjectif de détresse (g de Hedges = 0,77) (Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan, & Foa, 2010). L’efficacité de la TCC centrée sur le trauma a été démontrée chez les adultes victimés à l’enfance et chez les VAS à l’âge adulte (Cusack et al., 2016; Ehring, Welboren, Morina, Wicherts, Freitag, & Emmelkamp, 2014). Une analyse des gains à long terme montre que ceux-ci sont maintenus six ans plus tard (Resick, Williams, Suvak, & Monson, 2012).
La technique d’exposition prolongée puise son rationnel dans la théorie du traitement émotionnel (Foa & Kozak, 1986; Foa & Cahill, 2001). Ce modèle propose que l’ÉSPT soit maintenu par divers comportements d’évitement, lesquels alimentent des cognitions erronées quant au danger représenté par divers stimuli considérés comme étant neutres ou sécuritaires avant l’évènement traumatique. Le but de cette thérapie est de modifier ces cognitions en accumulant des indices les infirmant via l’exposition in vivo et en imagination. Plus précisément, en s’exposant aux situations évitées, l’individu en vient à voir que celles-ci sont sécuritaires et en s’exposant en imagination au récit traumatique, il constate qu’il est en mesure de tolérer la détresse y étant associée. L’exposition permet ainsi le traitement de l’information émotionnelle associée au trauma, c’est-à-dire, la modification de la structure mnésique qui est à la base de la peur (activation de la structure
de peur et intégration de nouvelles informations avec laquelle elle est incompatible). Le mécanisme d’action de l’exposition (i.e. le traitement de l’information émotionnelle) a été démontré de manière expérimentale dans deux études récentes. En fait, celles-ci montrent que la réduction des cognitions négatives associées au trauma d’une séance de thérapie à l’autre mènerait de manière subséquente à la réduction des symptômes post-traumatiques au fil du traitement (Kumpula, et al., 2016; Zalta et al., 2014).
Plusieurs études se sont intéressées à documenter les facteurs associés à la réponse au traitement et à l’abandon thérapeutique dans la TCC centrée sur le trauma. Plusieurs ont montré que les variables démographiques, la présence d’un trouble dépressif, d’un trouble anxieux ou d’un trouble de la personnalité, de même que les sentiments de colère, de culpabilité et de honte ne seraient pas associés à l’abandon thérapeutique. En ce qui concerne la réponse au traitement, le constat est relativement similaire : il parait difficile de la prédire en fonction des caractéristiques observées au pré-traitement (Clarke, Rizvi, & Resick, 2008; Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008; van Minnen, Arntz, & Keijsers, 2002). Néanmoins, il semblerait que le fait de rapporter des symptômes d’ÉSPT plus importants avant de débuter une TCC serait un facteur associé à la présence de symptômes résiduels à la fin du traitement (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008; van Minnen, Arntz, & Keijsers, 2002). Il en va de même en ce qui a trait à la présence d’un trouble de la personnalité limite (TPL) comorbide; la TCC permettrait une amélioration significative des symptômes post-traumatiques chez cette population, malgré que ces personnes soient plus susceptibles de présenter des symptômes post-traumatiques résiduels à la fin de leur thérapie considérant la plus grande sévérité de ces derniers au pré-traitement (Clarke, Rizvi, & Resick, 2008; Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008). Somme toute, malgré que certains facteurs soient associés à la présence de symptômes résiduels, ces résultats suggèrent qu’il n’y a pas de raison appuyée empiriquement pour supporter l’exclusion de certains participants dans les protocoles de traitement de l’ÉSPT. Il s’agit d’un constat intéressant considérant la forte comorbidité entre l’ÉSPT et le TPL chez les victimes d’agression sexuelle et la croyance clinique répandue voulant que cette population ne puisse bénéficier significativement d’un traitement cognitif-comportemental ciblant leurs symptômes post-traumatiques. À cet effet,
environ 30 % des individus souffrant d’un trouble de la personnalité limite souffriraient d’un ÉSPT comorbide. Chez les individus diagnostiqués avec un ÉSPT, environ 24 % répondraient aux critères diagnostiques d’un TPL (Pagura, Stein, Bolton, Cox, Grant, & Sareen, 2010).
