Partie IV « Remarques »

Pour ceux qui le souhaitaient, les professionnels de santé avaient la possibilité de laisser d’éventuelles remarques dans un espace libre. Elles concernaient principalement l’allaitement.

Les réponses aux remarques et questions formulées par les professionnels de santé concernant les 2 questionnaires ont été transmises par e-mail à la totalité des participants en raison de l’anonymat des formulaires de réponses (annexe 7).

2,5%

97,5%

Rien, il n'y a pas de risque de contamination de personne à personne (2,5%)

51

3.7 DISCUSSION

Les thèses des Drs Barbet-Massin et Theillaud ont mis en évidence la nécessité de renforcer les connaissances bucco-dentaires des professionnels de santé de la petite enfance notamment au sujet de la CPE. Pour répondre à ce besoin d’information, le GRBD a été réalisé par le Dr Dartigue dans le cadre de sa thèse. Les objectifs de notre étude ont été de diffuser le GRBD puis de l’évaluer sur le fond et la forme à l’aide du questionnaire n°1, et d’apprécier 8 mois plus tard son impact sur les pratiques professionnelles à l’aide du questionnaire n°2. Dans la littérature, d’autres études ont également mis en évidence la nécessité de renforcer les connaissances bucco-dentaires des professionnels de santé de la petite enfance pour fournir aux familles des recommandations uniformes en matière de prophylaxie et de prévention. Parmi les plus récentes, deux études allemandes concernent les sages-femmes (78)(79), deux études américaines concernent les puéricultrices (80)(22) et une étude française concerne à la fois les sages-femmes, les gynécologues et les chirurgiens- dentistes (81).

La population cible de notre étude était constituée de l’ensemble des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de Nouvelle-Aquitaine. Le questionnaire n°1 rassemblait 189 professionnels de santé dont 118 sages-femmes, 71 puéricultrices et aucune auxiliaire de puériculture. L’absence de réponse de la part des auxiliaires de puériculture peut s’expliquer par le fait que peu d’entre elles transmettent leur adresse e-mail à leur cadre. Il n’est en effet pas fréquent, pour cette catégorie de professionnels, de communiquer de cette façon avec leur service. Pour ne pas introduire de biais dans les réponses, il a été décidé de ne pas diffuser le questionnaire n°1 aux auxiliaires de puériculture par un autre moyen de communication (groupes de professionnels sur les réseaux sociaux). Le questionnaire n°2 a rassemblé 149 professionnels de santé dont 93 sages-femmes et 56 puéricultrices représentant respectivement 78,8% et 78,9% des professionnels ayant répondu au questionnaire n°1. Parmi eux, 80 ont répondu au questionnaire n°2, soit un taux de réponses de 53,7%. Plus précisément, 45 sages-femmes et 35 puéricultrices ont répondu à ce second questionnaire, soit un taux de réponses respectif de 48,4% et 62,5%. La participation à la seconde partie de l’étude, concernant l’évaluation de l’impact du guide sur les pratiques professionnelles, était basée sur le principe du volontariat. D’après les statistiques, les professionnels de santé participant au second volet de l’étude étaient 73,8% à avoir répondu au questionnaire du Dr Theillaud en 2015. Ce résultat laisse à penser que ces professionnels de santé présentent un

52 intérêt plus important que les autres pour la santé bucco-dentaire, ce qui pourrait constituer un biais d’analyse.

En parallèle, dans une étude similaire, Léa Bouquillard a interrogé les pédiatres et les médecins généralistes de Nouvelle-Aquitaine.

