Les troubles du Les troubles du
comportement alimentaire comportement alimentaire
Dr E Ponavoy Dr E Ponavoy
Le comportement alimentaire Le comportement alimentaire
humain humain
Versant comportemental de m
Versant comportemental de méécanismes de canismes de rréégulation gulation éénergnergéétique et nutritionnelle qui tique et nutritionnelle qui
assurent l
assurent l’’homhomééostasie de lostasie de l’’organismeorganisme Homeostasie = l
Homeostasie = l’’homhomééostasie est lostasie est l’é’équilibre quilibre dynamique qui nous maintient en vie
dynamique qui nous maintient en vie Plusieurs m
Plusieurs méécanismes entrent en jeu :canismes entrent en jeu :
FaimFaim SatiSatiééttéé
Apprentissage alimentaire Apprentissage alimentaire
GENERALITES GENERALITES
D D é é terminisme du comportement terminisme du comportement alimentaire
alimentaire
Physiologiques Physiologiques Psychologiques Psychologiques
Comportementaux (pr
Comportementaux (prééfféérences et rejets rences et rejets alimentaires sont appris)
alimentaires sont appris)
Environnementaux (la vie en soci
Environnementaux (la vie en sociééttéé impose les impose les heures et le nombre de repas, on apprend
heures et le nombre de repas, on apprend àà avoir avoir faim
faim «« àà ll’’heureheure »»))
D D é é terminisme (suite) terminisme (suite)
AppAppéétence humaine pour ce qui le nourrittence humaine pour ce qui le nourrit Lorsque les apports
Lorsque les apports éénergnergéétiques sont limittiques sont limitéés, le s, le sujet
sujet «« normalnormal »» compense en mangeant dcompense en mangeant d’’ avantage
avantage
Lorsque les apports
Lorsque les apports éénergnergéétiques sont limittiques sont limitéés, le s, le sujet
sujet «« normalnormal »» compense en mangeant compense en mangeant dd’’avantageavantage
En cas d
En cas d’’excexcèès alimentaire, la compensation se s alimentaire, la compensation se fait moins bien
fait moins bien
GENERALITES GENERALITES
Epid Epid é é miologie des TCA miologie des TCA
PrPréévalence de lvalence de l’’obobéésitsitéé en France : 10%en France : 10%
PrPréédominance fdominance fééminine des troubles, minine des troubles, notamment pour les formes
notamment pour les formes àà ddéébut pbut péériri-- pubertaire :
pubertaire : SexSex--ratio 1/9ratio 1/9
Plan Plan
PICAPICA
MMéérycismerycisme
Anorexie mentale Anorexie mentale
Boulimie Boulimie
PICA PICA
Ingestion de substances non nutritives telles que terre, Ingestion de substances non nutritives telles que terre, cailloux, v
cailloux, véégégétaux, papiers, excrétaux, papiers, excréments, cheveux, ments, cheveux, peinture, etc
peinture, etc…… Ne repr
Ne repréésente pas une pratique culturellement admisesente pas une pratique culturellement admise Ce trouble est fr
Ce trouble est frééquemment associquemment associéé àà un retard mental un retard mental et/ou un trouble envahissant du d
et/ou un trouble envahissant du dééveloppement (TED) veloppement (TED) comme l'autisme
comme l'autisme Autres
Autres éétiologies : carences martiales, carences en zinc, tiologies : carences martiales, carences en zinc, troubles psychotiques (schizophr
troubles psychotiques (schizophréénie), dnie), déémencemence
PICA PICA
Prise en charge Prise en charge
Difficile, complexe Difficile, complexe RRéésultats limitsultats limitééss
Les antipsychotiques peuvent être utiles chez les Les antipsychotiques peuvent être utiles chez les
patients d
patients déélirantslirants
AmAméénagement des lieux et surveillance du patient en nagement des lieux et surveillance du patient en milieu institutionnel
milieu institutionnel
MERYCISME MERYCISME
Rumination avec r
Rumination avec réégurgitation puis rgurgitation puis rééingestion ingestion du bol alimentaire et ceci de fa
du bol alimentaire et ceci de faççon ron rééppééttééee Rare,
