Université de Picardie Jules Verne
Unité de Formation et de Recherche de Médecine d’Amiens
Année 2019 Thèse n° 2019-16
Interruption Volontaire de Grossesse médicamenteuse :
enjeux pour les médecins généralistes conventionnés de la Somme
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’État de Docteur en Médecine
Spécialité : Médecine Générale
Thèse soutenue publiquement le 18 mars 2019 Par Marion BRUANT-GRAUX (née le 8 octobre 1988)
Président du Jury : Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT
Membres du Jury : Monsieur le Professeur Jean-Luc SCHMIT Madame le Docteur Rosalie CABRY-GOUBET Monsieur le Docteur Charles MUSZYNSKI
Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Gynécologie-Obstétrique
Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse, veuillez trouver ici l’expression de mes remerciements les plus sincères. Je vous remercie également pour la qualité de votre formation, dispensée à l’occasion de mon passage dans le service en tant qu’interne et lors du Diplôme Inter Universitaire. Soyez assuré de mon plus grand respect.
Monsieur le Professeur Jean-Luc SCHMIT
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Maladies infectieuses et tropicales
Responsable du service des maladies infectieuses et tropicales
Pôle « Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie » (D.R.I.M.E)
Chevalier dans l’Ordre des Palmes Académiques
Vous me faites l’honneur de juger mon travail, veuillez trouver ici l’expression de mes remerciements. Lors de mon cursus universitaire, vous m’avez apporté une formation dynamique de qualité à l’image de votre service du Centre de Prévention des Maladies Transmissibles. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance.
Madame le Docteur Rosalie CABRY-GOUBET
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Histologie, Embryologie et Cytogénétique
Médecine et Biologie de la Reproduction, cytogénétique et CECOS de Picardie CHU Amiens Picardie, Centre de Biologie Humaine
Vous me faites l’honneur de juger mon travail, veuillez trouver ici l’expression de mes remerciements. Je vous remercie également pour votre disponibilité et vos enseignements lors de mes stages à vos côtés. Votre empathie et votre relation avec les patientes ont été pour moi un modèle d’exemplarité. Soyez assurée de ma profonde reconnaissance.
Monsieur le Docteur Charles MUSZYNSKI Praticien Hospitalier Universitaire Gynécologie Obstétrique Orthogénie
Vous me faites l’honneur de juger mon travail, veuillez trouver ici l’expression de mes remerciements. Je vous remercie pour l’attention que vous porterez à ce sujet qui, je pense vous sera sensible. J’espère que ce travail vous passionnera autant qu’il m’a passionnée. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance.
Madame le Docteur Noémie DEPARIS Médecin généraliste
Tu m’as fait l’honneur d’accepter de diriger mon travail de thèse malgré les kilomètres qui nous séparent. Tu m’as fait découvrir avec passion et subtilité la recherche qualitative. Je te remercie sincèrement pour ta disponibilité et tes critiques constructives. Tu as été une co-interne fabuleuse, tu es une directrice de thèse hors norme et tu resteras une véritable amie.
REMERCIEMENTS
A tous les professionnels de santé qui m’ont aidée à grandir et à m’épanouir tout au long de mon cursus universitaire :
… aux différents services et équipes que j’ai pu côtoyer. Mention spéciale à toute l’équipe du CPMT rue Fernel (à qui je dis « j’espère à très vite ! ») et à Laure, ma secrétaire préférée, à l’occasion de mon excellent passage au centre de planification du CHU d’Amiens. Merci au Docteur Patrick Kaczmarek (PKK ou encore « Professeur désagrégé » comme il le dit si bien !), pour son dévouement pour la cause des femmes et ses conseils avisés sur le sujet. … à mes maîtres de stages universitaires Dr Ancey, Dr Bouderlique, Dr Bruandet, Dr Ducastelle et Dr Nougein. Ce souvenir d’une phrase énoncée par le Dr Bouderlique : « Le médecin généraliste ne sait rien sur tout et le médecin spécialiste sait tout sur rien ! »
Et surtout, le soutien apporté par le Dr Bruandet pour ma future et proche installation à ses côtés dans la maison de santé pluridisciplinaire de Contoire-Hamel.
… à tous les médecins de la Somme conventionnés à l'IVG médicamenteuse qui m'ont réservé un accueil chaleureux et accordé une partie de leur temps précieux.
A tous mes ami(e)s et à tous nos moments partagés ensemble :
… à Anne, ma nanou, nous sommes amies depuis nos 3 ans. Le temps ne fait qu’amplifier notre amitié si précieuse. Merci à ta sœur Sophie pour ses talents en Anglais.
… à Aline et Julie, mes co-internes préférées, mes amies sacrées et bientôt mes associées préférées !
… à Marine et Clémenteen, mes bikettes. Notre groupe Anti JMVF nous permet tellement de nous évader !
… à Lucie, ma Lucia, ma binôme dans les projets les plus fous. Mon plus beau souvenir, cette ligne d’arrivée franchit à tes côtés après les 72km de la Saintélyon.
…à Aurélie, Camille (Camiouchka), Eugénie, Ghislain (Jisselin^^), Hélène S, Justine (ma poullepoullette), Romain, Thibaut… de très belles rencontres.
… à Clémence, ma sage-femme préférée et Maxime mon rhumato préféré. Clémence, peut-être qu’à mon dixième accouchement, je tomberai sur une de tes gardes !
… à Lauriane, Thibault, Aline et Nicolas, d’excellents amis. … à tous mes amis de l’athlé sans oublier mon coachou
A toute ma famille et belle-famille, ce qu’il y a de plus cher à mes yeux :
… à mes grands-parents Mamie Claire, Papy Jacques, Mamie Nicole et Papy Richard. Des modèles qui me transmettent depuis mes premiers jours tant d’amour et de valeurs.
… à Maman et Papa, qui ont toujours su me soutenir dans toutes les épreuves de ma vie. Je crois qu’aucun mot n’est à la hauteur pour décrire tout l’amour que je vous porte.
… et mes sœurs Julie et Clémentine et à mon frère Benjamin, pour tous ces moments inoubliables à grandir ensemble! Je vous aime tellement. Sans oublier mes beaux-frères Matteo et Guillaume qui illuminent nos précieux moments en famille !
… à ma belle-famille Didier, Sylvie, Camille, Terry et Colin, si accueillante et chaleureuse. … à ma chatte Katniss, son élégance, son petit air arrogant et ses ronrons apaisants !
… à mon mari Jérémy, pour ta patience, ton soutien et ton amour qui m’ont permis d’avancer. Je t’aime.
… à mes enfants Garance et Gaspard, les plus précieux des cadeaux. Chaque jour à leur côté me comble de bonheur.
