PPT Polypathologie S5

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DMG POITIERS octobre 2014

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

Séminaire S5

POLYPATHOLOGIE

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DEFINITIONS

POLYPATHOLOGIE :

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DEFINITIONS

PATIENT POLYPATHOLOGIQUE : - Multiples facteurs de risques

(HTA, diabète, dyslipidémie…)

- Plusieurs pathologies chroniques

(Insuffisance cardiaque, arthrose, dépression…)

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DEFINITIONS

CHRONICITE : 3 critères : - Durée de la maladie

(stable ou non, sévère ou bénigne,

manifestée par des épisodes aigus ou non)

- Gestion dans le temps

- Répercussion sur la qualité de vie du patient (1)(2)

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POLYPATHOLOGIE =

COMPLEXITE

PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2)

40 % des consultations de médecine générale = patient poly-pathologique chronique

Ne concerne pas que les âges avancés : • 25 % des polypathologies chroniques

concernent les patients < 60 ans (1)(2)

• Le nombre de pathologies chroniques/patient augmente avec l’âge

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POLYPATHOLOGIE =

COMPLEXITE

PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2)

Polypathologies = poly-prescriptions médicamenteuses • Augmentation du risque d’interactions médicamenteuses • Augmentation du risque de contre-indications • Diminution de l’observance des traitements • Augmentation du coût de la prise en charge.

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TYPOLOGIE SITUATIONS

CHRONIQUES

TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2) pathologies centrées sur le cardio-vasculaire, patient > 60 ans, plus de 4 CS/an : 37,83 % actes concernant plus de 6 pathologies, patient > 70 ans,plus de 4 CS/an : 23,14 % pathologies centrées sur la psychiatrie et des troubles musculo-squelettiques, patient < 60 ans, plus de 4 CS/an : 1,34 %

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TYPOLOGIE SITUATIONS

CHRONIQUES

TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2)

pathologies centrées sur risques CV et troubles musculo-squelettiques, patient 40-59 ans, 2 à 3 CS/an : 13,34 % pathologies centrées sur asthme, dermatologie, troubles musculo-squelettiques, patient 11-25 ans, 1 à 4 CS/an : 7,52 % pathologies centrées sur troubles musculo-squelettiques et anxiété, patient de 11-39 ans, 1 à 2 CS/an : 3,83 %

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CONSULTATION

POLYPATHOLOGIE

EXERCICE DIFFICILE ! Evaluation bio-psycho-sociale complète Prioriser les objectifs thérapeutiques avec le patient Science du compromis (importance de l’alliance thérapeutique ++) Organisation rigoureuse dans le suivi, la coordination médicale et paramédicale Nécessite une attention marquée pour le risque iatrogène

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REPERER et EVALUER

• Évaluer l’ensemble des maladies présentées par le patient (évaluations clinique et paraclinique) • Comprendre la personne dans sa globalité : - Données biomédicales - Données psycho-relationnelles - Données socio-environnementales

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REPERER ET EVALUER

• Comprendre comment le patient vit avec ses maladies, - les répercussions (travail, loisirs, qualité de vie, relations aux autres), - les représentations, - les attentes par rapport au soin  DIAGNOSTIC DE SITUATION

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HIERARCHISER

• HIERARCHISER

• PRIORITE DU MEDECIN : pronostic vital et fonctionnel

• PRIORITE DU PATIENT : confort et qualité de vie • DONNEES DE LA SCIENCE (EBM)

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HIERARCHISER

• COMPREHENSION COMMUNE de la SITUATION et

HIERARCHISATION

- Définition d’objectifs à atteindre

- Explication des moyens utiles pour les atteindre - Définition des rôles de chacun

Accepter les points de vue divergent, savoir négocier, mettre en valeur la relation médecin-patient

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PLANIFIER

• PLANIFIER :

Établir un plan de suivi à moyen et long terme :

– Fréquences des consultations

– Fréquence des examens paracliniques

– Surveillance clinico-biologique des traitements – Conduite à tenir face à une décompensation

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POLYPATHOLOGIE :

RISQUE DE FRAGILITE

• FRAGILITE : Syndrome clinique : • diminution des capacités physiologiques de réserve • altération des mécanismes d’adaptation au stress Modulé par : • Comorbidités • facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux

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• FRAGILITE :

Risque de mortalité et d’évènements péjoratifs

(chutes, incapacités, hospitalisation, entrée en institution..)