Bien que la TCC de l’ÉSPT soit très efficace pour diminuer les symptômes post-traumatiques diurnes, les difficultés de sommeil (cauchemars et insomnie) y sont souvent résistantes (Galovski, Monson, Bruce, & Resick, 2009; Zayfert & DeViva, 2004). Une méta-analyse montre un impact modéré (g = 0,40) de cette thérapie sur ces difficultés (Belleville, Cousineau, Levrier, St-Pierre-Delorme, & Marchand 2010). Plus précisément, la TCC aurait un impact positif modéré sur la qualité subjective du sommeil, la latence au sommeil, l’efficacité du sommeil, de même que sur les perturbations du sommeil (incluant les cauchemars). Par contre, la grande majorité des individus qui présentent des difficultés de sommeil avant de débuter une thérapie en rapporteraient encore une fois celle-ci complétée (Belleville, Guay, & Marchand, 2011). Chez les VAS, la TCC de l’ÉSPT permettrait une diminution des difficultés de sommeil, mais les VAS n’atteindraient jamais un niveau de fonctionnement « normal » du sommeil une fois la thérapie complétée, tel qu’établi selon le score seuil du Pittsburgh Sleep Quality Index (Galovski et al., 2009).
Révision et répétition par imagerie mentale
La Révision et répétition par imagerie mentale (RRIM) est la thérapie ayant reçu le plus d’appuis empiriques pour traiter directement les cauchemars (Aurora et al., 2010). Une méta-analyse comprenant 13 études évaluant son efficacité rapporte des tailles d’effet moyennes sur la fréquence des cauchemars et larges sur les symptômes post-traumatiques. De plus, les gains thérapeutiques sont maintenus de six à 12 mois (Casement & Swanson, 2012). Quarante-quatre études (incluant les 13 rapportées par Casement & Swanson, 2012) évaluant l’efficacité de la RRIM, ses mécanismes de changement, le contenu des cauchemars ou les réactions physiologiques associées ont été recensées (voir Annexe, Tableau 1). Un peu plus du tiers constituent des essais cliniques randomisés avec groupe contrôle et les échantillons incluent des participants souffrant de cauchemars chroniques sans ÉSPT, des VAS avec ou sans ÉSPT, des militaires et anciens combattants avec ou sans
ÉSPT, des victimes de crime violent avec ÉSPT et des victimes de traumatismes variés avec ou sans ÉSPT. La majorité de ces études montre une diminution de la détresse et/ou de la fréquence des cauchemars. Certaines montrent également une amélioration de la qualité et quantité du sommeil, du fonctionnement général et des symptômes post-traumatiques, anxieux et dépressifs. Il importe de souligner que bien que les composantes majeures de traitement demeurent les mêmes d’une étude à l’autre (psychoéducation sur le sommeil, révision du script du cauchemar et répétition par imagerie mentale du rêve modifié), il existe certaines différences entre les protocoles de traitement de ces études, notamment l’exposition cognitive (ou non) au cauchemar original. Un autre élément à considérer est le fait qu’il demeure actuellement difficile de déterminer à quel(s) mécanisme(s) l’efficacité de la RRIM est associée. Plusieurs hypothèses ont été avancées dont l’acquisition d’un sentiment de contrôle (acquisition d’une stratégie redonnant une impression de contrôle face à un symptôme initialement perçu comme incontrôlable) et le changement cognitif (changement dans les croyances mal adaptées concernant les cauchemars) (Casement & Swanson, 2012). Enfin, aucune étude à ce jour ne s’est intéressée à évaluer l’efficacité d’offrir un traitement RRIM et une TCC de l’ÉSPT de manière séquentielle, en comparaison à un traitement standard de l’ÉSPT (TCC seule). Pourtant, cette alternative de traitement permettrait de cibler directement les symptômes post-traumatiques nocturnes (i.e. les cauchemars), des symptômes résistant souvent à la TCC et pouvant agir à titre de facteur de maintien du trouble.