Rare,
Le mLe méérycisme touche principalement les enfants rycisme touche principalement les enfants de 3 mois
de 3 mois àà 1 an, 1 an,
Plus rarement les adultes Plus rarement les adultes
Chez l
Chez l’’adulte : souvent associadulte : souvent associéé àà dd’’autres TCAautres TCA
M M é é rycisme rycisme
Evolution complications Evolution complications
DDéénutritionnutrition
DDééshydratationshydratation Retard de d
Retard de dééveloppementveloppement
Traitement Traitement
chez l
chez l’’enfant : abord psychothenfant : abord psychothéérapeutique de lrapeutique de l’’enfant enfant et de la relation m
et de la relation mèère-re-enfant, mesures éenfant, mesures éducatives ducatives comportementales
comportementales
Traitement du TCA associ Traitement du TCA associéé
Techniques comportementales et relaxation Techniques comportementales et relaxation
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
D D é é finition finition - - Mots clefs Mots clefs
Refus de maintenir un poids au
Refus de maintenir un poids au--dessus ddessus d’’un IMC un IMC de 17,5 (IMC normal entre 20 et 25)
de 17,5 (IMC normal entre 20 et 25) Peur intense de devenir gros
Peur intense de devenir gros
AltAltéération de la perception du corps, dration de la perception du corps, dééni des ni des troubles (non reconnaissance de la maigreur, du troubles (non reconnaissance de la maigreur, du
danger vital) danger vital)
AmAméénorrhnorrhéée fre frééquentequente Vomissements, laxatifs Vomissements, laxatifs
2 sous
2 sous--groupesgroupes
SousSous--type restrictiftype restrictif
SousSous--type associtype associéé àà la boulimiela boulimie
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE Hypoth
Hypoth è è ses ses é é tiopathog tiopathog é é niques niques
Facteurs biologiques : implications hormones : leptine,
Facteurs biologiques : implications hormones : leptine, ghrghréélineline, , cholécholécystokininecystokinine, neuropeptide Y , neuropeptide Y
Facteurs psychologiques Facteurs psychologiques
Troubles du d
Troubles du dééveloppement prveloppement préécoce entre 0 et 2 ans coce entre 0 et 2 ans (sé(séparation prparation préécoce coce mmèèrere--enfantenfant))
Perturbations des interactions familiales Perturbations des interactions familiales
Facteurs socioculturels : facteur de risque mais pas facteur cau Facteurs socioculturels : facteur de risque mais pas facteur causalsal Facteurs g
Facteurs géénnéétiques : facteurs de vulntiques : facteurs de vulnéérabilitrabilitéé
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
É É pid pid é é miologie miologie
PrPréévalence : 1% de la population adolescente de valence : 1% de la population adolescente de plus de 16 ans
plus de 16 ans
PrPréédominance fédominance féminine pour les formes minine pour les formes àà ddéébut but pubertaire : sex
pubertaire : sex--ratio 1/9ratio 1/9 Taux de mortalit
Taux de mortalitéé : 15 : 15 àà 20 %20 % Causes de mortalit
Causes de mortalitéé principalesprincipales
DéDénutritionnutrition Suicide
Suicide
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Description clinique Description clinique
Les Les « « 3 A 3 A » »
Anorexie Anorexie
Amaigrissement Amaigrissement AmAméénorrhnorrhéée e
((àà discuter selon la prise ddiscuter selon la prise d’’ oestroprogestatifs)oestroprogestatifs) + D+ Dééni des troublesni des troubles
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Description clinique Description clinique
DDéébut classiquement but classiquement àà ll’’adolescence adolescence
Existence de transformations corporelles Existence de transformations corporelles
ééventuellement perturbantes lors de la pubertventuellement perturbantes lors de la pubertéé Formes