Dans notre étude, les résultats du questionnaire n°1 (n=189) révèlent que le guide a répondu efficacement à cette première demande d’information formulée par les professionnels de santé puisque plus de 80% d’entre eux ont appris de nouvelles connaissances suite à sa lecture. Son contenu et ses données ont été jugés claires par 87,8% d’entre eux. Les professionnels de santé ont trouvé que le guide avait répondu à la quasi-totalité de leurs questions en matière de santé bucco-dentaire chez l’enfant. Ainsi, la note globale d’utilité du guide a été évaluée à 7,6 sur 10 par les professionnels de santé. Dans l’étude menée par Léa Bouquillard, les résultats du questionnaire n°1 sont identiques et la note globale d’utilité du guide est de 8 sur 10.

Ces résultats sont positifs et satisfaisants quant au choix de réalisation du guide sous la forme de plaquette comme outil d’information pédagogique. Nos résultats sont d’autant plus remarquables que des études antérieures montrent la faible efficacité des documents pédagogiques imprimés sur l’amélioration des connaissances et des comportements des professionnels de santé (82)(83). Pour optimiser l’attrait et l’efficience du guide, le Dr Dartigue s’est appuyée sur les conclusions de l’étude de Grudniewicz et al et a eu recours à un designer professionnel pour soigner le style du guide (84). Comme l’attestent nos résultats, l’utilisation du guide optimisé a été appréciée par les professionnels de santé et leurs a permis d’améliorer leurs connaissances.

Une étude de 2016 a évalué les préférences des professionnels de santé en terme de conception et de contenu des documents pédagogiques imprimés pour déterminer les principaux facteurs susceptibles de faciliter leur utilisation (85). L’auteur montre que les professionnels de santé préfèrent des documents plus courts, plus simples et plus concis. Grâce aux remarques laissées à la fin du questionnaire n°1, des modifications secondaires ont permis d’améliorer davantage le guide. Les changements principaux concernaient l’augmentation de la taille de la police, une réduction du texte rendu plus précis, l’explication de l’abréviation « CPE » et le titre renommé « Bonnes Pratiques Bucco-Dentaires à usage des professionnels de santé de la petite enfance ».

Une analyse de la littérature des programmes de prévention bucco-dentaires utilisant des documents pédagogiques imprimés et dans lesquels interviennent des sages-femmes et

53 des puéricultrices souligne la singularité de notre étude (86)(87)(88). Si ces études observent les effets des programmes sur la santé bucco-dentaire, aucune n’analyse la qualité des programmes proposés. L’évaluation du guide des BPBD comme outil pédagogique constitue un des points forts de notre étude et a ainsi permis de le rendre optimal avant sa diffusion à grande échelle.

Les résultats du questionnaire n°2 (n=80) ont permis d’analyser l’impact du guide sur la pratique quotidienne des professionnels de santé après 8 mois d’utilisation.

La vigilance des professionnels de santé à l’égard de la CPE s’est accentuée puisque 81% d’entre eux ont affirmé être plus attentifs à cette pathologie après l’usage du guide. Cependant, seulement 20% des professionnels de santé (40% des puéricultrices et 4,4% des sages-femmes) ont reconnu avoir pu dépister plus facilement les signes prodromiques de la maladie carieuse. Ces résultats peuvent s’expliquer par le fait que les sages-femmes suivent les nouveau-nés uniquement dans la période du post-partum et reçoivent en conséquence moins d’enfants que leurs collègues puéricultrices. Quant aux puéricultrices de l’étude, elles exercent principalement en PMI où leurs missions variées, parfois sensibles notamment dans le domaine de la protection de l’enfance, ne rendent pas évidente la réalisation d’un examen clinique bucco-dentaire complet. De la même façon les professionnels de santé n’ont été que 21% à adresser davantage les enfants vers le chirurgien-dentiste et pas plus précocement qu’avant (47%). Ces chiffres se comprennent facilement car une large majorité des professionnels de santé a reconnu ne pas avoir suivi d’enfant présentant de lésions carieuses depuis la lecture du guide. En revanche dans l’étude menée par Léa Bouquillard, 61% des médecins ont pu dépister plus facilement les lésions carieuses débutantes avec l’aide du guide et orienter plus précocement les enfants chez le chirurgien-dentiste. Ces résultats sont attendus au regard des compétences de chacun puisque les médecins reçoivent beaucoup d’enfants en consultation et ont ainsi une probabilité plus importante d’être confrontés à des enfants atteints de caries. En comparaison avec les puéricultrices, les examens cliniques approfondis des médecins et des pédiatres, notamment de la cavité buccale permettent un dépistage plus large de pathologie.

