UNIVERSITE DE LA REUNION
UFR SANTE
Année : 2020 N° : 2020LARE005M
THESE POUR DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
COMMENT ABORDER LA SEXUALITE DES PATIENTS
EN MEDECINE GENERALE ?
ETUDE COMPARATIVE DE DEUX TECHNIQUES D’APPROCHE
Présentée et soutenue publiquement le 03/03/2020 à 18h30
à La Réunion
Par David FRANCOISE
JURY
Président :
Monsieur le Professeur Jean-Marc FRANCO
Assesseurs :
Monsieur le Docteur Sébastien LERUSTE
Monsieur le Docteur Olivier HEYE
Monsieur le Docteur Gregory REIX
Monsieur le Docteur Florian LEGRAND
Directeur de Thèse :
2
TABLE DES MATIERES
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ...4
LISTE DES ANNEXES ...6
LISTE DES ABREVATIONS ...7
I. INTRODUCTION ...8
II. MATERIEL ET METHODE ... 10
A. Type d’étude ... 10
B. Recrutement : lieu et critère de sélection... 10
C. Calcul du nombre de sujets nécessaires... 11
D. Expérimentateur ... 11
E. Méthode d’intervention ... 11
F. Constitution et randomisation des deux groupes ... 11
G. Déroulement de l’intervention ... 12
H. Elaboration du questionnaire ... 12
I. Questionnaires ... 12
J. Anonymat ... 14
K. Ethique ... 14
L. Analyse des données ... 14
III. RESULTATS ... 15
A. Diagramme de flux ... 15
B. Caractéristiques de l’échantillon et comparaison des deux groupes ... 15
C. Résultats principaux ... 17
D. Résultats secondaires ... 17
IV. DISCUSSION ... 34
A. Comparaison de l’échantillon ... 34
B. Choix des interventions ... 35
3
D. Forces et limites de l’étude ... 41
E. Suite de l’étude et perspective ... 43
BIBLIOGRAPHIE ... 44
4
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Fig. 1 : Diagramme de flux ... 15
Tableau 1 : Caractéristiques de la population de l’étude ... 16
Tableau 2 : Acceptabilité de la méthode ... 17
Tableau 3 : Déclaration de surprise ; Ressenti en fonction de la méthode utilisée ... 17
Tableau 4 : Déclaration de gêne ; Ressenti en fonction de la méthode utilisée ... 18
Tableau 5 : Liste des thèmes des réponses sur la présence de la gêne ou de la surprise . 19 Tableau 6 : Discussion à la suite de l’intervention en fonction de la méthode ... 20
Tableau 7 : Impact de la surprise et la gêne sur la discussion sur la sexualité ... 21
Tableau 8 : Modification de la relation médecin-patient en fonction du groupe de randomisation ... 21
Tableau 9 : Modification de la relation médecin-patient en fonction de la surprise ou gêne ressenties ... 22
Tableau 10 : Abord systématique de la sexualité en fonction du groupe de randomisation ... 23
Fig. 2 : Patients pensant que le médecin traitant devrait aborder systématiquement la sexualité en consultation en fonction des groupes d’âge. ... 23
Tableau 11 : Réponse à la question « Diriez-vous qu’un médecin généraliste devrait systématiquement poser une question sur la sexualité a ses patients ? » en fonction de la surprise et de la gêne ressenties ... 24
Tableau 12 : Réponse à la question « Diriez-vous que le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié pour les questions qui touchent à la sexualité ? » en fonction du groupe de randomisation ... 24
Tableau 13 : Professionnel de santé que les patients déclarent vouloir consulter en cas de difficulté d’ordre sexuel en fonction du groupe de randomisation ... 25
Fig. 3 : Quel professionnel de santé iriez-vous consulter en cas de difficulté d’ordre sexuel en fonction du sexe du patient ? ... 25
Tableau 14 : Discussion engagée sur la sexualité en fonction de de la présence de question sur la sexualité ... 26
5 Tableau 15 : Résultats principal et secondaires en fonction du sexe des patients ... 28 Tableau 16 : Résultats principal et secondaires en fonction du motif de consultation des patients ... 29
Tableau 17 : Résultats principal et secondaires en fonction du groupe d’âge des patients ... 30 Tableau 18 : Résultats principal et secondaires en fonction du nombre de consultations des patients ... 31
Tableau 19 : Résultats principal et secondaires en fonction du statut de médecin traitant du médecin remplacé ... 32
