Évaluation clinique des connaissances et pratiques des sages-femmes et médecins en santé bucco-dentaire dans le cadre du suivi de grossesse

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Évaluation clinique des

connaissances et pratiques

des sages-femmes et médecins en santé bucco-dentaire dans le cadre du suivi de grossesse

Étude quantitative multicentrique descriptive dans les Pays-de-la-Loire du 16 Septembre au 26 Décembre 2019  

LAPLACE Eléna

2019-2020

Mémoire en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de sage-femme

Sous la direction du Dr Cotte-Le Bastard

Membres du jury : Pierrot Béatrice | Sage-femme enseignante Rouillard Cécile | Directrice de l’École de sage-femme d’Angers

Mabon Céline | Sage-femme Bourel-Hérault Martine | Sage-femme Tatéossian Mylène | Sage-femme enseignante

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RE ME RC IE ME N T S

Je tiens à adresser mes remerciements les plus sincères :

À Virginie, ma directrice de mémoire, pour ces heures passées à écouter, lire, relire, conseiller et corriger, À Corinne Chabeauti, Emmanuel Le Floch, Dr Guillaume Alix et Dr Catherine De Casabianca,

À toutes les sages-femmes et médecins ayant participé au questionnaire, À l’École de Sage-femme d’Angers et en particulier à Laurence, À Fabienne Scala, ma sage-femme tutrice,

À toutes les sages-femmes qui m’ont formée, À toutes les femmes que j’ai accompagnées, À mes collègues de la promo 2016-2020,

À mes parents qui m’ont soutenue dans tous mes projets, À mes frères et sœurs,

À mes grands-parents, À Antoine.

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Sommaire

INTRODUCTION

MATERIEL ET METHODE

1. Méthode

2. Matériel

2.1. Populations cible et source 2.2. Méthode de sélection

2.3. Critères d’inclusion et d’exclusion

3. Données

3.1. Critère de jugement principal 3.2. Plan d’analyse des données 3.2.1. Variables prises en compte 3.2.2. Tests statistiques appliqués 3.2.3. Données manquantes

3.2.4. Aspects éthiques et réglementaires RESULTATS

1. Description de la population d’étude

1.1. Infographie du nombre de questionnaires remplis 1.2. Caractéristiques des individus

1.3. Données spécifiques à l’étude

2. Résultats quantifiés

2.1. Évaluation des connaissances des professionnels de santé 2.2. Évaluation des pratiques des professionnels de santé 2.3. Résultats des tests statistiques

DISCUSSION CONCLUSION REFERENCES ANNEXES

TABLE DES MATIERES TABLE DES TABLEAUX TABLE DES FIGURES

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Liste des abréviations

BBD : Bilan Bucco-Dentaire

CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins CDOSF : Conseil Départemental de l’Ordre des Sages-Femmes CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

DPC : Développement Professionnel Continu HAS : Haute Autorité de Santé

MAP : Menace d’Accouchement Prématuré

MG France : fédération française des Médecins Généralistes PDL : Pays-De-Loire

PMI : Protection Maternelle Infantile RUM : Résumé d’Unité Médicale SA : Semaine d’Aménorrhée

UFSBD : Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire UNCAM : Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie URL : Uniform Resource Locator

URML : Union Régionale des Médecins Libéraux

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Introduction

Streptococus mutans, pathogène habituellement présent sur la plaque dentaire, a été retrouvé dans le liquide amniotique d’une patiente ayant fait une menace d’accouchement prématuré à 25 SA (1).

L’infection étant l’une des principales étiologies de la prématurité, depuis une vingtaine d’années beaucoup d’études ont été menées sur les liens entre les maladies parodontales et certaines pathologies obstétricales sévères (2) (3). Même si les résultats sont plutôt contradictoires et que la physiopathologie reste méconnue, il est largement admis qu’il existe un risque accru d'accouchements prématurés, d’hypotrophie néonatale et de prééclampsie en cas d’infection dentaire (4) (5). De même pour la maladie carieuse, dont l’influence sur la naissance avant-terme seulement est prouvée à ce jour (6).

Pourtant, parmi les sept examens obligatoires de grossesse, aucun ne concerne la santé bucco-dentaire.

Très peu de femmes font la démarche préventive de consulter un chirurgien-dentiste pendant leur grossesse, alors même qu’une majorité d’entre elles se plaint de maux tels qu’épulis et gingivorragies et que tous les soins dentaires sont possibles (7)(8). Plus grave, la plupart des patientes qui se rendent au cabinet dentaire le font pour une urgence douloureuse ou infectieuse, ce qui démontre les conséquences d’une prévention insuffisante.

Suite au plan national en santé bucco-dentaire 2006-2010, la HAS a émis des recommandations à destination des différentes catégories de professionnels exerçant auprès des femmes enceintes : sages-femmes, médecins, professionnels des maternités, personnels des centres de PMI, chirurgiens-dentistes (9). Parmi ceux- ci, les sages-femmes et les médecins généralistes sont des acteurs-clés de la stratégie de prévention car ils rencontrent les femmes à un moment propice pour les sensibiliser aux messages sanitaires. Ils ont pour missions de promouvoir la réalisation d’un bilan de prévention par un chirurgien-dentiste du 4^e mois de grossesse au 12^ème jour après l’accouchement, pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie depuis 2014, et de sensibiliser les futurs parents à l’hygiène dentaire en leur dispensant des conseils d’éducation en santé bucco-dentaire (10).

Certains praticiens incitent leurs patientes enceintes à consulter leur chirurgien-dentiste au moins deux fois pendant la grossesse, mais cette recommandation n’est pas systématique et ne figure pas toujours dans les guides pratiques d’accompagnement de la femme enceinte ni sur le carnet de maternité. D’après l’étude Maternident de 2009, plus de 60% des femmes interrogées disent ne pas avoir été informées sur la santé bucco- dentaire pendant la grossesse (8).

