Évaluation d'un guide de recommandations bucco-dentaires auprès des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de la région Nouvelle-Aquitaine

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Évaluation d’un guide de recommandations

bucco-dentaires auprès des sages-femmes, puéricultrices

et auxiliaires de puériculture de la région

Nouvelle-Aquitaine

Vanessa Jacquot-Bordachar

To cite this version:

Vanessa Jacquot-Bordachar. Évaluation d’un guide de recommandations bucco-dentaires auprès des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de la région Nouvelle-Aquitaine. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-01920889�

U.F.R. D’ODONTOLOGIE

Année 2018

Thèse n°60

THESE POUR L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE

DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement

Par Vanessa JACQUOT - BORDACHAR

Née le 30 octobre 1973 à Pau

Le 26 octobre 2018

EVALUATION D’UN

GUIDE DE RECOMMANDATIONS BUCCO-DENTAIRES

AUPRES DES

SAGES-FEMMES, PUERICULTRICES ET AUXILIAIRES DE

PUERICULTURE DE LA REGION NOUVELLE-AQUITAINE.

Sous la direction de : Agathe GREMARE

Membres du Jury :

Mme V. DUPUIS Président Mme J. NANCY Rapporteur Mme N-B. THEBAUD Assesseur Mr X. LEDUC Membre invité

2

3

4

R

EMERCIEMENTS

A notre Présidente de thèse

Madame le Professeur Véronique DUPUIS Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Sous-section Prothèse 58-01

À vous qui nous faites l’honneur de présider cette thèse,

Je vous remercie pour votre enseignement tout au long de notre formation et pour votre accueil bienveillant durant nos stages cliniques à l’hôpital Saint-André.

Soyez assurée de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

A notre Directrice de thèse

Madame le Docteur Agathe GREMARE Assistante Hospitalo-Universitaire

Sous-section Biologie Orale 57-01

À vous qui nous faites l’honneur de diriger cette thèse,

Je vous remercie d’avoir pris le temps d’encadrer cette thèse avec rigueur. Je vous remercie également pour votre implication et votre aide précieuses tout au long de ce travail mais aussi pendant nos années d’apprentissage à l’hôpital. Vos compétences cliniques seront pour moi une inspiration dans mon exercice futur.

5

A notre Rapporteur de thèse

Madame le Docteur Javotte NANCY

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Sous-section Odontologie Pédiatrique 56-01

À vous qui nous faites l’honneur de juger notre travail et de participer à ce jury,

Je vous remercie d’avoir accepté d’être le rapporteur de cette thèse, nous en sommes très honorées. Vous êtes l’initiatrice de ce travail et je vous remercie de nous avoir proposé ce sujet qui nous a énormément intéressée. Votre dynamisme, votre enthousiasme, votre capacité « d’émulation des troupes » et votre enseignement nous ont toujours poussée à nous surpasser et rendront inoubliables les vacations du mercredi et les blocs à vos côtés. Veuillez trouver dans cette thèse l’expression de ma sincère reconnaissance et de mon plus profond respect.

A notre Assesseur

Madame le Docteur Noëlie-Brunehilde THEBAUD

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Sous-section Biologie Orale 57-01

À vous qui nous faites l’honneur de participer à ce jury,

Je vous remercie pour votre gentillesse et votre professionnalisme tout au long de notre cursus. Je vous remercie également pour votre soutien pendant les vacations hospitalières, ce fut un privilège de bénéficier de votre enseignement.

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de mon profond respect et de mon admiration.

A notre Membre Invité

Monsieur le Docteur Xavier LEDUC Médecin Généraliste

6

À toutes les personnes qui ont participé à la réalisation de ce travail :

• Nous tenons à remercier tous ceux qui ont transmis et diffusé nos questionnaires :

- Madame Martine BLASQUIZ (sage-femme coordinatrice à la PMI du Conseil Général de la Gironde)

- Madame Amandine LAVAUD (chirurgien-dentiste) et sa sœur Clémentine LAVAUD (sage-femme à la maternité du CHU Pellegrin) - Madame Caroline LE DU (sage-femme coordinatrice du réseau

« Périnat Aquitain »)

- Les Conseils Départementaux de la région Nouvelle-Aquitaine - Les Maternités de la région Nouvelle-Aquitaine

Nous remercions particulièrement tous les professionnels de santé de la petite enfance qui ont accepté de répondre à nos questionnaires avec une pensée spéciale pour nos anciennes collègues du Conseil Général de la Gironde.

• Nous remercions Monsieur Patrick GUITTON (informaticien au laboratoire Biotis U1026) pour avoir réalisé les modifications secondaires du Guide de Recommandations Bucco-Dentaires.

À toutes les personnes qui ont initié ce projet :

J’adresse toute ma reconnaissance :

- Au Docteur Christelle BARBET-MASSIN (chirurgien-dentiste) pour avoir initié ce travail en réalisant l’étude préliminaire sur les connaissances des médecins généralistes et pédiatres au sujet de la carie précoce de l’enfance.

- Au Docteur Marie THEILLAUD (chirurgien-dentiste) pour avoir initié ce travail en réalisant l’étude préliminaire sur les connaissances des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture au sujet de la carie précoce de l’enfance. Et pour avoir été un formidable binôme lors de nos premiers pas à l’hôpital.

- Au Docteur Ornella DARTIGUE (chirurgien-dentiste) pour avoir réalisé le Guide de Recommandations Bucco-Dentaires.

À Léa BOUQUILLARD qui a réalisé l’étude similaire à la nôtre auprès des médecins généralistes et pédiatres de la Nouvelle-Aquitaine.

Léa, je te remercie du fond du cœur pour ta présence, ton sourire et ta bonne humeur indéfectibles. Partager cette thèse avec toi fut un véritable plaisir, j’ai eu beaucoup de chance de t’avoir à mes côtés. Je te souhaite le meilleur pour la suite.

7

T

ABLE DES MATIÈRES

ABRÉVIATIONS UTILISÉES 10 1. INTRODUCTION 11 2. CARIE PRÉCOCE DE L’ENFANCE : RAPPELS 13 2.1 DÉFINITION 13 2.2 ÉPIDÉMIOLOGIE 13 2.2.1 DANS LE MONDE 14 2.2.2 EN FRANCE 14 2.3 ÉTIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE 15 2.3.1 MICRO-ORGANISMES CARIOGÈNES 16 2.3.2 ALIMENTATION 17 2.3.3 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX 18 2.3.3.1 Facteurs intrinsèques 18 2.3.3.2 Facteurs extrinsèques 19 2.3.4 HYGIÈNE BUCCO-DENTAIRE 19 2.4 DIAGNOSTIC ET FORMES CLINIQUES 20 2.5 RÉPERCUSSIONS 21 2.5.1 RÉPERCUSSIONS LOCALES 21 2.5.2 RÉPERCUSSIONS GÉNÉRALES 22 3. ÉTUDE – ÉVALUATION DU GUIDE DE RECOMMANDATIONS BUCCO-DENTAIRES 24 3.1 CONTEXTE DE L’ÉTUDE – TRAVAUX ANTÉRIEURS 24 3.2 HYPOTHÈSE 24 3.3 OBJECTIFS 25 3.3.1 OBJECTIFS PRINCIPAUX 25 3.3.2 OBJECTIFS SECONDAIRES 25 3.4 POPULATION CIBLE 25 3.5 MATÉRIELS ET MÉTHODES 26 3.5.1 QUESTIONNAIRE N°1 26 3.5.1.1 Élaboration 26 3.5.1.2 Diffusion 28 3.5.1.3 Recueil et analyse des données 29 3.5.2 QUESTIONNAIRE N°2 29 3.5.2.1 Élaboration 29 3.5.2.2 Diffusion 31 3.5.2.3 Recueil et analyse des données 32 3.6 RÉSULTATS 33 3.6.1 QUESTIONNAIRE N°1 33 3.6.1.1 Population de l’étude et taux de réponses 33 3.6.1.2 Partie I « Généralités » 34 3.6.1.3 Partie II « Quizz » 36 3.6.1.4 Partie III « Évaluation de l’outil » 39 3.6.2 QUESTIONNAIRE N°2 43 3.6.2.1 Population de l’étude et taux de réponses 43 3.6.2.2 Partie I « Généralités » 43 3.6.2.3 Partie II « Impact du guide des Bonnes Pratiques Bucco-Dentaires (BPBD) sur les pratiques professionnelles » 46 3.6.2.4 Partie III « Quizz » 48 3.6.2.5 Partie IV « Remarques » 50 3.7 DISCUSSION 51 4. CONCLUSION ET PERSPECTIVES 57 5. ANNEXES 59