TABLE DES MATIERES
I INTRODUCTION ... 19
1 ÉVOLUTION ET ASSOUPLISSEMENT DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE MÉDICAMENTEUSE EN FRANCE... 19
1.1 La « loi Veil »... 19
1.2 L'IVG médicamenteuse hors établissement de santé... 19
1.3 L'IVG médicamenteuse au cabinet des médecins généralistes de la Somme ... 19
1.4 Élargissement à d'autres professionnels de santé ... 20
2 ÉPIDÉMIOLOGIE ET ACCÈS À L'IVG ... 20
2.1 La situation en France ... 20
2.2 Les disparités au sein des régions... 21
2.3 État des lieux dans la Somme... 22
3 JUSTIFICATION DU CHOIX DU SUJET ET OBJECTIF D'ÉTUDE... 23
3.1 Le médecin généraliste : un interlocuteur pertinent pour l'IVG médicamenteuse? ... 23
3.2 Objectif d'étude ... 24
II METHODOLOGIE ... 25
1 CHOIX D'UNE MÉTHODE QUALITATIVE... 25
1.1 Comparaison des méthodes quantitatives et qualitatives... 25
1.2 Choix de la méthode la plus adaptée... 25
1.3 Choix du type de méthode qualitative ... 25
2 POPULATION ET ÉCHANTILLON... 26
2.1 Définition d’un échantillonnage théorique ... 26
2.2 Population étudiée ... 26
3 MODE DE RECUEIL DES DONNÉES : L'ENTRETIEN QUALITATIF... 27
3.1 Le guide d'entretien... 27
3.2 Le déroulement des entretiens... 27
3.3 La retranscription des données ... 27
3.4 Le journal de bord... 28
4 L’ANALYSE DES DONNÉES : LE CODAGE... 28
III RESULTATS ... 30
1 SE FAIRE UNE PLACE AU CŒUR DU SYSTÈME DE SANTÉ... 30
1.1 L’IVG : un acte délaissé... 30
1.2 La guerre des territoires ... 32
1.3 Une volonté de réseau... 34
2 PROPOSER UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE ET PERSONNALISÉE... 35
2.1 Garantir une accessibilité optimale ... 35
2.2 Construire un climat favorable avec la patiente ... 37
2.3 Eduquer et prévenir... 40
2.4 S’assurer de la coordination des soins nécessaires ... 40
3 INCLURE L’IVG AU SEIN DE SA PRATIQUE ET DE SON VÉCU PERSONNEL... 44
3.1 Le savoir disciplinaire... 44
3.2 Leurs motivations à pratiquer l’IVG ... 46
3.3 La maîtrise de leur pratique... 48
IV DISCUSSION ... 50
1 CHOIX DU SUJET... 50
2 CHOIX DE LA MÉTHODE... 51
2.1 Choix de la méthode qualitative... 51
2.2 Analyse des biais... 51
3 RÉSULTATS CONFRONTÉS AUX DONNÉES DE LA SCIENCE... 54
3.1 Débats politiques autour de l’IVG : un frein pour son développement ?... 54
3.2 Inégalités territoriales : la Somme en déclin ? ... 54
3.3 Les femmes ont-elles un accès facilité à l’IVG médicamenteuse au cabinet des médecins généralistes conventionnés de la Somme ? ... 55
3.4 Le médecin généraliste : un interlocuteur pertinent à la pratique de l’IVG médicamenteuse ?... 56
3.5 Qu’est-ce qui peut expliquer un désintérêt de la pratique ? ... 57
3.6 Pourquoi certains sont-ils donc motivés à le faire au cabinet ? ... 58
4 PERSPECTIVES... 58
4.1 Un épuisement contrebalancé par l’arrivée des sages-femmes ?... 58
4.2 Comment relancer cet appel d’offre auprès des médecins généralistes ?... 59
4.3 Comment harmoniser l’accès des femmes à l’IVG médicamenteuse hors établissement de santé dans la Somme ?... 60
V CONCLUSION ... 61
VI BIBLIOGRAPHIE ... 62
VII ANNEXES ... 65
1 ANNEXE 1 : EXTRAIT DE LA CONVENTION ENTRE LE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'AMIENS ET LE PRATICIEN. ... 65
2 ANNEXE 2 : TRAME D’ENTRETIEN INDIVIDUEL SEMI-DIRIGÉ... 66
3 ANNEXE 3 : FICHIER DE CODAGE NVIVO (CD-ROM) ... 67
4 ANNEXE 4 : LIVRE DE CODE (CD-ROM)... 67
ABREVIATIONS
ARS Agence Régionale de Santé CHU Centre Hospitalier Universitaire
CNIL Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés CPEF Centres de Planification et d’Éducation Familiale DES Diplôme d’Etudes Spécialisées
DIU Diplôme Inter Universitaire
DREES Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques HCG Hormone Gonadotrophique Chorionique
I INTRODUCTION
1 Évolution et assouplissement de l'Interruption Volontaire de Grossesse
médicamenteuse en France
1.1 La « loi Veil »
La loi n°75-17 du code de santé publique dite « loi Veil » a été promulguée le 17 janvier 1975 afin de légaliser l'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG).
Celle-ci a été reconduite définitivement par la loi n°79-1204 du 31 décembre 1979.
La législation évolue au fil des gouvernements successifs, modifiant ou assouplissant certaines conditions. On peut citer sa prise en charge par l’Etat via l’Assurance Maladie [1], l’allongement du délai légal d’avortement à douze semaines de grossesse [2] et la suppression de la notion de « détresse » [3] ou encore du délai de réflexion de sept jours. [4]
1.2 L'IVG médicamenteuse hors établissement de santé.
En 2001, l'article 3 de la loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 autorise les praticiens à réaliser des IVG en médecine de ville dans le cadre d'une convention conclue avec un établissement de santé.
Le décret d'application n°2004-636 du 1er juillet 2004 fixe les conditions de réalisation des IVG hors établissement de santé.
1.3 L'IVG médicamenteuse au cabinet des médecins généralistes de la Somme
Dans la Somme, il faut attendre 2011 pour voir apparaître onze conventions signées entre les médecins généralistes et l'établissement de santé autorisé à pratiquer les IVG (dans ce travail, il s'agit du service de gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens).
La convention est établie selon le modèle de la convention-type réglementaire (Annexe 1) pour une durée d’un an, renouvelable chaque année par tacite reconduction.
Ce document précise de façon détaillée le rôle et les obligations de chaque partie signataire. Une copie des conventions est transmise par l’établissement de santé à l’Agence Régionale de
Santé (ARS) dont il dépend. Le médecin de ville transmet une copie de la convention signée au conseil départemental de l’Ordre des médecins, au conseil régional de l’Ordre des pharmaciens et à la caisse primaire d’assurance maladie dont il relève.
1.4 Élargissement à d'autres professionnels de santé
La loi de juillet 2001 et ses textes d’application de juillet 2004 permettent également aux gynécologues libéraux de réaliser des IVG médicamenteuses dans les mêmes conditions que celles accordées aux médecins généralistes.
Depuis le décret du 6 mai 2009, qui précise les modalités de la loi 2007‐1786 du 19 décembre 2007 étendant le dispositif relatif à la pratique des IVG par voie médicamenteuse en dehors des établissements de santé, les centres de santé et les centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) réalisent également des IVG médicamenteuses.
Le décret n°2016-743 du 2 juin 2016 a élargi les compétences des sages-femmes en matière d'IVG médicamenteuse. Ces mesures visent à faciliter l'accès des femmes à l'IVG. Les modalités de réalisation d'une IVG hors établissement de santé pour une sage-femme sont les mêmes que celles pour un médecin généraliste. A noter que l'arrêté du 8 août 2016 modifie la liste des médicaments que peut prescrire une sage-femme notamment en terme d'antalgie.
2 Épidémiologie et accès à l'IVG
2.1 La situation en France
Un suivi des IVG est réalisé par la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) à partir des bases de données médico-administratives et donne lieu à la publication d'un « Études et résultats » chaque année au mois de Juin. [5] Les chiffres suivants sont donc issus de leur dernière publication et concernent l'année 2017.
Le nombre d'IVG réalisées en France s’élevait alors à 216 700. Chaque année depuis 2001, le nombre d’IVG oscille faiblement entre 215 000 et 230 000.
Le taux de recours à l'IVG en France métropolitaine était de 14,4 IVG pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans. C’était parmi les femmes de 20 à 24 ans que les IVG restaient les plus
fréquentes (chiffres plutôt concordants aux taux de fécondité par âge).
Concernant le choix de la méthode, on assiste à une augmentation progressive du nombre d'IVG médicamenteuse au dépend des IVG instrumentales. La baisse des IVG instrumentales a été amorcée en 2001, date à laquelle la technique médicamenteuse s’émancipait.