Nous avons émis les hypothèses suivantes : le bilan bucco-dentaire de prévention est proposé par les professionnels de la grossesse en fonction du type d’exercice et de formation de ceux-ci et en fonction de la patiente : si celle-ci se plaint de douleur dentaire ou si l’état dentaire semble déficitaire.

Qu’en est-il des pratiques et des connaissances des sages-femmes et des médecins en santé bucco- dentaire auprès des patientes enceintes ?

L’objectif principal de cette étude était de mesurer l’état de connaissance et de mise en application des mesures recommandées en santé bucco-dentaire par les sages-femmes et les médecins réalisant du suivi de grossesse. Les objectifs secondaires étaient de comprendre les écarts à la conformité et de proposer des actions correctives.

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Matériel et Méthode

1. Méthode

Il s’agissait d’une étude quantitative, prospective, multicentrique, descriptive. Les données ont été recueillies du 16 Septembre au 26 Décembre 2019, par auto-questionnaire en ligne sur LimeSurvey. Celui-ci est disponible en annexe. Il comprenait 20 questions à réponse fermée et 3 à réponse ouverte. La première question permettait d’exclure les professionnels ne réalisant pas de suivi de grossesse. Avant sa diffusion, il a été testé par quatre volontaires. Cela a permis quelques ajustements.

2. Matériel

2.1. Populations cible et source

Population cible : sages-femmes et médecins exerçant en France.

Population source : sages-femmes libérales, territoriales, hospitalières ou de cliniques privées ainsi que médecins généralistes, de PMI ou obstétriciens de la région Pays-de-la-Loire.

2.2. Méthode de sélection

La voie de communication choisie était l’e-mail. Les directions des conseils départementaux des Pays-de- la-Loire de l’Ordre des sages-femmes et des médecins ont été contactées ainsi que chaque représentant départemental de PMI. L’e-mail envoyé contenait un texte explicatif de l’étude avec l’URL de l’auto- questionnaire en ligne et leur demandait de bien vouloir le diffuser par e-mails à tous les professionnels inscrits à leur tableau de l’Ordre respectif.

• Sages-femmes : tous les conseils départementaux de l’Ordre des sages-femmes ont accepté d’envoyer la demande de participation à l’étude aux sages-femmes inscrits au tableau de l’Ordre. Les référents de toutes les PMI ont accepté de le diffuser en interne.

• Médecins : tous les conseils départementaux de l’Ordre des médecins ont refusé de diffuser le questionnaire par voie de mail (le CDOM de Vendée n’a pas répondu). Les CDOM de Loire-Atlantique et de Maine-et-Loire ont proposé la mise à disposition en ligne de l’auto-questionnaire sur leurs sites internet dans la rubrique « Thèse ». L’URML et le MG France en région Pays-de-la-Loire ont refusé de diffuser l’enquête auprès de leurs adhérents. Les médecins de PMI ont reçu le questionnaire en interne, à l’exception des sarthois qui ne réalisent pas de suivi de grossesse.

Des relances ont été envoyées par e-mail à 1 semaine, à 4 semaines, à 7 semaines et 3 semaines avant la fin du questionnaire.

2.3. Critères d’inclusion et d’exclusion

Critères d’inclusion : sages-femmes et médecins exerçant dans les Pays-de-la-Loire.

Critères d’exclusion : sages-femmes et médecins ne réalisant pas de suivi de grossesse, non-inscrits au tableau de l’Ordre, retraités ou ayant cessé leur activité et les questionnaires incomplets.

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3. Données

Les données recueillies étaient les réponses aux questions. Le mode de recueil était l’auto-questionnaire en ligne sur LimeSurvey 3.18.0. Le circuit des données s’effectuait depuis Excel 15.26 vers EpiData Entry 3.

La vérification des données a été permise grâce au masque de saisie créé sur le logiciel EpiData Entry qui permet de repérer automatiquement les incohérences et les doublons.

3.1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal choisi pour répondre à l’objectif de l’étude était : le bilan bucco- dentaire de prévention est proposé aux patientes enceintes. La variable qualitative associée était intitulée

« BBD_CONSEIL ». Le recueil avait lieu au moment où le sujet répondait positivement à : « Connaissez-vous l’existence du bilan bucco-dentaire de prévention ? ».

3.2. Plan d’analyse des données

3.2.1. Variables prises en compte

21 variables ont été utilisées pour coder les données, soit une variable par question. La plupart étaient des variables qualitatives, une seule était quantitative (l’année diplômante) et quatre étaient booléennes. Elles sont classées en 3 parties : profil, connaissances et pratiques des professionnels de santé.

3.2.2. Tests statistiques appliqués

Les logiciels utilisés sont EpiData Analysis V2.2.3.187 et BiostaTGV.

La variable quantitative est représentée par sa moyenne et son écart-type. Les variables qualitatives sont représentées par des pourcentages et ont été comparées avec les tests de Chi²et de Fisher pour le cas où des effectifs étaient inférieurs à 5. Le risque alpha de première espèce est défini à 95, soit un seuil de significativité p < 0,05. L’hypothèse H0 est « les 2 variables sont indépendantes ». Si p < 0,05 alors H0 est rejetée et nous concluons qu’il existe une différence significative entre les 2 groupes.

3.2.3. Données manquantes

- Année d’obtention du diplôme pour 2 participants.

- Lieu d’obtention du diplôme pour 3 participants.

- Trimestre de grossesse au cours duquel le bilan bucco-dentaire est proposé pour 3 participants.

3.2.4. Aspects éthiques et réglementaires

L’anonymat a été totalement respecté lors de l’exportation et l’analyse des données grâce à l’enregistrement par numéro de questionnaire. Aucune demande auprès du comité d’éthique n’a été nécessaire pour cette étude.

