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Les troubles orthophoniques chez les enfants adoptés et
porteurs d’une fente faciale
Camille Mougeat
To cite this version:
Camille Mougeat. Les troubles orthophoniques chez les enfants adoptés et porteurs d’une fente faciale. Sciences cognitives. 2016. �dumas-01373191�
Université de Caen Normandie UFR de médecine
Département d'orthophonie de CAEN
Mémoire pour l'obtention du Certificat de Capacité en Orthophonie
Les troubles orthophoniques
chez les enfants adoptés
et porteurs d'une fente faciale
Présenté par Camille MOUGEAT née le 8 août 1991
Sous la direction du professeur Hervé Bénateau chirurgien maxillo-facial, Caen et de Marie-Pascale Lambert-Prou orthophoniste libérale, Caen
Remerciements
Tout d'abord un très grand merci à mes maîtres de mémoire, le professeur Hervé Bénateau et Mme Marie-Pascale Lambert-Prou pour leur disponibilité à mon égard, leurs nombreuses relectures attentives et leurs conseils et commentaires avisés tout au long de cette année de mémoire.
Je tiens également à remercier tous les parents, enfants et orthophonistes ayant accepté de participer à cette étude.
Merci enfin à ma famille, à mes amis, à mes proches, pour leur soutien indéfectible et leurs encouragements pendant cette dernière année d'études.
Table des matières
Remerciements...2
Introduction...7
I. Assises théoriques...8
1. Définitions brèves et concises des fentes faciales et de leurs
conséquences...8
a. Embryologie...8
b. Les différents types de fentes...8
Les fentes labiales simples...8
Les fentes labio-alvéolaires...9
Les fentes vélo-palatines isolées ou palato-vélaires...9
Les fentes sous-muqueuses...9
Les fentes labio-maxillo-palatines...9
c. Les conséquences des fentes ...10
Conséquences sur l'alimentation...10
Conséquences sur l'articulé dentaire et les dents...10
Impact sur l'audition et la sphère ORL...11
Troubles du langage oral associés au fentes...11
Troubles de la voix...12
Erreurs de production des consonnes. ...12
Séquelles psychologiques...12
2. Le calendrier chirurgical des fentes...13
a. Chez l'enfant non-adopté...13
b. Chez l'enfant adopté...14
Avant l'adoption...14
Après l'arrivée dans le pays d'adoption...14
3. L'acquisition des sons et du phonétisme...14
a. Chez l'enfant francophone non adopté...15
b. Chez l'enfant avec fente, non-adopté...15
d. Chez l'enfant avec fente et adopté...16
4. Les spécificités de l'enfant adopté avec ou sans fente faciale, en
lien avec l'orthophonie...16
a. Avant l'adoption, l'abandon...17
b. Comportement...17
c. Malnutrition...17
d. Carences affectives...17
e. Retards moteurs ...18
5. Conclusion des éléments de la littérature...18
II. Partie expérimentale...18
1. Problématique...18
2. Objectifs...19
3. Population...19
Population d'intérêt : les enfants adoptés et porteurs d'une fente...19
Population contrôle : les enfants porteurs d'une fente, mais non-adoptés...21
4. Matériel et méthodes...21
5. Hypothèses...23
5. Résultats...23
Hypothèse 1 : l'âge d'opération a une influence sur la présence de troubles orthophoniques...23
Résultat global...24
Les troubles de l'articulation...24
Le souffle rauque...24
Les coups de glotte...25
Les postériorisations des consonnes antérieures...25
Les antériorisations des consonnes postérieures...25
Les déviations de la langue dans la fente alvéolaire...25
Les sigmatismes...25
L'effort articulatoire...25
Les troubles du voile...26
Le nasonnement...26
L'hyponasalité...26
Les troubles de la voix : la raucité...26
Les troubles « autres »...27
L'articulé dentaire...27
Les troubles de l'alimentation...27
La déglutition primaire...27
L'audition...27
D'un point de vue quantitatif...27
Les troubles de l'articulation...28
Les troubles du voile...28
Les troubles de la voix...28
Les autres troubles...29
Hypothèse 2 : les enfants adoptés sont opérés plus tard que les enfants non-adoptés...29
Hypothèse 3 : les enfants adoptés présentent plus de troubles que les non-adoptés...29
Résultat global...30
Les troubles de l'articulation...30
Le souffle rauque...30
Les coups de glotte...30
La postériorisation des consonnes antérieures...30
L'antériorisation des consonnes postérieures...31
La déviation du point d'articulation dans la fente alvéolaire...31
Le sigmatisme...31
L'effort articulatoire...31
Les troubles du voile...31
Le nasonnement...32
L'hyponasalité...32
Le ronflement...32
Les troubles de la voix : la raucité...32
Les troubles autres...32
L'articulé dentaire...32
L'alimentation...33
La déglutition primaire...33
L'audition...33
D'un point de vue quantitatif...33
Les troubles de l'articulation...34
Les troubles du voile...34
Les troubles de la voix : la raucité...34
Les autres troubles...34
6. Discussion...35
Regard biaisé vers l'enfant adopté...36
L'enfant adopté et son adaptabilité...37
Vers un remise en cause de la prise en charge précoce ?...38
En résumé...39
Conclusion...41
Bibliographie...42
Ouvrages...42
Ressources internet...44
Annexes...45
Résumé...51
Introduction
Les fentes faciales sont une malformation congénitale assez courante, puisqu'elle touche environ un nouveau-né sur 700. Très rapidement, une intervention chirurgicale va refermer la fente, et le patient va être orienté chez une orthophoniste. Cette prise en charge des fentes est d'ailleurs un des fondements historiques de la profession, grâce aux travaux de Mme Borel-Maisonny, publiés dès 1929.
Près de 90 ans après ces premières recherches, en France la précocité du suivi, tant sur le plan chirurgical qu'orthophonique, font consensus, pour une meilleure récupération des séquelles de la fente sur l'alimentation, l'articulation ou encore l'audition.
Cependant, ce qui semble évident en France ne l'est pas partout ailleurs. En effet, dans les pays en voie de développement, les calendriers chirurgicaux et les prises en charge post-opératoires sont très différents, voire inexistants. Les hôpitaux français voient de plus en plus entrer dans leurs services des enfants originaires de ces pays et adoptés par des familles françaises, dont le suivi ne correspond pas du tout aux standards français.
La question d'une éventuelle spécificité des enfants adoptés et porteurs d'une fente faciale se pose alors. Leur profil atypique les définit-il comme plus à risque d'avoir des troubles orthophoniques, et notamment du langage oral, que les enfants non-adoptés ? Au travers d'un questionnaire relevant l'ensemble des troubles orthophoniques présentés par des patients porteurs de fentes et permettant la comparaison entre enfants adoptés et non-adoptés, on essaiera de mettre en lumière les éventuelles différences entre ces deux groupes, puis de les expliquer.
Préalablement, il semble judicieux de revenir sur ce que sont les fentes faciales ainsi que les conséquences qu'elles impliquent, puis de faire le point sur le calendrier chirurgical qui permet de les refermer, tant chez l'enfant adopté que non-adopté. Ensuite, un rappel sur l'acquisition du phonétisme chez les enfants tout venant apparaît comme nécessaire, avant de présenter celui des enfants porteurs de fente, adoptés ou non. Enfin, avant d'aborder la recherche proprement dite, on s'attachera à présenter l'enfant adopté, au travers du prisme de l'orthophonie.
I. Assises théoriques
1. Définitions brèves et concises des fentes faciales et de leurs
conséquences
a. Embryologie
De manière générale, une fente faciale est le résultat d'un défaut de fusion des bourgeons faciaux pendant l'embryogénèse. Dans le ventre de sa mère, l'embryon est formé d'amas cellulaires qui se différencient, migrent et se spécialisent peu à peu. Au niveau de l'extrémité céphalique, se trouvent notamment les cinq bourgeons faciaux, qui entre les cinquième et douzième semaines de gestation, fusionnent les uns avec les autres pour former la région du nez et de la bouche.
Il peut néanmoins arriver que cette fusion ne se fasse pas totalement, ou pas du tout. Il en résulte alors une fente faciale, dont le résultat final dépendra de la localisation du défaut de fusion (article « Malformations de la face », tiré du manuel d'anatomie : www.embryology.ch).
