THESE
PRESENTEE ET PUBLIQUEMENT SOUTENUE
DEVANT LA FACULTE DE PHARMACIE DE MARSEILLE
Le 24 octobre 2018
PAR
Maxime TROPIANO
Né le 10 décembre 1991 à Marseille
EN VUE D’OBTENIRLE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
TITRE :
L
e Pharmacien d’officine face aux pathologies cardio‐vasculaires :
l’exemple de la prise en charge de l’hypertension artérielle et de l’angor
JURY :
Président : Professeur Patrice VANELLE Directeur de thèse
Membres : Dr Caroline DUCROS Co‐Directeur de thèse Dr Stéphane PICHON Examinateur
Dr François‐Xavier VANELLE Examinateur
THESE
PRESENTEE ET PUBLIQUEMENT SOUTENUE
DEVANT LA FACULTE DE PHARMACIE DE MARSEILLE
Le 24 octobre 2018
PAR
Maxime TROPIANO
Né le 10 décembre 1991 à Marseille
EN VUE D’OBTENIRLE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
TITRE :
L
e Pharmacien d’officine face aux pathologies cardio‐vasculaires :
l’exemple de la prise en charge de l’hypertension artérielle et de l’angor
JURY :
Président : Professeur Patrice VANELLE Directeur de thèse
Membres : Dr Caroline DUCROS Co‐Directeur de thèse Dr Stéphane PICHON Examinateur
Dr François‐Xavier VANELLE Examinateur
27 Boulevard Jean Moulin – 13385 MARSEILLE Cedex 05 Tel. : 04 91 83 55 00 – Fax : 04 91 80 26 12
ADMINISTRATION :
Doyen : Mme Françoise DIGNAT-GEORGE
Vice-Doyens : M. Jean-Paul BORG, M. François DEVRED, M. Pascal RATHELOT
Chargés de Mission : Mme Pascale BARBIER, M. David BERGE-LEFRANC, Mme Manon CARRE, Mme Caroline DUCROS, Mme Frédérique GRIMALDI
Conseiller du Doyen : M. Patrice VANELLE
Doyens honoraires : M. Jacques REYNAUD, M. Pierre TIMON-DAVID, M. Patrice VANELLE
Professeurs émérites : M. José SAMPOL, M. Athanassios ILIADIS, M. Jean-Pierre REYNIER, M. Henri PORTUGAL
Professeurs honoraires : M. Guy BALANSARD, M. Yves BARRA, Mme Claudette BRIAND, M. Jacques CATALIN, Mme Andrée CREMIEUX, M. Aimé CREVAT, M. Bernard CRISTAU, M. Gérard DUMENIL, M. Alain DURAND, Mme Danielle GARÇON, M. Maurice JALFRE, M. Joseph JOACHIM, M. Maurice LANZA, M. José MALDONADO, M. Patrick REGLI, M. Jean-Claude SARI
Chef des Services Administratifs : Mme Florence GAUREL Chef de Cabinet : Mme Aurélie BELENGUER
Responsable de la Scolarité : Mme Nathalie BESNARD
DEPARTEMENT BIO-INGENIERIE PHARMACEUTIQUE
Responsable : Professeur Philippe PICCERELLE
PROFESSEURS
BIOPHYSIQUE M. Vincent PEYROT
M. Hervé KOVACIC
GENIE GENETIQUE ET BIOINGENIERIE M. Christophe DUBOIS
PHARMACIE GALENIQUE, PHARMACOTECHNIE INDUSTRIELLE,
MAITRES DE CONFERENCES
BIOPHYSIQUE M. Robert GILLI
Mme Odile RIMET-GASPARINI Mme Pascale BARBIER
M. François DEVRED Mme Manon CARRE M. Gilles BREUZARD Mme Alessandra PAGANO
GENIE GENETIQUE ET BIOTECHNOLOGIE M. Eric SEREE-PACHA
Mme Véronique REY-BOURGAREL PHARMACIE GALENIQUE, PHARMACOTECHNIE INDUSTRIELLE,
BIOPHARMACIE ET COSMETOLOGIE M. Pascal PRINDERRE M. Emmanuel CAUTURE
Mme Véronique ANDRIEU Mme Marie-Pierre SAVELLI
NUTRITION ET DIETETIQUE M. Léopold TCHIAKPE
A.H.U.
THERAPIE CELLULAIRE M. Jérémy MAGALON
ENSEIGNANTS CONTRACTUELS
ANGLAIS Mme Angélique GOODWIN
DEPARTEMENT BIOLOGIE PHARMACEUTIQUE
Responsable : Professeur Philippe CHARPIOT
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BIOCHIMIE FONDAMENTALE, MOLECULAIRE ET CLINIQUE M. Philippe CHARPIOT
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HEMATOLOGIE ET IMMUNOLOGIE Mme Françoise DIGNAT-GEORGE
Mme Laurence CAMOIN-JAU
Mme Florence SABATIER-MALATERRE Mme Nathalie BARDIN
MICROBIOLOGIE M. Jean-Marc ROLAIN
M. Philippe COLSON PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE, HYGIENE ET
MAITRES DE CONFERENCES
BIOCHIMIE FONDAMENTALE, MOLECULAIRE ET CLINIQUE Mme Dominique JOURDHEUIL-RAHMANI
M. Thierry AUGIER M. Edouard LAMY
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Mme Edwige TELLIER M. Stéphane POITEVIN
HEMATOLOGIE ET IMMUNOLOGIE Mme Aurélie LEROYER
M. Romaric LACROIX Mme Sylvie COINTE
MICROBIOLOGIE Mme Michèle LAGET
M. Michel DE MEO
Mme Anne DAVIN-REGLI Mme Véronique ROUX M. Fadi BITTAR
Mme Isabelle PAGNIER Mme Sophie EDOUARD
M. Seydina Mouhamadou DIENE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE, HYGIENE ET
ZOOLOGIE Mme Carole DI GIORGIO M. Aurélien DUMETRE
Mme Magali CASANOVA Mme Anita COHEN
BIOLOGIE CELLULAIRE Mme Anne-Catherine LOUHMEAU
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HEMATOLOGIE ET IMMUNOLOGIE M. Maxime LOYENS
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Responsable : Professeur Patrice VANELLE
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CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION Mme Catherine BADENS
CHIMIE PHYSIQUE – PREVENTION DES RISQUES ET
NUISANCES TECHNOLOGIQUES M. Philippe GALLICE
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Mme Caroline DUCROS M. Marc MONTANA Mme Manon ROCHE CHIMIE ORGANIQUE PHARMACEUTIQUE
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PHARMACOGNOSIE, ETHNOPHARMACOLOGIE, HOMEOPATHIE M. Riad ELIAS
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CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION Mme Anne-Marie PENET-LOREC
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NUISANCES TECHNOLOGIQUES M. Cyril PUJOL
DROIT ET ECONOMIE DE LA PHARMACIE M. Marc LAMBERT
GESTION PHARMACEUTIQUE, PHARMACOECONOMIE ET ETHIQUE PHARMACEUTIQUE OFFICINALE, DROIT ET COMMUNICATION PHARMACEUTIQUES A L’OFFICINE ET GESTION DE LA PHARMAFAC
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A.H.U.