Tableau 20 : L’acceptabilité en fonction de divers critères ... 33 Tableau 21 : Comparaison de la population de l’étude avec la population de l’Hérault en 2016 ... 34
6
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Questionnaire médecin ... 46
Annexe 2 : Questionnaire patient ... 47
Annexe 3 : Résultats de sous-groupe : Femme ... 48
Annexe 4 : Résultats de sous-groupe : Homme ... 49
Annexe 5 : Résultats de sous-groupe : 18-29 ans ... 50
Annexe 6 : Résultats de sous-groupe : 30-44 ans ... 51
Annexe 7 : Résultats de sous-groupe : 45-59 ans ... 52
7
LISTE DES ABREVATIONS
DREES : Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques IFOP : Institut français d’opinion publique
INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques MG : Médecin généraliste
OMS : Organisation mondiale de la santé RDV : Rendez-vous
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I. INTRODUCTION
Les troubles de la sexualité concernent au moins 40 % des hommes et des femmes de manière occasionnelle (1,2). Cependant, la sexualité reste difficile à aborder lors d’une consultation en médecine générale (3,4). Le patient, comme le médecin semblent retenus par la crainte de choquer ou d’aborder un sujet trop intime (5–7). Une partie des patients n’évoque pas leurs troubles de la sexualité, ne sachant pas à quel professionnel de santé s’adresser (8,9) et s’il est admis de parler de sexualité avec le médecin généraliste.
La médecine générale est une spécialité médicale qui permet au professionnel de santé de prendre en charge le suivi durable, le bien-être et les soins de santé généraux de la population. Comme le définit le Conseil national de l’ordre des médecins, le médecin généraliste contribue à la promotion de la santé, à la prestation de soins et à la prévention des maladies. Il « intègre les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. » (10)
La santé sexuelle telle que définie par l'Organisme mondial de la santé (OMS) est " un état de complet bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité. De plus, elle ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité (11)". La santé sexuelle est une partie essentielle de la santé en général (12,13), et le médecin généraliste a son rôle à jouer dans la prise en charge des troubles de la sexualité d’après l’avis des patients (14) et des médecins (15,16).
Seize pourcents des patients de plus de 70 ans et 27.6 % de la population générale ressentent le besoin d’aborder leur sexualité en consultation de médecine générale et regrettent l’absence de l’évocation de celle-ci (1,6). Néanmoins les patients pensent que la question, si elle doit être amenée, doit venir du médecin (17).
Les patientes attribuent la question de la sexualité et de ses soins aux gynécologues et trouvent que le contexte de soin primaire n’est pas adapté à l’évocation de la sexualité (17). En France, il y a de moins en moins de gynécologues exerçant en libéral ou en exercice mixte. En 2015, le Conseil national de l’Ordre des médecins observait une diminution de 31,3 % de leurs effectifs. Soixante-six pourcents des bassins de vie ne recensent aucun spécialiste en gynécologie en exercice libéral ou mixte (18).
9 Lors de l’abord de la sexualité au cours d’une consultation, la gêne ressentie par le patient ou le médecin est causée par certains tabous sociétaux ou religieux que peuvent avoir les patients ou les médecins (5,19). Lors de l’abord de la sexualité en consultation de médecine générale, 36 % des patients ont ressenti de la surprise et 7 % un ressenti négatif à une question directe sur leur sexualité (19).
La sexualité devrait être abordée de façon systématique lors des consultations. Comment le médecin généraliste peut-il remplir sa mission de soin si une partie des informations concernant la santé de ses patients lui reste inaccessible ? L’abord systématique de la sexualité permet aux patients de savoir qu’ils peuvent s’adresser au médecin généraliste pour des questions de sexualité et ainsi d’oser en parler lorsque cela devient nécessaire.