Il est cependant intéressant de noter que dès la douzième semaine, la région bucco-nasale a un aspect très proche de celui observé à la naissance. De même, si la fente est présente à 12 semaines, elle le sera également à la naissance. Et s'il n'y a pas de fente à 12 semaines, il n'y en aura pas à la naissance (Bénateau, Taupin, Ory et Compère, 2012). La fente faciale est une malformation assez courante, puisque environ 1 enfant sur 700 naît avec.
b. Les différents types de fentes
Les fentes labiales simples
La fente labiale simple résulte d'un défaut de fusion partiel entre le bourgeon nasal interne et les bourgeons maxillaire supérieur droit ou gauche. Seule la lèvre apparaît comme fendue.
Si seul l'un des deux côtés du bourgeon nasal, et un seul des bourgeons maxillaires sont touchés, on parle de fente unilatérale. Dans le cas contraire, si le défaut de fusion affecte les deux bourgeons maxillaires, et les deux côtés du bourgeon nasal, alors on parle de fente bilatérale (Vernel-Bonneau et Thibault, 1999).
Les fentes labio-alvéolaires
Il s'agit, comme pour une fente labiale, d'un défaut de fusion des bourgeons nasal et maxillaires supérieurs, mais cette fois-ci total. La fente traverse la lèvre et ouvre le maxillaire supérieur au niveau de l'incisive latérale. Elle peut être unilatérale (c'est ce que l'on appelait autrefois un « bec de lièvre ») ou bilatérale. Ces fentes sont dites « primaires » car elles ont lieu entre la 5ème et la 8ème semaine de gestation (Bénateau, Taupin, Ory et Compère, 2012).
Dans le cas d'une fente labio-alvéolaire bilatérale, le tubercule médian, qui correspond au philtrum, est accroché au massif facial par le septum cartilagineux nasal, plus communément appelé cloison nasale (Thibault, 2007).
Les fentes vélo-palatines isolées ou palato-vélaires
Les fentes palatines sont dues à un défaut de fusion des bourgeons maxillaires. Elles vont de la bifidité simple de la luette jusqu'à la division complète du voile et du palais, et les lames palatines peuvent être plus ou moins écartées. Ces fentes sont dites secondaires car elles ont lieu entre les 8ème et 12ème semaines in utéro (Bénateau, Taupin, Ory et Compère, 2012). Il faut noter que l'agénésie vélaire, qu'elle soit partielle ou totale, reste exceptionnelle (Thibault, 2007).
Les fentes sous-muqueuses
Les fentes sous-muqueuses sont dites invisibles. Il s'agit d'un défaut de croisement des muscles palatopharyngés et péristaphylins. Il se traduit, lors d'un examen attentif, par une zone translucide à la jonction du palais et du voile, ou sur le voile seul. La luette est souvent bifide. La muqueuse est intacte, ce qui masque la fente (Vernel-Bonneau et Thibault, 1999 ; Thibault, 2007).
Les fentes labio-maxillo-palatines
On les appelle également fentes labio-palatines ou fentes totales. La fente part de la lèvre, traverse le maxillaire, et divise le palais et le voile. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Dans le cas d'une fente totale unilatérale, le massif facial est dit bipartite, car il est caractérisé par l'existence de deux fragments maxillaires, un petit fragment externe et un grand fragment interne. Dans le cas d'une fente totale bilatérale, on parle d'une tripartition
du massif facial, car celui-ci est divisé en trois parties : les deux maxillaires latéraux et le tubercule médian rattaché à la cloison nasale (Vernel-Bonneau et Thibault, 1999).
c. Les conséquences des fentes
On comprend aisément qu'une fente, de par la modification anatomique qu'elle entraîne, aura forcément un impact sur de nombreux domaines, tels que l'alimentation de l'enfant, le développement de son langage ou encore son audition, chacune de ces fonctions étant reliée aux autres.
Conséquences sur l'alimentation
Par exemple, la présence d'une malformation de la sphère oro-faciale telle qu'une fente, même après une intervention chirurgicale précoce, entraîne des complications au niveau de l'alimentation.
En effet, des études menées par Paradise et McWilliams (1974) et Ranalli et Mazaheri (1975), citées par Gilliot dans sa thèse (2010), démontrent que les bébés porteurs de fentes ont à un an un poids significativement inférieur à la normale.
Une équipe japonaise, composée de Kani, Kawamura, Mizuno et Ueda montre en 2002 que les enfants avec une fente totale ont de très mauvaises capacités de succion. En 2007, Kilpatrick, Reid et Reilly ajoutent que la taille et le type de fente jouent un rôle dans les capacités du bébé à téter. Les enfants avec une fente labiale isolée ou une fente vélaire incomplète présentent des capacités de succion proches de la normale, tandis que ceux avec une fente vélo-palatine ont plus de difficultés.
Les bébés avec fente présentent des schémas de déglutition altérés, des mouvements de langue désordonnés et ont un rythme de succion désordonné. Le volume ingéré est moins important, car ils ont des salves de succion plus courtes et plus rapides (Habel et al., 2007).
Selon Buys Roessingh, Despars, Foglia, Hohlfeld et Jung (non daté), les reflux par le nez sont également fréquents du fait de la communication entre la cavité buccale et les fosses nasales.
Conséquences sur l'articulé dentaire et les dents
certaines dents et de l'articulé dentaire, qui vont gêner la fermeture buccale et le placement de la langue pour parler et déglutir.
En 2007, lors du 43ème congrès de la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale, Delcampe, Duret et Peron ont parlé des troubles et des thérapeutiques qui surviennent le plus souvent au niveau de l'articulé dentaire chez les enfants porteurs de fentes. Ils ont notamment relevé de fréquentes rétromaxillies (déformations de l'os maxillaire supérieur vers l'arrière), des hypoplasies maxillaires (développement insuffisant du maxillaire), des promandibulies (déformation de la mandibule vers l'avant, synonyme de prognathisme) ainsi que des articulés inversé.
Deloffre et Le Guerch (2011) relèvent également des agénésies dentaires, des dents surnuméraires ainsi que des anomalies de formes et de position, qui concernent principalement les incisives et les canines supérieures.
Impact sur l'audition et la sphère ORL
Les déformations maxillaires, de par leur proximité anatomique, jouent également un rôle sur la sphère ORL et l'audition des patients.
Les enfants porteurs de fente palatine ou labio-palatine sont beaucoup plus sensibles aux otites moyennes séreuses, même après la fermeture du palais.La faible efficacité des muscles vélaires gêne l'ouverture de la trompe d'Eustache et l'aération de l'oreille moyenne. Les troubles de l'audition, et par conséquent les troubles de la parole et du langage sont donc fréquents (Buys Roessingh, non daté).
Les déviations de la cloison nasale sont courantes et peuvent aussi gêner la respiration.
Troubles du langage oral associés au fentes
La malformation de la sphère oro-faciale et les complications ORL liés à la fente entraînent de facto très souvent des troubles du langage et de la parole, qui seront objectivés et pris en charge par une orthophoniste.
Dans un article paru en 2008, Henningsson et al. ont ainsi fait un état des lieux des troubles universels de la parole rencontrés dans les fentes palatines, indépendamment de la langue d'origine des patients.
Troubles de la voix
Le discours des enfants avec fente est souvent nasonné, car leur voile ne permet pas l'occlusion vélo-pharyngée nécessaire à la production des voyelles et des consonnes orales. On parle alors d'hypernasalité, ou de rhinolalie ouverte.
Plus rarement, la voix peut être hyponasale, c'est-à-dire que la résonance nasale est réduite, voire absente sur les voyelles et les consonnes. Les sons sont tous assourdis. Cela arrive lorsque le voile est « trop bien opéré » et assure trop bien sa fonction.
Erreurs de production des consonnes.
Le recul anormal des sons consonantique oraux vers le larynx donne à entendre des coups de glotte /?/, des fricatives glottales /h/, des fricatives pharyngées /ʕ/ ou encore des affriquée pharyngées /ʡʕ/. Ces sons, appelés souffle rauque, provenant de la gorge n'existent pas dans le phonétisme du français, mais peuvent se retrouver dans celui des enfants porteurs d'une fente.
On peut noter aussi une postériorisation de certaines consonnes antérieures, mais qui cette fois restent articulées dans la cavité orale. Cela inclut par exemple les sons /t/ et /d/ qui sont respectivement prononcés /k/ et /g/.