CHIMIE ANALYTIQUE, QUALITOLOGIE ET NUTRITION M. Mathieu CERINO
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CHIMIE ANALYTIQUE M. Charles DESMARCHELIER
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PHARMACIE CLINIQUE Mme Diane BRAGUER
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PHARMACODYNAMIE M. Benjamin GUILLET
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PHARMACODYNAMIE M. Guillaume HACHE
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PHYSIOLOGIE Mme Sylviane LORTET
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TOXICOLOGIE GENERALE ET PHARMACIE CLINIQUE M. Pierre-Henri VILLARD
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A.H.U.
PHARMACIE CLINIQUE M. Florian CORREARD
CHARGES D’ENSEIGNEMENT A LA FACULTE
Mme Valérie AMIRAT-COMBRALIER, Pharmacien-Praticien hospitalier M. Pierre BERTAULT-PERES, Pharmacien-Praticien hospitalier
Mme Marie-Hélène BERTOCCHIO, Pharmacien-Praticien hospitalier Mme Martine BUES-CHARBIT, Pharmacien-Praticien hospitalier M. Nicolas COSTE, Pharmacien-Praticien hospitalier
Mme Sophie GENSOLLEN, Pharmacien-Praticien hospitalier M. Sylvain GONNET, Pharmacien titulaire
Mme Florence LEANDRO, Pharmacien adjoint M. Stéphane PICHON, Pharmacien titulaire
M. Patrick REGGIO, Pharmacien conseil, DRSM de l’Assurance Maladie Mme Clémence TABELE, Pharmacien-Praticien attaché
Mme TONNEAU-PFUG, Pharmacien adjoint
M. Badr Eddine TEHHANI, Pharmacien – Praticien hospitalier M. Joël VELLOZZI, Expert-Comptable
Remerciements
Monsieur le Président du jury, Monsieur le Professeur Patrice Vanelle,
Pour votre intérêt pour ce projet, votre soutien, le temps consacré à ce travail, votre recherche constante de l’excellence qui pousse les personnes qui travaillent à vos côtés à toujours donner le meilleur d’eux-mêmes. Merci encore de me faire l’honneur d’être Président de cette thèse.
Madame le Docteur Caroline Ducros,
Je vous remercie pour votre investissement dans cette thèse, votre disponibilité, votre expertise du médicament, votre pédagogie tout au long de mon cursus universitaire.
Monsieur le Docteur Stéphane Pichon,
Président du Conseil Régional PACA-Corse de l’Ordre des Pharmaciens, pour l’honneur que vous me faite de participer à mon jury de thèse. Soyez assuré de mon estime et de ma gratitude.
Monsieur le Docteur François-Xavier Vanelle,
Pour avoir toujours été un ami fidèle, toujours prêt à remuer ciel et terre pour rendre un service ou faire le bonheur de ses amis et ses proches. Je te remercie de me faire l’amitié de siéger dans ce jury.
A ma mère, pour son amour inconditionnel, pour avoir fait de moi le centre de son monde, et d’avoir toujours été là pour moi.
A mon père, pour l’exemple qu’il est pour moi, son amour infini, et son soutien de tous les instants.
A Nicolas et Flora, mes grands-parents paternels, je pense à vous en ce moment et je vous remercie d’avoir tant fait pour moi.
A Paul et Renée, mes grands-parents maternels, pour tous ces moments passés à Lourmarin et leur amour.
A Melaty, pour me supporter tous les jours.
A Françoise Vanelle pour m’avoir formé au métier de pharmacien à la Clinique Mon Repos. A la famille Gennari, Jean-Marie, Christine, Antoine et bien évidemment Fabio pour avoir toujours été là pour moi et tous ces moments partagés de complicité à Chamonix.
A tous mes amis, pour ces moments partagés : Biarritz, la Corse, Malte et j’en passe.
Aux Professeurs Michel Tsimaratos, Bertrand Dussol, et au Docteur Arnaud Delarue, pour lesquels ma reconnaissance est sans limite.
L’Université n’entend donner aucune approbation, ni improbation aux opinions émises dans les thèses. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.
Sommaire
Introduction
... 3Chapitre 1 : Prise en charge de l’Hypertension artérielle de l’adulte à l’officine
. 5 1. Définition et classification de l’hypertension artérielle ... 5 2. Données épidémiologiques ... 6 3. Mesure de la pression artérielle ... 8 4. Objectifs tensionnels ... 10 5. Modalités thérapeutiques ... 11 5.1. Mesures hygiéno‐diététiques (MHD) ... 11 5.2. Traitement pharmacologique ... 15 5.2.1. Les bêtabloquants ... 16 5.2.1.1. Définition ... 16 5.2.1.2. Classification ... 17 5.2.1.3. Pharmacocinétique ... 18 5.2.1.4. Effets indésirables ... 18 5.2.1.5. Précautions d’emploi et contre‐indications ... 19 5.2.1.6. Interactions médicamenteuses ... 19 5.2.1.7. Stratégie thérapeutique ... 20 5.2.2. Les diurétiques thiazidiques et apparentés ... 21 5.2.2.1. Définition ... 21 5.2.2.2. Classification ... 22 5.2.2.3. Pharmacocinétique ... 22 5.2.2.4. Effets indésirables ... 22 5.2.2.5. Contre‐indications ... 22 5.2.2.6. Interactions médicamenteuses ... 23 5.2.2.7. Stratégie thérapeutique ... 23 5.2.3. Les inhibiteurs calciques (ICA) ... 24 5.2.3.1. Définition et classification ... 24 5.2.3.2. Pharmacocinétique ... 24 5.2.3.3. Effets indésirables ... 24 5.2.3.4. Contre‐indications ... 25 5.2.3.5. Interactions médicamenteuses ... 26 5.2.3.6. Stratégie thérapeutique ... 26 5.2.4. Médicaments ciblant le système rénine‐angiotensine (SRA) ... 27 5.2.4.1. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ... 27 5.2.4.1.1 Définition ... 27 5.2.4.1.2 Pharmacocinétique ... 28 5.2.4.1.3 Effets indésirables ... 28 5.2.4.1.4 Contre‐indications ... 28 5.2.4.1.5 Interactions médicamenteuses ... 29 5.2.4.2. Les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II ou sartan)... 29 5.2.4.2.1 Définition ... 29 5.2.5.1.2 Pharmacocinétique ... 29 5.2.5.1.3 Effets indésirables ... 30 5.2.5.1.4 Contre‐indications et interactions médicamenteuses ... 30 5.2.5.1.5 Stratégie thérapeutique ... 30 6. Stratégie thérapeutique globale ... 30 7. Exemples de commentaire d’ordonnance ... 34 7.1. Ordonnance N°1 : ... 34 7.1.1. Aspect règlementaire ... 34 7.1.2. Interactions médicamenteuses ... 36 7.1.3. Recommandations et conseils à donner au patient ... 36 7.1.4. Gestion des effets indésirables ... 39 7.1.5. Commentaire d’ordonnance ... 40 7.1.5.1. Prise en charge de l’HTA de Mr XY ... 40 7.1.5.2. Prise en charge du diabète de type 2 ... 41 7.1.5.3. Prise en charge des troubles psychiatriques de Mr XY ... 42 7.1.5.4. Prise en charge de l’hypothyroïdie de Mr XY ... 447.2. Ordonnance N°2 ... 45 7.2.1. Aspect règlementaire ... 45 7.2.2. Interactions médicamenteuses ... 46 7.2.3. Gestion des effets indésirables ... 47 7.2.4. Commentaire d’ordonnance ... 49 7.2.4.1. Prise en charge de l’HTA de Mme XX ... 49 7.2.4.2. Prise en charge de l’infection urinaire ... 50 7.2.4.3. Prise en charge de son traitement pour la prophylaxie de l’hypovitaminose D ... 53 7.3. Ordonnance N°3 ... 54 7.3.1. Aspect règlementaire ... 54 7.3.2. Interactions médicamenteuses ... 55 7.3.3. Gestion des effets indésirables ... 57 7.3.4. Recommandations et conseils à donner au patient : ... 60 7.3.4.1. Prise en charge de l’hypertension artérielle ... 60 7.3.4.2. Prise en charge du diabète de type 2 ... 61 7.3.4.3. Prise en charge du reflux gastroduodénal ... 64 7.4. Ordonnance N°4 ... 66 7.4.1. Aspect règlementaire ... 66 7.4.2. Interactions médicamenteuses ... 68 7.4.3. Gestion des effets indésirables ... 69 7.4.4. Commentaire d’ordonnance ... 72 7.4.4.1. Prise en charge de l’HTA ... 72 7.4.4.2. Prise en charge de la fibrillation auriculaire ... 73 8. Les entretiens Pharmaceutiques dans l’HTA à l’officine. ... 78