A ma connaissance et après recherche bibliographique, il n’existe pas d’étude explorant sous quelle forme l’abord de la sexualité par le médecin généraliste lors d’une consultation, contribuerait au mieux à une bonne communication médecin-patient.
L’objectif principal de mon étude est d’identifier le type d’interrogatoire le plus acceptable pour le patient pour aborder systématiquement la sexualité en consultation de médecine générale. Deux types d’interrogatoires sont testés : question à thème unique ou question à thèmes multiples (dont la sexualité).
Les objectifs secondaires de mon étude sont :
- D’analyser l’influence du type d’interrogatoire sur la gêne du patient face à l’abord de la sexualité par le médecin généraliste
- D’analyser l’influence du type d’interrogatoire sur la surprise du patient face à l’abord de la sexualité par le médecin généraliste
- D’évaluer quel type de question entraîne l’impact le plus positif sur le déroulement de la consultation (évolution de la relation médecin-patient et discussion sur la sexualité) et sur la capacité du médecin généraliste à remplir sa mission de soin, de prévention et de promotion de la santé.
10
II. MATERIEL ET METHODE
A. Type d’étude
Cette étude a pour objectif d’identifier le type d’interrogatoire le plus acceptable pour le patient lors de l’abord systématique de la sexualité en consultation de médecine générale.
Une étude quantitative, transversale, descriptive, déclarative, monocentrique au sein d’un cabinet de médecine générale de l’Hérault a été réalisée.
B. Recrutement : lieu et critères de sélection
Les patients ont été recrutés dans un cabinet de médecine générale situé à Saint Drézéry. C’est un village de 2 450 habitants, situé en semi-rural, à trente minutes de Montpellier dans l’Hérault.
La patientèle du cabinet est diversifiée autant dans les âges que dans les niveaux sociaux et culturels.
La population de l’étude a été recrutée sur la période de septembre à octobre 2019. Sur cette période, tous les patients répondant aux critères d’inclusion ont été inclus dans l’étude.
Les critères d’inclusions étaient :
- patients consultant au cabinet
- patients majeurs (sans limite d’âge maximum) - patients non accompagnés
Les critères d’exclusions étaient :
- motif de consultation en rapport avec la sexualité. - patients mineurs
- patients majeurs sous protection judiciaire - patients accompagnés
11
C. Calcul du nombre de sujets nécessaires
Lors de l’abord de la sexualité en consultation de médecine générale avec une question à thème unique, 7 % des patients avait réagi de façon négative (19). Pour notre étude nous avons émis l’hypothèse que la proportion de patients trouvant la méthode à thème unique acceptable serait de 95 % et la proportion de patients trouvant la méthode à thèmes multiples acceptable de 100 %. Le risque de première espèce α a été fixé à 5 % et la puissance à 80 %. Le calcul a été réalisé sur le site biostaTGV (20) dans le cas de comparaison de deux proportions binomiales.
Avec ces données le nombre de sujets nécessaires a été calculé à 154, avec deux groupes d’étude de 77 patients chacun.
D. Expérimentateur
J’ai été le seul expérimentateur de cette étude. Je travaillais dans le cabinet où les patients ont été recrutés en remplacement régulier depuis deux ans.
E. Méthode d’intervention
Deux groupes d’interventions ont été constitués.
Les patients du premier groupe étaient abordés sur leur sexualité par une question à thème unique. « Avez-vous des questions sur le thème de la sexualité ? ».
Les patients du second groupe ont été abordés sur leur sexualité par une question à thèmes multiples dont la sexualité. « Avez-vous des questions sur le thème du sommeil, de l’alimentation ou de la sexualité ? ». Les thèmes du sommeil et de l’alimentation ont été choisis pour rester dans deux des domaines de prévention habituels de la médecine générale.