Formes àà ddéébut prbut préé--pubertaire et pubertaire et àà ddéébut plus tardifbut plus tardif DDéébut : restrictions alimentaires, mais parfois but : restrictions alimentaires, mais parfois
grignotage entra
grignotage entraîînant un lnant un lééger surpoidsger surpoids
DDéébut : vomissements provoqubut : vomissements provoquéés ou crises boulimiquess ou crises boulimiques Amaigrissement rapide ou progressif
Amaigrissement rapide ou progressif Sensation de faim persistante qui s
Sensation de faim persistante qui s’’attattéénue nue progressivement
progressivement
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Description clinique Description clinique
PrPrééoccupations excessives concernant occupations excessives concernant ll’’alimentation avec comptage des caloriesalimentation avec comptage des calories
Strat
Stratéégies de contrôle du poidsgies de contrôle du poids
Laxatifs Laxatifs
DiurDiuréétiquestiques Vomissements Vomissements
Prise d
Prise d’’extraits thyroextraits thyroïdiensïdiens Omissions volontaires d
Omissions volontaires d’’insuline chez les patients insuline chez les patients DID DID
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Description clinique Description clinique
AmAméénorrhnorrhéée : ne peut être mise en e : ne peut être mise en éévidence que si les vidence que si les rrèègles ngles n’’apparaissent pas aprapparaissent pas aprèès arrêt ds arrêt d’’un traitement un traitement œœstroprogestatif de plus en plus souvent prescrit ( stroprogestatif de plus en plus souvent prescrit ( àà visévisée contraceptive ou pour traiter une oste contraceptive ou pour traiter une ostééoporose )oporose ) Notion de continuum dans l
Notion de continuum dans l’é’évolution des TCA avec volution des TCA avec passage d
passage d’’une forme restrictive àune forme restrictive à une forme boulimiqueune forme boulimique 50% des patients anorexiques d
50% des patients anorexiques déévelopperont àvelopperont à un un moment de leur
moment de leur éévolution des comportements volution des comportements boulimiques
boulimiques
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Conduites restrictives Conduites restrictives
Restrictions d
Restrictions d’’abord quantitativesabord quantitatives Restrictions
Restrictions éégalement qualitatives galement qualitatives Les seuls aliments g
Les seuls aliments géénnééralement acceptralement acceptéés par les s par les patientes anorexiques sont les fruits (sauf
patientes anorexiques sont les fruits (sauf bananes), les l
bananes), les léégumes verts et les laitagesgumes verts et les laitages Apparition d
Apparition d’’un vun vééggéétarisme plus ou moins tarisme plus ou moins justifi
justifiéé
PrPrééfféérence pour des produits allrence pour des produits allééggéés, des s, des éédulcorants, des laitages dulcorants, des laitages àà 0% de MG0% de MG
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Description clinique Description clinique
DDééni des troubles+++ni des troubles+++
Hyper
Hyper--investissement scolaire ou professionnelinvestissement scolaire ou professionnel Troubles de la perception corporelle
Troubles de la perception corporelle
NonNon--reconnaissance de lreconnaissance de l’é’état de maigreurtat de maigreur PhPhéénomnomèène identique chez les sujets obne identique chez les sujets obèèsesses
Cas particulier des professions qui imposent un Cas particulier des professions qui imposent un
poids ou une apparence corporelle (danseurs, poids ou une apparence corporelle (danseurs,
mannequins, jockeys, judokas
mannequins, jockeys, judokas……))
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Description clinique Description clinique
Hyperactivit
Hyperactivitéé physiquephysique
Strat
Stratéégie de contrôle du poidsgie de contrôle du poids
Mais aussi comportement incontrôlable Mais aussi comportement incontrôlable