Chapitre 2 : Prise en charge de la maladie coronarienne stable
... 79 1. Définition et physiopathologie de la maladie coronarienne stable (MCS) ... 79 2. Épidémiologie de la MCS ... 80 3. Classification de l’angor en fonction de sa sévérité selon la classification canadienne (Canadian Cardiovascular Society CCS)2. ... 81 4. Modalités thérapeutiques2 ... 81 4.1. Traitement pour soulager l’angor/l’ischémie ... 93 4.2. Traitement pour la prévention des accidents cardiovasculaires ... 93 5. Exemples de commentaires d’ordonnance ... 97 5.1. Ordonnance N°1 ... 97 5.1.1. Aspect règlementaire ... 97 5.1.2. Interactions médicamenteuses ... 98 5.1.3. Gestion des effets indésirables ... 99 5.1.4. Commentaires d’ordonnance et conseils à donner au patient ... 100 5.2. Ordonnance N°2 ... 104 5.2.1. Aspect règlementaire ... 104 5.2.2. Interactions médicamenteuses ... 106 5.2.3. Gestion des effets indésirables ... 106 5.2.4. Recommandations et conseils à donner au patient ... 108 5.3. Ordonnance N°3 ... 111 5.3.1. Aspect règlementaire ... 111 5.3.2. Interactions médicamenteuses ... 113 5.3.3. Gestion des effets indésirables ... 114 5.3.4. Recommandations et conseils à donner au patient ... 117 5.4. Ordonnance N°4 ... 120 5.4.1. Aspect règlementaire ... 120 5.4.2. Interactions médicamenteuses ... 122 5.4.3. Gestion des effets indésirables ... 122 5.4.4. Recommandations et conseils à donner au patient ... 126Introduction
Chaque jour, plus de 4 millions de français franchissent les portes d’une officine. Cette constatation place le Pharmacien au centre du dispositif de soins et les français ne s’y sont pas trompés en jugeant qu’il est important d’avoir une pharmacie à proximité de chez eux, et ce pour 97% des personnes interrogées. Le Pharmacien est d’ailleurs jugé d’abord et avant tout comme un professionnel (87%) et n’est donc pas un commerçant comme un autre, 6 ans d’études et une thèse d’exercice en sont les garants. 95% de nos compatriotes voient aussi l’officine comme « une forme de garantie contre les contrefaçons par rapport à d’autres circuits de distribution » et 76% estiment que l’achat de médicaments et autres produits de santé hors du réseau officinal présenterait ou ferait peser plus de risques pour la santé.Cette perception du Pharmacien d’officine est positive et les rôles qu’il joue au quotidien sont aujourd’hui de plus en plus multiples. La loi HPST (Hôpital, Patient, Santé et Territoires) en vigueur depuis le 21 juillet 2009 a mieux formalisé certaines de ses missions, même si toutes encore aujourd’hui ne sont pas totalement opérationnelles. Cependant, le conseil pharmaceutique, les entretiens pharmaceutiques, l’éducation thérapeutique (ETP), les expérimentations relatives à la vaccination, les activités associées aux fonctions de correspondant d’équipe de soins, de référent, … sont bien réels et donnent au Pharmacien d’officine un rôle pivot dans la chaîne de soins du patient. Ce travail qui porte sur « Le Pharmacien d’officine face aux pathologies cardio‐vasculaires : l’exemple de la prise en charge de l’hypertension artérielle et de l’angor » témoigne non seulement des connaissances essentielles que ce professionnel de santé doit connaitre et actualiser via le développement professionnel continu (DPC) mais aussi des conseils et recommandations qu’il se doit de transmettre à son patient afin de lui permettre de gérer au mieux sa pathologie avec des informations claires, compréhensibles et pertinentes.
Nous l’illustrerons à travers 2 pathologies chroniques les plus fréquentes que sont l’hypertension artérielle et la maladie coronarienne stable. Pour chacune d’entre‐elles, nous définirons leur prise en charge avec des données épidémiologiques et symptomatologiques, les objectifs recherchés, les modalités thérapeutiques reposant sur les mesures hygiéno‐ diététiques et le traitement pharmacologique et sa stratégie. A travers des commentaires d’ordonnances, nous allons nous transposer derrière le comptoir de l’officine et vivre les expériences vécues du dialogue entre patient et Pharmacien pour une optimisation de son traitement.
Chapitre 1 : Prise en charge de l’Hypertension
artérielle de l’adulte à l’officine
1. Définition et classification de l’hypertension artérielle
Par consensus et selon les guidelines internationaux et français, l’hypertension artérielle (HTA) est définie comme une élévation de la pression artérielle (PA), comprenant une PA systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou une PA diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg mesurées au cabinet médical et confirmées sur plusieurs consultations.1 Dans la majorité des cas, il s’agit
de plusieurs mesures au cours d’au moins 2 consultations distinctes, espacées de 3 à 4 semaines.
L’HTA, premier motif de consultation en médecine générale dans le monde, est une maladie chronique et constitue le facteur de risque cardio‐vasculaire le plus fréquent. En effet, l’HTA est un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique et hémorragique, d’infarctus du myocarde (IDM), d’insuffisance rénale chronique (IRC), de déclin cognitif et de décès.
45% des maladies cardiaques et 51% des décès par AVC seraient dus à l’HTA. De plus, il est important de noter que les maladies cardiovasculaires occupent le 2ème rang des causes
médicales de décès en 2008 en France après les cancers.
En 2009, une méta‐analyse2 a montré une réduction de 20% du risque de maladie
coronarienne et une réduction de 32% du risque d’AVC en une année en diminuant de 10 mmHg la PAS et de 5 mmHg la PAD. Cette méta‐analyse met en évidence qu’un contrôle de la PA par une prise en charge efficace peut permettre de diminuer les complications cardiovasculaires graves.