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Résultats

1. Description de la population d’étude

1.1. Infographie du nombre de questionnaires remplis

Soit N le nombre de sujets inclus dans l’audit clinique. Ici N =140.

Figure 1 : Diagramme de flux de l’audit clinique « santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de-la- Loire » réalisé entre le 16 septembre et le 26 décembre 2019.

1.2. Caractéristiques des individus

Tableau I : Caractéristiques des sages-femmes et des médecins de l’audit clinique « santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de-la-Loire ».

À noter que certains avaient une activité mixte : PMI + généraliste pour 2 médecins et libéral + hospitalier pour 3 sages-femmes.

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1.3. Données spécifiques à l’étude

• Durée de réponse moyenne au questionnaire = 4 minutes 15 sec.

• Taille de l’échantillon théorique estimée = 363.

• Taux de participation réel : pour les médecins = 0,6 % et pour les sages-femmes = 3,8 %.

2. Résultats quantifiés

2.1. Évaluation des connaissances des professionnels de santé

Tableau II : Informations obtenues ou non lors des formations initiales et continues, sur le thème de la santé bucco-dentaire pendant la grossesse, par les 140 professionnels interrogés par l’audit clinique « santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de-la-Loire ».

* thème abordé lors d’un cours sur la MAP ou le suivi de grossesse, plus rarement lots d’un cours dédié.

** dentiste conseil de la CPAM

Formation initiale N = 140 (%)

Oui 33 (23,6)

Non 75 (53,6)

Ne se souvient plus 32 (22,9)

Moyens : N = 33 (%)

Enseignement * 30 (90,9)

Stage 1 (3,0)

Critères socio-économiques N = 140 (%)

Profession

Sage-femme 126 (90,0)

Médecin 14 (10,0)

Lieu d'obtention du diplôme

Pays-de-la-Loire 72 (51,4)

Autres régions 68 (48,6)

Autres pays (Belgique, Allemagne) 7 (5,0)

Non répondu 3 (2,1)

Type d'exercice

Sage-femme libéral 75 (53,6)

Sage-femme hospitalier 39 (27,9)

Sage-femme de PMI 9 (6,4)

Sage-femme de clinique privée 3 (2,1) Médecin généraliste

Médecin de PMI

8 (5,7) 6 (4,3)

Année diplômante

Moyenne 2002

Écart-type 11 ans

Minimum 1979

Maximum 2019

(11)

Formation continue N=140 (%)

Oui 43 (30,7)

Non 89 (63,6)

Ne se souvient plus 8 (5,7)

Moyens : N=43 (%)

Congrès, formation 16 (37,2)

CPAM ** 12 (27,9)

Lecture d’articles 9 (20,9)

Dentiste 5 (11,6)

Les professionnels ont été interrogés sur l’influence que peut avoir la grossesse sur l’état de santé bucco-dentaire, et inversement, sur les conséquences d’un mauvais état dentaire sur la grossesse. La grossesse influe sur l’état de santé bucco-dentaire et inversement pour 85,7 %, la grossesse influe sur l’état de santé- bucco-dentaire seulement pour 8,6 %, l’état de santé bucco-dentaire influe sur la grossesse seulement pour 5

%, les deux sont indépendants pour 0,7 %.

D’un point de vue obstétrical : 111 sur 127 personnes (87,4 %) ont répondu correctement, 14 (11,0

%) n’ont pas répondu dont une personne qui a avoué « n’en n’avoir aucune idée » et deux personnes (1,6 %) ont probablement fait une confusion entre les questions car ils ont répondu « Abcès, inflammation, déchaussement, fragilité » et « douleur, inconfort, infection ». D’un point de vue dentaire : 113 sur 132 personnes (85,6 %) ont répondu correctement, une personne (0,8 %) a donné une mauvaise réponse et 18 (13,6

%) n’ont pas répondu.

120/140 (85,7 %) pensaient qu’une femme devait systématiquement consulter un chirurgien-dentiste pendant sa grossesse. Certains soins dentaires étaient contre-indiqués pour 84 personnes sur 140 (60,0 %). Le croisement des réponses obtenues à ces questions ci-dessus montre que 44 personnes (31,4 %) avaient le raisonnement attendu, c’est-à-dire que la femme enceinte devrait consulter systématiquement un chirurgien- dentiste et qu’aucun soin dentaire n’était contre-indiqué, que 74 (52,9 %) disaient que la femme enceinte devrait consulter systématiquement et que certains soins étaient contre-indiqués et que 8 (5,7 %) pensaient que la femme enceinte devait consulter uniquement si urgence à soigner mais qu’aucun soin dentaire n’était contre- indiqué.

2.2. Évaluation des pratiques des professionnels de santé

114 sur 140 (81,4 %) sujets connaissaient l’existence du bilan bucco-dentaire contre 26 (18,6 %).

Paramètre principal de l’étude : parmi les 114 personnes le connaissant, le bilan bucco-dentaire était proposé aux patientes enceintes par 62/114, soit 54,4 %, avec un intervalle de confiance IC 95 % 45,1 % ; 63,7 %.

52/114 (45,6 %) personnes rapportaient ne pas le proposer systématiquement.

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Tableau III : Trimestre de grossesse au cours duquel est proposé le bilan bucco-dentaire par les 62 professionnels le conseillant systématiquement dans l'audit clinique « santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de-la-Loire ».

Trimestre de grossesse N = 62 (%)

T1 21 (33,9)

T2 11 (17,7)

T3 3 (4,8)

T1 et T2 12 (19,4)

T1 et T3 2 (3,2)

T2 et T3 3 (4,8)

T1, T2 et T3 7 (11,3)

non répondu 3 (4,8)

La fréquence à laquelle les conseils en hygiène bucco-dentaire étaient délivrés aux femmes enceintes est variable. Après cumul des effectifs par classes, 18,6% des praticiens interrogés disaient le faire souvent à systématiquement, seulement si la patiente l’aborde ou si besoin pour 62,1% d’entre eux et 19,3 % avouaient ne jamais en parler.

