Abcs du cerveau chez l'adulte immunocomptent propos de 60 cas : Exprience du service des maladies infectieuses CHU Ibn Rochd Casablanca

(1)

ANNEE 2012

Abcès du cerveau chez l’adulte

immunocompétent (A

Expérience du service des maladies infectieuses

CHU Ibn Roch Casablanca

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE…/…/2012

Mr.

Mohammed Cheikh CHAIGAR

Médecin interne au CHU

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN

Cerveau

Mr. S. AIT BENALI Mr. S. AIT BENALIMr. S. AIT BENALI Mr. S. AIT BENALI

Professeur de Neurochirurgie Mr. M. SODQI

Mr. M. SODQIMr. M. SODQI Mr. M. SODQI

Professeur Agrégé de Maladies Infectieuses Mr. M. LMEJJATI

Mr. M. LMEJJATIMr. M. LMEJJATI Mr. M. LMEJJATI

Professeur Agrégé de Neurochirurgie Mr. L. ADERDOUR

Mr. L. ADERDOURMr. L. ADERDOUR Mr. L. ADERDOUR

Professeur Agrégé d’Oto

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE

PHARMACIE

MARRAKECH

Abcès du cerveau chez l’adulte

immunocompétent (A

immunocompétent (A propos de 60 cas)

propos de 60 cas)

Expérience du service des maladies infectieuses

CHU Ibn Roch Casablanca

THESE

EE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE…/…/2012

PAR

Mohammed Cheikh CHAIGAR

Né le 20 Mars 1982 à Assa Zag

Médecin interne au CHU

Médecin interne au CHU Ibn Rochd

Ibn Rochd

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MEDECINE

MOTS

MOTS-

-

-CLES

CLES

CLES ::::

Cerveau - Abcès du cerveau - Scanner cérébral

JURY

Professeur de Neurochirurgie

Professeur Agrégé de Maladies Infectieuses Professeur Agrégé de Neurochirurgie

Professeur Agrégé d’Oto-Rhino-Laryngologie

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE

PHARMACIE

MARRAKECH

THESE N°

THESE N° 121

121

121 Abcès du cerveau chez l’adulte

Abcès du cerveau chez l’adulte

propos de 60 cas)

Expérience du service des maladies infectieuses

CHU Ibn Roch Casablanca

EE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE…/…/2012

Mohammed Cheikh CHAIGAR

MEDECINE

Scanner cérébral

PRESIDENT PRESIDENT PRESIDENT PRESIDENT RAPPORTEUR RAPPORTEUR RAPPORTEUR RAPPORTEUR JUGES JUGES JUGES JUGES

(2)

A

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je

m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

JJJJe traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont

dus.

JJJJe pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes

malades sera mon premier but.

JJJJe ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

JJJJe maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.

L

Les médecins seront mes frères.

L

A

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

A

considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon

patient.

JJJJe maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.

M

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une

M

façon contraire aux lois de l’humanité.

JJJJe m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève,

1948.

(3)

(4)

Tous les mots ne sauraient

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour,

exprimer la gratitude, l'amour,

Le respect, la reconnaissance…

Aussi, c'est tout simplement que…

(5)

Liste des professeurs

L

(6)

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyen Honoraire

: Pr. Badie-Azzamann MEHADJI

ADMINISTRATION

Doyen

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

Vice doyen à la recherche

Vice doyen aux affaires pédagogiques

: Pr. Badia BELAABIDIA

: Pr. Ag Zakaria DAHAMI

Secrétaire Général

: Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ABOUSSAD

Abdelmounaim

Néonatologie

AMAL

Said

Dermatologie

ASMOUKI

Hamid

Gynécologie – Obstétrique A

ASRI

Fatima

Psychiatrie

AIT BENALI

Said

Neurochirurgie

ALAOUI YAZIDI

Abdelhaq

Pneumo-phtisiologie

(7)

Liste des professeurs

BELAABIDIA

Badia

Anatomie-Pathologique

BOUMZEBRA

Drissi

Chirurgie Cardiovasculaire

BOUSKRAOUI

Mohammed

Pédiatrie A

CHABAA

Laila

Biochimie

CHOULLI

Mohamed Khaled

Neuropharmacologie

ESSAADOUNI

Lamiaa

Médecine Interne

FIKRY

Tarik

Traumatologie- Orthopédie A

FINECH

Benasser

Chirurgie – Générale

KISSANI

Najib

Neurologie

KRATI

Khadija

Gastro-Entérologie

MOUDOUNI

Said mohammed

Urologie

MOUTAOUAKIL

Abdeljalil

Ophtalmologie

RAJI

Abdelaziz

Oto-Rhino-Laryngologie

SARF

Ismail

Urologie

SBIHI

Mohamed

Pédiatrie B

(8)

PROFESSEURS AGREGES

ABOULFALAH

Abderrahim

Gynécologie – Obstétrique B

ADERDOUR

Lahcen

Oto-Rhino-Laryngologie

AMINE

Mohamed

Epidémiologie - Clinique

AIT SAB

Imane

Pédiatrie B

AKHDARI

Nadia

Dermatologie

BOURROUS

Monir

Pédiatrie A

CHELLAK

Saliha

Biochimie-chimie (Militaire)

DAHAMI

Zakaria

Urologie

EL ADIB

Ahmed rhassane

Anesthésie-Réanimation

EL FEZZAZI

Redouane

Chirurgie Pédiatrique

EL HATTAOUI

Mustapha

Cardiologie

ELFIKRI

Abdelghani

Radiologie (Militaire)