Ainsi, il existe différents leviers à actionner pour agir sur les différents facteurs de risque modifiables comme : 1 Haute Autorité de Santé. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle. Actualisation 2005. Saint‐ Denis La Plaine: HAS; 2005. 2 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta‐analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.
Améliorer l’hygiène de vie du patient en luttant contre la sédentarité, l’obésité, l’alcool, le tabac. Favoriser l’observance du patient en lui permettant de mieux comprendre sa maladie et de mieux adhérer au traitement. Renforcer la prise en charge thérapeutique en utilisant les nouvelles méthodes de mesure tensionnelle et en améliorant l’ajustement thérapeutique. Pour préciser le niveau de sévérité et adapter la stratégie de prise en charge de cette pathologie, une classification de l’HTA a été proposée : HTA stade 1 : PAS ≥ 140‐159 et/ou PAD ≥ 90‐99 mmHg HTA stade 2 : PAS ≥ 160 et/ou PAD ≥ 100 mmHg.
Certaines classifications comme le NICE (UK) ou la Heart Foundation (Australie) rajoutent :
HTA stade 3 : PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 mmHg.
2. Données épidémiologiques
Depuis plusieurs années, de nombreuses études ont été réalisées afin de connaitre la prévalence de l’HTA en France. Ainsi, l’étude3 réalisée par la Caisse Nationale d’Assurance
Maladie (CNAM) en 2006 avait mis en évidence une augmentation constante du nombre de personnes hypertendues traitées en France puisque l’effectif était de 10,5 millions en 2006 contre 8,6 en 2000. Cette étude a également permis de calculer la fréquence de l’HTA en fonction de la classe d’âge : en 2000, 19,6% des 20 ans et plus sont des hypertendus traités (vs 22,8% en 2006) et chez les 35 ans et plus, la fréquence passe de 26,6% en 2000 à 30,5% en 2006. Cette prévalence des hypertendus traités augmente donc bien avec l’âge car dans la tranche des plus de 60 ans, 70% sont des patients hypertendus traités. 3 https://www.has‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016‐
L’étude MONA LISA, publiée en 2011 a évalué la prévalence et les modalités de prise en charge de l’HTA en France en 2005 et 2007. Cette étude a mis également en évidence que : La prévalence de l’HTA est plus élevée chez l’homme (47%) que chez la femme (35%). La prévalence de l’HTA augmente avec l’âge. Un traitement hypertenseur est retrouvé chez 80% des hypertendus. Le traitement est le plus souvent une plurithérapie (53%) surtout chez les patients les plus âgés (59%).
Seulement 22% des hommes et 38% des femmes sont bien contrôlés. De plus, ce contrôle diminue avec l’âge du patient. Enfin, cette étude a mis en évidence un certain nombre de facteurs prédictifs de l’HTA : L’âge, La domiciliation dans le nord de la France, L’obésité, Le diabète, La dyslipidémie, L’élévation de la créatininémie.
D’autres facteurs prédictifs comme un faible niveau d’éducation, un antécédent familial d’HTA et la consommation d’alcool sont également retrouvés en cas d’HTA.
Ce haut niveau de prévalence de l’HTA peut être corrélé à l’augmentation du vieillissement de la population, à l’aggravation de la prévalence de l’obésité et dans certaines communautés à la consommation excessive de sel.
3. Mesure de la pression artérielle
Dans la plupart des recommandations, la technique la plus appropriée pour repérer une HTA reste la mesure au cabinet. En cas de mesure de PA > 140/90mmHg, la MAPA (mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures) est indiquée pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
La HAS recommande que la mesure de la PA soit réalisée régulièrement par le médecin généraliste afin de dépister le plus précocement possible une HTA et pour surveiller l’évolution des chiffres tensionnels chez l’hypertendu. La HAS insiste également sur le rôle du Pharmacien d’officine dans la participation au dépistage de cette HTA et dans la surveillance des patients ayant une HTA.
Concernant la technique de mesure de la PA, la HAS préconise de : Permettre au patient de rester assis 3 à 5 min avant les mesures. Prendre au moins deux mesures à 1‐2 min d’intervalle, en position assise, et répéter les mesures si les premières sont très variables. Utiliser un brassard standard (12‐13 cm de long et 35 cm de large) et disposer d’un brassard plus grand (pour les bras dont la circonférence > 32 cm) et d’un plus petit pour les patients de faible corpulence ou les enfants. Utiliser un appareil de bras (plutôt que de poignet). Positionner le brassard au niveau du cœur lors de la mesure.
Mesurer la PA de chaque bras lors de la 1ère visite. En cas de différence importante
entre les 2 bras, choisir la valeur la plus élevée comme bras de référence. Mesurer la PA 1 minute puis 5 minutes après le passage en orthostatisme chez le patient âgé, diabétique ou susceptible de présenter une hypotension orthostatique. Afin d’augmenter l’implication du patient dans la prise en charge de son HTA, il pourra également se prendre la tension.
Concernant cette automesure tensionnelle (AMT), les modalités suivantes sont à respecter:
Utiliser un appareil validé et de préférence avec un brassard huméral. Former le patient à la technique de l’automesure tensionnelle.
Prendre les mesures en position assise, au repos avec l’avant‐bras posé sur la table. Effectuer 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et la prise de médicaments, 3
mesures avant le coucher, 3 jours de suite en espaçant les mesures de quelques minutes.
Noter par écrit les valeurs de PAS, PAD et FC (fréquence cardiaque).
Depuis 2001, l’ANSM surveille le marché des autotensiomètres destinés au grand public. En effet, une opération de contrôle du marché a été réalisée entre 2001 à 2005 portant sur les modalités de l’évaluation clinique de ces appareils. Ainsi, 174 modèles radiaux (poignet) et 167 modèles huméraux (bras) ont été enregistrés. La liste des autotensiomètres enregistrés dans le cadre de la surveillance est disponible sur le lien vers le site de l’ANSM ci‐dessous : http://ansm.sante.fr/Dossiers/Appareils‐d‐automesure‐tensionnelle/Liste‐des‐ autotensiometres‐enregistres‐dans‐le‐cadre‐de‐la‐surveillance‐du‐marche/(offset)/1 4. Objectifs tensionnels Dans la population générale adulte, les objectifs tensionnels sont identiques et s’accordent sur les mêmes chiffres de PA : PAS < 140 mmHg et PAD< 90 mmHg.4 En effet, il n’existe pas de
preuves suffisamment solides pour proposer une cible plus basse.
Chez le patient âgé de plus de 80 ans, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande un traitement pharmacologique à ces patients lorsqu’ils présentent une HTA de stade 2 (MAPA > 150/95mmHg). L’objectif tensionnel attendu est inférieur à 150/90mmHg au cabinet médical et autour de 140/85mmHg en automesure.
Chez le patient diabétique, l’objectif tensionnel recommandé est inférieur à 140/85mmHg. En cas d’atteinte rénale, il est recommandé d’atteindre un objectif tensionnel inférieur à 130/80mmHg.