31/140 (22,1 %) sujets estimaient qu’il existait des freins à aborder ce thème bucco-dentaire pendant le suivi de grossesse contre 109 (77,9 %) qui pensaient l’inverse.

Les freins évoqués par ces 31 personnes étaient : le manque de temps pour 19 (61,3 %), le manque de connaissances pour 6 (19,4 %), l’oubli pour 3 (9,7 %), la non-pertinence pour 2 (6,5 %) et l’abondance d’autres informations à faire passer pour 2 (6,5 %).

94/140 (67,1 %) professionnels de santé étaient intéressés par une formation sur le thème « santé bucco-dentaire et grossesse », 28 (20 %) n’étaient pas intéressés et 18 (12,8 %) répondaient « pourquoi pas ».

2.3. Résultats des tests statistiques

Tableau IV : Analyse du profil, des connaissances et des pratiques des 62 professionnels de santé proposant systématiquement le bilan bucco-dentaire et des 52 autres ne le proposant pas dans l’audit clinique « santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de-la-Loire ».

Comparaison des professionnels proposant le BBD avec ceux ne le proposant pas N= 62 (%) N= 52 (%) Fisher

p-value

Chi2

p-value

Profession 0.452

Sage-femme 57 (91,9) 50 (96,2)

Médecin 5 (8,1) 2 (3,8)

Lieu d’obtention diplôme 0.719

Pays-De-Loire 29 (46,8) 27 (51,9)

Autre 33 (53,2) 25 (48,1)

Année diplômante 0.082

≥ 10 ans 45 (72,6) 30 (57,7)

< 10 ans 15 (24,2) 22 (42,3)

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Types d'exercices actuels et passés 0.015

Libéral 47 (75,8) 26 (50,0)

PMI 6 (9,7) 7 (13,5)

Hôpital 9 (14,5) 17 (32,7)

Clinique 0 2 (3,8)

Informations reçues pendant la formation initiale 0,647

Oui 13 (21,0) 14 (26,9)

Non 35 (56,5) 25 (48,1)

Ne se souvient plus 14 (22,6) 13 (25,0)

Informations reçues pendant la formation continue 0,062

Oui 27 (43,5) 12 (23,1)

Non 32 (51,6) 35 (67,3)

Ne se souvient plus 3 (4,8) 5 (9,6)

Influence état bucco-dentaire et grossesse 0,687

Oui 58 (93,5) 50 (96,2)

Non 4 (6,5) 2 (3,8)

Soins contre-indiqués pendant la grossesse 0,938

Oui, tous 0 0

Oui, certains 35 (56,5) 31 (59,6)

Non, aucun 25 (40,3) 20 (38,5)

Ne sait pas 2 (3,2) 1 (1,9)

Consultation dentaire pendant la grossesse 0,012

Systématique 61 (98,4) 46 (88,5)

Si urgence à soigner 0 5 (9,6)

Si besoin 0 0

Jamais 0 0

Ne sait pas 0 1 (1,9)

Autre 1 (1,6) 0

Existence de freins à aborder ce thème 0,064

Oui 10 (16,1) 17 (32,7)

Non 52 (83,9) 35 (67,3)

Fréquence conseils en hygiène bucco-dentaire 0,006

Systématiquement 6 (9,7) 1 (1,9)

Souvent 15 (24,2) 2 (3,8)

Si patiente l'aborde 15 (24,2) 21 (40,4)

Si besoin 17 (27,4) 18 (34,6)

Jamais 9 (14,5) 10 (19,2)

D’après les tests statistiques, il existe une différence significative entre les professionnels proposant systématiquement le bilan bucco-dentaire et ceux ne le proposant pas sur ces 3 critères : types d’exercices actuels et passés, connaissance des recommandations sur la réalisation de consultations dentaires pendant la grossesse et fréquence à laquelle sont délivrés les conseils en hygiène bucco-dentaire. Il n’existe pas de différence significative entre ces groupes pour les 8 autres critères testés.

Pour conclure et afin de répondre à la question posée, les connaissances des sages-femmes et médecins interrogés sont plutôt correctes mais les pratiques sont assez éloignées des recommandations des sociétés savantes en santé bucco-dentaire.

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Discussion

Dans notre étude, très peu de professionnels de la grossesse ont été formé sur la santé bucco-dentaire.

Pour autant, leurs connaissances semblent à jour avec un taux moyen de bonnes réponses de 76,9 %. Mais, même si le bilan bucco-dentaire était connu par 81,4 % d’entre eux, il était proposé aux femmes enceintes par seulement 54,4 % des professionnels de santé le connaissant, avec un intervalle de confiance IC 95 45,1 % ; 63,7 %. La proposition de ce dernier serait fonction des types d’exercices actuels et passés du praticien, de la fréquence à laquelle il délivre des conseils en hygiène bucco-dentaire et de la connaissance ou non des recommandations sur les consultations dentaires pendant la grossesse. Une grande majorité des professionnels pensait qu’il n’existe pas de frein à aborder ce thème en consultation et était intéressée pour se former.