ANNEXE 1 : GUIDE DE RECOMMANDATIONS BUCCO-DENTAIRES (GRBD) REALISE PAR LE DR DARTIGUE 59

ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE N°1 63

ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE N°2 71

ANNEXE 4 : QUESTIONS OUVERTES DU QUESTIONNAIRE N°1 80

ANNEXE 5 : GRBD MODIFIÉ EN GUIDE DE BPBD 82

ANNEXE 6 : QUESTIONS OUVERTES DU QUESTIONNAIRE N°2 86

ANNEXE 7 : RÉPONSES AUX QUESTIONS DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 87

8

T

ABLE DES FIGURES

Figure 1: Modèle développé par Fisher-Owens ... 16

Figure 2: Courbe de Stephan dans le cas d’ingestion répétée de glucides ... 17

Figure 3 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon le département d'exercice. ... 34

Figure 4 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon leur profession. ... 34

Figure 5 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon le secteur d'activité. ... 35

Figure 6 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon l'année d'obtention du diplôme. ... 35

Figure 7 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon la participation au travail de thèse du Dr THEILLAUD sur la CPE. ... 36

Figure 8 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.1 du questionnaire n°1. ... 36

Figure 9 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.2 du questionnaire n°1. ... 37

Figure 10 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.3 du questionnaire n°1. ... 37

Figure 11 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.4.a du questionnaire n°1. .... 38

Figure 12 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.4.b de questionnaire n°1. .... 38

Figure 13 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.5 du questionnaire n°1. ... 39

Figure 14 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.1 du questionnaire n°1... 39

Figure 15 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.2 du questionnaire n°1... 40

Figure 16 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.3 du questionnaire n°1... 40

Figure 17 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.4 du questionnaire n°1... 41

Figure 18 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.5 du questionnaire n°1... 41

Figure 19 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.6 du questionnaire n°1... 42

Figure 20 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.7 du questionnaire n°1... 42

Figure 21 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°2 selon le département d'exercice. ... 43

9 Figure 22: Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°2 selon

leur profession. ... 44

Figure 23 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°2 selon le secteur d'activité. ... 44

Figure 24 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°2 selon l'année d'obtention du diplôme. ... 45

Figure 25: Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°2 selon la participation au travail de thèse du Dr THEILLAUD sur la CPE. ... 45

Figure 26 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.1 du questionnaire n°2 ... 46

Figure 27 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.2 du questionnaire n°2 ... 46

Figure 28 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.3a du questionnaire n°2 ... 47

Figure 29 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.3b du questionnaire n°2 ... 47

Figure 30 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.4 du questionnaire n°2 ... 48

Figure 31 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.1a du questionnaire n°2 ... 48

Figure 32 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.1b du questionnaire n°2 .... 49

Figure 33 : Pourcentages des réponses obtenues à la question III.2 du questionnaire n°2... 49

10

A

BRÉVIATIONS UTILISÉES

AAPD American Academy of Pediatric Dentistry BPBD Bonnes Pratiques Bucco-Dentaires

CAOF Nombre de Faces dentaires Cariées, Absentes pour carie ou Obturées. CHU Centre Hospitalier Universitaire

CPE Carie Précoce de l’Enfance

CPE-S Carie Précoce de l’Enfance Sévère ECC « Early Childhood Caries »

GRBD Guide de Recommandations Bucco-Dentaires HAS Haute Autorité de Santé

OMS Organisation Mondiale de la Santé PMI Protection Maternelle et Infantile S-ECC « Severe Early Childhood Caries »

SM Streptococcus mutans

USMR Unité de Soutien Méthodologique à la Recherche clinique et épidémiologique

11

1. I

NTRODUCTION

La Carie Précoce de l’Enfance (CPE) est un problème majeur de santé bucco-dentaire et de santé publique affectant des millions d'enfants, principalement chez les populations socialement défavorisées. Elle se définit comme la présence d’au moins une dent temporaire cariée, absente (à cause de carie) ou obturée chez un enfant d’âge préscolaire (1). Malgré les progrès accomplis en matière de prévention bucco-dentaire, la CPE reste la pathologie infantile chronique la plus fréquente chez l'enfant (2). Aux Etats-Unis, sa prévalence est 5 fois supérieure à celle de l’asthme comme l’indique le rapport de 2000 du Surgeon General (3).

La CPE engendre des répercussions sur la santé générale des jeunes enfants et sur la santé bucco-dentaire au niveau fonctionnel et esthétique (4)(5). Cependant, le dépistage et la prise en charge de cette maladie restent tardifs. Bien que la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande d'effectuer la première consultation chez un chirurgien-dentiste à l'âge d'un an, celle-ci a lieu en moyenne vers 4,5 ans (6)(7). Des études montrent qu'un programme de motivation, initié pendant la grossesse et poursuivi dès la naissance de l'enfant permet de réduire significativement le nombre de lésions carieuses (8). Pour faire face à cette situation et aux disparités croissantes en matière de santé bucco-dentaire chez les enfants, les efforts de collaboration entre les professionnels de la santé sont essentiels. Dans ce contexte, les professionnels de la périnatalité apparaissent comme les interlocuteurs privilégiés des familles. Les pédiatres, médecins généralistes, sages-femmes, puéricultrices et autres intervenants dans le domaine de la santé de l'enfant en bas âge ont un rôle primordial à jouer dans la diffusion des recommandations hygiéno-diététiques et dans le dépistage des pathologies bucco-dentaires.

A la faculté d’Odontologie de l’Université de Bordeaux, des travaux de thèses récents ont fait le point sur les connaissances des professionnels de santé de la petite enfance en Nouvelle-Aquitaine au sujet de la CPE. En 2016, le Dr Marie Theillaud a ainsi mis en évidence la nécessité de renforcer les connaissances des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture dans le domaine de la santé bucco-dentaire. Les résultats obtenus montraient alors une demande et un besoin d’information des professionnels de santé sur ce thème. Pour répondre à cela, un Guide de Recommandations Bucco-Dentaire (GRBD) a été réalisé sous forme d'une plaquette d'informations par le Dr Ornella Dartigue dans le cadre de sa thèse.

12 L’objectif de ce guide serait de permettre aux sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de renforcer et préciser leurs connaissances concernant les bonnes pratiques hygiéno-diététiques bucco-dentaires. Grâce au GRBD, les professionnels de santé en général détecteraient plus facilement les signes cliniques de la CPE et orienteraient plus précocement les enfants en bas âge vers le chirurgien-dentiste.

Après avoir réalisé une synthèse sur la CPE d’après les publications actuelles, l'objectif de ce travail a été de diffuser le GRBD auprès des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de la région Nouvelle-Aquitaine puis d’évaluer sa pertinence clinique quant à la sensibilisation de ces professionnels vis-à-vis de la prévention et du dépistage de la CPE.