Dans la suite les deux groupes seront dénommés comme suit :
Pour le groupe ayant eu une question à thème unique : Groupe « unique » Pour le groupe ayant eu une question à thème multiple : Groupe « multiple »
F. Constitution et randomisation des deux groupes
La randomisation des sujets dans les deux groupes a été réalisée par l’alternance du type de questionnement un jour sur deux. Je travaillais 4 jours par semaines au moment de l’étude avec un samedi sur 3. Les groupes de randomisation ont été répartis comme suit :
12 Groupe « unique » : les lundis et mercredis des semaines paires et les mardis et vendredis des semaines impaires.
Groupe « multiple » : les mardis et les vendredis des semaines paires et les lundis et les mercredis des semaines impaires.
Les samedis les groupes alternaient une fois sur deux.
G. Déroulement de l’intervention
Pour ne pas interférer avec le motif principal de la consultation, il a été décidé de poser la question en fin de consultation. Ainsi l’expérimentateur abordait la question de la sexualité une fois une proposition de soin faite et avant les parties administratives : feuille de soin et règlement des honoraires.
La réalisation du règlement a permis de laisser du temps entre l’intervention (question sur la sexualité) et le questionnaire. Après les formalités administratives la participation à l’étude était proposée au patient et son consentement recueilli à l’oral. Le questionnaire était remis par l’expérimentateur. Puis le patient était conduit dans un lieu à l’écart des autres patients et de l’expérimentateur afin de remplir le questionnaire. Une boite de recueil opaque et fermée était à sa disposition pour rendre le questionnaire.
Les questions ont été posées par l’expérimentateur sur un ton neutre. Le but étant de ne pas induire une gêne en miroir chez le patient.
H. Elaboration du questionnaire
Le questionnaire a été élaboré conjointement avec le directeur de thèse.
Il a été testé sur une journée de consultation avec une observation des patients lors du remplissage et recueil de leurs impressions à la fin du remplissage.
Ces tests préliminaires ont permis de modifier certaines questions qui n’étaient pas bien comprises.
I. Questionnaires
Deux questionnaires ont été mis en place, l’un pour le médecin et l’autre pour le patient. Les questionnaires étaient les mêmes pour les deux groupes de randomisation.
13 1.
Questionnaire médecin
(Annexe 1) :Eléments recueillis :
- le groupe d’intervention : question à thème unique ou multiple, - les motifs de consultation,
- s’il y a eu ou non un abord de la sexualité à la suite de la question,
- le type de relation entre l'investigateur et le patient, à savoir si l’investigateur remplaçait son médecin traitant ou pas.
L’abord de la sexualité à la suite de la consultation a été comptabilisé tant que le patient posait une question ou évoquait quelque chose sur le plan de la sexualité. L’abord de la sexualité à la suite de la consultation n’était pas comptabilisé s’il ne faisait qu’éluder la question en changeant de sujet rapidement. Si le patient répondait à la question par « Sur le plan de la sexualité tout va bien. » ou réponse équivalente, nous considérions que la sexualité n’avait pas été abordée.
2.
Questionnaire patient
(Annexe 2) :Le questionnaire patient était élaboré en quatre parties. La première partie recueillait les éléments suivants :
-La première question vérifiait que la question sur la sexualité avait bien été entendue par le patient.
-La 2ème et la 3ème question exploraient le sentiment de gêne et de surprise.
-La 4ème question explorait l’acceptabilité du questionnement de la sexualité.
-La 5ème question explorait les raisons des éventuelles surprise ou gêne ressenties, et l’éventuelle inacceptabilité de l’abord de la sexualité.
La deuxième partie du questionnaire patient explorait les attentes du patient par rapport à la problématique de la sexualité. Cette partie correspondait aux questions 6 à 9.
La troisième partie visait à déterminer quel rapport entretenait le patient interrogé avec sa sexualité. En particulier la question 10 nous permettait de faire le lien entre le fait que le patient ait abordé le thème de la sexualité alors qu’une question en ce sens lui avait été posée lors de la consultation. Cette partie s’étendait de la question 10 à la question 13.
14 La dernière partie, recueillait les caractéristiques socio-démographiques du patient. Cette partie s’étend de la question 14 à la question 16 et clôturait le questionnaire patient.
J. Anonymat
L’anonymat a été garanti dans cette étude par l’absence de recueil d’information identifiable comme la date de naissance ou le nom.