Synthèse et implications cliniques
Les hommes et les femmes ayant été victimes d’une agression sexuelle présentent un risque accru de développer divers problèmes de santé mentale, incluant un ÉSPT. Cette psychopathologie est caractérisée par la présence de symptômes d’intrusion, d’évitement, d’émoussement et d’hyperéveil, lesquels sont influencés en termes de fréquence et de sévérité par les caractéristiques de l’agression sexuelle vécue. En ce sens, la littérature tend à montrer que les agressions vécues à un plus jeune âge, celles qui sont répétées dans le temps, celles avec pénétration, celles dont l’agresseur est un membre de la famille et celles impliquant plusieurs agresseurs en même temps sont associées à des symptômes post-traumatiques plus importants. Peu d’étude se sont toutefois intéressées aux caractéristiques
de l’agression sexuelle qui influencent les difficultés de sommeil des VAS, des symptômes jouant un rôle important dans le développement et le maintien de l’ÉSPT. Une meilleure compréhension de cette association permettrait d’abord de déterminer s’il existe des prédicteurs spécifiques aux difficultés de sommeil des VAS en comparaison aux symptômes diurnes. Aussi, cela permettrait aux cliniciens d’identifier rapidement, via certaines caractéristiques, les victimes ayant besoin d’une plus grande assistance et de leur offrir ou de les référer vers un traitement efficace ciblant directement leurs difficultés de sommeil, telle la RRIM. De plus, comme les difficultés de sommeil sont souvent résistantes au traitement traditionnellement offert par les cliniciens (TCC centrée sur le trauma) et qu’elles agissent à titre de facteur de maintien de la pathologie, il est possible que d’offrir un traitement séquentiel (RRIM+TCC) à cette population puisse améliorer leurs gains thérapeutiques.
Objectifs de la thèse doctorale
Le premier objectif est de déterminer si les caractéristiques de l’agression sexuelle peuvent prédire les symptômes post-traumatiques nocturnes des victimes d’agression sexuelle. Les hypothèses associées à cet objectif sont que les VAS qui rapportent une expérience d’agression à l’enfance, celles qui ont vécu des agressions répétées dans le temps, celles qui ont été victimes dans un contexte intrafamilial et celles qui ont vécu une agression impliquant plusieurs agresseurs en même temps présenteront des symptômes post-traumatiques nocturnes plus importants (détresse accrue face à l’expérience de cauchemars, fréquence élevée de cauchemars, pauvre qualité du sommeil et fréquence élevée de comportements nocturnes dérangeants associés à l’ÉSPT). Le deuxième objectif se veut de nature exploratoire. Il vise à évaluer si les prédicteurs des symptômes traumatiques nocturnes sont les mêmes que ceux associés aux symptômes post-traumatiques diurnes.
Le troisième objectif est d’évaluer l’efficacité d’un traitement séquentiel RRIM+TCC sur les symptômes post-traumatiques nocturnes des VAS. L’hypothèse associée à cet objectif est que cette combinaison permettra une amélioration plus importante de la fréquence des cauchemars, de la détresse qui leur est associée, de la qualité du sommeil et des comportements nocturnes dérangeants, en comparaison à une TCC
offerte seule. Le quatrième objectif est d’évaluer l’efficacité du traitement séquentiel RRIM+TCC sur les symptômes post-traumatiques diurnes des VAS, leur fonctionnement et leur qualité de vie. L’hypothèse y étant associée est que la combinaison RRIM+TCC permettra une plus grande amélioration de la fréquence et sévérité des symptômes post-traumatiques diurnes, du fonctionnement global et de la qualité de vie, en comparaison à une TCC offerte seule.
Contenu de la thèse doctorale
Le premier chapitre de la présente thèse comprend une synthèse théorique des écrits introduisant les deux articles contenus dans les chapitres subséquents. Le chapitre II contient le premier article s’intitulant : « Predictors of Nocturnal and Diurnal Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Adulthood in Victims of Sexual Assault: an Analysis of Abuse-Related Characteristics », lequel vise à déterminer les caractéristiques de l’agression sexuelle qui influencent la présentation des symptômes post-traumatiques nocturnes, de même qu’à explorer s’il existe des prédicteurs spécifiques associés à ces difficultés. Le chapitre III contient le deuxième article s’intitulant : « Efficacy of Sequential Imagery Rehearsal Therapy and Cognitive-Behavioural Therapy in Sexual Assault Victims with Posttraumatic Stress Disorder: a Randomized Control Trial », lequel vise à évaluer l’efficacité de la combinaison RRIM+TCC (traitement séquentiel) sur les symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes, le fonctionnement et la qualité de vie. Enfin, le quatrième chapitre comprend une conclusion générale, incluant une discussion des implications cliniques et théoriques des résultats obtenus.