En France métropolitaine, 67% des IVG sont réalisées de façon médicamenteuse. Parmi celles-ci, 19,2% étaient accomplies en cabinet libéral et 2,2% dans les centres de santé ou les CPEF. (Graphique 1).
2.2 Les disparités au sein des régions
Il existe des disparités à l'échelle des régions où les taux de recours peuvent varier du simple au double. (Tableau 1)
En 2017, les taux de recours à l'IVG étaient les plus élevées en Provence-Alpes-Côte d'Azur (21,4 IVG pour 1000 femmes) et en Île-de-France (17,4 IVG pour 1000 femmes).
A l'inverse on observait un taux de recours moindre en Pays de la Loire (10,2 IVG pour 1000 femmes). Dans les Hauts-de-France, le taux de recours était de 13 IVG pour 1000 femmes. Concernant le taux de recours à l'IVG médicamenteuse en cabinet libéral pour notre région, il
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Graphique 1 : Méthodes de réalisation des IVG en 2017
Méthode inconnue
IVG chirurgicale en établissement de santé IVG médicamenteuse en établissement de santé IVG médicamenteuse en CPEF ou centre de santé IVG médicamenteuse en cabinet libéral
était de 11,4% soit en deçà de la moyenne nationale. Comparativement aux autres régions (Provence-Alpes-Côte d'Azur 28,57%, Île-de-France 27,79%, Bourgogne 19,3%), cette possibilité pour les femmes semblait donc moins exploitées. Notre région commence progressivement à évoluer en terme d'accès à l'IVG avec notamment la création et le financement par l’ARS des Hauts-de-France d'un dispositif régional d'accompagnement des femmes en recherche d'une information, d'une orientation ou d'un conseil sur l'IVG, la contraception ou la sexualité. Il s'agit d'une plateforme téléphonique régionale adossée au numéro vert national 0800 08 11 11. [6]
Tableau 1 : Les IVG en 2017 selon la région de résidence de la femme
2.3 État des lieux dans la Somme
Au sein même de notre région, il existe une hétérogénéité des variables mesurées entre chaque département. [7] Le tableau 2 recense le nombre d’IVG en 2017 pour chaque département en fonction du lieu de réalisation et du choix de la méthode.
On remarque que la Somme apparaît « en retard » avec seulement 58 IVG réalisées au cabinet libéral (soit 3.96% des IVG totales). L’Oise en compte 22.43%. Ce chiffre est probablement dû à sa proximité géographique avec l’Île-de-France et à ses premières conventions lancées
depuis 2005. En effet cette région présente des délais hospitaliers plus longs ce qui explique le développement de cette pratique hors établissement de santé. De plus, elle présente un réseau de soins dynamique (le réseau REVHO) qui promeut des formations à l’IVG médicamenteuse aux médecins généralistes. [8]
Tableau 2 : Nombre d’IVG en 2017 selon le département des Hauts-de-France, le lieu de réalisation et la méthode
3 Justification du choix du sujet et objectif d'étude
3.1 Le médecin généraliste : un interlocuteur pertinent pour l'IVG médicamenteuse?
Lors de mon passage dans le service de gynécologie-obstétrique du Professeur Gondry au CHU d'Amiens, j'ai pu exercer une partie du stage au sein du planning familial avec comme principale activité : les interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses. J'ai pu réaliser des consultations « pré-IVG », m'occuper des sorties « post-IVG » au sein du service d'orthogénie et assurer les consultations de contrôle deux à trois semaines après l'interruption de grossesse.
Pour diverses situations cliniques rencontrées au cours de mon cursus d'interne de médecine générale, j'essayais souvent de les transposer et de les imaginer au cabinet de médecine de ville.
Et je pense que l'IVG médicamenteuse est celle qui m'a suscitée le plus de questionnement à ce sujet.
J'y ai appris l'existence d'un petit nombre de médecins généralistes conventionnés dans la Somme. Leurs noms ne devaient d’ailleurs pas être divulgués. Et j'avais du mal à entrevoir l'organisation que cela pouvait représenter au sein du cabinet en l'absence de cette épaule hospitalière où médecins, infirmières, conseillère conjugale et secrétaire coopèrent
étroitement. Parallèlement à ça, j'apprenais que la subvention du conseil départemental pour le planning était revue à la baisse : postes supprimés et heure d'ouverture en baisse.
Dans ce contexte de restructuration de l’accès à l’IVG, les compétences et les motivations du médecin généraliste peuvent sembler pertinentes pour promouvoir une telle prise en charge au cabinet.
Qui sont ces médecins généralistes ? Comment se font-ils connaître ? Quelles sont leurs motivations ? Comment s'organisent-ils au sein du cabinet ?
Le médecin généraliste peut-il être un interlocuteur pertinent pour l'IVG médicamenteuse ?
3.2 Objectif d'étude
L'objectif de cette étude était de définir les enjeux à pratiquer au cabinet les interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses pour les médecins généralistes de la Somme conventionnés.
II METHODOLOGIE
1 Choix d'une méthode qualitative
1.1 Comparaison des méthodes quantitatives et qualitatives
La méthode qualitative se développe de plus en plus dans le cadre de la recherche en santé.
Les méthodes quantitative et qualitative ne se concurrencent pas mais répondent juste à des problématiques différentes.
L'analyse quantitative cherche à tester une ou des hypothèse(s) à travers une série de mesures. Le raisonnement est donc hypothético-déductif.
A l'inverse l'analyse qualitative vise à créer des hypothèses lorsqu'un domaine est mal connu. Le raisonnement est inductif. Plus explicitement, nous n'avons aucune hypothèse préalable à vérifier mais simplement un champ de recherche à explorer. [9]
1.2 Choix de la méthode la plus adaptée
La façon dont je voulais aborder ce thème se prêtait mal à une analyse par questionnaire, mes réflexions de travail étant :
- de mieux comprendre l'appropriation de la pratique de l’IVG en médecine de ville - de dégager des problématiques qui pourraient s'avérer être un frein à son déroulement - d’en tirer des aspects positifs qui faciliteraient son essor.
La méthode qualitative s’imposait afin de comprendre les opinions, les comportements et les pratiques individuelles.
1.3 Choix du type de méthode qualitative
Parmi les différentes méthodologies existantes, nous avons utilisé la « grounded theory ». Il s'agit d'une méthode issue de la sociologie, présentée en 1967 par deux sociologues américains Glaser et Strauss. [10]
Celle-ci a été traduite et adaptée par Monsieur Pierre Paillé (Professeur à l'Université de Sherbrooke (Québec), spécialiste des méthodes qualitatives) sous le terme de « théorisation ancrée ». [11]
phénomène ; l’analyse débute donc en même temps que la collecte.
Des hypothèses s’enchaînent et se vérifient amenant progressivement à un acte de conceptualisation.
Cette étude n’a pas donné lieu à une demande d’autorisation auprès du Comité de Protection des Personnes. L’arrêté du 9 mai 2017 simplifie et précise que les études portant sur les pratiques professionnelles de médecins ne relèvent pas du champ de la loi Jardé. [12]
2 Population et échantillon
2.1 Définition d’un échantillonnage théorique
La taille de l'échantillon est volontairement réduite en comparaison à une étude quantitative. On ne recherche pas la représentativité mais la diversité. Il s’agit de découvrir toutes les caractéristiques du phénomène à l’étude. [13]
L’échantillon se construit au fur et à mesure de l'analyse des entretiens. Par conséquence, le recueil des données s’arrête lorsque la lecture du matériel n’apporte plus de nouveaux éléments : c’est la saturation des données.
2.2 Population étudiée
La population de cette étude concernait les médecins généralistes de la Somme conventionnés avec un établissement de santé pour pratiquer des IVG médicamenteuses au cabinet médical.
Les médecins généralistes ont été recrutés à partir d'un listing qui m'a été confié par le centre de planification du CHU d'Amiens. Ce listing a été confirmé par la technique de recueil dite en « boule de neige » au fur et à mesure de mes entretiens.