Toutefois, malgré les différences et les spécificités professionnelles de chacun, l’utilité du guide dans la pratique quotidienne a été largement reconnue par l’ensemble des professionnels de santé des deux études avec un taux de réponses positives de 83% pour les sages-femmes et les puéricultrices et 93% pour les médecins généralistes et les pédiatres. Notamment par rapport au dépistage de la maladie car il est important de souligner que si les professionnels de santé se trouvaient en présence d’un enfant porteur de lésions carieuses au

54 stade 1, ils étaient capables de les diagnostiquer plus facilement après la lecture du guide. Une nette augmentation des bonnes réponses concernant cet item est observable entre les quizz des questionnaires n°1(51%) et n°2 (90%). La même tendance est observable chez les médecins dans l’étude menée par Léa Bouquillard.

Le guide a aussi été utile aux professionnels de santé par rapport à l’allaitement à la demande et la CPE. Des organisations telles que l'OMS ou l’American Academy of Pediatrics recommandent l’allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois en raison de ses nombreux bienfaits, le lait maternel étant l’alimentation optimale du nourrisson. Au-delà de six mois, avec l’arrivée de la première dent, progressivement des aliments complémentaires appropriés sont introduits parallèlement à la poursuite de l’allaitement jusqu’à deux ans de l’enfant, en réduisant le nombre de tétées pour arriver aux 4 prises alimentaires par jour constituées de 2 repas diversifiés et 2 tétées (57)(58). 44% des professionnels de santé interrogés connaissaient la date de 6 mois recommandée par l’OMS. Cependant, en regroupant les réponses supérieures à 1 an, un taux de 43% de réponses est observé dont une majorité de sages-femmes (51%) qui conseillent l’allaitement tardif à la demande. Dans le questionnaire n°2, après l’utilisation du guide, face à un enfant d’un an, porteur de lésions carieuses et toujours allaité à la demande, les professionnels de santé ont été 83% (80% des sages-femmes et 86% des puéricultrices) à conseiller d’arrêter l’allaitement pour arriver aux 4 prises alimentaires par jour recommandées. Un changement d’attitude concernant l’allaitement est notable suite à la lecture du guide. L’évolution des comportements des professionnels de santé, notamment des sages-femmes vis-à-vis de l’allaitement à la demande est très prometteur et encourageant quant à la portée du guide sur le changement des pratiques professionnelles. Les sages-femmes et les puéricultrices jouent un rôle majeur dans l’accompagnement des mères au cours de l’allaitement. Il est donc essentiel qu’elles connaissent le lien qui existe entre l’allaitement et la survenue de caries. Bien que ce sujet soulève quelques critiques, le lien entre l’allaitement à la demande tardif et la CPE est prouvé dans la littérature par de nombreuses études (56)(89)(90)(91). Compte tenu des multiples avantages de l'allaitement, la pratique doit continuer à être encouragée. Toutefois il convient de tenir compte des comportements associés nocifs pour la santé bucco-dentaire des enfants, plus particulièrement la durée, la fréquence et l’allaitement nocturne après les six premiers mois.