ETTALBI

Saloua

Chirurgie – Réparatrice et plastique

GHANNANE

Houssine

Neurochirurgie

LMEJJATI

Mohamed

Neurochirurgie

LOUZI

Abdelouahed

Chirurgie générale

MAHMAL

Lahoucine

Hématologie clinique

MANOUDI

Fatiha

Psychiatrie

MANSOURI

Nadia

Chirurgie maxillo-faciale Et stomatologie

NAJEB

Youssef

Traumato - Orthopédie B

NEJMI

Hicham

Anesthésie - Réanimation

OULAD SAIAD

Mohamed

Chirurgie pédiatrique

SAIDI

Halim

Traumato - Orthopédie A

SAMKAOUI

Mohamed

Abdenasser

Anesthésie- Réanimation

TASSI

Noura

Maladies Infectieuses

YOUNOUS

Saïd

Anesthésie-Réanimation

(9)

Liste des professeurs

PROFESSEURS ASSISTANTS

ABKARI

Imad

Traumatologie-orthopédie B

ABOU EL HASSAN

Taoufik

Anesthésie - réanimation

ABOUSSAIR

Nisrine

Génétique

ADALI

Imane

Psychiatrie

ADALI

Nawal

Neurologie

ADMOU

Brahim

Immunologie

AGHOUTANE

El Mouhtadi

Chirurgie – pédiatrique

AISSAOUI

Younes

Anésthésie Reanimation (Militaire)

AIT BENKADDOUR

Yassir

Gynécologie – Obstétrique A

AIT ESSI

Fouad

Traumatologie-orthopédie B

ALAOUI

Mustapha

Chirurgie Vasculaire périphérique (Militaire)

ALJ

Soumaya

Radiologie

AMRO

Lamyae

Pneumo - phtisiologie

ANIBA

Khalid

Neurochirurgie

ARSALANE

Lamiae

Microbiologie- Virologie (Militaire)

BAHA ALI

Tarik

Ophtalmologie

BAIZRI

Hicham

Endocrinologie et maladies métaboliques

(Militaire)

BASRAOUI

Dounia

Radiologie

(10)

BELBARAKA

Rhizlane

Oncologie Médicale

BELKHOU

Ahlam

Rhumatologie

BEN DRISS

Laila

Cardiologie (Militaire)

BENCHAMKHA

Yassine

Chirurgie réparatrice et plastique

BENHADDOU

Rajaa

Ophtalmologie

BENHIMA

Mohamed Amine

Traumatologie-orthopédie B

BENJILALI

Laila

Médecine interne

BENZAROUEL

Dounia

Cardiologie

BOUCHENTOUF

Rachid

Pneumo-phtisiologie (Militaire)

BOUKHANNI

Lahcen

Gynécologie – Obstétrique B

BOURRAHOUAT

Aicha

Pédiatrie

BSSIS

Mohammed Aziz

Biophysique

CHAFIK

Aziz

Chirurgie Thoracique (Militaire)

CHAFIK

Rachid

Traumatologie-orthopédie A

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI

Najat

Radiologie

DAROUASSI

Youssef

Oto-Rhino – Laryngologie (Militaire)

DIFFAA

Azeddine

Gastro - entérologie

DRAISS

Ghizlane

Pédiatrie A

EL AMRANI

Moulay Driss

Anatomie

EL ANSARI

Nawal

Endocrinologie et maladies métaboliques

(11)

Liste des professeurs

EL BOUCHTI

Imane

Rhumatologie

EL BOUIHI

Mohamed

Stomatologie et chirurgie maxillo faciale

EL HAOUATI

Rachid

Chirurgie Cardio Vasculaire

EL HAOURY

Hanane

Traumatologie-orthopédie A

EL HOUDZI

Jamila

Pédiatrie B

EL IDRISSI SLITINE

Nadia

Pédiatrie (Néonatologie)

EL KARIMI

Saloua

Cardiologie

EL KHADER

Ahmed

Chirurgie Générale (Militaire)

EL KHAYARI

Mina

Réanimation médicale

EL MANSOURI

Fadoua

Anatomie – pathologique

EL MEHDI

Atmane

Radiologie (Militaire)

EL MGHARI TABIB

Ghizlane

Endocrinologie et maladies métaboliques

EL OMRANI

Abdelhamid

Radiothérapie

FADILI

Wafaa

Néphrologie

FAKHIR

Bouchra

Gynécologie – Obstétrique B

FAKHIR

Anass

Histologie -embyologie cytogénétique

FICHTALI

Karima

Gynécologie – Obstétrique B

HACHIMI

Abdelhamid

Réanimation médicale

HAJJI

Ibtissam

Ophtalmologie

HAOUACH

Khalil

Hématologie biologique

(12)

HOCAR

Ouafa

Dermatologie

JALAL

Hicham

Radiologie

KADDOURI

Said

Médecine interne (Militaire)

KAMILI

El ouafi el aouni

Chirurgie – pédiatrique générale

KHALLOUKI

Mohammed

Anesthésie-Réanimation

KHOUCHANI

Mouna

Radiothérapie

KHOULALI IDRISSI

Khalid

Traumatologie-orthopédie (Militaire)

LAGHMARI

Mehdi

Neurochirurgie

LAKMICHI

Mohamed Amine

Urologie

LAKOUICHMI

Mohammed

Chirurgie maxillo faciale et Stomatologie

(Militaire)

LAOUAD

Inas

Néphrologie

LOUHAB

Nissrine

Neurologie

MADHAR

Si Mohamed

Traumatologie-orthopédie A

MAOULAININE

Fadlmrabihrabou

Pédiatrie (Néonatologie)

MARGAD

Omar

Traumatologie – Orthopédie B

MATRANE

Aboubakr

Médecine Nucléaire

MOUAFFAK

Youssef

Anesthésie - Réanimation

MOUFID

Kamal

Urologie (Militaire)

MSOUGGAR

Yassine

Chirurgie Thoracique

NARJIS

Youssef

Chirurgie générale

(13)

Liste des professeurs

OUALI IDRISSI

Mariem

Radiologie

OUBAHA

Sofia

Physiologie

OUERIAGLI NABIH

Fadoua

Psychiatrie (Militaire)

QACIF

Hassan

Médecine Interne (Militaire)

QAMOUSS

Youssef

Anesthésie - Réanimation (Militaire)

RABBANI

Khalid

Chirurgie générale

RADA

Noureddine

Pédiatrie

RAIS

Hanane

Anatomie-Pathologique

ROCHDI

Youssef

Oto-Rhino-Laryngologie

SAMLANI

Zouhour

Gastro - entérologie

SORAA

Nabila

Microbiologie virologie

TAZI

Mohamed Illias

Hématologie clinique

ZAHLANE

Mouna

Médecine interne

ZAHLANE

Kawtar

Microbiologie virologie

ZAOUI

Sanaa

Pharmacologie

(14)

A la mémoire de mon Père lhaj HASSAN

A

ucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, l’estime, le dévouement et le

respect que j’ai toujours eu pour vous.