À l'inverse, les sons postérieurs comme /k/ ou /g/ peuvent être antériorisés et être prononcés /t/ et /d/.
Les consonnes orales peuvent être nasalisées et produites avec un souffle nasal, qui donne à entendre une fricative vélopharyngée, ou plus simplement appelée ronflement. Les consonnes orales peuvent aussi être remplacées par leur équivalent nasal : les /p/ et les /b/ deviennent alors des /m/, et les /t/ et /d/ deviennent /n/.
De plus, les consonnes voisées peuvent s'accompagner d'un nasonnement. Par exemple, le /b/ devient /bU/, sans pour autant devenir une « vraie » consonne nasale comme le /m/. On peut aussi noter une baisse de la pression pour les plosives, et d'autres erreurs d'articulation, comme les sigmatismes, notamment latéraux.
Séquelles psychologiques
Les fentes faciales sont aussi une pathologie sociale, à cause de leur impact sur l'apparence physique et l'élocution de l'enfant. (Lorot-Marchand et al., 2015). Dans une étude de Turner, Thomas, Dowell, Rumsey et Sandy (1997), 73% des 15-20 ans disent
que leur confiance en eux a été affectée par la fente. 100% d'entre eux rapporte avoir eu des difficultés à initier la conversation avec des inconnus. 60% ont subi des moqueries pendant leur scolarité. Selon Lorot-Marchand et al. (2015), 69% des moqueries concernaient le nez, et 34% la cicatrice.
Dr plus, les personnes porteuses de fentes présentent un risque de suicide deux fois plus élevé que la population générale (Herskind, Christensen, Juel et Foeh-Anderson (1993), cités par Turner et al. (1997)).
2. Le calendrier chirurgical des fentes
Dans tous les cas, on fait bénéficier l'enfant d'une prise en charge chirurgicale visant à refermer sa fente et à limiter le plus possible les conséquences énoncées précédemment.
a. Chez l'enfant non-adopté
Le traitement chirurgical dit « primaire » permet la fermeture de la fente et est réalisé dans les premiers mois de vie. Il est parfois suivi d'interventions dites « secondaires », visant à parer les éventuelles séquelles, ou à faire des retouches, selon les nécessités et la volonté du patient.
L'âge des enfants lors des différentes interventions chirurgicales est très variable. Il en va de même pour les techniques. Chaque centre hospitalier a ses spécificités, son calendrier chirurgical et ses préférences. Cependant, l'importance d'une prise en charge primaire précoce fait consensus.
De manière générale, la chéïlo-rhinoplastie (réparation de la lèvre et du nez) a lieu au plus tard avant 6 mois. La réparation du palais et du voile peut se faire en un ou deux temps selon les centres hospitaliers. La réparation en une fois s'appelle uranostaphylorraphie, et se fait généralement entre 3 et 18 mois. La réparation en deux temps comporte une palatoplastie, réalisée à partir de 6 mois, et une véloplastie, réalisée au plus tard à 18 mois (Martinot-Duquennoy et Capon, 2002).
Ainsi, ici, à Caen, la fermeture labiale se fait avant l'âge d'un mois. Le palais est réparé en deux temps : le voile est fermé à 6 mois, puis le palais entre 12 et 18 mois.
En annexe 1 et 2, sont présentés deux récapitulatifs des calendriers chirurgicaux de 11 différents centres hospitaliers francophones, tirés de l'article de Martinot-Duquennoy et Capon de 2002 (tableau I et tableau II).
b. Chez l'enfant adopté
Le calendrier chirurgical de l'enfant adopté diffère quelque peu de celui de l'enfant non-adopté.
Avant l'adoption
Dans le cas d'une fente labiale simple (avec ou sans fente alvéolaire), 77 % des enfants ont subi une chéiloplastie dans leur pays d'origine, en moyenne réalisée à 7 mois dans le cas d'une fente unilatérale, et à 2,1 ans dans le cas d'une fente bilatérale.
En ce qui concerne les fentes labio-palatines (fentes totales), 85 % des enfants ont bénéficié d'une chéiloplastie, à environ 1 an dans le cas d'une fente unilatérale, et à 1,4 ans dans le cas d'une fente bilatérale. 37 % des enfants ont eu une palatoplastie, à 2,2 ans en moyenne pour les fentes unilatérales, et 2,7 ans pour les fentes bilatérales.
Enfin, 33 % des enfants porteurs d'une fente palatine isolée ont été opéré avant leur adoption, à un âge moyen de 2 ans (Swanson et al., 2014).
Le reste des opérations nécessaires a été réalisée après l'adoption, une fois l'enfant arrivé dans son pays adoptif.
Après l'arrivée dans le pays d'adoption
On remarque souvent (Swanson et al., 2014) chez les enfants adoptés, une discontinuité du muscle orbiculaire de la lèvre (38%), une asymétrie nasale marquée (69%) et une malposition de la base alaire (l'emplacement des narines) qui nécessitent un taux de révision de la lèvre chez les enfants adoptés significativement plus élevé (49%) que chez les enfants non-adoptés (28%). On note également chez les enfants adoptés une fréquence plus importante de fistules au palais (33%, contre 2 à 10 % selon les études, chez les enfants non-adoptés).
A Caen, l'observation clinique par les équipes a également mis en lumière que les enfants adoptés présentent quasi systématiquement à leur arrivée des troubles de l'audition, dus à des otites séreuses non traitées, de par l'absence de suivi ORL dans leur pays natal.
3. L'acquisition des sons et du phonétisme
L'apprentissage du langage, comme on l'a vu, sera affecté par la présence de la fente, à divers degrés. Il apparaît donc nécessaire de refaire un point sur le développement du
phonétisme chez l'enfant tout-venant, puis chez l'enfant porteur d'une fente, pour ensuite se focaliser sur l'enfant adopté sans fente et enfin se centrer sur les enfants porteurs d'une fente et adoptés.
a. Chez l'enfant francophone non adopté
Dans les grandes lignes, les sons de la langue apparaissent toujours dans le même ordre. Celui-ci peut néanmoins varier légèrement d'un enfant à l'autre.
Les consonnes labiales /p/, /b/, /m/ sont souvent les premières à apparaître, conjointement avec la voyelle /a/. Ces sons sont combinés et sont répétés par l'enfant, qui produit alors des enchaînements de /papapa/ ou /mamama/. La répétition de la même syllabe est fréquente chez le jeune enfant.
Le développement des voyelles continue ainsi : a, i, u, ou, é, è, eu, u. Les voyelles nasales an, in, on, un, apparaissent plus tard, car la nécessité de faire circuler l'air dans la cavité buccale et dans le nez les rend plus difficiles à produire.
Le recul de langue nécessaire pour produire les consonnes occlusives sourdes (t/k) se fait en même temps que pour les sonores qui leur correspondent (d/g). Les n et gn apparaissent à peu près au même moment. Les fricatives /f/, /v/ et les sifflantes /s/, /z/, / ʃ/, /ʒ/, ainsi que les liquides /l/ et /r/ sont les plus difficiles à articuler, et apparaissent donc le plus souvent en dernier(Rondal, 2001).
b. Chez l'enfant avec fente, non-adopté
Les enfants porteurs de fentes peuvent présenter des troubles de la parole, et notamment articulatoires. Ces troubles ont été mis en lumière précédemment, dans la partie intitulée « Troubles du langage oral associés au fentes », page 10.
c. Chez l'enfant adopté, sans fente palatine
D'après une étude de Glennen (2008), les enfants adoptés avant l'âge de deux ans ont, au bout d'un an, les mêmes habiletés verbales que les locuteurs natifs du même âge. Chez les enfants adoptés plus tardivement, les retards de langage sont rares, et doivent être considérés comme de réels retards de parole et de langage, et non pas comme des conséquences de l'adoption.
Dans le cas d'une adoption après l'âge de 2 ou 3 ans, l'enfant a besoin d'un peu plus de temps pour rejoindre le niveau de capacités langagières, notamment expressives, de ses
pairs non-adoptés.