13

2. C

ARIE PRÉCOCE DE L’ENFANCE : RAPPELS

2.1

DÉFINITION

La Carie Précoce de l’Enfance (CPE) ou « Early Childhood Carie » (ECC), est une maladie multifactorielle affectant les enfants âgés de 0 à 6 ans (de 0 à 71 mois). Il s’agit d’une forme virulente et évolutive de la carie dentaire, caractérisée par une charge infectieuse massive. Initialement, les définitions utilisées pour décrire cette maladie bactérienne étaient liées à l'utilisation inappropriée du biberon, puis à celui de l’allaitement « ad libitum ». Plusieurs terminologies ont été employées telles que « caries du biberon », « caries rampantes » ou « nursing caries ». Depuis une vingtaine d’années le terme de « carie précoce de l’enfance » est retenu. En effet, il reflète davantage le processus étiologique multifactoriel de cette pathologie. Ces facteurs multiples incluent l’allaitement prolongé ou à la demande, la malnutrition, l’alimentation cariogène de l’enfant, l’absence de brossage avec un dentifrice fluoré, les susceptibilités dentaires dues à une hypoplasie de l’émail, la colonisation buccale par des bactéries cariogènes par transmission verticale ou horizontale, en particulier les « Streptococcus mutans » (SM), et la déminéralisation de la structure dentaire due au métabolisme des sucres par les bactéries adhérentes aux dents (9). Ainsi, l’Académie Américaine de Dentisterie Pédiatrique (AAPD) a adopté le terme de « ECC ». Selon cette définition la CPE se caractérise par « la présence d’au moins une face cariée (lésion avec ou sans cavitation), d’une dent manquante (pour cause de carie), ou obturée sur une dent temporaire chez les enfants âgés de 71 mois ou moins » (1)(10)(11). Sa forme sévère ou Carie Précoce de l’Enfance Sévère (CPE-S) (« Severe Early Childhood Caries » S-ECC en anglais) est aussi définie en fonction de l’âge de survenue et du degré d’atteinte. Ainsi tout enfant de moins de 3 ans avec une atteinte carieuse de surface(s) dentaire(s) lisse(s), tout enfant de 3 à 5 ans ayant des lésions en rapport avec les surfaces lisses des dents antérieures maxillaires ou un indice CAOF (nombre total de Faces dentaires Cariées, Absentes pour carie dentaire ou Obturées) supérieur ou égal à 4 à 3 ans, supérieur ou égal à 5 à 4 ans, supérieur ou égal à 6 à 5 ans sont considérés comme porteurs de CPE-S (1)(12).

2.2 ÉPIDÉMIOLOGIE

Bien que la CPE soit une pathologie infectieuse et transmissible qui puisse être évitée, elle reste l’une des maladies infantiles les plus courantes et continue d’affecter les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire du monde entier (13).

14

2.2.1 D

Dans les pays occidentaux, une diminution de la prévalence de la carie dentaire est observée chez les enfants. Toutefois, elle reste un problème persistant chez les enfants d’âge préscolaire dans les pays développés et en voie de développement (14). La prévalence de la CPE varie de façon importante en fonction de plusieurs facteurs comme la race, la culture, l’origine ethnique, le statut socio-économique, le style de vie, le régime alimentaire et les pratiques d’hygiène buccale ainsi que d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre.

Dans la plupart des pays développés, la prévalence de la CPE est comprise entre 1 et 12 % (15). Dans les pays en voie de développement sa prévalence pourrait atteindre 70%. La CPE est plus répandue dans les groupes à faible statut socio-économique (16)(17). En effet, les enfants de familles à faible revenu ont un taux de caries deux fois plus élevé que ceux des familles aisées et sont moins susceptibles de recevoir des soins dentaires (18). De ce fait, la CPE reste un problème de santé important dans les communautés socialement défavorisées où une mauvaise alimentation entraine des différences sociales et sanitaires (19). Par ailleurs, une prévalence élevée a été rapportée dans certains États du Moyen-Orient, tels que la Palestine (76%) et les Émirats Arabes Unis (83%)(20)(21). Aux États-Unis, la carie dentaire est la maladie chronique la plus répandue chez l’enfant, avec une prévalence cinq fois supérieure à celle de l’asthme (22). Les centres pour le contrôle et la prévention des maladies « Centers for Disease Control and Prevention » (CDC) ont rapporté que la prévalence de la carie dentaire chez les enfants âgés de 2 à 5 ans, était de 24,2% entre 1988 et 1994 et de 27,9% entre 1999-2004, soit une augmentation de 3% (23). Ces chiffres sont conformes à la troisième Enquête Nationale sur la Santé et la Nutrition réalisée aux États-Unis (24)(25).

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) classe actuellement la carie dentaire au troisième rang des fléaux mondiaux, après les affections cancéreuses et les maladies cardiovasculaires (26).

2.2.2 E

Nous ne disposons pas de données concernant la prévalence de la CPE chez les enfants de moins de 3 ans. En effet, selon le rapport de l’HAS daté de 2010, il existe peu d’études épidémiologiques sur la carie dentaire chez les enfants de moins de 6 ans. D’après ce rapport, il ressort que 20 à 30% des enfants âgés de 4 à 5 ans avaient au moins une carie non soignée et qu’il existait de grandes disparités selon le lieu de scolarisation ou le niveau socio-économique du foyer (6).

15 Ainsi, en France, on estime aujourd’hui que 11% des enfants de 2 à 4 ans sont atteints de CPE et que 20 à 30% des enfants concentrent 80% des caries (27).

2.3

ÉTIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

L’étiologie de la CPE est multifactorielle. Elle est principalement attribuée à une interaction simultanée, à un moment donné, entre les micro-organismes cariogènes et les sucres fermentescibles à la surface des dents (28). Ainsi l’étiologie de la carie dentaire a été modélisée par la triade de Keyes en 1962. L’alimentation et les pratiques alimentaires jouent également un rôle important dans l’acquisition de l’infection et le développement de la carie dentaire (29)(30). Des facteurs tels que la consommation élevée de sucres, une mauvaise hygiène bucco-dentaire, le manque d’exposition aux fluorures et les défauts de l’émail font partie des principaux facteurs responsables du développement de la CPE (31)(32). En effet, plusieurs études ont montré l’association de la CPE avec certains comportements de l’enfant, en matière de santé bucco-dentaire (début tardif du brossage des dents ou brossage irrégulier) et d’alimentation (prise de biberon pendant la nuit, consommation fréquente d’aliments cariogènes) (33)(34)(35). Des études épidémiologiques ont également ajouté le statut socio-économique faible, le faible poids de naissance et la contamination bactérienne de la mère à l’enfant.

En 2007, Fisher-Owens (36) reprend donc la triade de Keyes et la complète pour présenter un modèle conceptuel portant sur l’ensemble des facteurs de risque concernant la santé bucco-dentaire (figure 1).

16 Figure 1: Modèle développé par Fisher-Owens (36)

2.3.1 M

Comme la carie dentaire, la CPE est une maladie bactérienne transmissible. « Streptococcus mutans » (SM) et « Streptococcus sobrinus » sont les micro-organismes principalement associés à la CPE. En effet, les SM métabolisent les sucres provenant de l’alimentation et produisent des acides qui déminéralisent la structure dentaire (37). Le lien entre le taux élevé de SM présents dans la cavité buccale des enfants et la prévalence de la CPE a été prouvé par de nombreuses études. Ainsi, Milgrom et al (38) ont démontré que les enfants présentant des taux élevés de SM étaient 5 fois plus à risque de développer des caries dentaires. Il existe deux modes de transmission des SM : verticale et horizontale. La transmission verticale est assurée entre les parents et l’enfant. La source principale de contamination des SM provient de la mère (39) par l’intermédiaire de la salive (40). Par la suite, une mauvaise hygiène buccale maternelle et une exposition fréquente au grignotage accompagnée d’un apport important en sucre augmentent les risques de transmission de l’infection bactérienne à l’enfant (41). Concernant la transmission horizontale, les facteurs néonataux peuvent augmenter les risques de transmission de SM. En effet, les nourrissons nés

17 par césarienne acquièrent le SM plus tôt que ceux nés par voie basse (42). Le transfert de bactéries peut aussi se produire au sein d’une même fratrie ou d’un groupe d’enfants (43)(44).