Les questionnaires patients et médecin étaient agrafés ensembles. Un numéro était attribué à la liasse.
Pour ne pas inclure deux fois le même patient, une trace a été laissée dans les dossiers médicaux des patients inclus dans l’étude. Il indiquait leur participation à l’étude sans spécifier de quel échantillon il s’agissait (question à thème unique ou à thèmes multiples).
K. Ethique
Une déclaration auprès du délégué à la protection des données a été réalisée.
S’agissant d’une étude sur l’organisation des soins et l’évaluation des pratiques professionnelles, l’avis du Comité de Protection des Personnes n’était pas nécessaire pour notre étude. Informations vérifiées par l’intermédiaire d’un questionnaire du site internet du Département de Médecine Générale de Strasbourg disponible à l’adresse http://mediamed.unistra.fr/dmg/recherche-2/ethique-et-procedures-reglementaires/
L. Analyse des données
Les statistiques ont été réalisées par tableaux de contingence avec le logiciel Excel® version 2019. Les analyses multivariées ont été réalisées par l’investigateur sur les sites internet BiostatTGV et stats.pvalue.io durant la période d’octobre 2019 à janvier 2020.
L’analyse des données qualitatives nominales a été réalisée avec le test de chi². Lorsque les caractéristiques des résultats ne correspondaient pas aux critères de validité du test de chi², c’est le test exact de Fisher qui a été utilisé.
Les questions laissées sans réponse ont été considérées comme « Ne se prononce pas ». Le seuil de significativité était fixé à 5 %.
15
III. RESULTATS
A. Diagramme de flux
Cent soixante-treize personnes ont été incluses de septembre 2019 à octobre 2019. Quatre-vingt-cinq personnes ont été randomisées dans le groupe à « thème unique » et 88 dans le groupe à « thèmes multiples ».
Deux personnes ont refusé de remplir le questionnaire dans le groupe à « thèmes multiples » (Manque de temps évoqué pour les deux refus).
Au total 171 questionnaires ont été distribués soit 85 dans le groupe à « thème unique » et 86 dans le groupe à « thèmes multiples ».
Tous les questionnaires distribués ont été récupérés.
Fig. 1 : Diagramme de flux
B. Caractéristiques de l’échantillon et comparaison des deux groupes
Parmi les 171 patients inclus, 64 (37,4 %) étaient des hommes et 107 (62,6 %) étaient des femmes.
L’âge minimum des participants est de 18 ans, le maximum est de 83 ans, avec une moyenne à 41,7 ans.
Quatre-vingt-un virgule neuf pourcents des patients de l’étude se déclaraient en couple ou marié/pacsé.
173 patients inclus avant randomisation 85 patients attribués au groupe « unique » 88 patients attribués au groupe « multiple » 2 refus de consentement
85 patients inclus dans le groupe « unique »
86 patients inclus dans le groupe « multiple »
16 Quatre-vingt-un virgule deux pourcents des patients inclus avaient un motif de consultation aigu et 18,8 % un motif chronique.
Quatre-vingt-quatre virgule trois pourcents des patients de l’étude se déclaraient satisfaits sur le plan sexuel.
POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value Sexe 0,83 Femme 107 62,6 % 52 61,2 % 55 64,0 % Homme 64 37,4 % 33 38,8 % 31 36,0 % Age 41,7 +/-15,9 40,2 +/-14,9 43,232558 +/-16,8 0,22 Groupe d'âge 0,44 18-29 ans 47 27,5 % 26 30,6 % 21 24,4 % 30-44 ans 55 32,2 % 26 30,6 % 29 33,7 % 45-59 ans 43 25,1 % 24 28,2 % 19 22,1 % 60-74 ans 22 12,9 % 8 9,4 % 14 16,3 % 75-89 ans 4 2,3 % 1 1,2 % 3 3,5 % Situation familiale 0,86 Célibataire 19 11,1 % 10 11,8 % 9 10,5 % En couple 87 50,9 % 44 51,8 % 43 50,0 % Marié/Pacsé 53 31,0 % 27 31,8 % 26 30,2 % Divorcé/Veuf 11 6,4 % 4 4,7 % 7 8,1 % Autre 1 0,6 % 0,0 % 1 1,2 % Motif de consultation 0,56 Aigue 138 81,2 % 71 83,5 % 67 78,8 % Chronique 32 18,8 % 14 16,5 % 18 21,2 % Nb de consultations
précédentes avec le médecin 0,21
Moins de 5 124 72,9 % 64 75,3 % 60 70,6 %
De 5 à 20 41 24,1 % 17 20,0 % 24 28,2 %
Plus de 20 5 2,9 % 4 4,7 % 1 1,2 %
Médecin traitant 0,93
OUI (son remplaçant) 33 19,3 % 16 18,9 % 17 19,8 %
NON 138 80,7 % 69 81,2 % 69 80,2 %
Satisfaction sexuelle 0,33
OUI 134 84,3 % 63 80,8 % 71 87,7 %
NON 25 15,7 % 15 19,2 % 10 12,3 %
Ne se prononce pas 12 NI 7 NI 5 NI
Tableau 1 : Caractéristiques de la population de l’étude
Les deux groupes de l’études ne semblait pas significativement différents sur les points suivants : le sexe, l’âge, le groupe d’âge, la situation familiale, le motif de consultation, le
17 nombre de consultations avant l’étude avec le médecin consulté, le choix de leur médecin traitant et leur satisfactions sexuelle.
C. Résultats principaux
1. Acceptabilité
La quasi-totalité (97,5 %) des patients du groupe à « thème unique » et la totalité des patients du groupe à « thèmes multiples » (à l’exception des patients ne se prononçant pas sur la question) ont considéré la question comme acceptable. La différence observée entre les groupes n’était pas significative (p = 0,25). Cf. tableau 2
POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value Acceptabilité de la méthode 0,25 OUI 159 98,8 % 78 97,5 % 81 100,0 % NON 2 1,2 % 2 2,5 % 0 0,0 %
Tableau 2 : Acceptabilité de la méthode
D. Résultats secondaires
1. Surprise
Dans le groupe « multiple » 43,4 % des patients déclaraient ne pas avoir ressenti de surprise. Ils étaient 23.5 % dans le groupe « unique ». La répartition des réponses « Un peu » était équivalente entre les deux groupes. Elle se situait à 54.2 % dans le groupe « multiple » et 58.9 % dans le groupe « unique ». Les patients du groupe « multiple » déclaraient ressentir significativement (p < 0,01) moins de surprise que les patients du groupe « unique ». Cf. tableau 3 POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value Surprise ressentie < 0,001 Pas du tout 56 33,3 % 20 23,5 % 36 43,4 % Un peu 95 56,5 % 50 58,8 % 45 54,2 % Beaucoup 17 10,1 % 15 17,6 % 2 2,4 %
18
2. Gêne
Quatre-vingt-quatre virgule cinq pourcents des patients du groupe « multiple » déclaraient n’avoir pas ressenti de gêne, 14,3 % un peu de gêne et 1,2 % beaucoup de gêne. Dans le groupe « unique » 71,8 % ne déclarait pas de gêne, 27,1 % déclaraient un peu de gêne et pour finir également 1,2 % des patients déclaraient beaucoup de gêne. Cette différence n’était pas significative (p = 0 ,072). Cf. tableau 4
POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value Gêne ressentie 0,072 Pas du tout 132 78,1 % 61 71,8 % 71 84,5 % Un peu 35 20,7 % 23 27,1 % 12 14,3 % Beaucoup 2 1,2 % 1 1,2 % 1 1,2 %
Tableau 4 : Déclaration de gêne ; Ressenti en fonction de la méthode utilisée
3. Raisons évoquées pour surprise ou gêne
Dix-huit patients dans le groupe « unique » et 17 dans le groupe « multiple » ne s’étaient pas exprimé sur la raison de leur ressenti de surprise et/ou de gêne.
Neuf patients du groupe « unique » et 2 patients du groupe « multiple » ont répondu sans apporter de justification à leurs réponses sur les questions d’acceptabilité, de gêne et de surprise.