5. Modalités thérapeutiques
En France, l’HTA essentielle est principalement gérée par les médecins généralistes. En effet, entre 2000 et 2006, le taux de patients hypertendus ayant consulté un cardiologue libéral n’a quasiment pas changé (entre 8 et 9%). La HAS rappelle aux professionnels de santé que cette pathologie chronique nécessite une éducation thérapeutique du patient et que les différents acteurs (spécialiste / pharmacien / infirmier) doivent réaliser une coordination des soins autour du médecin généraliste à la fois en première ligne dans le dépistage et le suivi de cette pathologie. Avant de débuter un traitement pour l’HTA, la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA)5 recommande de : I. Confirmer le diagnostic avec des mesures de PA en dehors du cabinet médical. II. Mettre en place des mesures hygiéno‐diététiques. III. Réaliser un bilan initial. IV. Organiser une consultation d’information et d’annonce de l’HTA . 5.1. Mesures hygiéno‐diététiques (MHD)
Les MHD sont recommandées à tous les patients hypertendus. Elles font partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du patient hypertendu et ce, quelles que soient les guidelines. Selon les recommandations européennes, elles constituent le fondement de la prévention de l’HTA. Elles sont primordiales dans la prise en charge de l’HTA et à tous les niveaux de sévérité de cette pathologie.
En règle générale, les MHD préconisées sont les suivantes :
5 http://www.sfhta.eu/wp‐content/uploads/2012/12/Recommandation‐SFHTA‐2013‐Prise‐en‐charge‐HTA‐de‐lAdulte.pdf consulté le 18
Alimentation saine Les Européens recommandent la consommation : Des légumes (300 à 400 g de fruits et légumes par jour), Des aliments peu riches en graisses, Des aliments réduits en graisses saturées et en cholestérol, Des aliments riches en fibres, Des fruits frais en tenant compte de leur teneur en sucre notamment chez les patients en surpoids, Du poisson au moins deux fois par semaine. Les effets protecteurs sur les maladies cardiovasculaires du régime méditerranéen ne sont plus à démontrer et un tel régime est vivement recommandé.
D’autres mesures hygiéniques doivent être associées à cette alimentation saine comme une perte de poids en cas de surpoids et la pratique d’exercice physique.
Activité physique régulière et adaptée aux possibilités du patient. Les Européens recommandent 30 min d’activité de moyenne intensité sur 5 à 7 jours par semaine. Il a été démontré que la pratique d’une activité physique régulière est bénéfique : Dans la prévention de l’HTA. Dans le traitement de l’HTA. Pour diminuer le risque cardiovasculaire. Pour diminuer la mortalité. Contrôle d’un surpoids. Une relation étroite a été établie entre la surcharge pondérale et l’HTA. En effet, une perte de 5,1 Kg serait associée à une baisse de la PAS de 4,4 mmHg et une baisse de la PAD de 3,6 mmHg. Pour agir sur le risque cardiovasculaire, la perte de poids est vivement recommandée en cas de surpoids et d’obésité afin de maintenir : Un IMC (indice de masse corporelle) autour de 25 Kg/m2. Une circonférence abdominale < 102 cm chez l’homme. Une circonférence abdominale < 88 cm chez la femme.
Une approche multidisciplinaire est indispensable lors d’une décision de perte de poids chez le patient. Le Pharmacien d’officine a un rôle important en dispensant aux patients des conseils diététiques et des conseils concernant la pratique d’un exercice physique pour l’aider à maintenir cette perte de poids dans le temps. Limitation de la consommation d’alcool. Il a été démontré l’existence d’un rapport linéaire entre la consommation d’alcool, le niveau tensionnel et la prévalence de l’HTA. Une augmentation de la PA a été observée chez les patients traités pour hypertension ayant une consommation régulière d’alcool. En pratique, les Européens recommandent une limitation de la consommation d’alcool à : 20‐30 g/jour d’éthanol chez les hommes. 10‐20 g/jour d’éthanol chez les femmes. Cette consommation ne doit pas excéder 140 g par semaine chez les hommes et 80 g par semaine chez les femmes. Arrêt du tabac. Le tabac constitue un risque majeur d’athérosclérose. Il a été démontré que fumer une cigarette a un effet direct sur la PA entraînant une augmentation de la fréquence cardiaque et de la PA persistant plus de 15 min après la fin de sa consommation. Dans la prévention du risque cardiovasculaire, l’arrêt du tabac semble être la mesure la plus efficace à mettre en place pour limiter le risque d’AVC, d’IDM et les troubles vasculaires périphériques.
L’accompagnement régulier et sur le long terme du patient par le pharmacien est indispensable et primordial car c’est une étape difficile à atteindre même chez les patients motivés.
Réduction de sel. La consommation moyenne de sel par personne est comprise entre 9 et 12 g par jour. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande une consommation journalière de 5 g. Il faut également éviter une restriction trop agressive de sel (< 2 g/jour) qui pourrait conduire à des effets délétères sur la santé.6 6 Taiwan Society of Cardiology, Taiwan Hypertension Society, Chiang CE, Wang TD, Ueng KC, Lin TH, Yeh HI, Chen CY, Wu YJ, Tsai WC, Chao TH, Chen CH, Chu PH, Chao CL, Liu PY, Sung SH, Cheng HM, Wang KL, Li YH, Chiang FT, Chen JH, Chen WJ, Yeh SJ, Lin SJ. 2015 guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the management of hypertension. J. Chin. Med. Assoc. 2015;78(1):1‐47.
Afin d’aider au mieux le patient à l’officine à diminuer sa consommation en sel, le pharmacien doit lui conseiller de ne pas resaler les aliments en cours de repas et d’éviter les aliments trop salés. Les patients doivent être alertés sur le fait que 80% de la consommation en sel est « cachée » sous la forme de produits déjà préparés.7 Pour aider les patients à faire le bon choix, une liste8 des aliments avec la teneur en sodium est disponible dans le tableau 1 ci‐dessous : Tableau 1 : Apport en sodium des aliments Un tableau réalisé par la HAS, résumant les différents documents disponibles pour les professionnels de santé pour les aider et les accompagner à dialoguer avec les patients est disponible ci‐dessous (Tableau 2) : 7 European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee D E, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen S E, Laurent S, Manolis A J, Nilsson P M, Ruilope L M , Schmieder R E, Sirnes P A, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013;31(7):1281‐357.
Tableau 2 : Mesures hygiéno‐diététiques : pour accompagner le dialogue avec les patients9 5.2. Traitement pharmacologique Le principal bénéfice recherché d’un traitement hypertenseur est la baisse de la PA indépendamment de la classe thérapeutique utilisée. En effet, une baisse tensionnelle permet de réduire l’incidence d’AVC, de maladies coronariennes, d’insuffisance cardiaque et de mortalité. Ainsi, pour l’initiation et la poursuite du traitement de l’HTA soit en monothérapie soit en association, les 5 classes thérapeutiques utilisables sont les suivantes : Les diurétiques thiazidiques (y compris chlorthalidone et indapamide). Les bêtabloquants. Les inhibiteurs calciques (ICA). Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II ou sartans). En 2013, en France, une analyse médico‐économique3 sur l’évaluation par classe des
médicaments antihypertenseurs a mis en évidence qu’il est efficient de traiter l’HTA en prévention primaire et que le coût des traitements est inférieur au coût de la prise en charge des complications. 9 https://www.has‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016‐10/fiche_memo_hta__mel.pdf consulté le 6 avril 2018. 3 https://www.has‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016‐ 10/fiche_memo_rapport_elaboration_hta_mel.pdf consulté le 21 avril 2018.