Les lactobacilles participent également au développement des lésions carieuses et jouent un rôle important dans la progression de ces lésions, mais pas dans leur initiation (45).

Enfin, certaines espèces bactériennes comme la « Scardovia wiggsiae » seraient caractéristiques de la CPE (46).

2.3.2

A

Les habitudes alimentaires jouent également un rôle important dans le développement de la CPE. La quantité de sucres ingéré n'est pas le facteur le plus important. En effet, la consommation d’une faible quantité de sucres suffit à produire un pH acide entrainant une déminéralisation (figure 2). La fréquence des prises alimentaires constitue le facteur prépondérant. En effet, une prise répétée de sucres dans un intervalle de temps court ne permet pas à la salive d'exercer son pouvoir tampon.

Figure 2: Courbe de Stephan dans le cas d’ingestion répétée de glucides (47)

Ainsi l’exposition fréquente au sucre, le grignotage, la consommation de boissons sucrées, le partage d’aliments avec les adultes favorisent l’apparition de la CPE (48). Par conséquent, la réduction de la fréquence des prises alimentaires (grignotage et consommation de boissons sucrées) entre les repas est recommandée par l’HAS (6).

L’alimentation au biberon au coucher ou pendant la nuit, a été associée à la formation et au développement de la carie dentaire chez les enfants (49). De plus, l'allaitement à la demande à la fin de la petite enfance, qu’il soit au biberon ou maternel, était positivement lié à la CPE (50). Dans la littérature, des études se contredisent concernant le lien existant

18 entre la CPE et l'allaitement prolongé. Parmi celles qui prouvent que les habitudes alimentaires ont des conséquences au niveau de la santé bucco-dentaire, une étude brésilienne de 2010 a conclu qu'un allaitement plus de 7 fois par jour à l'âge de 1 an était un facteur de risque d'apparition de CPE à l'âge de 4 ans (51). Par ailleurs, selon Chaffee et al un allaitement prolongé de 2 ans ou plus serait associé à une prévalence carieuse forte (52). En 2015, une étude japonaise a démontré le lien entre l'allaitement nocturne et la CPE, sur des enfants de 18 à 23 mois (53). Au contraire, une étude américaine en 2007, concernant des enfants de 2 à 5 ans, n'a pas établi de relation entre l'allaitement prolongé et l'augmentation du risque carieux (54). Cependant des études récentes ont trouvé qu'un allaitement prolongé au-delà d’1 an augmentait le risque carieux, surtout si l’allaitement était fréquent et plus ou moins nocturne (55)(56).

Les dernières recommandations préconisent un allaitement maternel exclusif d’une durée maximum de 6 mois (57)(58), suivi du passage à la diversification accompagnée d'un allaitement mixte (59). Au-delà de 6 mois, le nombre de tétées ne doit pas être supérieur à 4 par jour, l'allaitement à la demande doit s'arrêter tout comme l'allaitement nocturne et le « co-sleeping » (60).

2.3.3 F

La salive constitue le système de défense principal de l’hôte contre les caries et joue un rôle protecteur contre leur développement. La quantité de salive, ses propriétés antimicrobiennes et son pouvoir tampon sont des facteurs importants pour réduire le développement des caries dentaires (61). L’alimentation nocturne augmente le risque de carie dentaire chez les tout-petits en raison du faible débit salivaire (62).

Par ailleurs, la littérature actuelle comprend un grand nombre d'études sur l'association entre les défauts de l'émail et les caries dentaires. Les dents présentant une hypoplasie de l'émail ont des surfaces irrégulières et rétentives entraînant un risque accru de colonisation bactérienne. Par conséquent, les enfants atteints d’hypoplasie de l'émail possèdent des taux élevés de SM et un risque plus élevé de développer des caries dentaires (31)(38)(63). Dans son étude longitudinale, Targino et al démontrent la relation étroite entre la CPE et les défauts de l'émail chez les enfants âgés de 18 à 54 mois (64).

19 2.3.3.2 Facteurs extrinsèques

Le statut socio-économique, le niveau d’éducation parentale et l’environnement dans lequel l’enfant évolue ont une influence sur le développement de la CPE (65). Les enfants issus de foyer à statut socio-économique faible sont deux fois plus susceptibles de développer des caries dentaires (66). Comme mentionné précédemment, la santé bucco-dentaire de la mère joue un rôle sur celle de son enfant. En effet, elle peut transmettre sa flore pathogène au cours de gestes quotidiens (67). Une transmission précoce, autour de 1 an, renforce le risque de lésions carieuses à 3 ans pour l'enfant (47).

2.3.4 H

L’apprentissage de l’hygiène bucco-dentaire est indispensable dès le plus jeune âge. La première consultation chez le chirurgien-dentiste est recommandée dans les 6 mois qui suivent l’éruption de la première dent et au plus tard à l'âge d’un an (68) (69). Au-delà de la simple procédure d’examen, la première consultation permet d’aborder avec les parents des points clés au sujet de l’alimentation et de l'hygiène dentaire.

Les recommandations principales de l’HAS (6) à destination du grand public sont les suivantes :

• Un brossage des dents au minimum deux fois par jour avec un dentifrice fluoré.

• Chez les enfants de moins de 6 ans la teneur en fluor du dentifrice doit être adaptée (25) :

- Enfant entre 6 mois et 3 ans : teneur inférieure ou égale à 500 ppm

- Enfant entre 3 à 6 ans : teneur à 500 ppm

- Enfant de 6 ans : teneur entre 1000 et 1500 ppm.

• Le brossage des dents doit être réalisé par un adulte pour les enfants entre 0 et 3 ans puis supervisé entre l’âge de 3 à 6 ans en fonction des capacités de l’enfant.

D’après Droz (70), l’hygiène orale peut débuter avant même l’éruption de la première dent et se faire à l’aide d’une compresse humide. Il préconise également d’étendre la supervision du brossage par l’adulte jusqu’aux 8 ans de l’enfant car sa maturité psychomotrice ne lui permet pas d’être efficace avant cet âge. Ceci est d’autant plus important pour la protection de la première molaire permanente généralement présente sur l’arcade vers

20 l’âge de 6 ans. Sa position postérieure, ses sillons anfractueux compliquent son nettoyage et son émail immature pendant 3 ans font d’elle une dent particulièrement exposée à la carie.

2.4

DIAGNOSTIC ET FORMES CLINIQUES

La CPE est caractérisée par un aspect clinique spécifique des lésions carieuses affectant les dents selon leur séquence d’éruption. La localisation de ces lésions dépend de la durée d’exposition des dents aux facteurs de risques et des mouvements musculaires de succion de l’enfant (10).

L’émail des dents temporaires en éruption est immature, poreux et particulièrement susceptible à la dissolution acide générée par les bactéries cariogènes. L’attaque carieuse débute le plus souvent juste après l’éruption des dents temporaires (10)(71). Elle affecte en premier les surfaces lisses des incisives maxillaires, puis les faces occlusales ou inter-proximales des molaires maxillaires, puis les faces palatines des canines maxillaires suivies des molaires mandibulaires et enfin les incisives mandibulaires (10)(11)(71). Ces dernières sont moins affectées par la carie dentaire car elles sont protégées par l’action nettoyante de la langue pendant la succion ainsi que par l’effet tampon de la salive émise à proximité par les glandes salivaires sous-maxillaires et sublinguales (10)(45).