Chapitre II – Predictors of Nocturnal and Diurnal
Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Adulthood in
Victims of Sexual Assault : an Analysis of Abuse-Related
Characteristics
Résumé
Des symptômes post-traumatiques sont fréquemment rapportés par les victimes d’agression sexuelle et ce, immédiatement après leur traumatisme ou plusieurs mois, voire des années plus tard. Ces symptômes comprennent des difficultés de sommeil, lesquelles sont particulièrement répandues parmi cette population et sont considérées comme des caractéristiques au premier plan dans la pathologie de l’état de stress post-traumatique (ÉSPT). Le but du présent article est de déterminer si les caractéristiques de l’agression sexuelle peuvent prédire la détresse associée aux cauchemars, la fréquence des cauchemars, la qualité du sommeil et les comportements nocturnes dérangeants. Il vise également à explorer s’il existe des prédicteurs spécifiques associés à ces difficultés, en comparaison aux symptômes d’ÉSPT diurnes. Quarante-quatre victimes d’agression sexuelle souffrant d’un ÉSPT et de difficultés de sommeil ont été recrutées. Une entrevue clinique de même qu’une série de questionnaires évaluant les symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes leur ont été administrées. Les résultats montrent que l’âge au moment de l’agression prédit la détresse associée aux cauchemars (R2 ajusté = .094) et la sévérité des
symptômes post-traumatiques diurnes (R2 ajusté = .256; modèle incluant l’âge et la comorbidité), alors que le nombre d’agresseurs prédit la fréquence des cauchemars (R2 ajusté = .248) et la fréquence des comportements nocturnes dérangeants (R2 ajusté = .094). Il ne semble pas exister de prédicteur distinct des difficultés de sommeil associées à l’ÉSPT en comparaison aux symptômes diurnes. Par ailleurs, certaines caractéristiques des agressions sexuelles semblent être des prédicteurs spécifiques de la fréquence versus de la sévérité des symptômes de l’ÉSPT. Ainsi, l’âge au moment de l’agression parait contribuer à la sévérité générale des symptômes, alors que le nombre d’agresseurs parait contribuer à leur fréquence. La présente étude met en lumière des caractéristiques spécifiques des agressions sexuelles pouvant influencer la présentation des symptômes post-traumatiques, caractéristiques permettant possiblement d’identifier les victimes les plus vulnérables. Dans des études futures, il serait intéressant de voir si le fait d’offrir un traitement ciblant à la fois les symptômes post-traumatiques diurnes et nocturnes des victimes d’agression sexuelle pourrait améliorer les gains thérapeutiques.
Abstract
Sexual assault victims often experience symptoms of posttraumatic stress disorder (PTSD), either immediately following the assault or later in life. PTSD symptoms include trauma-related sleep disturbances; sleep disturbances are widespread among victims and are considered to be a core feature of PTSD. The objective of this study was to investigate whether or not characteristics of sexual abuse predict nightmare distress, nightmare frequency, sleep quality and disruptive nocturnal behaviours associated with PTSD. The study is also designed to explore whether or not the nocturnal PTSD symptoms listed above are associated with specific predictors that are distinguishable from the predictors of diurnal symptoms. Forty-four sexual assault victims seeking treatment for PTSD and sleep disturbances were administered the Clinician-Administered PTSD Scale, the Structured
Clinical Interview for DSM-IV and a series of questionnaires assessing nocturnal and
diurnal posttraumatic symptoms. Results revealed that age at time of sexual assault predicted nightmare distress (Ajusted R2 = .094) and diurnal PTSD symptom severity (Ajusted R2 = .256; model composed of age and comorbidity), whereas number of offenders predicted nightmare frequency (Ajusted R2 = .248) and frequency of disruptive nocturnal behaviours (Ajusted R2 = .094). The results suggested that nocturnal sleep disturbances do not have specific predictors that are distinguishable from predictors of diurnal symptoms. However, predictors of symptom severity appeared to be distinct from predictors of symptom frequency. Specifically, age at time of trauma seems to contribute to general symptom severity, whereas number of offenders seems to contribute to symptom frequency. The present study highlighted characteristics of sexual assault that may account for variability in PTSD symptoms. The characteristics identified may help clinicians rapidly identify victims who need more assistance. Future studies could investigate the possibility of optimizing clinical outcomes by offering these victims a combination of a specific sleep-focused intervention and standard PTSD treatment.