Les médecins ont été contactés par téléphone afin de convenir d'un rendez-vous en fonction de leurs disponibilités. Lors de ce premier entretien téléphonique, j’expliquais brièvement ma thématique de recherche ainsi que les modalités de recueil de l’entretien. Seul deux médecins contactés via leur secrétariat, e-mail et courrier postal n’ont pas souhaité donner suite à ma demande.
3 Mode de recueil des données : l'entretien qualitatif
3.1 Le guide d'entretien
L'entretien semi-directif s'est avéré être un choix adapté à mon travail. Il permet de guider et d'ouvrir la réflexion sur les différents thèmes sous forme de questions ouvertes. La trame d’entretien est présentée en annexe 2.
La discussion était amorcée à l’aide d’une première question « brise-glace » portant sur leur choix à s’être conventionné. Je restais flexible sur l’ordre des questions en fonction des réflexions abordées par les médecins. Des questions de relances étaient utilisées afin de réorienter ou d’approfondir leurs propos.
Plusieurs thématiques étaient ainsi abordées portant sur leurs motivations à pratiquer, leurs formations, le déroulement au cabinet médical, l’accès des femmes à la pratique et la façon dont ils se font connaître.
Le guide d’entretien a été testé préalablement sur un médecin généraliste pratiquant les IVG médicamenteuses en milieu hospitalier.
3.2 Le déroulement des entretiens
Je me suis déplacée au domicile ou au cabinet des médecins selon leurs souhaits et leurs disponibilités de septembre 2017 à mars 2018.
A chaque début d’entretien, je rappelais brièvement mon sujet d’étude.
L’enregistrement était effectué après accord oral et après avoir spécifié le respect de l’anonymat (une déclaration à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) n’était donc pas exigée).
J’utilisais alors un dictaphone complété de mon téléphone portable (application enregistreur vocal) en cas d’incident technique.
La durée des entretiens oscillait de 20 à 55 minutes.
3.3 La retranscription des données
Les entretiens ont été intégralement retranscrits mot à mot, en toute objectivité pour constituer le verbatim.
La transcription a été une étape longue et délicate. Sa durée moyenne a été de six heures par entretien.
3.4 Le journal de bord
Parallèlement, j’ai appuyé ma recherche sur un outil de travail : le journal de bord. Il m’a permis :
- De conserver la trace de l’ensemble de mes activités de recherche (impressions concernant les différents entretiens réalisés, échanges avec ma directrice de thèse, étapes de rédaction de la thèse, recherche bibliographique)
- D’expliciter mes présupposés pour mettre à distance mes connaissances et mes représentations (micro-analyse, réflexion)
- De synthétiser et schématiser régulièrement mes interprétations issues de mes entretiens.
4 L’analyse des données : le codage
J’ai procédé à une lecture attentive de mes retranscriptions afin de dégager presque ligne par ligne des mots ou expressions « codes » qualifiant ce qui se déroulait dans le témoignage des acteurs. Ces codes encore appelées étiquettes visaient à reformuler ce que les médecins vivaient, éprouvaient ou ressentaient. « Que me dit-il à ce sujet ? Comment l’a t’il
vécu ? Qu’est-ce qu’il nous en dit ? Que me dit-il de lui au travers de ses mots ? ». Il s’agissait de la première brique de la théorie en construction.
Au fur et à mesure de l’étiquetage, j’assemblais certaines étiquettes entre-elles pour former des catégories. Je me demandais « de quel phénomène cette étiquette serait-elle une
caractéristique ? ». Des étiquettes devenaient ainsi les propriétés d’une catégorie. Une catégorie traduisait donc un concept rendant compte du vécu des acteurs.
Petit à petit, les propriétés s’articulaient et les catégories étaient mises en relation. Les révisions étaient nombreuses et permettaient de construire progressivement une théorie. [13]
Je me suis aidée du logiciel Nvivo 11© puis Nvivo 12© afin de faciliter ce travail de codage. Je schématisais régulièrement mon raisonnement en prenant soin de tout consigner au sein de mon journal de bord. J’arborais une conceptualisation finale à l’image du « mind mapping » modélisée à partir du logiciel FreeMind©. (Annexe 5)
III RESULTATS
Par respect de l’anonymat des médecins interrogés, je n’ai pas présenté de tableau précisant les caractéristiques de ma population étudiée. J’ai analysé huit entretiens (5 femmes et 3 hommes âgés de 44 à 65 ans).
1 Se faire une place au cœur du système de santé
1.1 L’IVG : un acte délaissé
a. Désintérêt des professionnels de santé
Praticien 3 (P3) « mais globalement on ne doit pas être beaucoup sur la Somme à
s'être formé et à le pratiquer... »
Concernant la population des médecins généralistes, l’IVG médicamenteuse et plus généralement la gynécologie obstétrique s’avéraient être un champ de compétences totalement désinvesti.
P6 « Mais...heu...les plus de cinquante ans, les plus vieux, la plupart n'ont même pas un
spéculum dans leur cabinet parce que de toute façon ils étaient, quand ils prenaient le stage heu...en gynéco-obstétrique, ils étaient là pour tenir des écarteurs et faire des dossiers, voilà. Donc heu... (rire) »
Ce qui parfois surprenait certains médecins interrogés.
P1 « Je suis très surpris quand même par le nombre de médecins qui sont désinvestis en tout
cas je veux dire de cet aspect là de la médecine...homme et femme »
Les spécialistes en gynécologie-obstétrique étaient perçus comme désintéressés par les IVG.
P2 « J'ai plusieurs expériences d'IVG où j'ai été contacté directement par les gynécologues.
Parce qu'à priori le gynécologue ne fait pas d'IVG... il fait les accouchements... mais il ne fait pas les IVG »
Enfin, le centre de planification du CHU d’Amiens était considéré en déclin notamment par l’absence d’élan au profit de nouvelles formations et également par leur affaiblissement dû à la baisse de leurs subventions.
P4 « Ce matin je me suis dis ben finalement là maintenant quelqu'un qui s'installe, qui
voudrait ...ben c'est pas possible...c'est plus possible... »
P5 « il n'y a quasiment plus rien, c'est la nana ...alors il n'y a plus de secrétaire...alors c'est je
crois l'infirmière qui fait le secrétariat alors si vous voulez … »
Ce manque d’intérêt à l’IVG était justifié par l’absence de rentabilité entre l’énergie déployée et la rémunération accordée.
P5 « Non c'est sure que les honoraires ils ne sont sans doute pas à la hauteur du temps qu'on
passe mais bon...pff...mais je pense que c'est pour ça qu'il n'y a pas...que c'est pas...que personne ne court après »
De plus, il était clairement illustré que l’IVG médicamenteuse était perçue comme une
pratique à risque.
P6 « Ça reste une pratique un petit peu … enfin moi je trouve ...un tout petit peu chaude en
ville avec régulièrement des petites sueurs froides quoi...Voilà. Ça c'est ma vision en tout cas des choses »
Notamment, le médecin pouvait être confronté à des situations d’échec causant un amalgame entre échec de la pratique et échec personnel.
P7 « ça fait dix ans que j'en fais...j'ai eu deux échecs... ça ça marque quand même parce qu'on
comprend pas pourquoi ça ne marche pas. Deux échecs »
b. Méconnaissance des femmes
Outre l’indifférence des professionnels de santé, il était aussi question de la probable
méconnaissance des femmes sur cette possibilité qu’est l’IVG médicamenteuse au cabinet
d’un médecin généraliste conventionné.