Il existe quatre stades d’évolution caractérisés chacun par un aspect clinique typique des lésions (10)(11)(71)(72) :

• Le stade 1 : L’atteinte carieuse débute au niveau des surfaces lisses des dents par des lésions de déminéralisation amélaire d’aspect blanc crayeux, opaque. Elles touchent uniquement l’émail sans cavitation, préférentiellement au niveau des incisives maxillaires. Ces lésions sont réversibles. Leur reminéralisation est possible à condition de supprimer les facteurs étiologiques et de renforcer les mesures de prévention. Leur diagnostic repose sur l’élimination de la plaque bactérienne et sur un séchage soigneux des dents. Malheureusement ces lésions débutantes sont rarement détectées. En effet, pour la plupart des parents comme des professionnels, la présence de ces taches blanches n’est pas forcément synonyme de « carie dentaire ».

• Le stade 2 : La progression rapide des lésions affecte davantage la surface de l’émail. Ce dernier se fracture, laissant apparaître une cavité carieuse (dentine molle et jaune visible, sensibilité au froid exacerbée). Les incisives maxillaires sont touchées davantage ainsi que les premières molaires. Les molaires maxillaires présentent des lésions initiales au niveau des zones cervicales, proximales et occlusales. L’atteinte des molaires mandibulaires est plus légère.

21 • Le stade 3 : L’évolution du processus carieux se caractérise par des atteintes dentino-pulpaires. Les atteintes pulpaires surviennent rapidement. Elles sont fréquentes et s’accompagnent de complications pulpaires et/ou parodontales. A ce stade, les molaires mandibulaires sont très atteintes. L’enfant se plaint de douleurs provoquées à la mastication, au brossage et de douleurs spontanées la nuit.

• Le stade 4 : Il s’agit de cas avancés où l’aggravation des lésions carieuses provoque des fractures coronaires détruisant les incisives maxillaires du fait de l’atteinte amélo-dentinaire complète. Plusieurs dents sont porteuses de caries rampantes y compris les incisives mandibulaires épargnées jusque là. Les douleurs continues ressenties par l’enfant affectent entre autres son alimentation et son sommeil.

Le diagnostic positif de la CPE est établi à partir de l’interrogatoire des parents afin d’identifier les facteurs de risque. Il se base sur l’examen clinique endobuccal et est le cas échéant complété par un examen radiographique (10).

2.5

RÉPERCUSSIONS

La CPE est une maladie évitable et réversible si elle est prise en charge au stade initial. Cependant, si elle n’est pas traitée, elle peut affecter considérablement la qualité de vie de l’enfant (4). Les répercussions locales et générales de cette maladie sont multiples.

2.5.1 R

La progression de la CPE provoque localement une destruction de l’organe dentaire fréquemment accompagnée de complications infectieuses. Initialement la symptomatologie de la maladie carieuse se manifeste par une inflammation du tissu pulpaire, d’abord réversible, puis irréversible en l’absence de traitement. À terme, se produit une nécrose pulpaire accompagnée ou non d’atteintes parodontales. La nécrose avec atteinte parodontale est la plus complexe et la plus grave des complications infectieuses du fait de ses répercussions possibles sur le germe dentaire sous-jacent et sur l’état général de l’enfant (72). Deux formes cliniques sont décrites :

• La forme aiguë, avec installation courante d’une cellulite, la présence d’adénopathies, de mobilité dentaire et d’altération de l’état général.

• La forme chronique, la plus fréquente, avec congestion de la muqueuse gingivale, une parulie ou encore une fistule en regard de la dent causale.

22 L’atteinte de la furcation des dents temporaires, constitue aussi une des complications infectieuses fréquente chez l’enfant.

L’infection, si elle n’est pas traitée, peut s’étendre aux germes des dents permanentes et être à l’origine de lésions irréversibles telles que des hypoplasies, des dyschromies, l’arrêt de développement de la dent définitive ou encore d’un kyste folliculaire refoulant le germe de la dent permanente (10)(11). La destruction coronaire du secteur incisivo-canin maxillaire va avoir des répercussions esthétiques importantes mais aussi fonctionnelles telles que des troubles de la déglutition et des perturbations de l’acquisition de la phonation. L’absence de calage antérieur, associée à une position trop basse de la langue, provoquera un pro glissement mandibulaire (11). Ainsi, les enfants atteints de CPE peuvent avoir des troubles du développement dentaire, des problèmes d'éruption et un risque élevé de caries au niveau des dents permanentes (1)(73)(74)(75).

2.5.2 R

Du fait de la douleur, l’enfant ne peut plus s’alimenter, ne se brosse plus les dents, dort mal, ne joue plus et ne sourit plus. Sa qualité de vie est alors très diminuée (76). La perte ou l’aspect inesthétique des dents antérieures perturbent la vie sociale des enfants poly-cariés et peuvent conduire à des problèmes psychologiques et relationnels. Ainsi, des troubles d’acquisition du langage, des difficultés de concentration à l’école, voire d’absentéisme scolaire sont également associés à la CPE et entrainent une mauvaise estime d’eux-mêmes (77). La croissance générale et maxillo-faciale, ainsi que les fonctions orales ne peuvent plus s’accomplir correctement. En effet, ces enfants ont souvent un poids et une taille inférieurs à la moyenne. Leur croissance est affectée en raison des difficultés à se nourrir et à dormir du fait de l’infection et de la douleur (1)(10)(11)(71). La prise en charge des enfants atteints de CPE est souvent difficile compte tenu de leur âge et l’appréhension des soins dentaires.

Afin d’éviter les répercussions locales et générales, il est nécessaire de diagnostiquer précocement la CPE. Le traitement est alors plus simple et rapide. L’identification des facteurs de risque est indispensable de manière à les corriger et permettre la mise en place des mesures préventives adaptées, garantes d’un maintien durable des résultats cliniques. La sensibilisation des familles doit donc se faire le plus précocement possible. Or, les chirurgiens-dentistes ne sont pas en première ligne du fait de l’âge tardif de la première consultation vers 4,5 ans (7). Les professionnels de santé de la petite enfance sont les premiers à voir les jeunes enfants. Leur place et leur rôle auprès des familles dans la

23 prévention de la santé bucco-dentaire sont primordiaux. Ainsi, ils pourraient promouvoir les bons conseils, orienter précocement les enfants et leurs parents qui ignorent souvent les enjeux et les risques de la CPE. Cependant, certains professionnels de santé ne connaissent pas bien ces risques et n’ont pas accès à une information adaptée. Le GRBD a été conçu pour aider les professionnels de santé comme les pédiatres, les médecins généralistes, les sages-femmes, les puéricultrices, ou encore les auxiliaires de puériculture dans leurs pratiques professionnelles de manière à toucher aussi bien les familles que les futurs parents.

24

3. É

TUDE – ÉVALUATION DU

G

UIDE DE

R

ECOMMANDATIONS

B

UCCO-

D

ENTAIRES

3.1

CONTEXTE DE L’ÉTUDE – TRAVAUX ANTÉRIEURS

Des études ont montré qu'un programme de motivation, initié pendant la grossesse et renforcé dès la naissance de l'enfant permettait de réduire significativement le nombre de lésions carieuses (8). Pour faire face au problème de santé publique que représente la CPE, de nouveaux efforts de collaboration entre les professionnels de santé sont essentiels afin de prévenir cette pathologie et d’intégrer la santé bucco-dentaire dans la prise en charge globale de santé. Dans ce contexte, les professionnels de la périnatalité du fait de leur proximité avec les futurs parents et les familles apparaissent comme des interlocuteurs privilégiés.