Patient 46 « Juste étonnée de la question. »
Patient 95 : « Je n'ai pas trouvé ça inacceptable, au contraire ça a pu me permettre d'expliquer quelques difficultés »
Deux patientes ont trouvé inacceptable la question à thème unique. L’une car ce n’était pas le sujet de sa consultation et l’autre car l’expérimentateur est un homme et que sa sexualité ne concerne pas son médecin.
Patient 28 : « Car ma consultation ne concernait pas un problème d'ordre sexuel. » Patient 33 : « C'est un homme qui me l'a posée, Ma sexualité ne concerne pas mon médecin. »
19 Parmi ceux qui se sont exprimés 31,3 % du groupe « unique » et 48,4 % du groupe « multiple » ont évoqué le manque d’habitude comme raison de leur ressenti.
Patient 89 : « La question m'a surprise car elle n'est jamais posée mais je trouve cela très bien de pouvoir en parler »
Patient 153 : « C'est inhabituel de la part d'un médecin traitant »
Les deux autres raisons le plus données étaient que « Ce n’était pas le sujet de la consultation » à respectivement 16,7 % et 12,9 % des groupes « unique » et « multiple » et le fait que « C’est la première fois que le sujet était évoqué par un médecin généraliste » à respectivement 16,7 % et 9,7 % des groupes « unique » et « multiple ».
Patient 4 : « Surprise car pas le sujet de la consultation mais acceptable »
Patient 136 : « Elle m'a surpris car c'est la première fois que l'on me pose cette question chez le médecin. »
Cinq personnes ont déploré le fait que la question n’était pas intégrée à la consultation. Quatre (8,3 %) dans le groupe « unique » et 1 (3,2 %) dans le groupe « multiple ».
Patient 157 : « La question sortait du processus/déroulement de la visite. » Patient 54 : « Car inappropriée à la fin de la consultation »
POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value
Thème des réponses libres sur la raison du
ressenti 0,33
Question inhabituelle 30 38,0 % 15 31,3 % 15 48,4 % Ce n'était pas le sujet de la consultation 12 15,2 % 8 16,7 % 4 12,9 % Renouvelle son sentiment précédemment recueilli 11 13,9 % 9 18,8 % 2 6,5 % C'est la première demande de la sorte (sur ce sujet) 11 13,9 % 8 16,7 % 3 9,7 % La question n'est pas intégrée à la consultation 5 6,3 % 4 8,3 % 1 3,2 % J'en parle avec Gynéco/Sexologue 5 6,3 % 2 4,2 % 3 9,7 % Sujet tabou/Intime 3 3,8 % 1 2,1 % 2 6,5 % C'est mon premier RDV 1 1,3 % 0,0 % 1 3,2 % Je suis trop âgé 1 1,3 % 1 2,1 % 0,0 % Tableau 5 : Liste des thèmes des réponses sur la présence de la gêne ou de la surprise
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4. Discussion sur la sexualité
Vingt et un virgule deux pourcents des patients ont abordé la sexualité à la suite de la question dans le groupe « unique » et 18,6 % dans le groupe « multiple ».
La différence observée était non significative (p = 0,82). Cf. tableau 6
POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value
Discussion sur la sexualité 0,82
OUI 34 19,9 % 18 21,2 % 16 18,6 %
NON 137 80,1 % 67 78,8 % 70 81,4 %
Discussion sur au moins un
sujet proposé 0,001
OUI 56 32,7 % 18 21,2 % 38 44,2 %
NON 115 67,3 % 67 78,8 % 48 55,8 %
Tableau 6 : Discussion à la suite de l’intervention en fonction de la méthode
Dans le groupe « multiple » l’ouverture de la discussion s’était faite à 16 reprises autour de la sexualité, à 22 reprises (47,8 %) autour du sommeil et à 8 reprises (17,4 %) autour de l’alimentation. Parmi ces discussions, 4 patients ont abordé deux des trois sujets et deux patients ont abordé les trois soit un total de 38 patients du groupe « multiple » qui ont discuté d’un sujet proposé. Cf. tableau 6
Toutes thématiques de discussions confondues, il y avait eu significativement plus de discussions à la fin de la consultation dans le groupe « multiple ».