R

ien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit pour mon éducation et

mon bien être.

C

e travail est le fruit de tes sacrifices que tu as consentis pour mon éducation

et ma formation.

Q

u’ALLAH vous accorde le paradis, AMEN.

A la mémoire de mes chers frères Boujemaa et Mohammed

JJJJ

’aurai tant aimé que vous soyez présents aujourd’hui

Q

ue Dieu ait vos âmes et vous accueille dans son paradis en vous entourant

de sa sainte miséricorde.

(15)

Dédicaces

A MA TRES CHERE MERE lhaja El Asri Raaboub

A

la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans.

A

une personne qui m’a tout donné sans compter.

A

ucun hommage ne saurait transmettre à sa juste valeur ; l’amour, le

dévouement

et le respect que je porte pour toi.

SSSS

ans toi, je ne suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin.

JJJJ

’implore Dieu qu’il te procure santé et qu’il m’aide à te compenser tous les

malheurs passés. Pour que plus jamais le chagrin ne pénètre ton coeur, car j’aurais

encore besoin de ton amour.

JJJJ

e te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour.

JJJJ

e te dédie à mon tour cette thèse qui concrétise ton rêve le plus cher et qui

n’est que le fruit de tes conseils et de tes encouragements.

T

u n’a pas cessé de me soutenir et de m’encourager, ton amour, ta générosité

exemplaire et ta présence constante ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui.

T

es prières ont été pour moi un grand soutien tout au long de mes études.

JJJJ

’espère que tu trouveras dans ce modeste travail un témoignage de ma

gratitude, ma profonde affection et mon profond respect.

P

uisse Dieu tout puissant te protéger du mal, te procurer longue vie, santé et

bonheur afin que je puisse te rendre un minimum de ce que je te dois.

(16)

A MES TRES CHERS FRERE

A MES TRES CHERS FRERES Ali Salem et Lahbib

S Ali Salem et Lahbib

S Ali Salem et Lahbib et leurs

S Ali Salem et Lahbib

et leurs

familles

JJJJ

e vous dédie ce travail en témoignage de mon amour et mon attachement.

P

uisse nos fraternels liens se pérenniser et consolider encore.

JJJJ

e ne pourrais d’aucune manière exprimer ma profonde affection et mon

immense gratitude pour tous les sacrifices consentis, votre aide et votre générosité

extrêmes ont été pour moi une source de courage, de confiance et de patience.

A MES TRES CHERES SOEURS

Doumaha Aicha et Rachida

Doumaha Aicha et Rachida et leurs familles

et leurs familles

Q

uoique je dise, je ne saurais exprimer l’amour et la tendresse que j’ai pour

vous.

JJJJ

e vous remercie, pour votre support et vos encouragements, et je vous dédie ce

travail, pour tous les moments de joie qu’on a pu partager ensemble.

P

uisse DIEU, le tout puissant, vous préserver du mal, vous combler de santé

et de bonheur.

(17)

Dédicaces

A mes oncles, tantes, cousins et cousines

C

ette humble dédicace ne saurait exprimer mon grand respect et ma profonde

estime.

Q

ue Dieu vous protège.

A MES GRANDS AMIS ET COLLEGUES

Haidar, Mbarek, Ali, Ra

Haidar, Mbarek, Ali, Rachid, Kawtar, wafaa,

chid, Kawtar, wafaa,

Iman, Zineb

JJJJ

e vous dédie cette thèse en témoignage de ma grande affection et en souvenir

des agréables moments passés ensemble.

JJJJ

e remercie spécialement Bennani zineb, Zilfi wafaa et Hatim Sfar pour leur

contribution à la réalisation de ce travail.

A

tous les membres de ma promotion

A

tous mes enseignants, depuis mes premières années d'étude

A

(18)

R

(19)

Remerciements

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR

AIT BENALI SAID

Professeur et chef de service Neurochirurgie

CHU Moham

CHU Mohamm

m

med VI de Marrakech.

m

ed VI de Marrakech.

JJJJ’ai beaucoup appris durant mon passage dans votre service.

V

Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de présider le jury de

notre thèse.

V

Votre culture scientifique, vos compétences professionnelles incontestables

ainsi que vos qualités humaines vous valent l’admiration et le respect.

V

Veuillez, Cher Maître, trouver dans ce modeste travail l’expression de notre

haute considération et notre profond respect.

(20)

A NOTRE MAITRE ET

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR

RAPPORTEUR

RAPPORTEUR DE THESE

DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR

MONSIEUR LE PROFESSEUR Sodqi Mustapha

Sodqi Mustapha

Professeur

Professeur Agrégé de Maladies Infectieuses

Agrégé de Maladies Infectieuses

CHU Ibn Rochd

CHU Ibn Rochd ---- Casablanca

Casablanca

V

ous m’avez éblouie par votre sympathie, votre modestie et vos qualités

humaines.

N

ous tenons à vous remercier pour nous avoir fait confiance pour

l'élaboration de ce travail.

L

es conseils que vous nous avez prodigué ont été très précieux, nous vous en

remercions.