De plus, une étude observationnelle3 de la persistance et de l’observance des
principales classes d’antihypertenseurs a été réalisée et publiée en 2011 par la HAS. Cette étude a permis de mettre en évidence que :
La bithérapie libre semble donner de meilleurs indicateurs de persistance et d’observance que la monothérapie, la bithérapie à faible dose ou la bithérapie fixe. Les différentes bithérapies envisageables recommandées sont dans la figure 1 ci‐dessous. Figure 1 : Bithérapies envisageables dans le traitement de l’hypertension artérielle8 Les IEC et les ARA II s’avèrent être meilleurs sur le plan de la persistance et l’observance par rapport aux bêtabloquants et aux ICA.
La persistance et l’observance d’une initiation d’un traitement antihypertenseur par diurétiques thiazidiques sont moins bonnes qu’avec les autres classes thérapeutiques.
5.2.1. Les bêtabloquants 5.2.1.1. Définition
Les bêtabloquants sont des antagonistes compétitifs, spécifiques et réversibles des récepteurs bêta‐adrénergiques β1 ou β1/ β2. Les principaux effets pharmacologiques
(thérapeutique mais aussi effets indésirables) des bêtabloquants dépendent de la localisation
et de la fonction des récepteurs. Ils peuvent être résumés dans le tableau ci‐dessous (Tableau 3) : Tableau 3 : Les principaux effets des bêtabloquants10 5.2.1.2. Classification Nous pouvons distinguer plusieurs types de bêtabloquants : Les bêtabloquants cardiosélectifs Ex : Acébutolol, aténolol, Bétaxolol, bisoprolol, céliprolol, métoprolol, nébivolol.
Ils bloquent les récepteurs β1 cardiaques et présentent ainsi l’avantage de générer moins d’effets indésirables : moins de bronchoconstriction et moins de phénomène de Raynaud. Les bêtabloquants avec une activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Ex : Pindolol, acébutolol, céliprolol. En plus de posséder une activité bêtabloquante, ils ont une faible activité agoniste β leur permettant d’être moins bradycardisants au repos, d’entraîner une vasoconstriction artérielle moins importante, de provoquer moins d’asthénie et de diminuer le phénomène de rebond à l’arrêt brutal du traitement. Les bêtabloquants avec propriété α1‐bloquante Ex : Carvédilol, Labétalol 10 Du mécanisme d'action des médicaments à la thérapeutique. Sébastien Faure, Elsevier, 2015.
Ces bêtabloquants possèdent des propriétés vasodilatatrices leur permettant de diminuer les résistances périphériques donc de diminuer certains effets indésirables (syndrome de Raynaud…). Mais, ils risquent d’augmenter l’hypotension orthostatique. Les bêtabloquants avec activité stabilisatrice de membrane Ex : carvédilol, sotalol, propranolol
Ces bêtabloquants possèdent un effet quinidine‐like leur permettant pour certains d’avoir des indications dans les troubles du rythme cardiaque.
5.2.1.3. Pharmacocinétique
L’absorption digestive est généralement bonne et la métabolisation hépatique varie en fonction de la molécule. La liaison aux protéines plasmatiques présente également de grandes variations en fonction des bêtabloquants variant de 30% (propranolol) à 100% (sotalol).
Il est primordial également de savoir si la molécule présente des propriétés lipophiles ou hydrophiles car cela conditionne certains effets indésirables. En effet, les molécules lipophiles, fortement métabolisés (propranolol ou métoprolol) franchissent facilement la BHE (barrière hémato‐encéphalique) et peuvent entraîner des cauchemars et des insomnies. Par contre, les bêtabloquants hydrophiles faiblement métabolisés auront une élimination essentiellement rénale. La plupart des bêtabloquants sont métabolisés par le cytochrome CYP2D6, il faudra donc être particulièrement attentif avec les interactions médicamenteuses avec les molécules qui sont inhibiteurs ou inducteurs enzymatiques. 5.2.1.4. Effets indésirables Les effets indésirables sont nombreux et nous pouvons retrouver : Asthénie Bronchospasme
Troubles du métabolisme et de la nutrition (Augmentation des triglycérides et du cholestérol, hypoglycémie…)
Extrémités froides, syndrome de Raynaud Hypotension artérielle, hypotension orthostatique Bradycardie Troubles de la libido (impuissance…) Hallucinations, psychoses. 5.2.1.5. Précautions d’emploi et contre‐indications Les principales précautions d’emploi sont les suivantes : ‐ Ne jamais arrêter brutalement le traitement ‐ Surveiller le patient en cas d’affection cardiaque ou bronchique
‐ Renforcer l’auto‐surveillance glycémique en cas de diabète car les bêtabloquants peuvent aggraver les hypoglycémies et ils en masquent les symptômes (tachycardie, palpitations, angoisse et tremblements…).
‐ Adapter le bêtabloquant et/ou la posologie en cas d’insuffisance hépatique et/ou rénale.
Les principales contre‐indications variables en fonction des bêtabloquants sont les suivantes : ‐ Insuffisance cardiaque non contrôlée ‐ BAV (bloc auriculo‐ventriculaire) ‐ Bradycardie < 50 battements/minute ‐ Artériopathie ‐ Asthme et antécédents d’asthme sévère ‐ BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive). 5.2.1.6. Interactions médicamenteuses Les principales interactions médicamenteuses sont les suivantes : Associations déconseillées avec : Bépridil : troubles de l’automatisme (risque de torsade de pointe)
Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé ou au début de traitement.
Diltiazem et Vérapamil : troubles de l’automatisme (risque de torsade de pointe)
Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement.
Fingolimod : Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des conséquences
fatales. Les bêtabloquants sont d'autant plus à risque qu'ils empêchent les mécanismes de compensation adrénergique. Surveillance clinique et ECG continu pendant les 24 heures suivant la première dose. Associations faisant l'objet de précautions d'emploi avec : Amiodarone : Troubles de l'automatisme et de la conduction : surveillance clinique et ECG. Anesthésiques volatils halogénés Antihypertenseurs centraux Antiarythmiques classe I (sauf Lidocaïne) Baclofène Insuline, sulfamides hypoglycémiants
Médicaments donnant des torsades de pointes (sauf sultopride) : anti‐arythmiques de la
classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) ; anti‐arythmiques de la classe III (amiodarone, dofétilide, ibutilide, sotatol) ; certains neuroleptiques : phénothiazines (chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, thioridazine), benzamides (amisulpride, sulpiride, tiapride), butyrophénones (dropéridol, halopéridol), autres neuroleptiques (pimozide) ; autres : cisapride, diphémanil, érythromycine IV, halofantrine, méthadone, mizolastine, moxifloxacine, pentamidine, spiramycine IV, vincamine IV, luméfantrine, véralipride… 5.2.1.7. Stratégie thérapeutique La posologie individuelle doit être initiée de matière progressive et doit être débutée par la moitié de la dose le plus souvent efficace et une augmentation de cette posologie ne devra se faire que si la PA n’est pas normalisée. Pour la prise en charge de l’HTA, le traitement devra être administré en 1 prise par jour et de
Selon le NICE, les bêtabloquants ne sont pas recommandés comme traitement préférentiel pour l’HTA. En effet, les méta‐analyses publiées en 2005 ont confirmé la moindre protection apportée par les bêtabloquants versus les autres antihypertenseurs contre l’AVC. De plus, les bêtabloquants ne présenteraient pas d’avantage par rapport aux diurétiques, aux IEC, aux ARA II et aux ICA sur le plan de la prévention de l’IDM (patients coronariens ou non) sauf dans les suites immédiates d’IDM. En conclusion, les bêtabloquants restent une molécule de choix de première ligne chez les patients ayant une autre pathologie cardio‐vasculaire (post‐IDM, insuffisance cardiaque).