Introduction
Adults who experienced child sexual abuse (CSA) or adult sexual assault (ASA) have an elevated risk of experiencing mental health problems, including anxiety symptoms, depressive reactions, suicidal thoughts, low self-esteem, paranoid ideations, personality disorders and impaired general functioning (Elliott, Mok, & Briere, 2004; Koss et al., 1994; Maniglio, 2009; Peterson, Voller, Polusny, & Murdoch, 2011; Martin, Taft, & Resick, 2007; Resick, 1993; Romano & De Luca, 2001). Posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms are a common complaint among victims of sexual assault (Hapke, Schumann, Rumpf, John, & Meyer, 2006; Kessler, Sonnega, & Bromet, 1995). As per the DSM-IV definition, PTSD includes intrusion symptoms (e.g., intrusive thoughts, flashbacks, nightmares), avoidance symptoms (e.g., avoidance of thoughts, avoidance of external reminders), numbing symptoms (e.g., detachment, inability to experience positive emotions) and hyperarousal symptoms (e.g., hypervigilance, irritability, insomnia) following a traumatic exposure (APA, 2000). DSM-5 added the following symptoms to the diagnostic criteria for PTSD: negative alterations in mood and cognitions (e.g., distorted cognitions about the cause or consequences of the traumatic event; negative beliefs about self, others or the world) (APA, 2013). PTSD symptoms may be observed either immediately following sexual abuse, or months or years later (Hornor, 2010).
Certain characteristics of sexual assault predict PTSD symptoms. For example, adults who were sexually abused during childhood are more likely to develop a mental disorder than are victims who were assaulted in adulthood (Burnam et al., 1988). Precisely, age at the time of CSA is negatively correlated with PTSD symptoms in adulthood (Filipas & Ullman, 2006). Greater frequency of abuse episodes, longer duration of abuse and higher number of offenders are among the other characteristics positively correlated with negative outcomes (Filipas & Ullman, 2006; Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993; Steel, Sanna, Hammond, Whipple, & Cross, 2004; Ullman & Brecklin, 2002). Victim-perpetrator relationship also contributes to outcome, with victims of relatives reporting more PTSD symptoms than do victims of abuse by strangers or acquaintances (Ullman, 2007; Filipas & Ullman, 2006; Ullman, Filipas, Townsend, & Starzynski, 2006).