P2 « Pratiquement toutes les femmes savent qu'il existe un centre d'orthogénie à Amiens mais
la possibilité qu'elles ont de contacter certains médecins en ville pour faire l'IVG médicamenteuse, ça l'information ne circule pas, à mon avis elle ne circule pas du tout...»
c. Obstacle des pouvoirs politiques
Il était également rapporté l’absence d’engouement des pouvoirs politiques que ce soit à l’échelle locale ou à l’échelle nationale avec notamment cette impression de frein au
P2 « J'ai l'impression qu'il y a beaucoup de pieds sur le frein pour pas que ça se développe »
d. Saisir une opportunité
Parallèlement à ces situations de détachement, il y a ces quelques médecins
généralistes qui ont su saisir au moment voulu l’opportunité de se former à l’IVG
médicamenteuse.
P1 « Donc à partir du moment où il y a eu cette impulsion et cette proposition, nous on a
répondu positivement bien sur »
1.2 La guerre des territoires
a. Mépris des gynécologues-obstétriciens
Il a été décrit des attitudes méprisantes de la part des gynécologues-obstétriciens à l’égard des généralistes s’intéressant à leur discipline.
P1 « Genre, l'histoire des stérilets qu'on pose et on coupe le fil à raz du col histoire que
personne n'y touche »
P5 « c'était pas toujours bien vu de certains gynécos de voir des généralistes qui traînent
là-bas pour apprendre l'IVG médicamenteuse »
b. Abandon par le centre de planification
Certains se sentaient abandonnés par le centre de planification auquel ils étaient rattachés. D’autres rapportaient des relations plutôt altérées.
P1 « Et puis surtout on n'a plus de lien avec le centre d'ortho »
P1 « Et puis ça m'a confirmé dans le fait que le centre d'ortho, vraiment merci quoi. Du point
de vu relationnel pas très très très génial quoi... pas très rassurant pour moi, pas rassurant pour la femme »
Ils avaient l’impression que le centre de planification voulait garder un certain pouvoir afin de garder le monopole sur cette activité.
P1 « Faudrait vraiment que le centre d'orthogénie dise à ce moment là « non non nous on ne
peut pas le faire mais attendez on a une liste de médecins qui éventuellement peuvent se substituer » … nan mais c'est extrêmement pipeau quoi ! »
c. Solitude du médecin généraliste
Plus généralement, il y avait un sentiment de clivage entre leur pratique libérale et le
monde hospitalier faisant émerger un sentiment d’isolement du médecin généraliste.
P1 : « et puis tout d'un coup on a besoin d'être rassuré par l’hôpital, et l'hôpital le joue vous
m'emmerdez quoi »
P1 « C'est que moi je suis dans mon cabinet là dans mon coin »
d. Place des sages-femmes
Concernant les sages-femmes, il existait une ambivalence sur la perception de leur champ de compétences.
Il y avait les « pro » sages-femmes qui leur octroyaient une maîtrise certaine de leur activité et qui considéraient cette concurrence comme favorable à l’accès des femmes à la gynécologie de premier recours.
P7 « je travaille avec une sage-femme et c'est elle qui m'a quasiment tout appris en gynéco .
C'est pas ce que j'ai appris durant mon cursus universitaire... c'est elle qui m'a appris à poser les stérilets...c'est elle qui m'a appris à faire les biopsies... je pense que les sages-femmes elles en savent autant que nous voir plus que nous et qu'elles sont à mon avis légitimes pour pratiquer les IVG »
P5 « je trouve que c'est très bien... Moi tout ce qui peut permettre aux femmes de maîtriser
leur fécondité, je pense que c'est positif »
Parallèlement à cela, il y avait les « anti » sages-femmes » qui pointaient un empiétement sur leurs activités et qui remettaient en question leurs compétences médicales.
P6 « J'ai eu beaucoup de mal à voir les sages-femmes débarquer dans le monde libéral parce
que je faisais de la gynéco...que le secteur hospitalier avait déjà une tentation extraordinaire à faire une rétention de tout ce qui était gynéco et que au fils des années je fais de moins en moins de gynéco et que les sages-femmes par là-dessus, pour tout ce qui était de la gynéco de premier recours, donc début de grossesse, frottis, contraception... heu j'ai vraiment l'impression de me faire manger une activité »
P2 « Je trouve qu'un peu on fait faire des choses à des professionnels qui n'ont pas ni la
1.3 Une volonté de réseau
Le sentiment d’isolement du médecin généraliste n’était pas envisageable par l’ensemble des praticiens interrogés. Ils défendaient une volonté de réseau.
P1 « c'est très très bien de pouvoir sortir de son cabinet de médecine générale »
Dans cette optique, ils auraient souhaité plus de rencontres afin d’échanger régulièrement
sur leur pratique. Ce type d’échange avait pourtant été instauré par le centre d’orthogénie
dans les suites de la formation.
P1 « On pourrait par exemple avoir… je sais pas... une réunion deux fois par an où on se
voit, on refait le point, où on entretient des bonnes relations »
P5 « deux-trois fois on s'est réuni, à l'époque le CGO était encore à Camille Desmoulins,
pour un peu confronter nos pratiques »
Certains médecins rapportaient des liens privilégiés avec le centre d’orthogénie du CHU
d’Amiens contrastant avec les propos relatifs au sentiment d’abandon. Ce qui leur permettait
d’être rassuré sur certaines de leur prise en charge.
P2 « on a un entretien privilégié avec le centre de gynécologie obstétrique pour prendre en
charge les patientes qui éventuellement ont un souci au cours ou au décours de l'IVG médicamenteuse »
Concernant l’orientation des patientes, ils avaient généralement un réseau annexe personnel (échographiste, psychologue et conseillère conjugale) afin de leur faire bénéficier d’une prise en charge de qualité dans des délais raisonnables et raisonnés.
P2 « si on n'a pas un petit réseau annexe, on n'a pas les rendez-vous dans les délais »
Il a été soulevé la question d’un réseau ville à développer au sein de notre département. P6 « Que plus on sera nombreux...De fait si on a un réseau ville il faut qu'on soit
2 Proposer une prise en charge globale et personnalisée
Une prise en charge globale…
P6 « Et puis l'acte d'accueil des patientes dans leur globalité même si ce n'est pas
obligatoirement mes patientes à ce moment là »
Et personnalisée…
P1 « c'est difficile de standardiser la chose »
2.1 Garantir une accessibilité optimale
Ce premier paragraphe regroupe différentes dimensions définissant la notion de
médecin de proximité.
a. Être disponible
Les médecins généralistes rapportaient la nécessité de s’adapter aux besoins des
patientes.
P6 « c'est en permanence des situations sur le fil...des situations d'équilibriste...où on est
justement à recevoir des femmes qui ne sont pas dans le cadre, et qui ne rentrent pas dans le cadre d'une façon où d'une autre... »
Et parfois, malgré les arrangements proposés par les praticiens, certaines patientes
n’honoraient pas leur rendez-vous.
P6 « Et déjà quand les femmes viennent via un collègue ou autre il y a en un certain nombre
qui ne viennent pas en rendez-vous... la semaine dernière j'ai encore eu ptttt…. demande urgente/archi-urgente du fait des délais on était un peu chaud ...et puis personne quoi ! »
Lors des différentes étapes, ils investissaient beaucoup de temps pour la patiente. P6 « L'IVG, si on veut faire ça au cabinet, bien pour les patientes, ça bouffe beaucoup de
temps ; ça bouffe beaucoup d'énergie »
Ces temps d’échange étaient nécessaires d’une part pour donner le temps à la réflexion et d’autre part pour prendre le temps d’expliquer les modalités de réalisation.
P6 « On prend le temps de re-vérifier, une consult de plus ce n'est pas grave. Parce qu'au
moment où on le fait, il y a trop de trucs sur le mode administratif, calculs, etc etc pour être complètement disponible à la patiente et puis une fois que c'est enclenché c'est un peu tard.