N

ous conservons de vous l’image d’un homme dynamique, sérieux et d’un

professeur soucieux de dispenser à ses étudiants un enseignement de qualité et

d’exercer son art avec rigueur et professionnalisme. Qu’il soit permis à notre tour de

vous exprimer, cher Maître, notre sincère reconnaissance et notre profonde gratitude.

(21)

Remerciements

A NOTRE MAITRE ET

A NOTRE MAITRE ET JUGE

JUGE

JUGE DE THESE

DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR

MONSIEUR LE PROFESSEUR LMEJJATI Mohamed

LMEJJATI Mohamed

Professeur

Professeur Agrégé de Neurochirurgie

Agrégé de Neurochirurgie

CHU Moham

CHU Mohamm

m

med VI de Marrakech.

m

ed VI de Marrakech.

JJJJ’ai appris beaucoup au cours de mon passage dans votre service

JJJJe vous suis très reconnaissant de la spontanéité et de l’amabilité avec

lesquelles vous avez accepté de juger ce travail.

(22)

A NOTRE MAITRE ET

A NOTRE MAITRE ET JUGE

JUGE

JUGE DE THESE

DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR

MONSIEUR LE PROFESSEUR ADERDOUR Lahcen

ADERDOUR Lahcen

Professeur Agrégé d’ORL

CHU Moh

CHU Mohaaaam

m

mmed VI de Marrakech.

med VI de Marrakech.

C’

C’est un grand honneur de vous avoir parmi le jury de cette thèse.

V

Votre compréhension, vos qualités humaines et professionnelles suscitent

notre admiration.

V

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon estime et de ma

considération.

Je remercie tous les

Je remercie tous les P

P

Professeurs de la faculté de Médecine

rofesseurs de la faculté de Médecine

et de

(23)

Abréviations

ABREVIATIONS

(24)

LISTE DES

LISTE DES ABREVIATIONS

ABREVIATIONS

BGN : Bacille gram négatif.

C3G : Céphalosporine de la 3éme génération. C : Culture.

EPM : Evidement pétromastoïdien. Ex D : Examen direct.

FCP : Fosse cérébrale postérieur. LCR : Liquide céphalo-rachidien. NFS : Numération formule sanguine. OMC : Otite moyenne chronique. ORL : Oto-rhino-laryngologie. PE : Porte d’entrée. PéniA : Amoxicilline. PéniG : Pénicilline G. PéniM : Pénicilline M. PNN : Polynucléaire neutrophiles. POE : Processus occupant expansif. ROT : Réflexes ostéotendineux. SG : Score de Glasgow.

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise. TC : Traumatisme crânien.

(25)

Plan

PLAN

(26)

Page Page Page Page

INTRODUCTION

INTRODUCTION ...

...

... 1

...

1

1 MATERIEL ET METHODES

MATERIEL ET METHODES

MATERIEL ET METHODES ...

...

... 3

...

3

3 RESULTATS

RESULTATS

RESULTATS ...

...

... 5

...

5

1 11

1--- DONNEES -DONNEES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUEDONNEES EPIDEMIOLOGIQUEEPIDEMIOLOGIQUEEPIDEMIOLOGIQUE ... 6...666 1-1 Fréquence ... 6 1-2 Répartition selon l’âge ... 6 1-3 Répartition selon le sexe ... 7 1-4 Facteurs étiologiques ... 7 2

22

2--- DONNEES CLINIQUES-DONNEES CLINIQUESDONNEES CLINIQUES ...DONNEES CLINIQUES... 10...101010 2-1 Le mode d’installation ... 10 2-2 Les signes cliniques ... 11 2-3 Formes cliniques ... 13 3

33

3--- DONNEES RADIOLOGIQUES-DONNEES RADIOLOGIQUESDONNEES RADIOLOGIQUES ...DONNEES RADIOLOGIQUES... 1111555 5 3-1 TDM cérébrale ... 15 3-2 Imagerie par résonance magnétique IRM ... 17 3-3 Radiographies simples ... 17 4

44

4----DONNEES BIOLOGIQUES DONNEES BIOLOGIQUES DONNEES BIOLOGIQUES DONNEES BIOLOGIQUES ... 18181818 4-1 Numération formule sanguine ... 18 4-2 Vitesse de sédimentation ... 18 4-3Ionogramme sanguin ... 18 4-4 Etude du LCR ... 18 5

55

5---- DONNEES DONNEES DONNEES BACTERIOLOGIQUESDONNEES BACTERIOLOGIQUESBACTERIOLOGIQUESBACTERIOLOGIQUES ... 18181818 5-1 Pus de l’abcès... 18 5-2 Examen bactériologique de la porte d’entrée ... 19 5-3 Autres prélèvements... 20

(27)

Plan

6 66

6---- TRAITEMENTTRAITEMENTTRAITEMENT ...TRAITEMENT... 20202020 6-1 Traitement médical ... 20 6-2 Traitement chirurgical ... 22 6-3 Traitement de la porte d’entrée ... 23 7

77

7--- EVOLUTION-EVOLUTIONEVOLUTION...EVOLUTION... 23...232323 7-1- Evolution globale ... 23 7-2 Evolution en fonction de l’état de conscience ... 24 7-3 Evolution en fonction du terrain (age/ sexe) ... 25 7-4 Evolution en fonction de l’origine ... 25 7-5- Evolution en fonction de type de traitement ... 26

ICONOGRAPHIE

ICONOGRAPHIE ...

...

... 28

28

28 DISCUSSION

DISCUSSION

DISCUSSION ...

...

... 34

...