Cependant, d'après l'expérience clinique de l'auteur, 2 ans après avoir été adoptés, seuls 22% des enfants présentent un retard de parole ou de langage, et ceux-ci n'ont rien de spécifique, par rapport aux mêmes troubles chez des enfants non-adoptés.
d. Chez l'enfant avec fente et adopté
Swanson et al., en 2014, ont relevé que 7 % des enfants adoptés et avec fente ont un trouble d'articulation, sans préciser sur quel phonème portait la difficulté. 16 % de la même cohorte présente un retard de langage.
Dans un article publié en décembre 2014, Goldstein et al. relèvent que 40,9 % de leurs patients présentent une rhinolalie ouverte, alors qu'ils ont subi une opération du palais avant leur adoption. Ce taux grimpe à 61,1 % chez les enfants ayant été opérés après leur adoption, et 19 % d'entre eux présentent une insuffisance vélopharyngée, ce que les auteurs considèrent comme « considérablement plus élevé que les autres résultats publiés ». Ils citent cependant une étude de Zhao et al. (2012) qui démontre que le taux d'insuffisances vélopharyngées augmente avec l'âge de la palatoplastie primaire.
Cela leur permet de postuler que la phonation hypernasale, les insuffisances vélopharyngées ou les fistules au palais ne sont pas tant dues à l'adoption des enfants mais aux délais de la reprise en charge chirurgicale. Le timing serait donc, d'après cette étude, plus essentiel que l'expertise chirurgicale et le lieu des interventions.
4. Les spécificités de l'enfant adopté avec ou sans fente faciale, en
lien avec l'orthophonie
De nombreux ouvrages traitent de la question de l'enfant adopté, des soins médicaux particuliers à lui apporter, de ses particularités psychologiques, du bouleversement que représente l'abandon puis l'adoption dans un nouveau pays au sein d'une nouvelle famille, avec toutes les problématiques que cela peut soulever, comme la création ou non d'une nouvelle identité, les différents deuils, la confrontation au racisme et bien d'autres.
Cette thématique étant très large, nous nous bornerons ici aux spécificités liées au développement psychoaffectif et au comportement, toujours au travers du prisme de l'orthophonie, tels qu'ils ont été décrit par Chicoine dans son ouvrage de 2003.
a. Avant l'adoption, l'abandon
Un enfant abandonné vit une perte, celle de ses parents, peu importe l'âge auquel l'abandon survient. Des études, notamment celle de Boysson-Bardiès en 2005, montrent qu'un nouveau-né reconnaît l'odeur et la voix de sa mère. La séparation entraîne donc, tôt ou tard, un travail de deuil. Cette thématique de l'abandon et du deuil, et par la suite de l'attachement à une nouvelle figure maternelle, est centrale chez l'enfant adopté.
b. Comportement
Sur le plan comportemental, 20 % des enfants adoptés présentent des troubles de l'attention, avec ou sans hyperactivité. On peut parfois noter aussi des troubles d'opposition à l'autorité, pouvant aller jusqu'à la violence physique ou verbale, notamment à l'adolescence. Ces troubles sont à mettre directement en lien avec le traumatisme de l'abandon, et la difficulté que rencontre l'enfant à faire confiance aux adultes.
c. Malnutrition
Un autre problème récurrent chez les enfants adoptés est la malnutrition. Elle entraîne des retards staturo-pondéraux et de la maigreur. On parle aussi de kwashiorkor, notamment en Afrique, pour les enfants qui reçoivent une quantité de nourriture suffisante, mais dont les apports nutritionnels, et en particulier protéiques, sont insuffisants. La malnutrition et le kwashiorkor sont à l'origine de retards de développement moteurs ainsi que cognitifs, en raison de la privation d'apport énergétique pour le cerveau. Cependant, une nourriture de qualité, en quantité suffisante, couplée avec la plasticité cérébrale, permettent en général un retour à la normale. Cependant, il est nécessaire pour l'orthophoniste ou le soignant d'avoir ces éléments en tête lors du premier bilan.
Il est à noter que le retard staturo-pondéral peut aussi être lié à des carences affectives, et qu'il peut être rattrapé lorsque l'enfant est placé dans un environnement stable et aimant.
d. Carences affectives
Le manque de stimulation par une des enfants adoptés peut entraîner des carences affectives. Or, l'attachement est un besoin primaire chez l'être humain, nécessaire au bon développement psychoaffectif et langagier. Les carences affectives et l’absence de stimulations ont pour conséquences des troubles envahissants du développement. Les troubles de l'attachement se caractérisent par entre autres un manque de confiance en soi, une inadaptation dans les relations à l'autre et des troubles du comportement. L'enfant
pense qu'il a besoin de tout contrôler pour être en sécurité.
Et, s'il est moins présent aujourd'hui, on ne peut passer à côté du phénomène d'hospitalisme, lié à cette carence affective due à la séparation de plusieurs mois, entre la figure d'attachement et l'enfant de moins de trois ans. On constate alors chez l'enfant un arrêt, voire une régression générale, avec énurésie, anorexie, apathie, disparition du langage et de la marche (définition tirée du Dictionnaire d'Orthophonie).
e. Retards moteurs
Encore une fois, l'absence des nourrices pour s'occuper des enfants a un fort impact sur le développement des habiletés motrices. Ils passent donc beaucoup de temps en position allongée dans leur berceau, ce qui entraîne des retards moteurs, rapportés chez 50 % des enfants adoptés, de même que des troubles du schéma corporel. On notera cependant que le développement de la motricité fine est quant à lui souvent précoce. Les bébés adoptés peuvent présenter des capacités de préhension fine très avancée, ainsi qu'un attrait pour les détails, alors que la station debout est impossible. Ces particularités sont à prendre en considération lors du bilan orthophonique initial, et à surveiller.
5. Conclusion des éléments de la littérature
Une fente labio-palatine est donc une malformation congénitale assez courante. Elle peut s'étendre depuis la lèvre jusqu'au voile du palais, avec de nombreuses nuances d'entre-deux. Cette malformation s'opère en général très tôt dans la vie de l'enfant, mais a néanmoins des conséquences sur l'alimentation, l'articulé dentaire, l'audition, l'acquisition du langage oral et l'estime de soi.
L'enfant porteur d'une fente et adopté a un parcours de vie particulier. Il est en général opéré plus tard qu'un enfant né en France. Ce timing retardé s'accompagne de nombreux problèmes annexes sans rapport direct avec la fente, mais liés à la vie en orphelinat, comme des retards moteurs et des carences alimentaires et psychoaffectives.
II. Partie expérimentale
1. Problématique
Parmi les enfants porteurs de fentes palatines pris en charge en France, on compte de plus en plus d'enfants issus de l'adoption internationale. Cette population unique présente des caractéristiques bien spécifiques à considérer, telles que l'âge tardif d'opération,
l'apprentissage d'une nouvelle langue maternelle, ainsi que des carences psychoaffectives liées à la vie en orphelinat.
La littérature nous montre que les enfants porteurs de fentes nécessitent très souvent une prise en charge orthophonique, notamment pour des troubles de la phonation, de la ventilation et/ou de la déglutition (Thibault, 2007).
Mais en ce qui concerne les enfants adoptés et porteurs de fentes, il n'existe aucune source spécifique à l'orthophonie. Cependant, quelques équipes médicales ont bien démontré que ces enfants présentent significativement plus d'incompétences vélopharyngées (Sullivan et al., 2014; Zhao et al., cité par Goldstein et al., 2014) et de fistules (Hansson et al., 2012) que les enfants non-adoptés. Il semble donc nécessaire de confronter ces données issues de la chirurgie avec les observations cliniques des orthophonistes. Cette étude propose d'aller au-delà des résultats des équipes de Hansson, Sullivan et Zhao, et de se pencher sur l'ensemble des troubles orthophoniques présentés par les enfants nés avec une fente, et adoptés.
2. Objectifs
Comme cela vient d'être expliqué plus avant, le but de l'étude est de mettre en évidence l'éventuelle existence d'une spécificité des enfants porteurs d'une fente faciale et adoptés, par rapport aux enfants porteurs de fente non-adoptés. Cette mise en évidence permettra aux équipes soignantes, et notamment aux orthophonistes, si les résultats de l'étude sont positifs, d'optimiser la prise en charge, et d'être plus vigilants face à cette population potentiellement plus à risque.