L’étude menée était descriptive, de grade C selon la gradation des recommandations de l’HAS, elle apportait un faible niveau de preuves scientifiques. De plus, il existait un certain nombre de biais inhérents ou non à l’enquête. D’abord, un biais d’intéressement : normalement, vu le faible taux de réponse, il faudrait considérer que les non-réponses auraient pu modifier les résultats de l'enquête car les personnes qui répondent sont celles qui ont un intérêt particulier pour le sujet. Ensuite, un biais de compréhension de l’intitulé des questions : les mots « systématiquement » et « systématique » ont pu dissuader un certain nombre de répondants à cocher les items, ce qui expliquerait que seulement 62 sur 114 disaient proposer le bilan bucco- dentaire systématiquement. De même, le mot « aucun » a pu inciter certains à cocher un autre item que celui- ci « aucun soin n’est contre-indiqué par l’état de grossesse ». Enfin, un biais de désirabilité sociale : il est difficile d’admettre que sa pratique n’est pas la bonne, même sous anonymat. 8 personnes ont dit qu’aucun soin dentaire n’est contre-indiqué pendant la grossesse mais que les femmes enceintes devaient consulter un chirurgien-dentiste seulement si urgence à soigner, ce paradoxe le met en évidence.

Initialement prévu dans le Maine-et-Loire, nous avons décidé d’élargir l’audit aux autres départements de la région Pays-de-la-Loire afin d’obtenir un échantillon plus varié et non soumis uniquement à l’influence du CHU d’Angers. Mais les médecins ont été très peu nombreux à répondre à l’enquête car ils n’ont pas été joignables par e-mail et que le contact téléphonique n’était pas possible par manque de disponibilité des deux parties. De plus, seulement la moitié d’entre eux réalise régulièrement du suivi de grossesse. Nous n’avons pas reçu de réponse des gynécologues-obstétriciens or ils sont aussi des délivreurs de l'information bucco-dentaire pendant la grossesse et leurs réponses auraient pu modifier les résultats. Les sages-femmes ont peu répondu à l’enquête malgré la distribution par e-mail. Nous supposons que l’envoi d’un questionnaire similaire quelques semaines plus tôt par une consœur de l’École de sage-femme de Nîmes ne les a pas motivés à répondre.

Malheureusement, la faible puissance de notre audit ne permet pas la généralisation des résultats à la population cible. Nous ne pouvons que supposer des probables tendances à évoluer de telle ou telle manière.

Pour autant, la mise en relation de nos résultats avec ceux d’études antérieures collectées dans la littérature a mis en évidence des concordances et pas de discordance, notamment avec l’audit clinique de Hajjar sur les sages-femmes de Bordeaux en 2011 (11) et celui d’Egéa and al. sur les gynécologues-obstétriciens, les sages-

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femmes et les chirurgiens-dentistes du CHU de Nantes et du CH du Mans en 2012 (12). Plus tard, il serait intéressant de comparer ces résultats avec ceux de l’audit clinique de Nîmes, comme dit plus haut, qui lui a été réalisé à l’échelle nationale. Cela nous amène à penser qu’il n’y aurait pas eu d’évolution majeure ces huit dernières années en terme de prévention en santé bucco-dentaire en France. D’où l’importance de réfléchir activement aux moyens de la renforcer.

Plusieurs raisons peuvent expliquer l’influence du type d’exercice du professionnel sur la proposition du bilan bucco-dentaire dans notre étude. D’abord, les praticiens de PMI sont davantage confrontés à des patientes en situation socio-économique précaire, souvent associée à un mauvais état bucco-dentaire, donc ils sont plus fréquemment amenés à les adresser chez un chirurgien-dentiste. À l’inverse, ceux ayant une patientèle de niveau socio-économique élevé pourraient être régulièrement interpellés par celle-ci car il est démontré que ces femmes font elles-mêmes la démarche de consulter régulièrement leur chirurgien-dentiste après réception du courrier d’invitation. Dans notre audit, les professionnels qui délivraient souvent voire systématiquement des conseils en hygiène bucco-dentaire aux patientes enceintes proposaient aussi le bilan bucco-dentaire. Ce qui s’expliquerait par le fait que les deux sont indissociables lors de la consultation.

Nous pouvons espérer comme implications de l’étude une prise de conscience par les professionnels de la grossesse de leurs rôles piliers dans la prévention en santé bucco-dentaire et l’intégration de cette dernière à leurs interrogatoires de consultation de suivi de grossesse.

Nos perspectives pour l’avenir seraient que le bilan bucco-dentaire soit connu et proposé par une grande majorité des sages-femmes et des médecins lors du suivi de grossesse ou en pré-conceptionnel.

Nous pensons qu’il faudrait agir prioritairement sur la formation des praticiens afin de les encourager à parler de prévention bucco-dentaire. En effet, les personnes sensibilisées et formées à la santé bucco-dentaire pourraient se sentir plus à l’aise pour aborder ce sujet. La preuve en est que, dans notre étude, malgré de bonnes connaissances sur le thème, la majorité ne l’aborde pas en consultation. La diffusion d’une plaquette d’information à destination des professionnels de la grossesse pourrait s’envisager, à la fois pour informer ceux qui l’ignorent encore qu’une mauvaise hygiène bucco-dentaire pendant la grossesse est péjoratif pour le pronostic obstétrical, mais aussi pour les convaincre de questionner les patientes sur le bilan bucco-dentaire.

Mais des études psychosociales ont montré que les informations distribuées à l’écrit sont moins bien assimilées qu’à l’oral. La création de formation DPC et l’organisation de séminaires mixtes, c’est-à-dire entre professionnels de la grossesse et chirurgiens-dentistes, nous paraît donc être de meilleures alternatives.

L’objectif final commun étant d’améliorer la prise en charge de la femme enceinte.

En 2019, les partenaires conventionnels ont négocié avec l’UNCAM la création d’un nouvel acte dédié à la prévention, côté en SF12.6, à réaliser à partir de la déclaration de grossesse et jusqu’à 24 SA (13). En pratique, il n’est pas souvent réalisé par les sages-femmes libérales. Afin de les encourager dans ce sens, nous pensons qu’il faudrait communiquer davantage sur l’intérêt de cette consultation et en particulier sur ce qui la différencie de l’entretien prénatal.