Besoin de boire constamment (certains sujets), le plus souvent d Besoin de boire constamment (certains sujets), le plus souvent de e l’l’eau, et tout autre liquideeau, et tout autre liquide
Polyurie Polyurie Volont
Volontéé de se purgerde se purger Nettoyer, purifier l
Nettoyer, purifier l’’intintéérieur de lrieur de l’organisme’organisme
IdéIdée que la consommation de boissons fait maigrire que la consommation de boissons fait maigrir Chez le patients boulimiques, facilite les vomissements Chez le patients boulimiques, facilite les vomissements Vomissements entra
Vomissements entraîînent dnent dééshydratation et sensation de soifshydratation et sensation de soif Potomanie 10 litres/j peut provoquer des troubles m
Potomanie 10 litres/j peut provoquer des troubles méétaboliques graves taboliques graves (hypoNa) avec risque d
(hypoNa) avec risque d’é’épilepsie et de comapilepsie et de coma
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Description clinique Description clinique
Autres troubles comportementaux Autres troubles comportementaux
Restriction hydrique Restriction hydrique
Consommation excessive d
Consommation excessive d’é’épicespices Stockage alimentaire
Stockage alimentaire
MéMérycisme et rrycisme et réégurgitationsgurgitations AutoAuto--saignements saignements
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE Examens compl
Examens compl é é mentaires mentaires
Ionogramme : kali
Ionogramme : kaliéémie/phosphormie/phosphoréémiemie Bilan h
Bilan héépatiquepatique NFSNFS
ProtProtééines de la nutritionines de la nutrition Electrocardiogramme Electrocardiogramme
ImpImpéédancemdanceméétrie (mesure de la composition trie (mesure de la composition corporelle)
corporelle)
OstOstééodensitomodensitoméétrietrie
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE É É volution et complications volution et complications
Troubles digestifs : retard
Troubles digestifs : retard àà la vidange gastriquela vidange gastrique Hypertrophie des glandes salivaires
Hypertrophie des glandes salivaires Troubles des phan
Troubles des phanèèresres OstéOstéoporoseoporose
Troubles de la fertilit Troubles de la fertilitéé
Hypotrophie ou malformations f
Hypotrophie ou malformations fœœtalestales Risque d
Risque d’’infections (mycobactinfections (mycobactéérie)rie) Iatrog
Iatrogèène (rne (réé--alimentation trop brutale , alimentation trop brutale , «« refeeding syndromerefeeding syndrome »») ) se manifestant par une aggravation de la cytolyse h
se manifestant par une aggravation de la cytolyse héépatique avec patique avec troubles de l
troubles de l’’hhéémostase et hypophosphorémostase et hypophosphorémie mie àà ll’origine des ’origine des troubles du rythme cardiaque.
troubles du rythme cardiaque.
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Diagnostic diff
Diagnostic diff é é rentiel rentiel
Le symptôme anorexique est pr
Le symptôme anorexique est préésent mais sent mais nn’’entre pas dans le cadre dentre pas dans le cadre d’’un diagnostic un diagnostic dd’’anorexie mentaleanorexie mentale
DDéépressionpression Schizophr
Schizophréénie dans moins de 10% des casnie dans moins de 10% des cas TOCTOC
Troubles de la personnalit
Troubles de la personnalitéé ((éévitante et vitante et éétat tat limite+++)
limite+++)
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Signes de d
Signes de d é é nutrition nutrition
Signes cliniques Signes cliniques Bradycardie Bradycardie Acrocyanose Acrocyanose
OedèOedèmesmes des membres infédes membres inférieursrieurs Troubles des phan
Troubles des phanèèresres OedèOedèmesmes
Hypotension Hypotension Hypothermie Hypothermie Mauvais
Mauvais état buccoétat bucco--dentairedentaire
Signes de d
Signes de d é é nutrition nutrition