The majority of the studies that have investigated the relationship between sexual assault characteristics and PTSD have addressed PTSD symptoms in general. Less is known about characteristics of sexual assault that may account for variations in trauma-related sleep difficulties. Although recent studies have identified sleep problems as a core feature of PTSD (Belleville, Guay, & Marchand, 2009; Germain, Buysse, & Nofzinger, 2008; Steine, Harvey, et al., 2012), to our knowledge, only three studies have investigated the relationship between assault characteristics and sleep problems. In 1996, Heath and collaborators found that victims of more severe CSA (i.e., abuse involving penetration and repeated abuse over time) reported more insomnia symptoms and nightmares (NM). Moreover, the study found that abuse by multiple offenders and use of physical force during abuse were significant predictors of trauma-related sleep difficulties in female victims. Steine, Krystal, et al. (2012) reported similar findings in their sample of CSA and ASA victims. They found that sexual violence involving penetration was associated with more insomnia symptoms than was sexual violence without penetration. Furthermore, they reported that longer duration of sexual abuse and abuse involving threats (of being rejected, sent away, harmed or of harm to a victim’s significant other) were associated with greater NM frequency; penetration and threats were associated with greater NM distress. In contrast, Noll, Trickett, Susman and Putnam (2006) reported unexpected findings: in their sample of CSA victims, participants who experienced less severe sexual abuse (shorter duration, single perpetrator who is not the father and older age at the time of assault) exhibited more sleep difficulties. The divergent results may be attributable to differences between samples. Steine, Krystal et al., (2012) and Heath et al., (1996) studied samples of participants aged 17 to 85 (mean age of 43 years for men and 38 years for women) and 18 to 73 years (mean age of 38 years for men and 39 years for women), respectively. In Noll et al. (2006)’s study, approximately half of the sample was under the age of 18 (median age of 18 years). Given that victims of early abuse may be asymptomatic until adulthood (sleeper effect), the discrepancy in results may be attributable to differences in samples (minors versus adults). First introduced by Briere in 1992, the sleeper effect refers to the finding that psychological sequelae of CSA may not surface until years after the trauma. This effect is well known in the field of PTSD; posttraumatic symptoms (including sleep difficulties) can emerge months or even years after sexual abuse, and often emerge
when the victim is facing a major milestone (Hornor, 2010). Further work is needed to explore discrepancies in results across studies.
Because trauma-related sleep disturbances have a significant impact on the course of PTSD pathology, affecting variables including symptom onset, maintenance and resistance to effective PTSD treatment such as cognitive-behavioural therapy (CBT; Belleville, Cousineau, Levrier, St-Pierre-Delorme, & Marchand, 2010; Galovski, Monson, Bruce, & Resick, 2009; Spoormaker & Montgomery, 2008; Zayfert & DeViva, 2004), a better understanding of the relationship between characteristics of sexual assault and trauma-related sleep disturbances is essential. The identification of characteristics of sexual assault that predict sleep difficulties would allow clinicians to quickly identify assault victims who need greater assistance.
Objectives and hypothesis
The present study explores whether or not assault-related characteristics predict nocturnal PTSD symptoms in a clinical sample of sexual assault victims suffering from PTSD and sleep disturbances. Victims with a history of abuse before age 18, victims with a history of intra-familial abuse, victims with a history of repeated unwanted sexual experiences over time and victims with a history of assault by multiple offenders at once were expected to report greater sleep difficulties (greater NM distress, greater NM frequency, worse sleep quality and more disruptive nocturnal behaviours (DNB) associated with PTSD) than were victims of ASA, extrafamilial victims, victims of one incident of sexual assault and victims of a single offender. The study also explores whether or not trauma-related sleep disturbances are associated with specific predictors.
Method
Participants and procedures
Sexual assault victims seeking treatment in the Quebec City area (QC, Canada) were recruited through email announcements to Laval University students, advertisements in college campuses and referrals from rape crisis centres and mental health organizations.
Inclusion criteria were: (a) over 18 years of age; (b) able to understand and speak French; (c) history of unwanted sexual experience; (d) PTSD diagnosis according to DSM-IV-TR; (e) sleep complaints, as established by Pittsburgh Sleep Quality Index score ≥ 5 and a mean of one or more NM per week for at least one month; and (f) available to meet in person. Exceptions were made for two participants who scored under 5 on the Pittsburgh Sleep
Quality Index but reported clinically significant sleep difficulties during the clinical
interview, i.e. frequent NM, NM distress and DNB. Exceptions were also made for four participants who reported fewer than one NM/week in the last month at the time of the clinical interview, but claimed that their usual frequency was greater. The latter participants also reported clinically significant sleep difficulties including NM distress, poor sleep quality and DNB. Exclusion criteria were: (a) past or present psychotic episode, bipolar disorder or organic mental disorder (e.g., dementia); (b) substance use disorder; (c) sleep apnea diagnosis; (d) use of prazosin to treat nightmares; and (e) presently in treatment for psychological difficulties.