34

1 11

1–– HISTORIQUE : QUELQUES DATES.––HISTORIQUE : QUELQUES DATES.HISTORIQUE : QUELQUES DATES. ...HISTORIQUE : QUELQUES DATES... 35 35 35 35 2

22

2---- RAPPEL ANATOMOPATHOLOGIQUERAPPEL ANATOMOPATHOLOGIQUERAPPEL ANATOMOPATHOLOGIQUE ...RAPPEL ANATOMOPATHOLOGIQUE... 35353535 3

33

3---- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESDONNEES EPIDEMIOLOGIQUESDONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ...DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES... 36363636 3-1 La fréquence ... 36 3-2 Répartition selon l’âge ... 37 3-3 Répartition selon le sexe ... 38 3-4 Les facteurs étiologiques ... 38 4

44

4--- DONNEES CLINIQUES-DONNEES CLINIQUESDONNEES CLINIQUES ...DONNEES CLINIQUES... 44...444444 4-1 Syndromes infectieux ... 45 4-2 Syndromes d’hypertension intracrânienne ... 45 4-3 Signes neurologiques de localisation ... 46 4-4 Etat de conscience ... 48 4-5 Syndrome méningé ... 49 5

55

5---- EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES ...EXAMENS COMPLEMENTAIRES... 49494949 5-1 Données radiologiques ... 49

(28)

5-2- Données biologiques ... 55 5-3- Données bactériologiques ... 56 6

66

6---- FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES ...FORMES CLINIQUES... 60606060 6-1 Selon le germe... 60 6-2 Selon le terrain ... 61 6-3 Selon la localisation ... 61 7

77

7---- TRAITEMENTTRAITEMENTTRAITEMENT ...TRAITEMENT... 62626262 7-1 Traitement médical ... 62 7-2 Traitement chirurgical ... 69 7-3 Indications thérapeutiques ... 72 7-4 Traitement de la porte d’entrée ... 73 8

88

8---- EVOLUTION ET PRONOSTICEVOLUTION ET PRONOSTICEVOLUTION ET PRONOSTIC ...EVOLUTION ET PRONOSTIC... 74747474 8-1 Guérison ... 74 8-2 Complications ... 75 8-3 Mortalité ... 76 8-4 Séquelles ... 77 8-5 Facteurs pronostics ... 77 9 99

9---- PROPHYLAXIEPROPHYLAXIEPROPHYLAXIE ...PROPHYLAXIE... 78787878

CONCLUSION

CONCLUSION ...

...

... 79

79

79 RESUMES

RESUMES

RESUMES ...

...

... 81

81

81 BIBLIOGRAPHIE

BIBLIOGRAPHIE

BIBLIOGRAPHIE ...

...

... 85

85

(29)

ABCES DU CERVEAU CHEZ L’ADULTE IMMUNOCOMPETENT (A PROPOS DE 60 CAS) ABCES DU CERVEAU CHEZ L’ADULTE IMMUNOCOMPETENT (A PROPOS DE 60 CAS)ABCES DU CERVEAU CHEZ L’ADULTE IMMUNOCOMPETENT (A PROPOS DE 60 CAS) ABCES DU CERVEAU CHEZ L’ADULTE IMMUNOCOMPETENT (A PROPOS DE 60 CAS)

- - 1 - -

INTRODUCTION

(30)

L

_{es abcès cérébraux sont des suppurations focales dues à une infection bactérienne et}

développées au sein du parenchyme cérébral.

U

_{n cas célèbre d’abcès cérébral est celui d’Oscar Wilde 19. Le célèbre poète anglais est}

victime d’un traumatisme crânien compliqué d’une fracture du rocher en 1895. Il souffre au décours d’une suppuration chronique de l’oreille droite associée de douleur chronique qui le conduit vers l’alitement et son décès (10 octobre 1900) après une tentative de chirurgie. Ironie de l’histoire, la technique chirurgicale appliquée était celle décrite par son père !

D

_{epuis une dizaine d’années le pronostic des abcès encéphaliques a été}

considérablement amélioré grâce aux progrès de l’imagerie médicale pour un diagnostic plus précoce, et à une meilleure connaissance de l’écologie bactérienne et de la diffusion intracrânienne des antibiotiques pour le traitement curatif [1].

À

_{l’avènement du scanner, quelques observations ont montré qu’il était possible de}

guérir des abcès cérébraux sans chirurgie chez des sujets à haut risque, en cas de localisation en zone fonctionnelle et dans les abcès multiples. De nombreux auteurs ont désormais adopté une attitude thérapeutique prioritairement médicale réservant la chirurgie à quelques cas particuliers.

L

_{es abcès cérébraux posent encore des problèmes diagnostiques notamment chez}

l’immunocompétent car les signes infectieux ne sont pas toujours présents et le diagnostic de tumeur cérébrale, bien plus fréquent, est souvent évoqué devant une lésion nécrotique. Des faisceaux d’arguments provenant d’explorations morphologiques ou fonctionnelles doivent conduire au diagnostic sans retard.

D

_{ans ce travail, nous rapportons l’expérience du Service des Maladies infectieuses du}

CHU Ibn Rochd de Casablanca, en analysant les différents paramètres recueillis sur 60 cas d’abcès cérébraux admis sur une période de 11 ans (Janvier 2000-Décembre 2010).

N

_{ous étudierons les données épidémiologiques, cliniques, les problèmes diagnostiques,}

(31)

- 3 -

MATERIEL ET METHODES

(32)

L

_{’étude a été réalisée dans le service des Maladies Infectieuses CHU Ibn Rochd de}

Casablanca, sur une période allant de Janvier 2000 à Décembre 2010.

C

_{e travail a été mené de façon rétrospective et descriptive à propos des patients ayant un}

abcès du cerveau.

T

_{ous les patients avaient bénéficié d'un examen clinique et radiologique à base d'une}

TDM cérébrale de première intension. Les patients ayant une infection VIH/SIDA sont exclus de l’étude.

D

_{urant la période d'hospitalisation, les données cliniques, biologiques, radiologiques, la}

prise en charge thérapeutiques et l'évolution, ont été analysées sous forme de fiches d'exploitations.

L

_{a conduite thérapeutique de nos patients consistait en un traitement médical exclusif,}

ou en un traitement médicochirurgical, basé sur une trépanation, une craniectomie ou une craniotomie.