3. Population
Population d'intérêt : les enfants adoptés et porteurs d'une fente
La population d'intérêt étudiée comporte 19 sujets, nés avec une fente faciale et adoptés à l'internationale. Ils sont âgés de 4 à 13 ans, sont tous scolarisés et sont suivis actuellement par un orthophoniste. Parmi eux, 9 filles, 9 garçons, et un enfant dont le sexe n'a pas été précisé. Onze (63,2% de l'échantillon) d'entre eux viennent de Chine, trois (15,8%) viennent de Russie, les quatre autres ayant respectivement été adoptés au Vietnam, en Éthiopie, en Ukraine et au Kazakhstan (représentant chacun 5,25% de l'échantillon).
Sont exclus les enfants avec des troubles neurologiques ou cognitifs majeurs tels que le syndrome de Pierre Robin avec déficience intellectuelle empêchant la scolarisation en milieu ordinaire, une déficience intellectuelle importante ou encore un syndrome d'alcoolisme fœtal ; ainsi que les enfants avec de gros troubles sensoriels tels qu'une surdité sévère à profonde, et/ou une malvoyance.
La question de la langue et d'un bilinguisme ou d'un retard de parole chez ces enfants s'est posée. Mais les travaux de Glennen (2008) évoqués précédemment ont permis d'écarter ce biais.
Les sujets ont été recrutés notamment grâce à la collaboration des Centres de Référence et de Compétences pour les Fentes Labio-Palatines d'une part, et d'autre part grâce aux diverses associations de parents d'enfants adoptés. On compte en moyenne un Centre de Référence par région de France métropolitaine, et au moins une association de parents par pays d'adoption. Les syndicats régionaux des orthophonistes de toutes les régions de métropole ont également été contactés, et plusieurs ont accepté la diffusion de l'étude à leurs adhérents. Malgré cette diversité des opportunités de recrutements, seuls 21 profils d'enfants adoptés ont pu être complétés, dont 2 qui n'ont pas pu être exploités. Soit un total final de 19 sujets.
84,2% des enfants avaient une fente totale (dont 57,9% de fentes totales unilatérales et 26,3% de fentes totales bilatérales), 10,5% avaient une fente labiale ou labioalvéolaire, et 5,25% une fente sous-muqueuse.
Ils sont en moyenne âgés de 8 ans 1 mois, avec un écart-type de 36 mois. L'enfant le plus jeune a 3 ans 10 mois, et le plus âgé 13 ans 5 mois. Ils ont été adoptés en moyenne à 2 ans 11 mois, avec un écart-type de 22 mois. L'enfant adopté le plus jeune avait 9 mois lors de son adoption, et le plus âgé avait 8 ans.
À l'exception des enfants pris en charge par le CHU de Caen, il a été impossible de rencontrer individuellement chaque participant, et ce pour des raisons d'ordre logistique, de par leur dispersion géographique sur l'ensemble du territoire français. Cependant, des
Figure 1 : Fréquence des différents types de fentes chez les enfants adoptés
échanges par mail ou par téléphone ont presque toujours pu être possibles, en particulier avec les parents d'enfants adoptés.
Population contrôle : les enfants porteurs d'une fente, mais non-adoptés
En parallèle de cette population d'enfants adoptés, a été étudiée une population-contrôle répondant aux mêmes critères que la population d'intérêt, à cette seule différence que les sujets-contrôles ne sont pas des enfants adoptés, mais des enfants biologiques. Les sujets ont été recrutés de la même manière que les enfants adoptés. Ce groupe-contrôle compte 23 sujets, dont 2 ont été exclus, car ces deux enfants ne remplissaient pas tous les critères d'inclusion. Un total de donc de 21 sujets, dont 10 garçons et 11 filles, âgés de 4 à 12 ans.
42,9% d'entre eux ont une fente vélo-palatine isolée, et 57,1% ont une fente totale (33,3% de fentes totales unilatérales, 23,8% de fentes totales bilatérales).
Ils sont âgés en moyenne de 7 ans et 10 mois, avec un écart-type de 25 mois. L'enfant le plus âgé a 11 ans 10 mois et le plus jeune a 4 ans.
4. Matériel et méthodes
Pour cette étude, l'outil qui a semblé le plus approprié pour faire un relevé précis des troubles orthophonique chez la population que nous avons décrite a été un questionnaire, disponible en annexe 3. Il s'adressait aux parents et/ou aux orthophonistes d'enfants porteurs de fentes (adoptés ou non).
Ledit questionnaire était divisé en trois grandes parties. La première se focalisait sur les renseignements administratifs (tels que l'âge ou le sexe), et notamment sur le statut de l'enfant : adopté internationalement ou non. La seconde partie permettait le recueil des antécédents chirurgicaux.
Enfin, la troisième partie ciblait l'orthophonie, et visait à relever les différents troubles de l'articulation, du voile, et de la voix, ainsi que les autres troubles, que la littérature et l'expérience clinique des orthophonistes décrivent comme courants chez les enfants nés avec une fente. Ces questions portaient sur les troubles que l'enfant a présenté, à un
Figure 2 : Fréquence des différents types de fentes chez les enfants non-adoptés
moment ou à un autre de sa prise en charge, et non pas les troubles présents au moment de la passation du questionnaire, et ce pour pallier la grande disparité des âges des sujets.
En effet, la prise en charge d'un enfant plus âgé aura souvent duré plusieurs années au cours desquelles certains troubles auront pu se résoudre et disparaître. Ce qui n'est vraisemblablement pas le cas pour un enfant plus jeune, ou dont la fente aura été fermée plus récemment et dont la rééducation orthophonique aura donc commencé depuis moins longtemps. De plus, et c'est important de le souligner, ce mémoire s'attache à relever l'ensemble des troubles orthophoniques de chaque patient, de manière globale, et non à prendre un instantané de la prise en charge, valable seulement pour le moment T où le questionnaire a été rempli. Il ne s'agit pas de faire un compte-rendu de bilan.
Parmi les troubles de l'articulation relevés, on compte le souffle rauque, les coups de glotte, les postériorisations de consonnes antérieures, les antériorisations de consonnes postérieures, la déviation du point d'articulation dans la fente alvéolaire, les sigmatismes et l'effort articulatoire.
Les troubles du voile sont : le nasonnement (et l'insuffisance vélopharyngée), l'hyponasalité et le ronflement. Un seul trouble de la voix a été pris en compte, à savoir la raucité.
Les troubles dits « autres » regroupent les troubles de l'articulé dentaire (notamment les articulés inversés), les troubles de l'alimentation (comme les reflux par le nez), la déglutition primaire, ainsi que les troubles de l'audition.
Les questions étaient pour la plupart des questions fermées, soit de types oui/non (par exemple : l'enfant a t-il été adopté internationalement ?), soit avec un élément à choisir dans une liste (par exemple : quel est le type de fente de l'enfant?), ou soit des listes de choix multiples (par exemple : quels sont les troubles de l'articulation l'enfant a t-il pu présenter, à un moment ou à autre de sa prise en charge?).
Il y avait une question ouverte, où les participants étaient invités à lister les différentes interventions chirurgicales dont l'enfant avait bénéficié, ainsi que l'âge et le pays de ces opérations.
Le choix d'interroger les parents aurait pu soulever des interrogations, notamment sur la précision des renseignements fournis, car certaines questions contenaient parfois des éléments de jargon orthophonique, qui auraient pu être mal compris. Il a donc fallu, à
chaque fois, expliciter les termes par des exemples et des reformulations pour faciliter la compréhension.
5. Hypothèses
Les recherches théoriques pour cette étude ont soulevé de nombreuses questions, que l'étude se propose d'élucider. Les enfants adoptés présentent-ils plus de troubles orthophoniques que les non-adoptés ? Pour ce faire, le travail va suivre une progression en trois étapes.
Tout d'abord, il semble important de vérifier les postulats des équipes de Goldstein et al. (2014) et de voir si l'âge de la prise en charge chirurgicale a une influence sur la présence de troubles orthophoniques, tel que plus la première opération chirurgicale a lieu tard, plus l'enfant va développer de troubles de l'élocution.
Ensuite, il serait intéressant de se pencher plus spécifiquement sur les enfants porteurs d'une fente et adoptés, pour savoir s'ils sont opérés significativement plus tard que les enfants porteurs d'une fente mais non-adoptés. On suppose en effet que les enfants adoptés subissent des délais chirurgicaux plus importants que les non-adoptés, ces derniers bénéficiant en général de leur première intervention (chéiloplastie ou vélopalatoplastie) avant 6 mois.