Age : déterminant majeur mais pas exclusif Prise en charge des déterminants de fragilité  réduire et retarder ses conséquences Processus potentiellement réversible

POLYPATHOLOGIE :

RISQUE DE FRAGILITE

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FRAGILITE / DEPENDANCE

• FRAGILITE = RISQUE DE PERTE FONCTIONNELLE • DEPENDANCE = PERTE DE FONCTION

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FACTEURS DE RISQUES de

IATROGENIE

POLYPATHOLOGIE = POLYPRESCRIPTION = IATROGENIE

REPERAGE DES FACTEURS DE RISQUE DE IATROGENIE: - Diminution des capacités physiques - Troubles thymiques ou du comportement - Troubles sensoriels - Troubles cognitifs - Environnement : isolement, changement récent de mode de vie (ex: institutionnalisation)

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FACTEURS DE RISQUES de

IATROGENIE

EVALUER L’OBSERVANCE - La capacité à prendre les traitements - Lister tous les traitements pris en automédication

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REDUIRE LE RISQUE

IATROGENIQUE

POLYPRESCRIPTIONS

• Evaluation régulière du

rapport bénéfice/risque (notamment pour les

médicaments à facteur de risque iatrogène ++ : AVK, AINS…) • Limitation du nombre de médicaments après hiérarchisation • Surveillance clinique et biologique régulière (foie/rein) • VIGILANCE aux

prescriptions multiples par plusieurs intervenants

PATIENT

Améliorer l’information sur les médicaments, et les prises en charge non médicamenteuses (kinésithérapie, ergothérapie) S’assurer de la bonne

compréhension de la prise des traitements et de l’observance Limiter l’automédication

MEDECIN

Réévaluer le diagnostic régulièrement

Penser à arrêter des

traitements donnés pour des pathologies intercurrentes Réévaluer le rapport

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REDUIRE LE RISQUE

IATROGENIQUE

• VERIFIER A CHAQUE CONSULTATION:

La compatibilité d’une prescription faite par un tiers

L’utilité de chaque traitement L’observance du patient

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REDUIRE LE RISQUE

IATROGENIQUE

• EN CAS DE DECOMPENSATION AIGUE: Savoir arrêter temporairement certains

traitement

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PROBLEME AIGU

INTERCURRENT

• Modification de l’équilibre du patient -> situation de fragilité où un traitement habituellement bien toléré peut devenir un danger. • Tenter de rattacher le problème à l’une des pathologies du patient, ou à un éventuel effet indésirable de l’un de ses traitements (réflexe iatrogénique, HAS) • Devant tout nouveau symptôme, toujours s’interroger sur l’éventualité d’un accident iatrogénique - Chronologie de survenue compatible - Signe clinique évocateur - Pathologie intercurrente favorisante (ex: déshydratation)

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PROBLEME AIGU

INTERCURRENT

REDIGER : • Ordonnance selon les recommandations • Simplifiée au maximum • Privilégiant si possible les traitements non médicamenteux • Attention aux interactions médicamenteuses • Intégrer les préférences du patient

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BIBLIOGRAPHIE

• 1 - Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un

corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine – 2013. • 2 - Fiche n°37. GESTION DES POLYPATHOLOGIES – SFMG http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/839/fichie r_gestion_polypathologies-19c0e.pdf • CNGE. Médecine générale. Masson, abrégés « Connaissances et pratiques » • Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for healthcare, research and medical education: a cross sectional study. Lancet 2012 May 9. • Recommandations HAS sur l’ETP • Pr B. Diquet, Dr I. Acker, Dr P. Lainé-Cessac. Recherche d’un terrain à risque. Rev Prat 2011;61:547-8

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BIBLIOGRAPHIE

• FRAGILITE VIEILLISSEMENT – Pr Gilles BERRUT – oct 2010 • HAS. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? http:// www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1602970/fr/comment-reperer-la-fragilite-en-soins-ambulatoires • Clerc Pascal et al. 2010 : Les enjeux du traitement médicamenteux des patients atteints de poly-pathologies. Résultats de l’étude expérimentale Polychrome. Questions d’économie de la Santé, IRDES, n°156 juillet-aout 2010, 6 p.

• Druais Pierre-Louis et al. 2009 : Médecine générale. Paris, Masson, 2ème édition, 454 p.

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BIBLIOGRAPHIE

• HAS prescription médicamenteuse chez le sujet âgé http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1049342/fr/pleniere-has-prescri ption-medicamenteuse-chez-le-sujet-age-et-prevention-de-la-iatrogenie-plateforme-professionnelle-indicateurs-dalerte-et-de-maitrise-saint-de nis-18-mars-2011?xtmc=& xtcr=2 • Polypathologie et médicaments, iatropathologie http:// www.chups.jussieu.fr/polys/geriatrie/tome1/11_polypathologie_medica ments.pdf • _http ://www.ameli.fr/assures/offre-de-prevention/la-iatrogenie-medicamen teuse.php

• Rev Prescrire 2009 ; 29 (312) : 778-780. Évaluer les risques d'un traitement : prendre en compte les données cliniques, la