5.2.2. Les diurétiques thiazidiques et apparentés 5.2.2.1. Définition
Les diurétiques sont une classe de médicament relativement ancienne. Actuellement, ils sont toujours prescrits dans de nombreuses affections cardiovasculaires comme l’HTA, l’insuffisance cardiaque chronique et certains œdèmes. Les principales actions des diurétiques au niveau des tubules rénaux sont résumées dans le tableau 4 ci‐dessous :
Tableau 4 : Action des diurétiques au niveau des tubules rénaux10
Les diurétiques thiazidiques sont des molécules dérivés des sulfamides qui vont bloquer spécifiquement les co‐transporteurs membranaires NaCl. Ils agissent principalement au niveau de la partie initiale du tube contourné distal en inhibant la réabsorption du chlorure de sodium. Par leur mécanisme d’action, ils sont également hypokaliémiants et hypercalcémiants. La diminution de la diurèse induite par les thiazidiques entraîne une baisse du volume plasmatique, du débit cardiaque et de la PA systémique.
5.2.2.2. Classification Nous pouvons distinguer : L’hydrochlorothiazide L’indapamide Le ciclétanine 5.2.2.3. Pharmacocinétique La résorption digestive est rapide et totale. La biodisponibilité est variable en fonction du diurétique, de 60 à 80% pour l’hydrochlorothiazide à 93% pour l’indapamide. De même, nous pouvons observer une variation de 60 à 80% pour la liaison aux protéines plasmatiques. Pour la plupart des diurétiques thiazidiques, ils sont métabolisés par le foie et éliminés principalement par voie urinaire sous forme inchangée. En conséquence, il faudra être particulièrement vigilant avec la fonction rénale du patient.
5.2.2.4. Effets indésirables
Les principaux effets indésirables que nous pouvons retrouver sont les suivants : Hyponatrémie, hypokaliémie, hypovolémie, déshydratation, alcalose métabolique,
hypomagnésémie, hypercalcémie Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle par diminution de la filtration glomérulaire Hyperuricémie Hyperglycémie, anomalie du profil lipidique (augmentation du cholestérol total, des triglycérides, LDL‐cholestérol) Hypotension orthostatique Réactions immuno‐allergiques. 5.2.2.5. Contre‐indications Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) Anurie Hypersensibilité Allergie aux sulfamidés
5.2.2.6. Interactions médicamenteuses
Les principales interactions médicamenteuses avec les thiazidiques et apparentés sont les suivantes :
Les médicaments hypokaliémiants (laxatifs stimulants, glucocorticoïdes, tétracosactide, amphotéricine B IV…)
La digoxine
Les médicaments hyponatrémiants (diurétiques, desmopressine, antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la carbamazépine et l’oxcarbamazépine). Le Lithium Les AINS Les médicaments torsadogènes Les produits de contraste iodés. 5.2.2.7. Stratégie thérapeutique Le rôle du Pharmacien d’officine est primordial lors de la prescription de diurétiques. En effet, une surveillance clinique et biologique doit être réalisée de manière attentive et régulière afin de contrôler la natrémie, la kaliémie, la calciurie et l’uricémie.
Dans la prise en charge de l’HTA, les diurétiques de choix sont ceux ayant une durée d’action longue afin de limiter le nombre de prises pour améliorer l’observance.
L’étude médico‐économique3 de 2013 a mis en évidence que les diurétiques sont aussi
efficaces que les autres classes de médicaments antihypertenseurs sur la prévention des événements cardiovasculaires. Une efficacité similaire aux ICA a également été démontrée sur la prévention des AVC.
Ainsi, les diurétiques gardent une place en prévention primaire et secondaire et ils demeurent donc recommandés dans la prise en charge de l’HTA. Il semblerait que l’indapamide et la chlortalidone soient plus efficaces que l’hydrochlorothiazide.
3 https://www.has‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016‐
Comme les bêtabloquants, les diurétiques auraient sensiblement le même profil de tolérance : possibilité d’un risque accru d’incidence du diabète et augmentation du risque de développer des troubles de la sexualité. 5.2.3. Les inhibiteurs calciques (ICA) 5.2.3.1. Définition et classification
Les inhibiteurs calciques sont une classe de médicaments capables de bloquer de manière réversible les canaux calciques lents.
Les effets vasculaires observés avec les ICA sont une vasodilatation générale à prédominance coronaire. Au niveau cardiaque, les ICA de type vérapamil et diltiazem ont des effets : chronotrope négatif et inotrope négatif. En fonction de leur sélectivité tissulaire, deux familles d’ICA sont à distinguer : Les dihydropyridines Ex : nifédipine, amlodipine, nicardipine, félodipine, lercanidipine… Les dihydropyridines présentent un tropisme vasculaire entraînant une vasodilatation artérielle très importante. Elles n’ont pas d’activité sur le myocarde. Le diltiazem et le vérapamil Ces deux molécules possèdent un tropisme vasculaire et cardiaque. 5.2.3.2. Pharmacocinétique Les ICA présentent une résorption digestive importante et rapide et une forte fixation aux protéines plasmatiques (90%). Les dihydropyridines ont un métabolisme hépatique faisant intervenir les cytochromes P450 et leur élimination est essentiellement rénale (70%). La métabolisation hépatique du vérapamil et diltiazem conduit à la formation de nombreux métabolites actifs. L’élimination du diltiazem est essentiellement réalisée par voie biliaire. 5.2.3.3. Effets indésirables Les dihydropyridines Les principaux effets indésirables retrouvés lors de la prescription de dihydropyridines sont les suivants : ‐ Hypotension artérielle
‐ Tachycardie (par stimulation sympathique reflexe tachycardisante) ‐ Douleur thoracique (angor) ‐ Œdèmes des membres inférieurs ‐ Flushs, bouffées de chaleur, céphalées ‐ Troubles digestifs (nausées, constipation…) ‐ Hypertrophie gingivale ‐ Crampes musculaires Le diltiazem et le vérapamil Les principaux effets indésirables retrouvés lors de la prescription du vérapamil ou du diltiazem sont les suivants : ‐ Affection du système nerveux : sensation vertigineuse, céphalées ‐ Bradycardie, BAV ‐ Flushs ‐ Hypotension orthostatique ‐ Troubles digestifs (nausées, constipation…) ‐ Œdèmes périphériques 5.2.3.4. Contre‐indications Les dihydropyridines Les principales contre‐indications des dihydropyridines sont les suivantes : ‐ IDM de moins de 1 mois ‐ Angor instable ‐ Choc cardiovasculaire ‐ Grossesse et allaitement ‐ Diltiazem pour la nifédipine ‐ Rifampicine pour la nifédipine Le diltiazem et le vérapamil
‐ BAV de 2ème et 3ème degré non appareillé
‐ Insuffisance cardiaque non contrôlé ‐ Dysfonctions sinusales
Les principales contre‐indications du diltiazem et du vérapamil sont les suivantes : ‐ Les médicaments anti‐arythmiques torsadogènes ‐ Le cisapride (torsade de pointe) pour le diltiazem ‐ Dantrolène en perfusion ‐ Dihydroergotamine/ergotamine pour le diltiazem ‐ Nifédipine pour le diltiazem ‐ Pimozide pour le diltiazem ‐ Ivabradine pour le vérapamil 5.2.3.5. Interactions médicamenteuses Les dihydropyridines Les principales interactions médicamenteuses déconseillées sont les suivantes : ‐ Les médicaments inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques du CYP3A4 ‐ Tacrolimus ‐ Ciclosporine ‐ Simvastatine Le diltiazem et le vérapamil Les principales interactions médicamenteuses déconseillées sont les suivantes : ‐ Les médicaments bradycardisants ‐ Les médicaments anti‐arythmiques. 5.2.3.6. Stratégie thérapeutique En général, les ICA sont prescrits dans l’HTA du sujet âgé à risque d’AVC, dans l’HTA systolique. Selon le rapport de la HAS de 2013, il semblerait que les ICA auraient une meilleure protection contre les AVC et une moins bonne protection contre le risque d’insuffisance cardiaque par rapport aux autres antihypertenseurs.