A la faculté d’Odontologie de l’Université de Bordeaux, trois travaux de thèses ont fait l’état des lieux des connaissances de ces professionnels de santé concernant la CPE. L’ensemble des professionnels de santé interrogés exerçait en Nouvelle-Aquitaine. Les travaux de thèse du Dr Theillaud et du Dr Barbet-Massin ont alors mis en évidence la nécessité de renforcer respectivement les connaissances des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture ainsi que celles des pédiatres et médecins généralistes dans le domaine de la santé bucco-dentaire. Leurs thèses ont conclu à un important manque d’information des professionnels de la périnatalité à ce sujet. Un Guide de Recommandations Bucco-Dentaire (GRBD) (annexe 1) a donc été réalisé sous forme d'une plaquette d'information par le Dr Dartigue dans le cadre de sa thèse. Ce guide basé sur les recommandations actuelles, s’articulait autour de trois axes principaux :

• Diagnostiquer les signes précoces de la CPE. • Communiquer sur les bonnes pratiques. • Indiquer la prise en charge.

3.2

HYPOTHÈSE

Nous émettons l’hypothèse que ce GRBD permettrait aux professionnels de santé de la petite enfance de renforcer et préciser leurs connaissances concernant les bonnes pratiques hygiéno-diététiques bucco-dentaires. Grâce au GRBD, les professionnels de santé seraient capables de détecter plus facilement les signes cliniques d'alerte de la CPE et donc d’orienter plus précocement des enfants en bas âge vers le chirurgien-dentiste réduisant ainsi les répercussions locales et générales de la CPE.

25

3.3

OBJECTIFS

3.3.1 O

Les objectifs principaux de cette étude étaient : - d’évaluer le fond et la forme du GRBD.

- d’étudier l’impact de sa diffusion sur les pratiques professionnelles.

3.3.2 O

- de diffuser le GRBD auprès des professionnels de santé de la petite enfance (sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture) de la région Nouvelle-Aquitaine.

- de modifier le GRBD d’après les remarques des professionnels de santé afin de le rendre optimal.

Si les résultats obtenus valident l'hypothèse initiale, la diffusion du guide pourrait être envisagée à grande échelle. Ceci permettrait de renforcer la collaboration entre les professionnels de la périnatalité et les chirurgiens-dentistes, essentielle pour la prévention et la prise en charge de la CPE.

3.4

POPULATION CIBLE

La population cible de cette étude était constituée de l’ensemble des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de Nouvelle-Aquitaine

En parallèle, dans une étude similaire, Léa Bouquillard a interrogé les pédiatres et les médecins généralistes de Nouvelle-Aquitaine.

26

3.5

MATÉRIELS ET MÉTHODES

L’étude s’est déroulée en deux étapes puisque deux aspects du GRBD ont été évalués. Grâce à un premier questionnaire (annexe 2), le retour des professionnels de santé concernant le fond et la forme du GRBD a été recueilli de façon transversale. Dans un deuxième temps, un second questionnaire (annexe 3) a permis d’étudier, à distance, l’impact de la diffusion du GRBD sur les pratiques professionnelles et donc de déterminer le niveau d’appropriation des messages délivrés en comparant les attitudes et les pratiques des professionnels de santé avant et après réception du GRBD. Un délai de 6 mois a été retenu pour vérifier une éventuelle évolution des pratiques professionnelles.

La consultation d’une équipe de statisticiens de l’Unité de Soutien Méthodologique à la Recherche clinique et épidémiologique (USMR) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Bordeaux a permis de valider ces choix méthodologiques.

Cette thèse repose donc sur la diffusion du GRBD et de deux questionnaires auprès des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de Nouvelle-Aquitaine.

3.5.1 Q

Le questionnaire n°1 (annexe 2), était anonyme et comportait 17 questions divisées en 3 parties. La majorité des questions étaient fermées. 3 questions étaient ouvertes pour permettre une réponse libre du professionnel de santé. Toutes les questions, exceptée la dernière, étaient obligatoires pour passer à la suivante. La durée du questionnaire, estimée entre 2 et 3 minutes, était stipulée au début. Une barre de progression a été insérée en bas du questionnaire pour tenir informé du nombre de questions restantes. Le questionnaire n°1 comportait 3 parties détaillées ci-après. Le GRBD figurait entre les parties II et III. Sa lecture nécessitait 5 minutes supplémentaires.

• Partie I « Généralités » comportait 5 questions portant sur le département, la profession, le secteur d’activité, l’année du diplôme et l’éventuelle participation au questionnaire diffusé par le Dr Theillaud en 2015. Cette partie permettait de caractériser les professionnels de santé répondant au questionnaire n°1.

• Partie II « Quizz » se composait de 5 questions à choix multiples permettant de recueillir les connaissances des professionnels de santé au sujet de la CPE et de la santé

27 bucco-dentaire de l’enfant. Les thèmes ont été choisis à partir des conclusions des travaux de thèse du Dr Theillaud et du Dr Barbet-Massin qui avaient mis en évidence un besoin, de la part des professionnels de santé interrogés, de renforcer leurs acquis sur les points suivants :

o Le diagnostic de lésions carieuses au stade 1 et au stade 4.

- Une lésion carieuse correspond à :

Photo A uniquement Photo B uniquement Photo A et Photo B Aucune

o L’âge de début du brossage des dents.

- Le brossage des dents débute à :

6-8 mois : Dès l'apparition de la première dent temporaire. 3 ans : Quand toutes les dents temporaires sont présentes. 6 ans : Dès l'apparition des premières dents définitives

o L’âge de la fin de la prise de lait à la demande (sein/biberon).

- La prise de lait (sein/biberon) à la demande ne doit plus être systématique à partir

de :

4 mois 6 mois 1 an 2 ans

o Le risque de contagiosité de la maladie carieuse.

- La maladie carieuse est-elle contagieuse de dent à dent ?

- La maladie carieuse est-elle contagieuse de personne à personne ?

o L’âge de la première consultation chez le chirurgien-dentiste.

- A quel âge un enfant doit-il consulter pour la première fois un chirurgien-dentiste ?

1 an : Après l'apparition des premières dents. 3 ans : Âge de la denture temporaire complète. 6 ans : Apparition des premières dents définitives.

Uniquement en cas de douleurs ou de chute sur les dents.

Après avoir répondu au « quizz », la personne interrogée avait accès au GRBD et pouvait procéder à sa lecture.

• Partie III « Évaluation de l’outil » se composait de 7 questions, dont 6 permettaient d’évaluer la qualité du guide sur le fond et la forme. La septième question donnait la possibilité au professionnel de santé de laisser son adresse e-mail pour participer, six mois plus tard, au questionnaire n°2. Cette option était facultative. Les questions étaient les suivantes :

28

- A la lecture du GRBD, avez-vous appris de nouvelles connaissances ?

- Les recommandations sont-elles claires ?

Pour répondre aux questions 1 et 2 les participants devaient utiliser une échelle allant de 1 « tout à fait d’accord » à 5 « pas du tout d’accord ».

- Trouvez-vous que le GRBD contient des informations inutiles ou redondantes ?

- Le GRBD a-t-il répondu à toutes vos questions en matière de santé bucco-dentaire

chez l'enfant ?

- Avez-vous des remarques et/ou suggestions éventuelles sur la mise en forme du

GRBD (présentation, taille de la police, couleurs...) ?

- Sur une échelle de 0 à 10, comment évaluez-vous l'utilité globale du GRBD dans

votre pratique quotidienne ?

- Suite à ce premier questionnaire, accepteriez-vous de recevoir par e-mail dans un

délai de 6 mois un second questionnaire rapide évaluant l’impact du GRBD sur votre pratique professionnelle ? Si vous acceptez, nous vous enverrons par e-mail une version imprimable du GRBD.

3.5.1.2 Diffusion

Le questionnaire n°1 a été réalisé à l’aide du site internet « Google Form® » et diffusé par e-mail, à partir du 13 juillet 2017, aux sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de la région Nouvelle-Aquitaine. En fonction des secteurs d’activité des professionnels de santé, les adresses e-mails n’étaient pas directement accessibles. La diffusion du questionnaire n°1, détaillée ci-dessous, a nécessité pour certains d’entre eux, l’aide d’un intermédiaire.