L

_{a surveillance était basée sur un suivi clinique et scannographique.}

L

_{'évolution avait portée sur le court terme, au cours de la période d'hospitalisation, sur le}

(33)

- 5 -

RESULTATS

(34)

1

1 1-

-

- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ::::

1

1 1-

-

-1

1 1 Fréquence

1 Fréquence

Fréquence ::::

Fréquence

Nous rapportons une série de 60 cas d’abcès du cerveau colligés en 11 ans, soit une fréquence moyenne de 5,4 cas par an. (Voir tableau 1).

Tableau

Tableau IIII : Répartition des cas en fonction des années.

: Répartition des cas en fonction des années.

Année Année Année

Année Nombre deNombre de casNombre deNombre decascas cas 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 3 5 4 9 5 4 5 10 6 4 5

1

1 1-

-

-2

2 2 Répartition selon l’âge

2 Répartition selon l’âge

Répartition selon l’âge ::::

Répartition selon l’âge

La moyenne d’âge est de 36 ans avec des âges extrêmes de 15 ans et 73 ans. La répartition des patients selon des tranches d’âge de 10 ans, montre une fréquence plus élevée entre 31 et 40 ans (20 cas, soit 33,3 %).

(35)

1

1 1-

-

-3

3 3 Répartition selon le sexe

3 Répartition selon le sexe

Répartition selon le sexe

Notre série comprend 53 sujets de sexe masculin (88,4%) et 7 sujets de sexe féminin (11,6 %). On note une nette prédominance masculine. La répartition selon l’âge et le sexe est résumée dans la figure (1).

Figure 1

1

1 1-

-

-4

4 4 Facteurs étiologiques

4 Facteurs étiologiques

Facteurs étiologiques

1 11

1----4444----1 1 1 1 Les causes locorégionalesLes causes locorégionalesLes causes locorégionalesLes causes locorégionales a

a a

a---- Origine otogèneOrigine otogèneOrigine otogèneOrigine otogène

L’abcès cérébral est l’extension d’une otite ou d’une otomastoïdite dans 19 cas, soit 31,7% de toutes les étiologies réunies (

Il s’agit de :

- 10 cas d’OMC simples.

- 4 cas d’OMC cholestéatomateuse.

- 3 cas d’otomastoïdites subaiguës simples. - 2 cas d’otomastoïdites cholestéatomateuses.

- 7 -

Répartition selon le sexe

Répartition selon le sexe ::::

rie comprend 53 sujets de sexe masculin (88,4%) et 7 sujets de sexe féminin (11,6 %). On note une nette prédominance masculine. La répartition selon l’âge et le sexe est

: Répartition par tranche d’âge et par sexe.

Facteurs étiologiques

(Tableau 2

):

Les causes locorégionales Les causes locorégionales Les causes locorégionales Les causes locorégionales ::::

Origine otogène Origine otogène Origine otogène Origine otogène ::::

L’abcès cérébral est l’extension d’une otite ou d’une otomastoïdite dans 19 cas, soit étiologies réunies (tableau II).

cas d’OMC simples.

4 cas d’OMC cholestéatomateuse.

3 cas d’otomastoïdites subaiguës simples. 2 cas d’otomastoïdites cholestéatomateuses.

rie comprend 53 sujets de sexe masculin (88,4%) et 7 sujets de sexe féminin (11,6 %). On note une nette prédominance masculine. La répartition selon l’âge et le sexe est

: Répartition par tranche d’âge et par sexe.

(36)

Dans notre série, la localisation temporo-pariétale est le siège électif des abcès otogènes (9 fois sur 19, soit 47,36%).

Tableau

Tableau II

II

: Répartition des cas en fonction de l’étiologie.: Répartition des cas en fonction de l’étiologie.: Répartition des cas en fonction de l’étiologie.: Répartition des cas en fonction de l’étiologie. Cause favorisante

Cause favorisante Cause favorisante

Cause favorisante Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas (Nombre total (Nombre total(Nombre total

(Nombre total : 60 cas): 60 cas): 60 cas) : 60 cas) Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Otite 12 20 Otomastoïdite 7 11,7 Traumatisme crânien 12 20 Sinusite 5 8,3 Causes métastatiques 3 5 Ostéite du crâne 2 3.3 Infection de la face 2 3,3 Abcès dentaire 1 1,7 Méningite 1 1,7 Infection du scalpe 1 1,7 HSDC 1 1,7 Inconnu 13 21,7 b b b

b--- Origine sinusogène-Origine sinusogèneOrigine sinusogèneOrigine sinusogène ::::

L’origine sinusogène est retrouvée chez 5 patients, soit 8,3% des cas. Dans 4 cas l’abcès cérébral était localisé dans le lobe frontal.

Elle est représentée par :

- deux cas de sinusites frontales. - deux cas de pansinusites.

(37)

- 9 -

c cc

c--- Infection de la face-Infection de la faceInfection de la faceInfection de la face ::::

Il y a eu 1 cas (1,66%) d’infection faciale, représentés par une pyodermite (figure 2 et tableau 2).

d d d

d--- Abcès dentaire-Abcès dentaireAbcès dentaireAbcès dentaire ::::

Retrouvé chez un seul sujet, il a été responsable d’un abcès parieto-temporal gauche. e

e e

e--- Les causes métastatiques-Les causes métastatiquesLes causes métastatiquesLes causes métastatiques ::::

Elles sont à l’origine de 3 abcès sur 60, soit 5% des cas : - Il s’agit de 2 cas d'endocardite infectieuse.

-un cas de surinfection de dilatation de bronches.

1

1 1-

-

-4

4 4-

4 -

-

-2

2 2 Les causes traumatiques

2 Les causes traumatiques

Les causes traumatiques

Les causes traumatiques ::::

Nous décrivons 12 cas dans notre série, soit 20%. Survenant suite à un traumatisme crânien.