Signes biologiques Signes biologiques
Perturbations du bilan h
Perturbations du bilan héépatique (cytolyse: patique (cytolyse:
gravit
gravitéé+++)+++) Troubles de l
Troubles de l’’hhéémostasemostase pancytop
pancytopéénienie
Buts du traitement Buts du traitement
Traiter la d
Traiter la déénutrition et les problnutrition et les problèèmes biologiquesmes biologiques Restaurer des comportements alimentaires corrects Restaurer des comportements alimentaires corrects Traiter les troubles psychologiques et
Traiter les troubles psychologiques et comportementaux
comportementaux
Eliminer les contingences de l
Eliminer les contingences de l’’environnement, environnement, ééviter les viter les attitudes de manipulation et
attitudes de manipulation et éétablir une relation de tablir une relation de coopcoopéération => Hospitalisation et contrat de soinsration => Hospitalisation et contrat de soins
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Principes du traitement Principes du traitement
Hospitalisation Hospitalisation
Contrat th
Contrat théérapeutiquerapeutique Phase 1 :
Phase 1 : renutritionrenutrition Phase 2 :
Phase 2 : rréé--apprentissageapprentissage alimentaire completalimentaire complet Phase de stabilisation (se tester
Phase de stabilisation (se tester àà ll’’extextéérieur)rieur)
Traitements nutritionnels (f
Traitements nutritionnels (f°° des donndes donnéées es cliniques/
cliniques/paracliniquesparacliniques)) Traitement des
Traitement des comorbiditcomorbiditééss psychiatriquespsychiatriques Traitements psychoth
Traitements psychothéérapiques (TCC, approches rapiques (TCC, approches psychopsycho--
ééducativesducatives, affirmation de soi, relaxation, m, affirmation de soi, relaxation, méédiations artistiques, diations artistiques, inspiration analytique)
inspiration analytique) Suivi ambulatoire
Suivi ambulatoire Consultations r
Consultations rééguligulièères avec psychiatre rres avec psychiatre rééfféérentrent Consultations di
Consultations diééttéétiquetique Groupe d
Groupe d’’expressionexpression Repas th
Repas théérapeutiquesrapeutiques
Poursuite ou reprise des th
Poursuite ou reprise des théérapies individuellesrapies individuelles
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Limites du protocole de soins Limites du protocole de soins
Difficult
Difficultéés s àà poursuivre en ambulatoire un poursuivre en ambulatoire un support th
support théérapeutique aussi soutenurapeutique aussi soutenu Probl
Problèème compliqume compliquéé des rechutesdes rechutes
SS’adapte difficilement aux sujets pr’adapte difficilement aux sujets préésentant des sentant des troubles graves de la personnalit
troubles graves de la personnalitéé
ANOREXIE MENTALE ANOREXIE MENTALE
Avantages du protocole de soins Avantages du protocole de soins
TrTrèès bonne efficacits bonne efficacitéé àà court termecourt terme Personnel comp
Personnel compéétent en technique de tent en technique de renutrition, de TCC, de relaxation
renutrition, de TCC, de relaxation
L’L’hospitalisation fait partie d’hospitalisation fait partie d’un programme de un programme de soins
soins
Les TCA, anorexie+++, n
Les TCA, anorexie+++, néécessitent une postcessitent une post-- cure prolong
cure prolongééee
Boulimie Boulimie
DiffDifféérents aspects cliniquerents aspects clinique
Boulimie Boulimie
Binge
Binge eatingeating disorderdisorder Night
Night eatingeating syndromesyndrome Hyperphagie
Hyperphagie Grignotages Grignotages
BOULIMIE BOULIMIE
Diagnostic Diagnostic
Survenue r
Survenue réécente de crises de gloutonneriecente de crises de gloutonnerie
Quantit
Quantitéé de nourriture largement supde nourriture largement supéérieure rieure àà la normalela normale Sentiment de perte de contrôle pendant la crise
Sentiment de perte de contrôle pendant la crise