• Pour les professionnels de Protection Maternelle et Infantile (PMI) :

Les responsables des services de PMI des Conseils Départementaux de chaque département ont diffusé le questionnaire n°1 auprès des sages-femmes et puéricultrices de leurs équipes. Les auxiliaires de puériculture ne font pas parties des équipes de PMI.

• Pour les professionnels des maternités :

Les cadres des services de maternité des hôpitaux et cliniques de la région Nouvelle-Aquitaine ont été chargés de diffuser par e-mail le questionnaire n°1 auprès des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture des services concernés.

Suite au faible nombre de réponses des professionnels de santé exerçant en maternité, les sages-femmes du CHU Pellegrin à Bordeaux ont été sollicitées grâce à notre réseau de connaissance.

29 • Pour les professionnels libéraux :

Il s’agit des sages-femmes libérales. Leurs adresses e-mails ont été recueillies par le biais des sites des Conseils de l’Ordre des Sages-Femmes de chaque département. Ainsi, le questionnaire n°1 leur a directement été envoyé. Néanmoins, certaines adresses e-mails n’étaient plus valides.

Un e-mail de relance a été envoyé aux professionnels de santé mi-septembre 2017 afin d’augmenter le nombre de réponses. La sage-femme coordinatrice de l’ancien réseau « Périnat Aquitain » (actuellement en reconstruction) a alors diffusé le questionnaire n°1 à l’ensemble de ses professionnels (maternités et libéraux).

3.5.1.3 Recueil et analyse des données

Les dernières réponses ont été relevées le 21 novembre 2017. A l’exception d’une ultime réponse reçue le 26 mars 2018 qui a été incluse dans l’étude. En effet, le professionnel souhaitait participer au questionnaire n°2.

L’analyse des réponses aux questions fermées a été effectuée grâce au logiciel « Excel® » afin de permettre la présentation des résultats sous forme de graphiques.

L’analyse des réponses aux questions ouvertes (les informations inutiles ou redondantes, les questions auxquelles le GRBD n’avait pas répondu et les remarques éventuelles) a été effectuée manuellement en regroupant les réponses par thème et en tenant compte de leur fréquence d’apparition (annexe 4).

3.5.2 Q

Le questionnaire n°2 (annexe 3) a été conçu pour mesurer l’impact du GRBD sur les pratiques professionnelles en déterminant le niveau de compréhension et d’appropriation des messages délivrés par le guide. Ce questionnaire a permis de comparer les attitudes et les pratiques des professionnels de santé avant et après réception du GRBD. La version imprimable du guide a été envoyée par e-mail à tous les professionnels de santé qui souhaitaient participer au questionnaire n°2. Dès réception du guide, ils pouvaient l’imprimer et s’en servir dans leur pratique professionnelle quotidienne. Un délai de 6 mois était initialement prévu entre l’envoi des questionnaires n°1 et n°2. Suite au questionnaire n°1, le GRBD a été modifié en tenant compte des remarques des professionnels de santé interrogés.

30 Ainsi la dénomination « Bonnes Pratiques Bucco-Dentaires (BPBD) » a été préférée à l’ancienne dénomination « Guide de Recommandations Bucco-Dentaires (GRBD) (annexe 5). Un délai de 2 mois a été nécessaire pour effectuer l’intégralité des corrections (augmentation de taille de police et une réduction du texte au profit de messages ciblés plus clairs et lisibles pour le professionnel…). Afin de joindre la nouvelle version du guide au questionnaire n°2, l’envoi de celui-ci a, par conséquent, été réalisé 8 mois après l’envoi du questionnaire n°1.

Le questionnaire n°2 comportait 15 questions divisées en 4 parties ainsi qu’une rubrique libre et facultative à la fin du questionnaire pour d’éventuelles remarques si besoin. La majorité des questions étaient fermées. Une question était ouverte permettant une réponse libre du professionnel de santé. Toutes les questions étaient obligatoires pour passer à la suivante. La durée du questionnaire, estimée entre 2 et 3 minutes, était stipulée au début. Une barre de progression a été insérée en bas du questionnaire pour tenir informé du nombre de questions restantes. Le questionnaire n°2 comportait 4 parties détaillées ci-après. Le guide des BPBD figurait dans la partie IV. Sa lecture incluait 5 minutes supplémentaires.

• Partie I « Généralités » se composait des 5 premières questions identiques du questionnaire n°1 et permettait de caractériser les professionnels de santé répondant au questionnaire n°2.

• Partie II « Impact du guide des BPBD sur les pratiques professionnelles » comportait 6 questions comparant les attitudes et les pratiques des professionnels de santé avant et après réception du guide. L’objectif de ces questions était de savoir si les professionnels de santé étaient plus attentifs face à la CPE, notamment vis-à-vis des signes précoces de cette maladie. Les questions étaient les suivantes :

- L'usage du guide des BPBD vous a-t-il permis d'être plus vigilant concernant la

carie précoce de l'enfance (CPE) ?

- Avec l'aide du guide des BPBD, avez-vous pu dépister plus facilement les lésions

carieuses débutantes ? OUI

NON, car je n’ai pas suivi d’enfants présentant de lésions carieuses depuis la lecture du guide.

NON, le guide ne m’a pas permis de dépister plus facilement les lésions carieuses débutantes.

- Depuis la lecture du guide des BDPD, avez-vous adressé davantage d'enfants vers le

chirurgien-dentiste ?

31

- Dans votre pratique professionnelle quotidienne, les informations du guide des

BPBD sont-elles utiles ? NON

OUI, toutes les informations du guide dans sa globalité. OUI, uniquement certaines informations

- Dans ce cas, merci de préciser les informations les plus utiles.

• Partie III « Quizz » se composait de 4 questions évaluant le niveau d’appropriation des messages délivrés aux professionnels avec une mise en situation clinique. Les questions étaient posées sous la forme d’un cas clinique à l’aide d’une iconographie de lésion carieuse au stade 1 chez un jeune enfant âgé d’1 an, accompagné par ses parents en consultation.

- Quel est votre diagnostic ?

Absence d’anomalie.

J’observe des lésions carieuses débutantes sur ses dents. J’observe des taches sans gravité sur ses dents.

J’observe des taches probablement en lien avec une anomalie de l’émail d’origine génétique.

- Adressez-vous cet enfant vers le chirurgien-dentiste ?

- Les parents vous précisent que l'enfant est toujours allaité à la demande. Quelle

serait la conduite à tenir ?

Rien, vous trouvez cela normal.

Je conseille d’arrêter l’allaitement à la demande pour arriver aux 4 prises alimentaires par jour recommandées (2 repas diversifiés et 2 tétées).

- Vous observez que les parents présentent des lésions carieuses. Quelle serait la

conduite à tenir ?

Rien, il n’y a pas de risque de contamination de personne à personne. J’oriente la famille vers un chirurgien-dentiste.

• Partie IV « Guide des BPBD modifié suite à vos remarques ». Après avoir répondu au « quizz », la personne interrogée avait accès aux BPBD et pouvait procéder à sa lecture.

Pour finir, une dernière rubrique libre permettait si besoin, de laisser des remarques.

3.5.2.2 Diffusion

Comme le questionnaire n°1, le questionnaire n°2 a été réalisé à l’aide du site internet « Google Form® ». Il a ensuite été diffusé par e-mail aux sages-femmes et

32 puéricultrices de Nouvelle-Aquitaine désireuses de participer à la deuxième partie de l’étude portant sur l’impact du guide au niveau des pratiques professionnelles.

À l’aide des réponses du questionnaire n°1, les adresses e-mails des professionnels de santé concernés par cette partie de l’étude ont été collectées. Les envois ont été réalisés à partir du 25 mars 2018.