A total of 123 telephone screening interviews were conducted; 53 individuals appeared to be eligible and were invited for a clinical assessment. Following clinical assessment, forty-four participants were included in the study. Figure 1 illustrates the recruitment flowchart. The assessment was part of the procedure for a larger study examining the efficacy of sequential imagery rehearsal therapy (IRT) and cognitive-behavioural therapy in sexual assault victims with PTSD and sleep difficulties (Dubé-Frenette, Rousseau, & Belleville, 2016).
Participants were administered the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS; Blake et al., 1995) to evaluate PTSD diagnosis. The Structured Clinical Interview for
DSM-IV for Axis I Disorders (SCID-DSM-IV; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1996) was used to
evaluate comorbid psychiatric disorders. Both interviews were administered by trained psychology graduate students who were supervised by a licensed clinical psychologist specialized in PTSD. The Laval University institutional review board accepted the protocol, and each participant signed a consent form.
Measures
A self-report form was used to collect data concerning age, gender, civil status and education level. Data on sexual assault characteristics included sexual abuse before age 18, sexual abuse in an intra-familial context, multiple unwanted sexual incidents over the lifetime and sexual abuse with multiple offenders at the same time. This information was gathered via clinical interview.
The Nightmare Distress Questionnaire (NDQ; Belicki, 1992) was used to assess nightmare distress and frequency. This questionnaire includes 13 items that assess waking distress associated with NM and interest in NM therapy. Total score ranges from 0 to 52; higher scores indicate greater distress. For the purpose of the study, total score was calculated without the two questions assessing interest in therapy. The original NDQ has good psychometric properties, but no validated French version exists. A non-validated translation was used, with added questions assessing NM frequency (number of NM per month and number of nights per month with NM).
The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989) was used to assess overall sleep quality (sleep latency, sleep duration, sleep disturbances, impairments in daytime functioning, subjective sleep quality, sleep efficiency and use of sleep medication). This questionnaire includes 19 items; total score ranges from 0 to 21 (clinical cut-off score of 5), with higher scores indicating poorer sleep quality. The French version of the PSQI has satisfactory psychometric properties (Blais, Gendron, Mimeault, & Morin, 1997).
The Pittsburgh Sleep Quality Index – Addendum for PTSD (PSQI-A; Germain, Hall, Krakow, Shear, & Buysse, 2005) was used to assess the frequency of DNB associated with PTSD (hot flashes, general nervousness, memories or NM of traumatic experience, severe anxiety or panic not related to traumatic memories, bad dreams not related to traumatic memories, episodes of terror or screaming during sleep without fully awakening and episodes of acting out dreams). The questionnaire includes 7 items; total score ranges from
0 to 21 (clinical cut-off score of 4), with higher scores indicating more frequent difficulties. A validated French version of the PSQI-A was used (Ait-Aoudia et al., 2013).
The Modified PTSD Symptom Scale – Self Report (MPSS – SR; Falsetti, Resnick, Resick, & Kilpatrick, 1993) was used to assess severity and frequency of daytime PTSD symptoms. This questionnaire includes 17 items that match DSM-IV-TR criteria for PTSD. For the purpose of this study, total scores excluded the two sleep-related items (recurrent distressing dreams and difficulty falling or staying asleep) in order to measure daytime symptoms exclusively and avoid overlap with other sleep measures. Severity scores range from 0 to 68 and frequency scores range from 0 to 51. The French version of the MPSS has been demonstrated to have good psychometric properties (Guay, Marchand, Iucci, & Martin, 2002).
Data analyses
Exploratory analyses were performed to assess assumptions of statistical analyses and to identify outliers and missing data. The assumption of normal distribution was met by transforming problematic variables (log transformation for NM per month and square root transformation for nights per month with NM). No outliers were identified. The mean substitution method was used to estimate missing values. Means were calculated from available participant data; the proportion of missing data was under 0.05 % for all questionnaires. No collinearity problems were identified.
Preliminary analyses were performed to investigate potential effects of confounding variables on nighttime and daytime PTSD variables. Correlations were run between predicted variables and participant characteristics previously demonstrated to have a significant impact on sleep and PTSD symptoms, including current age, gender, comorbidity (anxiety disorder and/or major depressive disorder), use of psychotropic medication (antidepressant, antianxiety, antipsychotic or hypnotic) and education level (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000; Ohayon, 2002).