D'où la première consultation où je veux n'évaluer que cela »
P5 « Bon je leur explique bien le déroulement, ce qu'il va se passer exactement »
Enfin, ils assuraient la continuité des soins une fois la procédure enclenchée.
Ils restaient facilement joignables par téléphone. Les prises des comprimés étaient faites au moment le plus opportun de la journée pour assurer une prise en charge.
P5 « Mais je leur dis toujours s'il y a un truc qui vous embête n'hésitez pas à me rappeler.
J'essaye d'être vraiment heu...disponible quoi »
P4 « Et en général on fait ça le matin. Parce que si ça saigne autant que ça ne saigne pas à
sept heures du soir quoi. Ça saigne dans la matinée pour que nous on soit dispo dans la journée s'il y a des besoins »
Certains donnaient même leur numéro de téléphone portable.
P7 « je leur donne mon numéro de portable. C'est les seules qui ont mon numéro de
portable »
S’il fallait se déplacer au domicile des patientes ou recevoir au cabinet en plus des consultations prévues, les praticiens n’hésitaient pas à le proposer.
P6 « C'est « allo, j'ai pas expulsé, ça fait quatre heures ou six heures que j'ai pris miso
machin, j'ai pas expulsé qu'est-ce que je fais ? » Donc allez hop, on a quelqu'un qui va pas bien mais qui n'a pas expulsé, hop on prend la voiture pour filer voir en visite »
P5 « dans quinze jours ou dans trois semaines elles veulent repasser il n'y a pas de problèmes
quoi, pis moi je ne passe pas la carte vitale, je veux dire ça fait partie pour moi du suivi de l'IVG médicamenteuse »
b. Levé de l’obstacle financier
Il n’existait pas d’obstacle financier au vu de la prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie depuis le décret d’application n° 2013-248 du 25 mars 2013.
P1 « Ben maintenant de toute façon c'est du tiers payant, c'est 100%. Il n'y a plus aucun
obstacle financier et ça c'est quand même génial quoi... Il n'y a pas d'histoire d'argent quoi »
c. Levé de l’obstacle kilométrique
Certains praticiens assuraient une prise en charge de proximité du point de vu
géographique permettant ainsi d’optimiser le maillage territorial. Aussi, la possibilité qu’ont
à cette pratique.
P3 « vu qu'on est loin du premier centre, on est à 30km quand même du premier centre de
prise en charge et qu'on est dans une zone rurale, ça me semblait opportun de pouvoir proposer ça à des femmes qui auraient peut-être pas la possibilité d'aller jusqu'à Amiens ou qui allaient rencontrer des obstacles pour pouvoir le pratiquer de façon rapide par problème de distance »
d. Obstacles socio-culturels
Lorsque leurs propres critères de sécurité n’étaient pas rassemblés, certaines situations de prise en charge étaient écartées.
Il était souvent cité le problème de la prise en charge des mineures qui requiert un
encadrement spécifique.
P4 « Après par contre je... jusqu'alors je n'ai pas eu... je ne veux pas prendre de mineure. Je
pense...qu'il faut une prise en charge psychologique que je ne peux pas forcément apporter »
Certains aspects religieux avaient ralenti l’émulation à se former de certains praticiens.
P4 « sachant que certains sur Amiens n'ont finalement pas finalisé par rapport à cette angoisse là de la religion qui pouvait...ils avaient peur d'être inquiété par les maris... »
L’attente d’un « cadre précis » pouvait tout simplement les empêcher à passer le cap de la
pratique de l’IVG médicamenteuse.
P8 « Disons que la prochaine fois que ça va se représenter et que le cadre est bon, je passerai peut-être le cap... »
2.2 Construire un climat favorable avec la patiente
a. Des situations de soins complexifiées
P1 « enfin tout cet aspect que... c'est pas uniquement...c'est bien loin d'être une
histoire « technique » quoi l'IVG médicamenteuse. C'est une épreuve quoi... c'est une épreuve existentielle »
L’IVG médicamenteuse était souvent vécue comme une situation de détresse psychologique. L’acte, loin d’être banalisé, était décrit comme une “épreuve existentielle” vécue personnellement et concrètement par les patientes. Les praticiens se trouvaient directement
confrontés à la détresse des patientes et devaient donc aussi, au delà de l’acte technique, approcher la part psychologique.
Parfois l’IVG s’inscrivait sur un fond de conjugopathie, accentuant le mal-être psychologique des femmes.
P1 « Et puis la relation conjugale était tellement compliquée et difficile que ben finalement
bon elle s'est séparée de son mec »
La gestion de leur impatience face aux étapes médicales préalables obligatoires pouvait également nuire à leur état psychologique.
P8 « Mais des fois elles le vivent mal cette attente en fait...cette attente de...des fois
trois-quatre semaines parce qu'elles se sont rendues compte très vite qu'elles étaient enceintes...et voilà donc on le sait très vite et du coup il y a un petit délai … donc ça c'est un peu mal vécu... »
b. Entourage et accompagnement
Deux situations étaient relatées.
Il y avait d’abord celles qui préféraient vivre leur demande d’IVG de façon solitaire et qui étaient prêtes à transgresser la recommandation d’avoir une aide à domicile en cas de besoin. P7 « Et puis il y en a plein qui viennent seules »
P6 « Même la règle qui est « faut qu'il y ait quelqu'un toute la journée »... « oui oui oui oui
oui ». « Vous avez une copine ? », « oui oui oui oui, j'ai même ma mère ». Et puis ben des fois vous passez à domicile parce que finalement tout ne va pas aussi bien que ça, vous passez jeter un œil, et parfois il n'y a personne quoi! Ou deux ou trois gamins... »
Et puis il y avait celles qui nécessitaient plus de soutien que ce soit de la part du soignant ou de son entourage. Lorsqu’elles venaient accompagnées aux consultations, l’abord de la situation pouvait sembler plus paisible et sécurisé. Les médecins valorisaient alors l’implication de l’accompagnant.
P1 « ça se passe mieux quand il y a du soutien quoi »
P5 « Mais à chaque fois qu'elles sont accompagnées c'est toujours quelqu'un qui prend bien
les trucs en charge et... qui se sent parti prenante et...à chaque fois ça s'est toujours bien passé »
P5 « Et toujours je le dis d'ailleurs... « ben en tout cas c'est rudement bien parce que c'est pas
toujours le cas ». Je le dis, je dis un petit truc comme ça sympa parce que je pense que c'est bien aussi de valoriser quand l'homme sait accompagner, sait écouter, sait prendre la décision avec elle...je pense que c'est bien aussi bon... de lui dire...enfin de le dire au couple... »
c. Les aides apportées par le médecin généraliste
Les médecins s’appliquaient à construire avec les patientes un climat favorable. Ils prenaient le temps.
P6 « je prends le temps. Je prends le temps simplement, avant, pendant, après... »
Ils accompagnaient leurs patientes dans cette démarche.
P3 « être là pour les accompagner dans ce moment qui n'est pas facile »
Ils les écoutaient.
P5 « Bon comme dans le métier de médecin en fait notre boulot c'est un peu ça aussi...mise à
part de soigner les gens c'est aussi de les écouter quoi »
Ils n’apportaient aucun jugement pouvant être culpabilisant.
P5 « Et je pense que en tant que médecin c'est important puisque je peux le faire
heu...voilà...je préfère encore que c'est moi qui le fasse que voilà, parce que je sais que je vais leur dire des choses qui vont pas les culpabiliser »
Ils cherchaient à vérifier si la patiente avec besoin de plus de soutien sans pour autant tout « psychologiser ».
P6 « On a un peu le sentiment que la plupart des femmes elles n'ont pas très très envie de
gratter à ce moment là hein, c'est assez douloureux comme ça donc c'est juste quelques ouvertures pour aller vérifier qu'il n'y a pas besoin de de… »
P5 « on n'est pas obligé de psychologiser tout le temps, peut-être que ça peut simple...si c'est
simple ben tant mieux »
En fonction, ils proposaient une prise en charge extérieure complémentaire acceptée ou pas par la patiente.