5.2.4. Médicaments ciblant le système rénine‐angiotensine (SRA)
Le système rénine angiotensine agit en synergie avec le système sympathique dans le contrôle de la PA (Figure 2). Les premiers médicaments antihypertenseurs commercialisés en France ont été les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) avec le captopril. Par la suite, ont été commercialisé les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA2) puis l’inhibiteur de rénine (Aliskiren). Figure 2 : Contrôle de la pression artérielle par le système rénine angiotensine et ses inhibiteurs pharmacologiques, l'aliskiren, les IEC et les sartans10 5.2.4.1. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) 5.2.4.1.1 Définition Les IEC sont des inhibiteurs compétitifs de l’enzyme de conversion. Cette enzyme a pour double rôle : ‐ L’hydrolyse de l’angiotensine I (décapeptide) en angiotensine II (octapeptide). ‐ La dégradation de la bradykinine en peptides inactifs.
Ainsi, ce mécanisme d’action a pour conséquence au niveau cardiovasculaire, une baisse de la PA en réduisant les résistances artérielles et artériolaires périphériques. Au niveau rénal, les IEC diminuent la filtration glomérulaire permettant notamment chez les patients diabétiques de protéger leur fonction rénale en réduisant la protéinurie. Par contre,
l’inhibition de la dégradation de la bradykinine est à l’origine d’effets indésirables de toux sèche (6% des cas) et d’angio‐œdème potentiellement mortel. La classification des IEC est la suivante : Les IEC à fonction thiol. Ex : captotril Les IEC ayant une fonction carboxylique estérifiée : pro‐drogue. Ex : énalapril, lisinopril, périndopril, ramipril. 5.2.4.1.2 Pharmacocinétique Pour la majorité des IEC, la résorption digestive est de l’ordre de 60 à 70%. Elle est fortement modifiée lors de la prise concomitante d’aliments (sauf le captopril et le périndopril). Le métabolisme est principalement hépatique et l’élimination est rénale sauf le captopril qui présente une élimination mixte (rénale et biliaire). 5.2.4.1.3 Effets indésirables Les principaux effets indésirables des IEC sont les suivants : ‐ Hyperkaliémie/hyponatrémie ‐ Hypotension artérielle ‐ Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ‐ Toux sèche ‐ Angio‐œdème ‐ Dysgueusies transitoires. 5.2.4.1.4 Contre‐indications Les principales contre‐indications des IEC sont les suivantes : ‐ Grossesse 2ème et 3ème trimestre
‐ Allaitement
‐ Sténose artérielle rénale bilatérale.
5.2.4.1.5 Interactions médicamenteuses
Les interactions médicamenteuses nécessitant une précaution d’emploi sont les suivantes : ‐ Les médicaments hyperkaliémiants ‐ Le lithium ‐ Les AINS. 5.2.4.2. Les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II ou sartan) 5.2.4.2.1 Définition Les ARA II sont des antagonistes soit compétitifs soit non compétitifs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II.
Les effets pharmacologiques attendus sont les mêmes qu’avec les IEC mais ce mécanisme d’action présente plusieurs avantages par rapport aux IEC :
Une surproduction endogène d’angiotensine II qui va stimuler les récepteurs AT2
(propriété protectrice au niveau cérébrovasculaire).
Une absence d’accumulation de bradykinine (pas de toux, ni d’angio‐œdème).
En France, 7 ARA II sont disponibles pour le traitement de l’HTA : Candesartan, irbésartan, valsartan, losartan, telmisartan, olmésartan, éprosartan.
Depuis janvier 2017, en raison d’un risque d’effet indésirable rare mais potentiellement mortel d’entéropathie, les spécialités à base d’olmésartan dans le traitement de l’HTA sont déremboursées.11
5.2.5.1.2 Pharmacocinétique
La plupart des ARA II présente une bonne résorption digestive et une liaison importante aux protéines plasmatiques. Le métabolisme est essentiellement hépatique et l’élimination est mixte (rénale + biliaire).
11 http://ansm.sante.fr/S‐informer/Communiques‐Communiques‐Points‐presse/Deremboursement‐des‐
specialites‐a‐base‐d‐olmesartan‐dans‐le‐traitement‐de‐l‐hypertension‐arterielle‐Communique consulté le 24 juillet 2018.
5.2.5.1.3 Effets indésirables Les principaux effets indésirables sont les suivants : ‐ Hyperkaliémie/hyponatrémie ‐ Risque d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ‐ Hypotension artérielle. 5.2.5.1.4 Contre‐indications et interactions médicamenteuses Les contre‐indications et les interactions médicamenteuses sont les mêmes que les IEC. 5.2.5.1.5 Stratégie thérapeutique Selon l’analyse française de 2013, les ARA II et les IEC sont aussi efficaces que les autres antihypertenseurs sur la prévention cérébro‐vasculaire et cardiovasculaire. Par contre, chez les patients présentant une insuffisance rénale et/ou une néphropathie diabétique, il est recommandé d’utiliser un IEC ou un ARA II.
6. Stratégie thérapeutique globale
Dès la consultation d’information et d’annonce de la pathologie au patient, il est recommandé que les MHD précédemment décrites soient initiées à tous les patients hypertendus. En effet, il est important de rappeler régulièrement aux patients que les MHD contribuent à la réduction des chiffres tensionnels et font partie intégrante de la prise en charge.
Le délai de mise en route du traitement pharmacologique est variable en fonction du profil du patient et de la sévérité de son HTA. Il sera adapté pour atteindre l’objectif d’une PA contrôlée à 6 mois.
Durant cette période, une surveillance accrue du patient est recommandée chaque mois afin d’évaluer la tolérance, l’efficacité du traitement, renforcer l’éducation thérapeutique et s’assurer que le patient est suffisamment informé sur sa pathologie.
D’après la HAS12, 70% des patients hypertendus en consultation de ville ne présentent pas de
complications. Il est tout de même recommandé d’adapter le choix de la molécule en monothérapie en fonction des comorbidités associées. (Tableau 5).