(16)

Nous suggérons d’intégrer la santé bucco-dentaire aux programmes officiels de l’entretien prénatal du 4^e mois ou de la préparation à la naissance et à la parentalité. Nous proposons aussi d’ajouter un item à cocher dans le dossier obstétrical de type « bilan bucco-dentaire réalisé : oui / non » afin de limiter les oublis.

Une incitation tarifaire pourrait également s’avérer efficace et se faire par le biais d’une revalorisation de la consultation de prévention anténatale ou d’une cotation spécifique sur la feuille de RUM pour les hospitaliers. Nous proposons de rendre obligatoire l’examen bucco-dentaire au 4e mois de grossesse, comme cela a déjà été légiféré en 2010 mais sans succès (14).

La prévention pendant la grossesse a aussi comme objectif de lutter contre la carie de l’enfance, problème de santé publique majeur (15). Le bilan bucco-dentaire permet justement de rappeler à la future mère les règles hygiéno-diététiques, comme l’éviction du biberon sucré chez les nourrissons, et d’informer sur les risques de transmission croisée de bactéries cariogènes présentes dans la salive.

Par ailleurs, plusieurs témoignages ont relaté que des chirurgiens-dentistes refusaient parfois de soigner les femmes enceintes : existe-t-il une appréhension à soigner pendant la grossesse ? ou bien s’agit-il d’une méconnaissance des recommandations ? Il serait intéressant d’étudier de la même manière les connaissances et les pratiques des chirurgiens-dentistes, notamment de collecter leurs avis sur la réalisation du bilan bucco- dentaire pendant la grossesse depuis 2014. Cela fait probablement partie des missions du prochain plan national en santé bucco-dentaire.

Conclusion

Cette étude a permis d’établir l’état de connaissances et les habitudes de pratique des professionnels de la grossesse concernant la santé bucco-dentaire. Les résultats ont mis en évidence de bonnes connaissances sur le sujet malgré le manque de formation, mais des pratiques hétérogènes. Afin de renforcer la prévention auprès des femmes enceintes, une collaboration étroite avec les chirurgiens-dentistes nous paraît nécessaire.

(17)

Références

1. Morency A-M, Rallu F, Laferrière C, Bujold E. Eradication of Intra-Amniotic Streptococcus mutans in a Woman With a Short Cervix. J Obstet Gynaecol Can. 1 oct 2006;28(10):898‑902.

2. Philippe et al. Maladies parodontales et grossesse.pdf [Internet]. [cité 2 mai 2020]. Disponible sur : http://www.cngof.fr/journees-

nationales/apercu?path=MAJ%2Ben%2BGO%252F2013%252F2013_GO%252Fobstetrique%252FMaladies _parodontales_et_grossesse.pdf

3. Martin PS. Etude PREMADENT : Impact des pathologies bucco-dentaires et du recours aux soins sur l’accouchement prématuré.

4. Nabet C, Lelong N, Colombier M-L, Monsarrat P, Vergnes J-N, Sixou M, et al. Parodontite maternelle et causes d’accouchement prématuré : Étude cas-témoins EPIPAP. Actual Odonto-Stomatol. mars 2014;(267):20‑6.

5. Philippe HJ, Soueidan A, Borgne HL. Maladies parodontales et grossesse.

6. Vergnes J-N, Kaminski M, Lelong N, Musset A-M, Sixou M, Nabet C. Frequency and Risk Indicators of Tooth Decay among Pregnant Women in France: A Cross-Sectional Analysis. PLoS ONE [Internet]. 7 mai 2012 [cité 6 févr 2020];7(5). Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3346733/

7. L’état de santé de la population en France - rapport 2015 - p.313-317 [Internet]. [cité 1 févr 2020].

Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rappeds_v11_16032015.pdf

8. Vergnes J-N, Pastor-Harper D, Constantin D, Bedos C, Kaminski M, Nabet C, et al. Santé bucco- dentaire perçue et recours aux soins pendant la grossesse : étude MaterniDent. Sante Publique (Bucur). 6 août 2013;Vol. 25(3):281‑92.

9. Synthèse du plan national de prévention bucco-dentaire [Internet]. [cité 29 janv 2020]. Disponible sur:

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_du_plan_bucco-dentaire.pdf

10. Haute Autorité de Santé - Stratégies de prévention de la carie dentaire [Internet]. [cité 3 févr 2020].

Disponible sur: https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_991247/fr/strategies-de-prevention-de-la-carie- dentaire

11. Hajjar É. Santé bucco-dentaire et grossesse: rôle des sages-femmes dans la prévention en santé bucco- dentaire chez la femme enceinte.

12. Egea L, Borgne HL, Samson M, Boutigny H, Philippe H-J, Soueidan A. Infections buccodentaires et complications de la grossesse : connaissances et attitudes des professionnels de santé. [Internet]. 16 nov 2013 [cité 6 févr 2020]; Disponible sur: https://www-em-premium-com.buadistant.univ- angers.fr/article/850972/resultatrecherche/5

13. Avis relatif à l’avenant n° 4 à la convention nationale des sages-femmes, signée le 11 octobre 2007 et tacitement renouvelée [Internet]. Disponible sur :

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037306852&categorieLien=id 14. N° 2662 - Proposition de loi de Mme Valérie Boyer visant à créer un examen obligatoire de prévention bucco-dentaire pour la femme enceinte [Internet]. [cité 1 févr 2020]. Disponible sur: http://www.assemblee- nationale.fr/13/propositions/pion2662.asp

15. Stratégie de prévention de la carie dentaire - synthèse et recommandations [Internet]. [cité 1 févr 2020]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010

10/corriges_synthese_carie_dentaire_version_postcollege-10sept2010.pdf

(18)

Annexes

Annexe 1 : questionnaire

Évaluation des connaissances et des pratiques des sages-femmes et des médecins en santé bucco- dentaire dans le cadre du suivi de grossesse.