Le guide s’est également révélé utile au sujet de la contagiosité de la maladie carieuse. Dans le questionnaire n°1, 80% des professionnels de santé connaissaient ce risque de « dent à dent » mais seulement 40% d’entre eux connaissaient l’existence du risque de « personne à personne ». Les puéricultrices avaient davantage conscience de l’impact du

55 facteur bactérien dans l’étiologie de la maladie carieuse que les sages-femmes. Dans l’étude menée par Léa Bouquillard les réponses des médecins généralistes et des pédiatres sont là encore très proches des nôtres. Après l’utilisation du guide, pour cet item des résultats très prometteurs sont observables, puisque 97% des professionnels de santé ont compris le risque de transmission bactérienne entre personnes, dont 100% des sages-femmes qui au départ le méconnaissaient le plus. Tous les médecins participant à l’étude menée par Léa Bouquillard, ont intégré cette connaissance après l’usage du guide. Les informations sur la contamination bactérienne du guide ont eu un impact sur les pratiques professionnelles des participants. Il est essentiel de bien comprendre le risque bactérien de la maladie carieuse, notamment celui de la mère qui constitue la source principale de « Streptococcus mutans » pour pouvoir donner les conseils adaptés aux parents (92).

Dans la littérature, l’étude des programmes de prévention bucco-dentaires chez les enfants révèle que les documents pédagogiques imprimés sont utilisés en compléments d’autres moyens d’intervention tels que les entretiens éducatifs, les exercices de jeux de rôle, les rendez-vous téléphoniques ou encore la distribution de kits de santé buccale (brosse à dents, gobelet et dentifrice) (86)(87)(88). Ces programmes ont entrainé une réduction significative de la maladie carieuse chez les participants. D’autres programmes de prévention ne se servent pas de documents imprimés et obtiennent les mêmes résultats en utilisant des visites à domicile, des vidéos, des examens buccaux ou encore l’application de vernis fluoré (19)(93)(94). Mais le point commun de tous ces programmes demeure le rôle central joué par le personnel non dentaire. Leur participation sous-entend que ces professionnels de santé soient à jour de leurs connaissances bucco-dentaires pour que les conseils donnés aux familles soient uniformes (22)(78)(79)(80)(81). Comme le soulignent certaines études il est nécessaire d’intégrer la prévention et la promotion à la santé bucco-dentaire dans les programmes de formation en médecine et en soins infirmiers pour accroitre les connaissances et la confiance des professionnels de santé (81)(95). La collaboration interdisciplinaire des professionnels de santé dentaires et non dentaires est la clé du succès des programmes de prévention bucco- dentaire efficaces pour réduire la CPE (93)(96)(97).

En conclusion, les objectifs de cette étude ont été d’évaluer grâce à deux questionnaires envoyés par e-mail, premièrement le fond et la forme du GRBD et deuxièmement son impact sur les pratiques professionnelles des sages-femmes, puéricultrices et auxiliaires de puériculture de Nouvelle-Aquitaine. Au total, 189 professionnels de santé ont participé au questionnaire n°1 : 118 sages-femmes, 71 puéricultrices et aucune auxiliaire de

56 puériculture. Parmi eux, 80 professionnels de santé (45 sages-femmes et 35 puéricultrices) ont répondu sur la base du volontariat au questionnaire n°2 après 8 mois d’utilisation. Suite à l’usage du guide, plus de 80% des professionnels de santé ont appris de nouvelles connaissances. Ils ont trouvé que le guide contenait des informations claires, utiles et qu’il avait répondu à toutes leurs questions. La note moyenne d’utilité globale a été de 7,6 /10. Le guide a permis à 20% professionnels de santé interrogés de dépister plus facilement les signes prodromiques de la CPE et d’adresser davantage les enfants plus précocement chez le chirurgien-dentiste. Une forte augmentation de leur vigilance vis-à-vis de la CPE a été observée. Après l’utilisation du guide, 90% des professionnels de santé savaient diagnostiquer les signes de carie quel que soit leur stade d’évolution et tous orientaient vers le chirurgien- dentiste quel que soit leur diagnostic. De plus, d’importants changements d’attitude des professionnels de santé concernant l’allaitement à la demande et le risque de contagion étaient notables et confirment l’utilité de guide dans leur pratique quotidienne. Des modifications ont été réalisées suite aux remarques des professionnels de santé afin de rendre le guide optimal avant sa diffusion à plus grande échelle qui serait le premier pas vers un travail interprofessionnel, clé d’une prévention efficace contre la CPE.