Tableau TableauTableau

Tableau IIIIIIIIIIII : Localisation des abcès cérébraux traumatiques en fonction du point d’impact: Localisation des abcès cérébraux traumatiques en fonction du point d’impact: Localisation des abcès cérébraux traumatiques en fonction du point d’impact: Localisation des abcès cérébraux traumatiques en fonction du point d’impact Point d’impact

Point d’impactPoint d’impact

Point d’impact LocalisationLocalisation LocalisationLocalisation

Frontal gauche (2cas) Frontales gauches (2cas)

Temporal droit (1cas) Temporo-pariétale droite (1cas) Temporal gauche (2cas) Temporale gauche (1cas)

Temporo-pariétale gauche (1cas) Temporo-pariétal droit (1cas) Temporo-pariétale droite (1cas) Pariétal gauche (1cas) Pariéto-frontale gauche (1cas) Non précisé (5cas) Frontale droite (1cas)

(38)

1

1 1-

-

-4

4 4-

4 -

-

-3

3 3 Autres causes favorisantes

3 Autres causes favorisantes

Autres causes favorisantes ::::

Autres causes favorisantes

Une fois l’abcès cérébral vient compliquer une méningite, soit une fréquence de 1,66% de l’ensemble des cas.

Nous décrivons aussi dans notre série deux cas d’Ostéite du crâne et un cas d’HSDC.

1

1 1-

-

-4

4 4-

4 -

-

-4

4 4 Porte d’entrée inconnue

4 Porte d’entrée inconnue

Porte d’entrée inconnue

Porte d’entrée inconnue ::::

Dans notre série, la porte d’entrée n’a pas été retrouvée chez 13 sujets, soit 21,7% des cas.

2

2 2-

-

- DONNEES CLINIQUES

DONNEES CLINIQUES

DONNEES CLINIQUES ::::

2

2 2-

-

-1

1 1 Le mode d’installation

1 Le mode d’installation

Le mode d’installation

Le mode d’installation ::::

2

2 2-

-

-1

1 1-

1 -

-

-1

1 1 Début brutal

1 Début brutal

Début brutal

Début brutal ::::

L’abcès cérébral s’est révélé brutalement dans 23 cas (soit 38,3%) par : - Des signes d’hypertension intracrânienne (HIC) dans17 cas.

- De la fièvre dans 9 cas.

- Des signes de focalisation dans 12 cas. - Des troubles de la conscience dans 8 cas. - Un syndrome méningé dans 3 cas.

2

2 2-

-

-1

1 1-

1 -

-

-2

2 2 Début progressif

2 Début progressif

Début progressif

Début progressif ::::

Le début de la symptomatologie a été progressif dans 37 cas (61,7%) et a été marqué par :

- Des signes d’HIC dans 31 cas. - De la fièvre dans 16cas.

- Des signes de focalisation dans 17 cas. - Des troubles de la conscience dans 5 cas. - Un syndrome méningé dans 9 cas.

(39)

- 11 -

2

2 2-

-

-2

2 2 Les signes cliniques

2 Les signes cliniques

Les signes cliniques ::::

Les signes cliniques

2

2 2-

-

-2

2 2-

2 -

-

-1

1 1 Signes neurologiques de focalisation

1 Signes neurologiques de focalisation

Signes neurologiques de focalisation

Signes neurologiques de focalisation ::::

Ils ont été retrouvés chez 38 patients (63,3%) dans notre série, représentés dans le tableau 4.

Tableau

Tableau IV

IV

IV : Répartition des signes de focalisation

: Répartition des signes de focalisation

Signes neurologiques de Signes neurologiques de Signes neurologiques de

Signes neurologiques de focalisationfocalisationfocalisationfocalisation NombreNombreNombreNombre Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%) Manifestations déficitaires 21 35 Syndrome cérébelleux 4 6,7 Crises comitiales 9 15 Aphasie 3 5 Syndrome frontal 2 3,3 a a a

a---- Manifestations déficitairesManifestations déficitairesManifestations déficitairesManifestations déficitaires :::: Un déficit moteur dans 21 cas, à type : - Hémiplégie droite dans 5 cas. - Hémiparésie dans 9cas. - Monoparésie dans 3 cas.

- Paralysie faciale centrale dans 3 cas. - Parésie faciale droite dans 1 cas.

b b b

b--- Aphasie-AphasieAphasieAphasie ::::

Elle était présente chez trois patients (5%) dans notre série, à type d’aphasie de Broca dans 2 cas.

c cc

c--- Crises comitiales-Crises comitialesCrises comitialesCrises comitiales ::::

Les crises convulsives ont été retrouvées dans 9 cas, soit 15%. Représentées par : - Crises convulsives généralisées dans 7 cas.

(40)

- Crise convulsive localisée à un membre supérieur dans 1 cas. - Crise convulsive localisée à un membre inférieure dans 1 cas.

d d d

d--- Syndrome cérébelleux-Syndrome cérébelleuxSyndrome cérébelleuxSyndrome cérébelleux ::::

Le syndrome cérébelleux a été présent chez 4 patients, soit 6,66%. e

e e

e--- Syndrome frontal-Syndrome frontalSyndrome frontal :::: Syndrome frontal

Observé chez 2 patients, s’est manifesté par des troubles de mémoire et de comportement.

ffff--- Syndrome pyramidal-Syndrome pyramidalSyndrome pyramidalSyndrome pyramidal ::::

Il n’a été retrouvé que dans un seul cas, associant : marche en fauchant, hémiparésie droite, paralysie faciale droite, spasticité des membres, ROT vifs, et signe de Babinski positif à droite.

2

2 2-

-

-2

2 2-

2 -2

-

2 2 Syndrome

2 Syndrome

Syndrome

Syndrome infectieux

infectieux

infectieux ::::

Une fièvre supérieure ou égale à 38°c a été retrouvée chez 33 malades, soit 55% de l’ensemble des cas.

2

2 2-

-

-2

2 2-

2 -

-

-3

3 3 Syndrome d’HIC

3 Syndrome d’HIC

Syndrome d’HIC

Syndrome d’HIC ::::

Dans notre série, 48 patients parmi 60 avaient présenté un ou plusieurs signes d’HIC (80%).