Bonjour Madame, Bonjour Monsieur,

Je suis étudiante sage-femme à l'Université d'Angers. Mon mémoire de fin d'étude porte sur la santé bucco- dentaire dans le cadre du suivi de grossesse. Ce questionnaire est très rapide et totalement anonyme. Exprimez- vous librement.

Il y a 23 questions dans ce questionnaire.

Prérequis

1 Réalisez-vous des consultations de suivi de grossesse ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

• Oui

• Non

Ce questionnaire interroge uniquement les professionnels de santé effectuant du suivi de grossesse, Merci de votre compréhension.

Vous réalisez du suivi de grossesse 2 Vous êtes :

Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

• SAGE-FEMME

• MÉDECIN

3 Quel(s) type(s) d'activité(s) exercez-vous ?

Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies : La réponse était 'SAGE-FEMME' à la question '2' : Vous êtes

Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :

• Libérale

• PMI

• Hospitalière

• Autre :

Actuellement et précédemment

4 Quel(s) type(s) d'activité(s) exercez-vous ?

Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies : La réponse était 'MÉDECIN' à la question '2' : Vous êtes

• Généraliste

• Gynécologue

• PMI

• Autre :

Actuellement et précédemment. Vous pouvez préciser vos diplômes et formations pertinents 5 Année diplômante :

Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies :

La réponse était 'Oui' à la question '1' Réalisez-vous des consultations de suivi de grossesse ? Veuillez écrire votre réponse ici :

(19)

6 Lieux de formation professionnelle :

La réponse était 'Oui' à la question '1' : Réalisez-vous des consultations de suivi de grossesse ? Veuillez écrire votre réponse ici :

École, Université ou Ville

Santé bucco-dentaire et grossesse : CONNAISSANCES

7 Durant vos études, avez-vous reçu des informations sur la santé bucco-dentaire de la femme enceinte ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

• Oui

• Non

• Ne se souvient plus

8 Si oui, pouvez-vous détailler par quel(s) moyen(s) ?

La réponse était 'oui' à la question '7' : Durant vos études, avez-vous reçu des informations sur la santé bucco- dentaire de la femme enceinte ?

Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent et laissez un commentaire :

• Enseignement

• Stage

• Séminaire interprofessionnel

• Autre :

9 Durant votre activité professionnelle, avez-vous reçu des informations sur la santé bucco-dentaire de la femme enceinte ?

• Oui

• Non

• Ne se souvient plus

10 Si oui, pouvez-vous détailler par quel(s) moyen(s) ?

La réponse était 'oui' à la question '9' : Durant votre activité professionnelle, avez-vous reçu des informations sur la santé bucco-dentaire de la femme enceinte ?

Veuillez écrire votre réponse ici :

11 Pensez-vous qu’un mauvais état bucco-dentaire puisse avoir des conséquences néfastes sur la grossesse ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

• Oui

• Non

12 Si oui, à votre avis, quelles peuvent-être les conséquences obstétricales ? Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies :

La réponse était 'Oui' à la question '11' : Pensez-vous qu’un mauvais état bucco-dentaire puisse avoir des conséquences néfastes sur la grossesse ?

Mots-clés ou phrases explicatives si vous ne vous souvenez plus exactement

13 Et inversement, pensez-vous que la grossesse puisse modifier l’état bucco-dentaire de la femme ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

• Oui

• Non

(20)

14 Selon vous, quelles peuvent-être les conséquences dentaires ?

La réponse était 'Oui' à la question '13' : Et inversement, pensez-vous que la grossesse puisse modifier l’état bucco-dentaire de la femme ?

Mots-clés ou phrases explicatives si vous ne parvenez plus à vous souvenir de la pathologie exacte 15 Selon vous, est-ce qu’une femme doit consulter un chirurgien-dentiste pendant sa grossesse ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

• Systématiquement

• Si urgence à soigner

• Non recommandé

• Ne sait pas

• Autre

16 Pensez-vous que les soins dentaires sont contre-indiqués pendant la grossesse ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

• Oui, tous

• Oui, certains

• Non, aucun

• Ne se prononce pas

• Autre

Santé bucco-dentaire et grossesse : PRATIQUES

17 Savez-vous qu'un bilan bucco-dentaire est recommandé pour toutes les femmes enceintes entre le 4^emois de grossesse et le 12^ejour après l’accouchement et sans avance de frais ?

• Oui

• Non

18 Le conseillez-vous systématiquement aux patientes enceintes ?

La réponse était 'Oui' à la question '17' : Savez-vous qu'un bilan bucco-dentaire est recommandé pour toutes les femmes enceintes entre le 4e mois de grossesse et le 12e jour après l’accouchement et sans avance de frais?

• Oui

• Non

(Ou quasi-systématiquement)

19 Lors de quel(s) trimestre(s) de grossesse l'abordez-vous en général ? Répondre à cette question seulement si les conditions suivantes sont réunies :

La réponse était 'oui ' à la question '18' : Le conseillez-vous systématiquement aux patientes enceintes ? Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent et laissez un commentaire :

• Trimestre 1

• Trimestre 2

• Trimestre 3

• Autre :

Vous pouvez préciser l'intitulé de la consultation (consultation de diagnostic de la grossesse, entretien prénatal, 6e mois de grossesse...)

(21)

20 Prodiguez-vous des conseils en hygiène bucco-dentaire aux femmes enceintes ? Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :

• Systématiquement

• Souvent

• Si elle l'aborde

• Si besoin

• Jamais

• Autre :

21 Pensez-vous qu'il existe des freins à aborder ce thème en consultation de suivi de grossesse ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

• Oui

• Non

22 Selon vous, quels sont ces freins ?

La réponse était 'Oui' à la question '21' : Pensez-vous qu'il existe des freins à aborder ce thème en consultation de suivi de grossesse ?