57

4. C

ONCLUSION ET PERSPECTIVES

A l’échelle mondiale, la CPE reste l’une des maladies infectieuses infantiles les plus fréquentes. Elle continue d’affecter les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire du monde entier. Parmi les facteurs de risque qui contribuent à la progression de cette pathologie figurent le statut socio-économique faible, la difficulté d’accès aux soins dentaires et le manque d’orientation précoce chez le chirurgien-dentiste. Les conséquences de la CPE sont importantes sur la santé orale et la santé générale des enfants, avec des répercussions fonctionnelles, esthétiques, psychologiques et sociales. Le fait que les maladies bucco- dentaires soient en grande partie évitables et qu'elles présentent une prévalence élevée reste préoccupant. Les comportements sains, tels que le brossage biquotidien des dents, la consommation contrôlée de sucres ou les visites précoces et régulières chez le chirurgien- dentiste sont les moyens les plus efficaces de prévenir les maladies bucco-dentaires.

Le fort caractère social et comportemental de la maladie carieuse montre l’importance de la mise en œuvre d’interventions éducatives pour initier les changements de comportement individuel menant à la prévention. L'information des familles doit principalement être axée sur: le dépistage précoce des caries et les visites régulières chez le chirurgien-dentiste, le contrôle diététique et les comportements nocifs à éviter. Or pendant leur formation initiale médicale et paramédicale, les professionnels de santé de la petite enfance reçoivent peu d’heures d’enseignement sur la santé bucco-dentaire et méconnaissent de ce fait certaines recommandations. Le but du GRBD est d’aider les professionnels de santé de la petite enfance, acteurs de santé de première ligne dans la prévention de la CPE, à actualiser leurs connaissances en matière de santé bucco-dentaire pour permettre la diffusion d’un message de prévention homogène. Leur devoir est avant tout informatif, préventif et commence par une prise de conscience du potentiel impact de mauvaises habitudes telles que l’allaitement prolongé à la demande ou la transmission bactérienne sur la santé bucco-dentaire des enfants. Les professionnels de santé ont un rôle éducatif auprès des parents pour limiter les pratiques à risque et promouvoir une bonne hygiène bucco-dentaire dès le plus jeune âge car la santé bucco-dentaire de l'enfant conditionnera celle qu'il aura à l'âge adulte. Grâce au guide et à ses iconographies très appréciées, les praticiens ont compris l’intérêt majeur pour les enfants du dépistage précoce et de la prise en charge rapide de la CPE. La diffusion du guide à plus grande échelle devrait se généraliser pour permettre une collaboration interdisciplinaire des différents intervenants et une consultation plus précoce chez le chirurgien-dentiste afin d’enrayer ce processus. Certains professionnels de santé ont également suggéré qu’il serait intéressant d’intégrer le guide au carnet de santé.

58 Les efforts de collaboration entre les professionnels de santé sont essentiels pour mettre en œuvre une prévention efficace auprès des populations les plus à risque. En effet, au- delà du rôle actif des professionnels de santé dans le dépistage et l’orientation des enfants, parfois moins évident pour certains d’entre eux comme nous l’avons constaté, demeure le volet essentiel de la prévention dans l’éducation des familles. Tous les acteurs de la périnatalité interviennent à des moments précis de la vie familiale. Si le rôle de chacun est bien défini de façon à pouvoir collaborer les uns avec les autres, il reste primordial d’harmoniser les conseils à promouvoir pour permettre aux parents et leurs enfants de trouver les bons repères en matière de santé bucco-dentaire.

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5. A

NNEXES

ANNEXE 1 : GUIDE DE RECOMMANDATIONS BUCCO-DENTAIRES