Enfin, ces deux préalables ayant été vérifiés, sera soumise l'hypothèse principale, à savoir la fréquence des troubles orthophoniques des enfants porteurs d'une fente et adoptés, par rapport aux porteurs de fente non-adoptés, tel que les enfants adoptés présentent plus de troubles que les non-adoptés.
5. Résultats
Hypothèse 1 : l'âge d'opération a une influence sur la présence de troubles orthophoniques
Il est ici recherché si l'âge auquel un enfant est opéré, indépendamment de son statut d'enfant adopté ou non, a une influence sur la présence de troubles orthophoniques. L'âge choisi comme seuil est 6 mois, car, comme cela a été expliqué, en France, la plupart des enfants bénéficient de leur première intervention dans les premiers mois de vie, en général avant 6 mois, toutes opérations confondues.
opérés avant 6 mois, et 18 enfants opérés après 6 mois. La comparaison entre ces deux groupes se fera grâce au test du Chi² ou du test exact de Fisher, quand la validité du Chi² ne pourra être prouvée. Ces tests permettent de comparer des échantillons indépendants, pour savoir si les différences que l'on observe entre eux ont significatives, ou bien dues au hasard. Il y a significativité lorsque le p obtenu lors de chaque calcul est inférieur à 0,05.
Résultat global
Tableau 1: Nombre d'enfants présentant des troubles orthophoniques, en fonction de l'âge auquel ils ont été opérés.
Âge d'opération Probabilité
Inférieur à 6
mois Supérieur à 6 mois Type de trouble Articulation 21 (95,5%) 15 (83,3%) p=0,310 Voile 20 (90,9%) 13 (72,22%) p=0,211 Voix 3 (13,64%) 2 (11,11%) p=1 Autres 19 (86,36%) 14 (77,78%) p=0,68
Les troubles de l'articulation
21 enfants opérés avant 6 mois (95,5% de ce groupe) présentent ou ont présenté des troubles de l'articulation, contre 15 enfants opérés après 6 mois (83,3%). Pour savoir si cette différence est significative, un test exact de Fisher a été réalisé, le Chi² n'étant pas valide ici. Ce test de Fisher permet de montrer qu'il n'existe pas de différence significative quant à la présence de trouble de l'articulation entre les enfants opérés avant 6 mois, et ceux opérés après 6 mois (p=0,310).
On peut néanmoins se pencher plus en détail sur chacun de différents troubles de l'articulation possibles chez les enfants porteurs de fentes, et voir s'il existe une différence significative entre les deux groupes.
Le souffle rauque
8 (36,36%) enfants opérés avant 6 mois ont pu présenter un souffle rauque, contre 3 (16,67%) enfants opérés après 6 mois. Le résultat au test exact de Fisher montre que la différence entre enfants opérés avant ou après 6 mois n'est pas significative (p=0,286).
Les coups de glotte
8 (36,36%) enfants opérés avant 6 mois ont pu présenter des coups de glotte, contre 5 (27,78%) enfants opérés après 6 mois. Le test du Chi² nous permet de dire que la différence entre ces deux groupes n'est pas significative (p=0,564).
Les postériorisations des consonnes antérieures
4 (18,18%) enfants opérés avant 6 mois ont pu présenter une postériorisation des consonnes antérieures (/t/ ou /d/ prononcés /k/ ou /g/), contre 7 (38,89%) enfants opérés après 6 mois. Après avoir réalisé un test de Fisher, on obtient un p=0,173, ce qui permet de dire que la différence entre les deux groupes n'est pas significative.
Les antériorisations des consonnes postérieures
4 (18,18%) enfants opérés avant 6 mois ont présenté une antériorisation des consonnes postérieures (/k/ ou /g/ prononcés /t/ ou /d/), contre 3 (16,67%) enfants opérés après 6 mois. Le test exact de Fisher donne un résultat de p=1, ce qui démontre que la différence entre enfants opérés avant et après 6 mois n'est pas significative.
Les déviations de la langue dans la fente alvéolaire
La langue de 4 (18,18%) enfants opérés avant 6 mois a pu passer dans la fente alvéolaire quand ils parlaient, contre 1 (5,56%) enfant opéré après 6 mois. Le test de Fisher permet de mettre en évidence que la différence entre le groupe des enfants opérés avant 6 mois et celui des enfants opérés après 6 mois n'est pas significative (p=0,355).
Les sigmatismes
13 (59,09%) enfants opérés avant 6 mois ont présenté un sigmatisme, contre seulement 5 enfants (27,78%) opérés après 6 mois. Le Chi² permet de démontrer qu'il existe bien une différence significative entre les deux groupes (p=0,477). Cependant, cette différence ne permet pas de valider l'hypothèse que les enfants opérés plus tard présentent plus de troubles. En effet, ici, ce sont les enfants opérés avant 6 mois qui présentent plus de sigmatismes. On peut donc conclure que sur cet échantillon, les enfants opérés avant 6 mois ont présenté un sigmatisme plus fréquemment que les enfants opérés après 6 mois.
L'effort articulatoire
6 enfants (27,27%) opérés avant 6 mois ont besoin de faire un effort lorsqu'ils articulent, contre 5 enfants (27,78%) opérés après 6 mois. Le résultat au test de Fisher démontre
que la différence entre ces deux groupes n'est pas significative (p=1).
Les troubles du voile
20 enfants (90,90%) opérés avant 6 mois ont présenté des troubles du voile (nasonnement, hyponasalité et ronflement confondus), contre 13 enfants (72,22%) opérés après 6 mois. Le test de Fisher montre que la différence entre les deux groupes n'est pas significative (p=0,211). Cependant, on peut pousser l'analyse et la détailler pour chacun des troubles du voile.
Le nasonnement
19 enfants (86,36%) opérés avant 6 mois ont nasonné en parlant, contre 13 (72,22%) enfants opérés après 6 mois. Le résultat au test exact de Fisher démontre qu'il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes (p=0,430).
L'hyponasalité
1 enfant opéré (4,54%) avant 6 mois et 2 enfants (11,11%) opérés après 6 mois ont eu une voix hyponasale. Le test de Fisher donne un résultat qui permet de dire que la différence entre les deux groupes d'enfants n'est pas significative (p=0,579).
Le ronflement
10 enfants (45,45%) opérés avant 6 mois ainsi que 2 enfants (11,11%) opérés après 6 mois ont présenté un ronflement à la parole. Le test du Chi² nous montre que la différence entre les enfants opérés avant et après 6 mois est significative (p=0,018). Cependant, l'hypothèse était que les enfants opérés plus tard présentent plus de troubles. Or ici, les enfants qui ont plus présenté le ronflement sont ceux opérés avant 6 mois. L'hypothèse n'est donc pas validée. On peut néanmoins dire que sur cet échantillon, les enfants opérés plus tôt sont significativement plus nombreux à présenter un ronflement vélo-pharyngé que les enfants opérés plus tard.
Les troubles de la voix : la raucité
Un seul trouble de la voix a été retenu pour créer le questionnaire : la raucité. 3 enfants (13,64%) opérés avant l'âge de 6 mois ont présenté une voix rauque, ainsi que 2 enfants (11,11%) opérés après 6 mois. Grâce au test de Fisher, on sait que la différence entre le nombre d'enfants opérés avant 6 mois et ceux opérés après 6 mois n'est pas significative.
Les troubles « autres »
Les autres troubles regroupent les troubles de l'articulé dentaire (notamment l'articulé inversé), les troubles de l'alimentation (comme le reflux par le nez), la déglutition primaire, et les troubles de l'audition.
19 enfants (86,36%) opérés avant l'âge de 6 mois, ainsi que 14 enfants (77,78%) opérés après ont présenté au moins l'un de ces troubles. Selon le test de Fisher, la différence entre ces deux groupes n'est pas significative (p=0,68).
L'articulé dentaire
13 enfants (59,09%) opérés avant 6 mois avaient des troubles de l'articulé dentaire, contre 7 enfants (38,89%) opérés après l'âge de 6 mois. Les résultats au test du Chi² démontrent qu'il n'y a pas de différence significative entre ces deux groupes (p=0,20).