P7 « d'autant plus que quand on leur propose j'en ai jamais une qui a voulu voir une
2.3 Eduquer et prévenir
Les patientes étaient informées des effets indésirables éventuels, du taux de succès de la méthode et des complications afin de les responsabiliser sur les conduites à tenir éventuelles.
P1 « J'ai jamais de pépin, sauf une IVG médicamenteuse qui a foiré. C'est à dire qu'en fait ça
n'a pas marché. Le bébé était toujours là. Et la femme elle a décidé de le garder »
P4 « il faut que derrière elles comprennent que si c'est pas simple et que ça saigne beaucoup
il faut quand même pas rester tout seul... »
D’où la recommandation de ne pas rester seule au domicile.
P4 « des fois on est comme un gros syndrome grippal quoi, donc vaut mieux pas être seule on
ne sait jamais, et puis si en plus par dessus là ça saigne, il ne faut pas être tout seul, il faut qu’il y ait quelqu'un »
A titre préventif, une discussion s’installait autour de la contraception.
P2 « Forcement derrière on parle toujours contraception, ça fait partie de la fin d'une IVG,
c'est d'essayer de ne pas renouveler ce genre de chose, donc après on parle contraception »
Implicitement, la notion de lutte contre « l’avortement de confort » était énoncée.
P7 « Ben en plus je pense que ça ne serait pas illogique qu'elles ne payent pas un truc
aussi...parce que de temps en temps...bon je m'arrêterai à deux mais j'en ai déjà fait deux à la même personne hein...après s'il y en avait trois je ne lui ferai pas, elle se débrouille. Mais ça ne serait pas illogique de lui faire payer...ne serait-ce qu'un comprimé de mifegyne...sans être remboursée hein...payé de leur poche...ça les responsabiliserait un petit peu plus...Ils peuvent payer un petit peu aussi de temps en temps »
2.4 S’assurer de la coordination des soins nécessaires
a. S’appuyer sur des actes réglementaires
La démarche d’IVG s’appuie sur des actes réglementaires nécessaires à son bon déroulement.
L’administratif avait « un côté rassurant » car il permettait de s’assurer du bon respect du
protocole. De plus les médecins se disaient bien plus submergés par « tout le reste ».
mais ça nous permet de s'assurer qu'on a bien respecté toutes les étapes, qu'on a bien tout fait, enfin...j'aime bien que ça soit tout carré »
P4 « On est bien plus noyé par tout le reste je dirai que par rapport à l'IVG il n'y a pas grand
chose à faire »
L’approvisionnement pharmacologique était perçu comme une contrainte.
P2 « Et puis aller courir encore chez le pharmacien parce que c'est vous qui devait y aller. Et
bien entendu il faut y aller deux fois parce que les pharmaciens n'ont pas les stocks. Donc il faut y retourner… »
Ils pouvaient trouver des arrangements pour la contourner.
P2 « …Bon moi encore à la campagne, je leur passe un coup de fil, ils viennent me
l'apporter »
D’ailleurs certains médecins parlaient de responsabilisation des patientes notamment sur la question de l’approvisionnement pharmacologique.
P5 « Bon maintenant la nana si on lui fait la prescription, elle va venir le prendre, enfin je
pense que les femmes elles ne sont pas débiles. Bon après si on a affaire à quelqu'un on voit qu'elle ne va pas trop comprendre, ça existe aussi, que elle est un peu jeune...ben on prend la précaution mais bon...enfin je sais pas ...moi ça m'a toujours choqué ce truc là »
Les patientes devaient également s’acquitter de formalités obligatoires.
Il fallait faire comprendre aux patientes l’importance du bêta Hormone Gonadotrophique
Chorionique (HCG) à doser avant et après l’IVG.
P5 « Bon ce qu'elles ont des fois du mal à comprendre c'est pourquoi elles peuvent pas avoir
le résultat...mais je leur explique que le résultat c'est pour dans quinze jours, et donc là en comparant les taux on est tranquille »
Il y avait également l’échographie de datation pour laquelle les praticiens ne voulaient pas déroger malgré qu’elle soit reconnue comme non obligatoire par certaines sociétés savantes. P5 « il nous disait même que ce n'était pas la peine de faire la première écho...oui sauf que
cette pratique là c'est beaucoup...mais moi toute seule dans mon cabinet....parce que si c'est des jumeaux....heu hein parce que c'est contre-indiqué dans les grossesses gémellaires par exemple...donc non moi je fais la première écho, l'écho de datation en fait »
b. « Patientèle » et relation facilitée
semblaient facilités.
En effet les médecins connaissaient déjà leur vécu.
P3 « je trouve que c'est la part la plus facile, de le faire avec son médecin traitant, parce que
il y a plein de choses qu'on peut dire, on n'a pas besoin de ré-expliquer son histoire »
Des questionnements pouvaient être abordés à distance de l’acte d’IVG en fonction des besoins des patientes.
P3 « Elles savent qu'elles peuvent m'en reparler, alors que peut-être une prise en charge en
milieu hospitaliser, et bien c'est à un moment donné, une fois que l'IVG elle est faite on tourne la page, en général leurs médecins traitants ne sont pas au courant donc elles n'ont pas l'interlocuteur pour en reparler s'il y a besoin »
A l’inverse, concernant des patientes qu’ils ne connaissaient pas, il existait une certaine amertume à ne pas pouvoir les revoir à distance.
P2 « je les vois pour la première fois et aussi souvent pour la dernière fois dix jours plus tard,
et après je les vois plus donc ce qui se passe derrière s'il y a eu psychologiquement des conséquences, on ne sait même pas ce que ça devient...c'est le côté un petit peu dommage de la chose, c'est qu'on n'a pas de suivi à moyen et à long termes quoi, on est vraiment dans l'urgence entre guillemets »
Il était d’ailleurs plus courant qu’elles boycottent leur consultation post-IVG.
P6 « Et puis après, on retourne à la pèche en téléphonant pour savoir pourquoi on n'a pas
reçu le bêta-HCG de contrôle...qu'est-ce qui s'est passé...comment ça va...voilà ! »
c. Assurer la continuité des soins
Ils assuraient la continuité des soins une fois la procédure enclenchée.
P1 « Bon m'appelez pas à 3heures du mat mais... heu... à la limite même le week-end vous
pouvez toujours m'appeler si on est aux heures ouvrables je réponds quoi... dans les heures qui suivent la prise des produits...ouai je réponds...je considère que sur cet acte là il faut que je sois...que je réponde présent quoi »
d. Favoriser l’orientation des patientes
Certains médecins rapportaient des liens privilégiés avec le centre d’orthogénie du
CHU d’Amiens contrastant avec les propos relatifs au sentiment d’abandon. Ce qui leur
P5 « De toute façon au début si j'avais un petit truc qui me tracassait, j'appelais Patrick Kaczmarek et puis voilà quoi »
Concernant l’orientation des patientes, ils avaient généralement un réseau annexe personnel (échographiste, psychologue et conseillère conjugale) afin de leur faire bénéficier d’une prise en charge de qualité dans des délais raisonnables et raisonnés.
P3 « avant l'IVG on a accès à des échographies assez facilement avec des praticiens qui font
l'effort de prendre les dames rapidement pour des datations donc c'est déjà un premier écueil de passé »
3 Inclure l’IVG au sein de sa pratique et de son vécu personnel
3.1 Le savoir disciplinaire
a. Lié à la gynécologie –obstétrique en générale
Pour les médecins interrogés, la gynécologie-obstétrique était une compétence
requise à leur activité en tant que médecins généralistes.