• Manque de temps

• Peu de connaissances

• Oubli

• Non pertinent

• Autre :

23 Seriez-vous intéressé(e) pour participer à une courte formation en santé bucco-dentaire appliquée à la femme enceinte ?

Si vous le souhaitez, vous pouvez ajouter ici un commentaire, une remarque ou une suggestion. Je vous lirai avec attention.

Je vous remercie grandement pour votre participation et vous souhaite une bonne continuation.

(22)

Annexe 2 : Bilan bucco-dentaire

(23)

Table des matières

INTRODUCTION ... 6

MATERIEL ET METHODE ... 7

1. Méthode ... 7

2. Matériel ... 7

2.1. Populations cible et source ... 7

2.2. Méthode de sélection ... 7

2.3. Critères d’inclusion et d’exclusion ... 7

3. Données ... 8

3.1. Critère de jugement principal ... 8

3.2. Plan d’analyse des données ... 8

3.2.1. Variables prises en compte ... 8

3.2.2. Tests statistiques appliqués ... 8

3.2.3. Données manquantes ... 8

3.2.4. Aspects éthiques et réglementaires ... 8

RESULTATS ... 9

1. Description de la population d’étude ... 9

1.1. Infographie du nombre de questionnaires remplis ... 9

1.2. Caractéristiques des individus ... 9

1.3. Données spécifiques à l’étude ... 10

2. Résultats quantifiés ... 10

2.1. Évaluation des connaissances des professionnels de santé ... 10

2.2. Évaluation des pratiques des professionnels de santé ... 11

2.3. Résultats des tests statistiques ... 12

DISCUSSION ... 14

CONCLUSION ... 16

REFERENCES ... 17

ANNEXES ... 18

TABLE DES MATIERES ... 23

TABLE DES TABLEAUX ... 24

TABLE DES FIGURES ... 25

(24)

Table des tableaux

Tableau I : Caractéristiques des sages-femmes et des médecins de l’audit clinique « santé bucco- dentaire et grossesse dans les Pays-de-la-Loire »………..9 Tableau II : Informations obtenues ou non lors des formations initiales et continues, sur le thème de la santé bucco-dentaire pendant la grossesse, par les 140 professionnels interrogés par l’audit clinique

« santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de-la-Loire »………10 Tableau III : Trimestre de grossesse au cours duquel est proposé le bilan bucco-dentaire par les 62 professionnels le conseillant systématiquement dans l'audit clinique « santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de-la-Loire » ………12 Tableau IV : Analyse du profil, des connaissances et des pratiques des 62 professionnels de santé proposant systématiquement le bilan bucco-dentaire et des 52 autres ne le proposant pas dans l’audit clinique « santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de-la-Loire »………...…12

(25)

Table des figures

Figure 1 : Diagramme de flux de l’audit clinique « santé bucco-dentaire et grossesse dans les Pays-de- la-Loire » réalisé entre le 16 septembre et le 26 décembre 2019...4

(26)

Mots-clés : bilan bucco-dentaire, infections bucco-dentaires, suivi de grossesse, professionnels de la grossesse, complications obstétricales

Keywords : oral health check-up, oral and dental infections, prenatal care, pregnancy professionals, obstetrical complications

RÉ SUMÉ

Objectifs : L’objectif principal de cette étude était de mesurer l’état de connaissance et de mise en application des mesures recommandées en santé bucco-dentaire par les sages-femmes et les médecins réalisant du suivi de grossesse. Les objectifs secondaires étaient de comprendre les écarts à la conformité et de proposer des actions correctives.

Matériel et Méthode : Il s’agissait d’une étude quantitative prospective multicentrique descriptive.

Les données ont été recueillies du 16 Septembre au 26 Décembre 2019, par auto-questionnaire en ligne sur LimeSurvey, auprès des sages-femmes et médecins exerçant dans les Pays-de-la-Loire.

Résultats : 140 questionnaires ont été étudiés. Seuls 23,6 % des professionnels ont été formés initialement et 30,7 % lors de leur exercice. Le taux moyen de bonnes réponses est de 76,9 %. Le bilan bucco-dentaire était connu par 81,4% des personnes interrogées mais proposé aux femmes enceintes par seulement 54,4 % d’entre eux, avec un intervalle de confiance IC 95 45,1% ; 63,7 %.

Conclusion : Les connaissances des professionnels de la grossesse sur le santé bucco-dentaire semblent à jour malgré le manque de formation, mais leurs pratiques sont hétérogènes.

A BS T RA C T

Objectives : The main objective of this study was to measure the state of knowledge and implementation of recommended oral health measures by midwives and doctors doing pregnancy monitoring. The secondary objectives were to understand the deviations to compliance and to propose corrective actions.

Material and Method : This was a descriptive multicentre prospective quantitative study. Data were collected from September 16 to December 26, 2019, through a self-administered questionnaire online on LimeSurvey, for midwives and doctors practising in Pays-de-la-Loire.

Results : 140 questionnaires were studied. Only 23.6 % of professionals were initially formed and 30.7% while practicing. The average rate of right answers is 76.9%The oral check-up was known by 81,4% of the respondents but offered to pregnant women by only 54,4 % of them, with a confidence interval 95 % 45,1% ; 63,7 %.

Conclusion : Pregnancy professionals’ knowledge of oral health seems to be up-to-date despite the lack of training, but their practices are heterogeneous.

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ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT

Je, soussignée Eléna LAPLACE

déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.

En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce mémoire.

signé par l'étudiante le 20/ 09 / 2019

Évaluation clinique des connaissances et pratiques des sages-femmes et médecins en santé bucco-dentaire dans le cadre du suivi de grossesse