Un e-mail de relance a été envoyé aux professionnels de santé début mai 2018, afin d’augmenter le nombre de réponses.

3.5.2.3 Recueil et analyse des données

La dernière réponse a été relevée le 05 juillet 2018.

L’analyse des réponses aux questions fermées a été effectuée grâce au logiciel « Excel® » afin de permettre la présentation des résultats sous forme de graphiques.

L’analyse des réponses à la question ouverte (informations du guide les plus utiles dans la pratique professionnelle quotidienne et les remarques éventuelles) a été effectuée manuellement en regroupant les réponses par thème et en tenant compte de leur fréquence d’apparition (annexe 6).

33

3.6

RÉSULTATS

3.6.1 Q

3.6.1.1 Population de l’étude et taux de réponses

La population globale des participants au questionnaire n°1 rassemblait 189 professionnels de santé dont 118 sages-femmes (55 libérales, 37 hospitalières, 26 de PMI), 71 puéricultrices (67 de PMI, 4 hospitalières) et aucune auxiliaire de puériculture

.

Le taux de réponses a pu être calculé uniquement pour certains secteurs d’activité et certaines professions. Précisément, il a pu être comptabilisé pour les professionnels de santé dont le nombre précis d’adresses e-mails était connu au moment de l’envoi des questionnaires.

Pour les sages-femmes libérales, 291 adresses e-mails ont été collectées sur le site des Conseil de l’Ordre des Sages-Femmes de Nouvelle-Aquitaine, soit un taux de réponses de 18,9%.

Une demande de renseignement du nombre d’e-mails envoyés a été adressée aux services de PMI et aux maternités puisque ces organismes étaient chargés de diffuser eux-mêmes le questionnaire n°1 aux professionnels de santé de leurs équipes. Seuls les Conseils Généraux de Gironde et de Dordogne ont répondu à cette demande. Le taux de réponses du service de PMI de Gironde était de 62,8% (sages-femmes : 72% ; puéricultrices : 60%) et celui du service de PMI de Dordogne de 67,7% (sages-femmes : 78% ; puéricultrices : 64%).

En l’absence de réponses des autres services de PMI et des maternités, leur taux de réponses n’a pas pu être déterminé.

34 3.6.1.2 Partie I « Généralités »

À la première question « Dans quel département exercez-vous ? », la majorité des professionnels de santé exerçait en Gironde (113 sur 189 soit 59,8%), puis en Dordogne (23 sur 189 soit 12,2%). En revanche, aucun professionnel du département de la Creuse n’a répondu au questionnaire n°1. Il s’agit, par conséquent du seul département de la région Nouvelle-Aquitaine à ne pas participer à l’étude.

Figure 3 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon le

département d'exercice.

À la deuxième question « Quelle est votre profession ? », les sages-femmes représentaient plus de la moitié des participants (93 sur 189 soit 62,4%). Aucune auxiliaire de puériculture n’a répondu au questionnaire n°1.

Figure 4 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon leur profession. 59,8% 12,2% 8,5% 6,3% 4,2% 3,2% 2,1% 2,1% Gironde : 59,8% Dordogne : 12,2% Pyrénées-Atlantiques : 8,5% Lot-et-Garonne : 6,3% Landes : 4,2% Charente-Maritime : 3,2% Deux-Sèvres : 2,1% Vienne : 2,1% Charente : 0,5% Corrèze : 0,5% Haute-Vienne : 0,5% Creuse : 0% SF: 62,4% P: 37,6% Sage-femme (SF) 62,4% Puéricultrice (P) 37,6% Auxilliaire de puériculture

35 À la troisième question « Quel est votre secteur d’activité ? », environ la moitié des professionnels de santé travaillait au sein des services de PMI. Cependant, seuls les services de PMI des départements de Gironde (71 participants, soit 37,5%), de Dordogne (21 participants, soit 11,1%) et des Pyrénées-Atlantiques (1 participant, soit 0,5%) ont répondu au questionnaire n°1.

Figure 5 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon le secteur d'activité.

À la quatrième question « Quelle est l’année d’obtention de votre diplôme ? », la catégorie la plus représentée dans l’étude était les professionnels de santé diplômés depuis 10 à 20 ans (35,5%), suivie par ceux diplômés depuis 20 à 30 ans (20,6%).

Figure 6 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon l'année d'obtention du diplôme.

PMI : 49,2% L : 29,1% M : 21,7% Service de Protection Maternelle et Infantile (PMI): 49,2% Libéral (L): 29,1% Maternité (M): 21,7% 9,5% 18% 35,5% 20,6% 16,4% Moins de 5 ans : 9,5% 5 à 10 ans : 18% 10 à 20 ans : 35,5% 20 à 30 ans : 20,6% Plus de 30 ans : 16,4%

36 À la cinquième question « Aviez-vous répondu en 2015 au questionnaire du travail de thèse de Marie Theillaud sur la Carie Précoce de l’Enfance ? », la majorité des professionnels de santé interrogés (79,9%) n’avait pas participé au questionnaire diffusé par le Dr Theillaud. Parmi les professionnels de santé (20,1%) ayant répondu à ce questionnaire, 41% étaient des sages-femmes (majoritairement des libérales : 63%) et 59% des puéricultrices (principalement de la PMI : 96%).

Figure 7 : Répartition des professionnels de santé ayant répondu au questionnaire n°1 selon la participation au travail de thèse du Dr THEILLAUD sur la CPE.

3.6.1.3 Partie II « Quizz »

À la première question du quizz « Une lésion carieuse correspond à ? », 51,3% des professionnels de santé ont reconnu les lésions carieuses au stade 1 (photo A) et au stade avancé (photo B). Cependant, 41,8% des professionnels de santé associaient la lésion carieuse avec la photo B uniquement.

Figure 8 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.1 du questionnaire n°1. 20,1% 79,9% OUI: 20,1% NON: 79,9% A: 2,6% B 41,8% A et B 51,3% Aucune: 4,2% Photo A uniquement: 2,6% Photo B uniquement: 41,8% Photo A et B: 51,3% Aucune: 4,2%

37 À la deuxième question du quizz « Le brossage des dents débute à ? », 90,5% des professionnels de santé (86% des sages-femmes et 97% des puéricultrices) avaient conscience que le brossage des dents débute à 6-8 mois. Seulement 9,5% des professionnels de santé (14% des sages-femmes et 3% des puéricultrices) pensaient que le brossage ne doit commencer qu’à l’âge de 3 ans. Aucun des professionnels n’a répondu que le brossage doit débuter à l’âge de 6 ans.

Figure 9 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.2 du questionnaire n°1.

À la troisième question du quizz « La prise de lait (sein/biberon) à la demande ne doit plus être systématique à partir de ? », 44,5% des professionnels de santé (41% des sages-femmes et 51% des puéricultrices) ont répondu favorablement à la question par une suppression de la prise de lait à la demande à l’âge de 6 mois. Pour 12,2% des professionnels interrogés (9% des sages-femmes et 18% des puéricultrices) cette suppression devait se faire à 4 mois. Les professionnels de santé ont été 22,7% (24% des sages-femmes et 21% des puéricultrices) à répondre que l’allaitement à la demande n’était plus systématique seulement à l’âge d’un an et 20,6% (27% des sages-femmes et 10% des puéricultrices) à répondre seulement après l’âge de 2 ans.

Figure 10 : Pourcentages des réponses obtenues à la question II.3 du questionnaire n°1. 90,5% 9,5% 6-8 mois: Dès l'apparition de la première dent temporaire_(90,5%) 3 ans: Quand toutes les dents temporaires sont présentes (9,5%) 6 ans: Dès l'apparition des premières dents définitives (0%) 12,2% 44,5% 22,7% 20,6% _{4 mois (12,2%)} 6 mois (44,5%) 1 an (22,7%) 2 ans (20,6%)