P1 « Ça fait partie dans le spectre, je veux dire des compétences du médecin généraliste »
Ils avaient acquis cette compétence par le biais de stages orientés en gynécologie et par le biais de formations complémentaires.
P2 « Bah j'avais fait initialement une formation complémentaire en gynécologie-obstétrique
avant de faire la formation spécifique IVG médicamenteuse »
P3 « je fais aussi beaucoup de gynéco même si je n'ai pas fait la formation... mais parce que
j'ai fait beaucoup de stages en gynéco »
P6 « Moi j'ai été formé ailleurs, un autre endroit on était formé à faire de la gynéco-obst. Et ici, c'est assez récent que vous puissiez avoir un accès à une formation un peu de qualité en gynéco-obst »
Ils parlaient de « gâchis de compétences » en évoquant ce champ de la médecine qui était sous employé par les médecins généralistes en général.
P1 « Enfin voilà c'est un champ de la médecine générale qui a été quand même extrêmement
désinvesti quoi. Et de mon point de vue c'est un gâchis de compétences quoi »
b. Lié à l’IVG médicamenteuse
La pratique de l’IVG médicamenteuse a nécessité une formation organisée par le service de gynécologie-obstétrique du CHU d’Amiens.
P3 « je me suis formée voilà par le CGO qui nous ont proposé une formation théorique et une
formation pratique entre guillemets en venant assister dans le centre de planning familial à des IVG médicamenteuses et des consultations »
P5 « moi j'étais très contente. Ça m'a vraiment permis de pouvoir pratiquer des IVG
Parfois, les praticiens avaient quelques connaissances déjà approfondies sur le sujet du fait d’expériences personnelles.
P5 « bon j'avoue que j'ai fait des IVG par méthode karman à l'époque mais c'était il y a
longtemps »
P7 « La formation ne sert à rien. C'est pour vous dire qu'il faut donner un comprimé tel jour
et deux comprimés... c'est beaucoup mieux expliqué dans le petit livre d'IVG fournit par sante.gouv »
P8 « je connais vaguement parce que je vous disais j'ai fait une thèse sur l'IVG
médicamenteuse donc j'ai quand même des souvenirs »
Pour eux, l’acquisition de cette compétence nécessitait une formation minimaliste.
P1 « Sur le contenu... c'était minimaliste mais parce que la formation à l'IVG médicamenteuse
est du point de vu des compétences assez minimalistes »
Il s’agissait d’un acte accessible qui s’acquérait facilement avec la routine.
P7 « Donc je disais parce que j'étais passée en stage au planning ben que ça ne m'avait pas
paru si compliqué que ça, si risqué que ça… »
P5 « le truc après c'est une routine...moi je sais, je fais...j'ai bien programmé...voilà...j'ai un
protocole dans ma tête et puis à force de le faire je connais par cœur »
c. Pour son épanouissement personnel
Les médecins interrogés avaient tous un intérêt certain à la gynécologie-obstétrique et à l’IVG médicamenteuse.
P1 « Donc, l'IVG médicamenteuse, dans la logique de cet intérêt que je portais à ce domaine
là, très logiquement forcément que l'IVG médicamenteuse... c'était la suite quoi »
P8 « Donc c'est pour ça aussi certainement que j'ai une sensibilité à l'IVG, ça m'intéresse... »
Il décrivait des consultations agréables, du fait notamment qu’ils soignaient des « non
malades ».
P1 « c'est des consultes agréables les consultes de gynéco en médecine générale » P1 « on a à faire finalement à des patients qui ne sont pas malades »
Aussi, il s’agissait de pouvoir étendre leur champ de compétences et donc de diversifier au maximum leur activité.
P3 « une activité qui était pour moi une activité qui changeait un peu du poly pathologique.
Heu...voilà. Et qui était dans la continuité en plus de l'activité pédiatrique etc... C'est intéressant là aussi de pouvoir offrir une espèce de globalité de prise en charge, notamment les jeunes mamans qui viennent d'avoir un gamin etc... »
C’était également une activité donnant lieu à la réalisation d’actes techniques.
P1 « On n'est jamais contre le fait de poser un stérilet, un implant ou de voilà... dans le cadre
de la contraception »
3.2 Leurs motivations à pratiquer l’IVG
Leurs motivations étaient multiples et variées.
Rendre service et se rendre utile étaient des sentiments exprimés par l’ensemble des
praticiens interrogés.
P3 « c'est donner une possibilité aux patientes »
P5 « Parce que je pense que c'est quelque chose d'utile. Bon moi j'aime bien parce que j'aime
bien ce dialogue. Et je pense que c'est un service rendu »
P7 « je vous dis c'est vraiment pour rendre service »
Ces sentiments reflétaient une médecine où les patients sont pris en charge dans leur globalité et où chaque situation doit être considérée. Il se dégageait des entretiens une volonté de
sauvegarde de la médecine générale. C’est à dire la sauvegarde d’une médecine qui répond
à un ensemble de compétences permettant de considérer le patient dans sa globalité et non au travers de chaque organe.
P2 « On est là pour faire de la médecine et pour essayer d'apporter une réponse à une
demande. On nous demande de soigner les gens quand ils sont malades... ben si on nous demande d'interrompre une grossesse quand elle n'est pas désirée je pense que ça fait parti de notre logique de professionnel de santé que d'essayer de combler ce problème et puis de répondre positivement à une demande »
Les médecins généralistes souhaitaient garder la main dans certaines situations et ne pas orienter systématiquement vers des confrères.
médecin dans le secteur qui le fait on va envoyer »… »
Il y avait une femme médecin généraliste qui revendiquait clairement le fait d’être féministe. L’acte militantisme n’était pas au cœur des entretiens. Peu de praticiens mettaient en avant cette notion.
P5 « Par conviction, féministe, on va dire clairement si vous voulez parler très clairement
ouai. Par conviction féministe »
Dans cette logique là et sans être forcément des militants IVG, les médecins étaient unanimes sur la notion de respect des droits des femmes.
P4 « Je ne prône pas l'IVG, je ne suis pas en train de dire « il faut il faut » mais je pense que
dans certaines situations, il faut que les femmes aient le choix ».
P6 « je ne suis pas un militant de l'IVG, loin de là, mais je pense que c'est un choix qui est
complément respecté au niveau des femmes et que c'est fondamental de leur permettre de le vivre le mieux possible »
Grâce à leur formation à l’IVG au cabinet, ils pouvaient assouplir la démarche de ces
femmes, notamment pour lutter contre des situations précaires.
P5 « façon les femmes elles y arrivaient à la fin...donc autant que ça soit le plus accessible possible, que ça se fasse dans les conditions les plus ...les moins désagréables possibles, les plus sécurisées possibles...je pense »
P4 « je pense que c'est ça qui a déclenché...une patiente qui avait déjà des enfants, qui
socialement c'était pas terrible, qui travaillait pas, etc... Elle s'est retrouvée enceinte. Et elle me dit ben je ne vais pas pouvoir le garder, j'en ai déjà trois... Et je la revois 2-3 mois après et elle était enceinte et elle me dit « ha bah non je n'ai pas pu y aller, je n'ai pas pu aller au centre de planification, donc je n'ai pas eu le choix »… »
Au vue de l’absence de rentabilité déjà énoncée en première partie, l’aspect financier était
placé au second plan. Tous les actes en médecine générale étaient positionnés à égalité avec
cette idée que « l’un compensera l’autre ».
P4 « je pense que l'indemnisation... je m'en fous ! (rire) Je ne le fais pas par rapport à ce que
ça peut rapporter (…) on fait de la médecine libérale...mais heu... un acte va compenser un autre... un vaccin va nous prendre deux minutes, une IVG va nous prendre plus de temps. L'un va compenser l'autre, faut arrêter de nous faire des tarifs... »