Les troubles de l'alimentation
7 enfants (31,82%) opérés avant 6 mois, ainsi que 6 enfants (33,33%) opérés après 6 mois ont souffert de troubles de l'alimentation. Après avoir effectué un test du Chi², on constate qu'il n'y a pas de différence significative entre ces deux groupes.
La déglutition primaire
10 enfants (45,45%) opérés avant 6 mois avaient une déglutition primaire, contre 3 enfants (16,67%) opérés après 6 mois. Le test du Chi² indique que la différence entre enfants opérés avant et après 6 mois n'est pas significative (p=0,0531).
L'audition
11 enfants (50%) opérés avant 6 mois, ainsi que 7 enfants (38,89%) opérés après 6 mois ont présenté des troubles de l'audition. Le résultat au test du Chi² montre qu'il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes d'enfants (p=0,482).
D'un point de vue quantitatif
Pour chaque trouble, ont été calculés combien de sous-troubles présentent les enfants. Par exemple, pour les troubles de l'articulation, on a distingué 7 sous-troubles différents que sont le souffle rauque, les coups de glotte, les postériorisations de consonnes antérieures, les antériorisations de consonnes postérieures, la déviation du point d'articulation dans la fente alvéolaire, les sigmatismes et l'effort articulatoire. Chaque
enfant peut présenter un, plusieurs, ou aucun de ces troubles.
L'idée de comparer le nombre moyen de troubles présentés par les enfants opérés avant ou après 6 mois aurait semblé très intéressante, mais la petitesse des échantillons ne permettait pas de réaliser le test correspondant. Les moyennes sont donc données à titre indicatif seulement.
Le test de Mann-Whitney a donc été choisi pour comparer le nombre de troubles présentés par les enfants, en se basant sur la médiane.
Les troubles de l'articulation
Comme on vient de l'expliquer, 7 types de troubles de l'articulation sont fréquemment retrouvés chez les enfants porteurs de fente. En moyenne, les enfants présentent 1,92 troubles. 2,14 troubles en moyenne sont enregistrés chez les enfants opérés avant 6 mois, ainsi que 1,67 troubles chez les enfants opérés après 6 mois.
Après avoir affectué le test de Mann-Whitney, on obtient un p=0,676. On peut donc dire qu'il n'existe pas de différence entre le nombre de troubles de l'articulation chez les enfants opérés avant 6 mois (Q1=1 ; Q2=1,5 ; Q3= 2) et ceux opérés après 6 mois (Q1=1 ; Q2=2 ; Q3= 2).
Les troubles du voile
On compte 3 types de troubles du voile lors de l'élocution : le nasonnement, l'hyponasalité et le ronflement. L'ensemble des enfants de la population présente en moyenne 1,18 trouble. Les enfants opérés avant 6 mois en présentent en moyenne 1,36, et les enfants opérés après 6 mois en présentent 0,94.
Le résultat au test de Mann-Whitney (p=0,15) ne permet pas de dire qu'il existe une différence entre le nombre de troubles du voile chez les enfants opérés avant (Q1=1 ; Q2=1 ; Q3= 2) et après 6 mois (Q1=1 ; Q2=1 ; Q3= 1).
Les troubles de la voix
Comme on l'a vu, un seul trouble de la voix a été retenu pour cette étude, la raucité. De ce fait, calculer la moyenne des troubles de la voix alors qu'il n'y a qu'un seul trouble de retenu n'apparaissait pas comme pertinent. Le test de Mann-Whitney, basé sur les quartiles démontre donc qu'il n'existe pas de différence significative (p=0,83) entre les enfants opérés avant 6 mois (Q1= 0 ; Q2=0 ; Q3= 0) et ceux opérés après 6 mois (Q1=0 ;
Q2=0 ; Q3= 0).
Les autres troubles
Les troubles « autres » sont au nombre de 4 : troubles de l'articulé dentaire, troubles de l'alimentation, déglutition primaire et troubles de l'audition. En moyenne, les enfants de l'échantillon en présentent 1,63. Ceux opérés avant 6 mois en présentent 1,9, alors que ceux opérés après 6 mois n'en présentent que 1,28.
On peut dire qu'il n'existe pas de différence significative quant au nombre de troubles « autres » chez les enfants opérés avant (Q1=1 ; Q2=2 ; Q3=3) et après l'âge de 6 mois (Q1=0,25 ; Q2=1 ; Q3= 1,75), grâce au résultat au test de Mann-Whitney (p=0,15).
Hypothèse 2 : les enfants adoptés sont opérés plus tard que les enfants non-adoptés
Grâce au test du Chi², on a pu vérifier que les enfants adoptés sont opérés plus tard que les non-adoptés. Parmi les enfants non-adoptés, 19 (90,5%) ont été opérés avant l'âge de 6 mois, et 2 l'ont été après l'âge de 6 mois (9,5%). En revanche, chez les enfants adoptés, 3 (15,8%) ont été opérés avant leurs 6 mois, et 16 (84,2%) après leurs 6 mois. Cette différence est significative (p=0,000), et il est confirmé que les enfants adoptés sont donc opérés plus tard que les enfants non-adoptés.
Tableau 2: Nombre d'enfants adoptés et non-adoptés, selon l'âge auquel ils ont été opérés
Adopté Non-adopté Total Opéré avant 6 mois 3 (15,8%) 19 (90,5%) 22
Opéré après 6 mois 16 (84,2%) 2 (9,5%) 18
Total 19 (100%) 21 (100%) 40
Hypothèse 3 : les enfants adoptés présentent plus de troubles que les non-adoptés
Il est ici recherché si l'adoption a une influence sur la présence de troubles orthophoniques. Au total, on compte 21 enfants non-adoptés, et 19 enfants adoptés. La comparaison entre ces deux groupes se fera grâce au test du Chi² ou du test exact de Fisher, quand la validité du Chi² ne pourra être prouvée. Ces tests permettent de comparer des échantillons indépendants, pour savoir si les différences que l'on observe entre eux ont significatives, ou bien dues au hasard.
Résultat global
Tableau 3: Nombre d'enfants présentant des troubles orthophoniques, selon s'ils ont été adoptés ou non.
Statut de l'enfant Probabilité
Adopté Non-adopté Type de trouble Articulation 18 (94,74%) 18 (85,71%) p=0,607 Voile 14 (73,68%) 19 (90,48%) p=0,226 Voix 2 (10,53%) 3 (14,29%) p=1 Autres 13 (68,42%) 18 (85,71%) p=0,265
Les troubles de l'articulation
18 enfants adoptés (94,74% d'entre eux) et 18 enfants non-adoptés (85,71%) ont présenté des troubles de l'articulation. Le résultat au test de Fisher (p=0,607) permet de dire que la différence entre le nombre d'enfants adoptés et le nombre d'enfants non-adoptés ayant des troubles de l'articulation n'est pas significative.
Cependant, il apparaît comme intéressant de se pencher plus en détail sur chacun de ces différents troubles articulatoires.
Le souffle rauque
3 enfants adoptés (15,79%) et 8 non-adoptés (38,1%) ont pu présenter un souffle rauque à la parole. Or la différence entre ces deux groupes n'est pas significative (p=0,115 avec le Chi²). Les enfants adoptés de cet échantillon n'ont pas plus de souffle rauque que les enfants non-adoptés.
Les coups de glotte
5 enfants adoptés (26,32%) et 8 non adoptés (38,1%) ont fait des coups de glotte lorsqu'ils parlaient. Cette différence entre les deux groupes n'est pas significative (p=0,427, avec le test du Chi²). Donc, sur notre population, on ne peut pas dire que les enfants adoptés font plus de coups de glotte que les non-adoptés.
La postériorisation des consonnes antérieures
6 enfants adoptés (31,58%) ainsi que 5 non-adoptés (23,81%) ont pu présenter une postériorisation des consonnes antérieures. Grâce au test du Chi², on constate que la différence entre adoptés et non-adoptés n'est pas significative (p=0,582). Les enfants
adoptés de l'échantillon ne postériorisent donc pas plus que les non-adoptés. L'antériorisation des consonnes postérieures
5 enfants adoptés (26,32%) et 3 non-adoptés (14,29%) ont pu antérioriser les consonnes postérieures. Le test de Fisher nous montre que la différence entre les deux groupe n'est pas significative (p=0,44). On ne peut donc pas conclure que les enfants adoptés de cet échantillon font plus d'antériorisations que les non-adoptés.