Comportements visant
Comportements visant àà contrôler ou perdre du poidscontrôler ou perdre du poids Survient en moyenne deux fois par semaine pendant Survient en moyenne deux fois par semaine pendant trois mois
trois mois
Estime de soi influenc
Estime de soi influencéée de fae de faççon excessive par le poids on excessive par le poids et les formes corporelles
et les formes corporelles
ÉÉpidpidéémiologie : prmiologie : préévalence de 3 valence de 3 àà 5%5%
BOULIMIE BOULIMIE
Description clinique : Description clinique : caract
caract é é ristiques physiologiques ristiques physiologiques
Fluctuations pond
Fluctuations pondééralesrales
AmAméénorrhnorrhéée ou dysme ou dysméénorrhnorrhééee Effets de la privation ou semi
Effets de la privation ou semi--privation : risque privation : risque dd’’ostostééoporoseoporose
BOULIMIE BOULIMIE
Description clinique : Description clinique : caract
caract é é ristiques comportementales ristiques comportementales
ÉÉpisodes rpisodes réécurrents de gloutonnerie currents de gloutonnerie incontrôlable
incontrôlable Strat
Stratéégies de compensation pour contrôler le gies de compensation pour contrôler le poids
poids
Refus de maintenir le poids physiologique Refus de maintenir le poids physiologique
BOULIMIE BOULIMIE
Description clinique : Description clinique : caract
caract é é ristiques psychologiques ristiques psychologiques
PréPréoccupations corporelles+++ (poids/formes)occupations corporelles+++ (poids/formes) Instabilit
Instabilitéé affectiveaffective Peur de la grosseur Peur de la grosseur
AnxiAnxiééttéé, d, déépression, hontepression, honte Impulsivit
Impulsivitéé, comportements auto, comportements auto--agressifs; abus de agressifs; abus de substance, TS
substance, TS Grand besoin d
Grand besoin d’’approbationapprobation Difficult
Difficultéés ds d’’adaptation socialeadaptation sociale Faible estime de soi et auto
Faible estime de soi et auto--ddééprépréciationciation
BOULIMIE BOULIMIE
Description clinique : Description clinique : cons cons é é quences somatiques quences somatiques
Syndromes pseudo
Syndromes pseudo--occlusifsocclusifs Prise de poids
Prise de poids
Hypertrophie des glandes salivaires (parotide) Hypertrophie des glandes salivaires (parotide) Mauvais
Mauvais éétat nutritionnel malgrtat nutritionnel malgréé un poids normalun poids normal Troubles menstruels
Troubles menstruels
ConséConséquences des vomissementsquences des vomissements Hypokali
Hypokaliéémiemie
ÉÉrosions dentairesrosions dentaires
Douleurs oesophagiennes et gastriques Douleurs oesophagiennes et gastriques Fausses routes
Fausses routes
Ingestion de corps
Ingestion de corps éétrangers au cours des vomissements trangers au cours des vomissements provoqu
provoquésés
BOULIMIE BOULIMIE
Objectifs du traitement Objectifs du traitement
Cibles : les comportements potentiellement Cibles : les comportements potentiellement
dangereux dangereux
Crises de boulimie Crises de boulimie
Vomissements Vomissements
Restrictions alimentaires Restrictions alimentaires
MMééthodes comportementales, cognitives, groupe thodes comportementales, cognitives, groupe psycho
psycho--ééducatifducatif
BOULIMIE BOULIMIE
Traitement: conclusions Traitement: conclusions
Aucune technique d
Aucune technique déécisive (cisive (éévaluation difficile)valuation difficile) Strat
Stratéégie thgie théérapeutique rapeutique àà bâtir sur le long termebâtir sur le long terme Proposer des approches s
Proposer des approches sééquentiellesquentielles
Utiliser une seule technique comportementale Utiliser une seule technique comportementale
Traiter une co
Traiter une co--morbiditmorbiditéé Aucune assurance de l
Aucune assurance de l’effet des traitements ’effet des traitements àà long terme
long terme