2

2 2-

-

-2

-

2

2 2-

-4

-

4

4 4 Trouble de la

Trouble de la

Trouble de la vigilance

Trouble de la

vigilance

vigilance ::::

Un trouble de conscience a été retrouvé chez 18 patients (30%) avec : - Obnubilation dans 15 cas.

- Confusion dans 2 cas. - Coma dans 1 cas.

(41)

2

2 2-

-

-2

2 2-

2 -

-

-5

5 5 Syndrome méningé

5 Syndrome méningé

Syndrome méningé

Rapporté dans 18 cas, dont un cas l’abcès a compliqué une méningite otogè

Figure 2 Figure 2 Figure 2

Figure 2 : Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic.: Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic.: Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic.: Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic.

2

2 2-

-

-3

3 3 Formes cliniques

3 Formes cliniques

Formes cliniques ::::

Formes cliniques

2

2 2-

-

-3

3 3-

3 -

-

-1

1 1 Forme typique

1 Forme typique

Forme typique

Les éléments de la classique triade de Bergman (syndrome infectieux + signes neurologiques + signes d’HIC) ont été présent dans notre série chez 19 sujets, soit 31,7% de l’ensemble des cas.

2

2 2-

-

-3

3 3-

3 -

-

-2

2 2 Forme pauci symptomatique

2 Forme pauci symptomatique

Forme pauci symptomatique

Les formes pauci symptomatiqu

par un ou deux signes seulement de la triade de Bergman. (Voir tableau 5). Les signes neurologiques de localisation+ HIC est l’association la plus fréquente dans notre série (18,33%).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% P o u rc e n ta g e

- 13 -

Syndrome méningé

Syndrome méningé ::::

Rapporté dans 18 cas, dont un cas l’abcès a compliqué une méningite otogè

: Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic. : Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic.: Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic. : Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic.

Forme typique

Forme typique ::::

Les éléments de la classique triade de Bergman (syndrome infectieux + signes neurologiques + signes d’HIC) ont été présent dans notre série chez 19 sujets, soit 31,7% de

Forme pauci symptomatique

Forme pauci symptomatique ::::

Les formes pauci symptomatiques présentent dans 68,3 % des cas, se sont manifestées par un ou deux signes seulement de la triade de Bergman. (Voir tableau 5). Les signes neurologiques de localisation+ HIC est l’association la plus fréquente dans notre série (18,33%).

HIC signes de focalisation syndrome infectieux trouble de la vigilance syndrome méningé 80% 63% 55% 30% 30% Signes cliniques

Rapporté dans 18 cas, dont un cas l’abcès a compliqué une méningite otogène.

: Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic. : Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic.: Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic. : Fréquence des différents signes cliniques au moment du diagnostic.

Les éléments de la classique triade de Bergman (syndrome infectieux + signes neurologiques + signes d’HIC) ont été présent dans notre série chez 19 sujets, soit 31,7% de

es présentent dans 68,3 % des cas, se sont manifestées par un ou deux signes seulement de la triade de Bergman. (Voir tableau 5). Les signes neurologiques de localisation+ HIC est l’association la plus fréquente dans notre série (18,33%).

syndrome méningé

30%

(42)

Tableau Tableau Tableau

Tableau VVV : FréqV: Fréq: Fréq: Fréquence des associations symptomatiques au moment du diagnostic.uence des associations symptomatiques au moment du diagnostic.uence des associations symptomatiques au moment du diagnostic. uence des associations symptomatiques au moment du diagnostic.

SI : Syndrome infectieux. SF : Syndrome de focalisation. HIC : Syndrome d’HIC.

2

2 2-

-

-3

3 3-

3 -

-

-3

3 3 Forme de la fosse cérébrale postérieure (FCP)

3 Forme de la fosse cérébrale postérieure (FCP)

Forme de la fosse cérébrale postérieure (FCP)

Forme de la fosse cérébrale postérieure (FCP) ::::

Dans notre série, l’abcès de la FCP a été noté chez 8 patients, soit 13,3% des cas. Cette forme, a été caractérisée par un début progressif dans trois cas et la présence de la triade de Bergman dans 4 cas.

Le syndrome cérébelleux, principal signe de cette localisation n’a été signalé que dans 5 cas seulement, soit 62,5%.

La principale porte d’entrée était d’origine otogène 75% des cas. Association symptomatique

Association symptomatiqueAssociation symptomatique

Association symptomatique Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas (Nombre total (Nombre total(Nombre total

(Nombre total : 60 cas): 60 cas): 60 cas) : 60 cas) Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

HIC+SI+SF 19 31,66 HIC +SF 11 18,33 HIC +SI 9 15 HIC 8 13,33 SF 7 11,66 SI+SF 4 6,66 SI 2 3,33

(43)

- 15 -

3

3 3-

-

- DONNEES RADIOLOGIQUES

DONNEES RADIOLOGIQUES

DONNEES RADIOLOGIQUES ::::

3

3 3-

-

-1

1 1 TDM cérébrale

1 TDM cérébrale

TDM cérébrale ::::

TDM cérébrale

Tous les malades ont bénéficié d’un examen tomodensitométrique avant et après injection de produit de contraste.

Il a permis le diagnostic positif de l’abcès et d’évaluer son siège, sa taille et les lésions parenchymateuses associées.

3

3 3-

-

-1

1 1-

1 -1

-

1 1-

1 -

-

- Diagnostic positif

Diagnostic positif

Diagnostic positif ::::

Dans 57 cas la TDM a montré une image évocatrice d’abcès encapsulé : une image hypodense entourée d’un anneau hyperdense régulier rehaussé à l’injection de produit de contraste.

D’autres images ont été notées dans 3 cas :

- Abcès cérébelleux en phase d’encéphalite dans un cas.

- POE évocateur d’une lésion tumorale (contour irrégulier) dans 2 cas.