La déviation du point d'articulation dans la fente alvéolaire
1 enfant adopté (5,26%) et 4 non-adoptés (19,05%) avaient un point d'articulation dévié dans la fente alvéolaire. Le résultat au test de Fisher (p=0,345) démontre qu'il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes. Les enfants adoptés de la population d'étude n'ont pas plus de déviation du point d'articulation que les enfants non-adoptés.
Le sigmatisme
4 enfants adoptés (21,05%) et 14 non-adoptés (66,67%) ont pu présenter un sigmatisme. Le test du Chi² permet de voir qu'il existe une différence significative entre les deux groupes (p=0,004), telle que les enfants non-adoptés ont plus de sigmatismes que les non-adoptés. Cependant, cela va à l'encontre de l'hypothèse qui postule que les enfants adoptés ont plus de sigmatismes que les les non-adoptés.
L'effort articulatoire
4 enfants adoptés (21,05%) ainsi que 7 non-adoptés (33,33%) ont besoin de faire des efforts lorsqu'ils articulent. Cette différence n'est pas significative (test du Chi², p=0,385). Les enfants adoptés de cette étude ne font pas plus d'effort pour mieux articuler que les non-adoptés.
Les troubles du voile
14 enfants adoptés (73,68%) ont présenté des troubles du voile (nasonnement, hyponasalité et ronflement confondus), contre 19 enfants non-adoptés (90,48%). Le test de Fisher montre que la différence entre les deux groupes n'est pas significative (p=0,226). Cependant, on peut pousser l'analyse et la détailler pour chacun des troubles du voile.
Le nasonnement
14 enfants adoptés (73,68%) et 18 non-adoptés (85,71%) ont eu une parole nasonnée. La différence entre enfants adoptés et non adoptés n'est pas significative (p=0,442 après un test exact de Fisher). On ne peut donc pas conclure, pour cette population, que les enfants adoptés nasonnent plus que les enfants non-adoptés.
L'hyponasalité
2 enfants adoptés (10,52%) et 2 non-adoptés (9,52%) ont eu une parole hyponasale. Il n'y a pas de différence significative entre le nombre d'enfants adoptés et non-adoptés (p=1 après un test de Fisher).
Le ronflement
2 enfants adoptés (10,52%) ainsi que 10 non-adoptés (47,62%) ont présenter un ronflement à la parole. La différence est significative (p=0,011), telle que les enfants non-adoptés présentent significativement plus souvent un ronflement que les enfants non-adoptés. Cela va cependant à l'encontre de l'hypothèse qui postulait que les enfants adoptés présentent plus souvent un ronflement vélo-pharyngé que les non-adoptés. L'hypothèse n'est donc pas validée.
Les troubles de la voix : la raucité
2 enfants adoptés (10,53%) et 3 enfants non-adoptés (14,29%) ont présenté une raucité. Or, le test de Fisher démontre qu'il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes (p=1). Les enfants adoptés n'ont pas plus souvent présenté de raucité que les enfants non-adoptés dans cette étude.
Les troubles autres
Les autres troubles regroupent les troubles de l'articulé dentaire, les troubles de l'alimentation, la déglutition primaire, et les troubles de l'audition.
13 enfants adoptés (68,42%), ainsi que 18 enfants non-adoptés (85,71%) ont présenté au moins l'un de ces troubles. Selon le test de Fisher, la différence entre ces deux groupes n'est pas significative (p=0,265).
L'articulé dentaire
dentaire, tels qu'un articulé inversé. Le résultat au test du Chi² (p=0,012) indique que la différence entre les enfants adoptés et les non-adoptés est significative, telle que les enfants non-adoptés ont plus souvent un articulé inversé que les non-adoptés. Cependant, cela ne valide pas l'hypothèse postulant que les enfants adoptés ont plus de troubles que les non-adoptés. Le résultat sur cette population démontre en effet l'exact inverse.
L'alimentation
5 enfants adoptés (26,32%) et 8 non-adoptés (38,1%) ont eu des troubles de l'alimentation, comme par exemple des reflux par le nez. La différence entre enfants adoptés et non-adoptés n'est pas significative pour cet échantillon (p=0,43 après un Chi²). On ne peut donc pas dire que les enfants adoptés ont plus de troubles de l'alimentation que les non-adoptés.
La déglutition primaire
4 enfants adoptés (21,05%) et 9 non-adoptés (42,86%) ont eu un déglutition primaire. Le résultat au test du Chi² indique que la différence entre enfants adoptés et non-adoptés n'est pas significative (p=0,14). Il n'est donc pas possible de dire que les enfants adoptés de la cohorte ont plus souvent eu une déglutition primaire que les enfants non-adoptés.
L'audition
7 enfants adoptés et 11 non-adoptés ont eu des troubles de l'audition. Le résultat au test du Chi² indique qu'il n'y a pas de différence significative entre les enfants adoptés et les non-adoptés (p=0,32). Sur cette étude, les enfants adoptés ne sont donc pas plus nombreux à avoir des troubles de l'audition que les non-adoptés.
D'un point de vue quantitatif
Comme cela a été fait lors de la comparaison entre enfants opérés avant et après 6 mois, le nombre de sous-troubles présentés par les enfants adoptés et non adoptés a été comparé. L'idée de comparer le nombre moyen de troubles présentés par les enfants adoptés et non-adoptés aurait semblé très intéressante, mais la petitesse des échantillons ne permettait pas de réaliser le test correspondant. Les moyennes sont donc données à titre indicatif seulement.
Le test de Mann-Whitney a donc été choisi pour comparer le nombre de troubles présentés par les enfants, en se basant sur la médiane.
Les troubles de l'articulation
Comme cela a été expliqué, 7 types de troubles de l'articulation sont fréquemment retrouvés chez les enfants porteurs de fente. En moyenne, les enfants présentent 1,93 troubles. 2,33 troubles en moyenne sont enregistrés chez les enfants non-adoptés, ainsi que 1,47 troubles chez les enfants adoptés.
Après avoir affectué le test de Mann-Whitney, on obtient un p=0,215. On peut donc dire qu'il n'existe pas de différence entre le nombre de troubles de l'articulation chez les enfants adoptés (Q1=1 ; Q2=2 ; Q3=4) et ceux non-adoptés (Q1=1 ; Q2=2 ; Q3= 2).
Les troubles du voile
On compte 3 types de troubles du voile lors de l'élocution : le nasonnement, l'hyponasalité et le ronflement. L'ensemble des enfants de la population présente en moyenne 1,18 trouble. Les enfants adoptés en présentent en moyenne 1,38, et les enfants non-adoptés en présentent 0,94.
Le résultat au test de Mann-Whitney (p=0,038) montre qu'il y a bien une différence significative entre enfants adoptés (Q1=1 ; Q2=1 ; Q3= 1) et non-adoptés (Q1=1 ; Q2=1 ; Q3= 2), telle que les enfants non-adoptés ont plus de troubles vélaires que les enfants non-adoptés. Cependant ces résultats vont à l'encontre de l'hypothèse initiale, et donc il n'est pas possible de dire que les enfants adoptés présentent plus de troubles du voile.
Les troubles de la voix : la raucité
Comme on l'a vu, un seul trouble de la voix a été retenu pour cette étude, la raucité. De ce fait, calculer la moyenne des troubles de la voix alors qu'il n'y a qu'un seul trouble de retenu n'apparaissait pas comme pertinent. Le test de Mann-Whitney, basé sur les quartiles démontre donc qu'il n'existe pas de différence significative (p=0,741) entre les enfants adoptés (Q1= 0 ; Q2=0 ; Q3= 0) et non-adoptés (Q1=0 ; Q2=0 ; Q3= 0).
Les autres troubles
Les troubles « autres » sont au nombre de 4 : troubles de l'articulé dentaire, troubles de l'alimentation, déglutition primaire et troubles de l'audition. En moyenne, les enfants de l'échantillon en présentent 1,63. Ceux adoptés en présentent 1,15, alors que ceux non-adoptés en présentent que 2,04.
Grâce au résultat au test de Mann-Whitney (p=0,032), il est possible de dire que la différence entre les enfants adoptés (Q1=0 ; Q2=1 ; Q3=1) et les non-adoptés est