Parmi les patients ayant discuté de sexualité à la suite de la question, 39,4 % n’avaient pas ressenti de surprise, 48.5 % un peu de surprise et 12,1 % beaucoup de surprise. Pour les patients n’ayant pas discuté de sexualité 31,9 % n’avaient pas ressenti de surprise, 58,5 % en avaient ressenti un peu et 9,6 % beaucoup. Les différences observées n’étaient pas significatives (p = 0.57). Cf. tableau 7
Concernant la gêne respectivement pour les patients ayant discuté sexualité et les patients n’ayant pas discuté sexualité 82.4 % et 77 % n’avaient pas ressenti de gêne, 17,6 % et 21,5 % en avaient ressentie un peu et 0 % et 1,5 % en avaient ressentie beaucoup. Les différences observées n’étaient pas significatives. Cf. tableau 7
21
DISCUSSION SUR LA SEXUALITE
POPULATION
TOTAL OUI NON
Nb % Nb % Nb % p value Surprise 0,57 Pas du tout 56 33,3 % 13 39,4 % 43 31,9 % Un peu 95 56,5 % 16 48,5 % 79 58,5 % Beaucoup 17 10,1 % 4 12,1 % 13 9,6 % Gêne 0,88 Pas du tout 132 78,1 % 28 82,4 % 104 77,0 % Un peu 35 20,7 % 6 17,6 % 29 21,5 % Beaucoup 2 1,2 % 0 0,0 % 2 1,5 %
Tableau 7 : Impact de la surprise et la gêne sur la discussion sur la sexualité
5. Evolution de la relation médecin-patient
Dans le groupe « multiple », 26,9 % des patients déclaraient une amélioration de leur relation avec le médecin et surtout aucun ne déclarait d’évolution négative de son ressenti de la relation médecin-patient.
Dans le groupe « unique » seulement 18,8 % des patients déclaraient avoir ressenti une amélioration de sa relation avec le médecin et 4,7 % des patients déclaraient une dégradation de leur relation avec le médecin.
Les différences observées entre les deux groupes n’étaient pas significatives (p = 0,093). Cf. tableau 8
Huit patients dans le groupe « multiple » et aucun patient dans le groupe « unique » ont répondu « Ne se prononce pas » ou n’ont pas répondu.
POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value Modification de la relation médecin-patient 0,093 Positivement 37 22,7 % 16 18,8 % 21 26,9 % NON 122 74,8 % 65 76,5 % 57 73,1 % Négativement 4 2,5 % 4 4,7 % 0 0,0 %
Tableau 8 : Modification de la relation médecin-patient en fonction du groupe de randomisation
Dans les patients ayant répondu que la question avait modifié de façon positive leur relation avec le médecin de l’étude, 5 (13,5 %) ont déclaré avoir ressenti beaucoup de surprise et près de la moitié des patients (48,6 %) ont déclaré avoir ressenti un peu de surprise. Pour les
22 patients n’ayant pas déclaré de modification de leur relation avec le médecin : 30,6 % ne déclaraient pas de surprise, 61,2 % un peu de surprise et 8,3 % beaucoup de surprise. Les différences observées avec les patients ne déclarant pas de modification de leur relation avec le médecin n’étaient pas significatives. Cf. tableau 9
Les patients ayant déclaré le moins de gène étaient aussi les patients à ressentir une plus grande modification positive de la relation médecin-patient. Seul 18,9 % des patients notant une évolution positive de leur relation médecin-patient ont ressenti de la gêne. En comparaison 22,9 % des patients n’ayant pas ressenti de modification et 50 % des patients ayant ressenti une modification négative on aussi ressenti de la gêne. La différence observée n’était significative. Cf. tableau 9
Modification de la relation médecin-patient
POPULATION TOTALE POSITIVEMENT PAS DE MODIFICATION NEGATIVEMENT Nb % Nb % Nb % Nb % p value Surprise 0,096 Pas du tout 52 32,1 % 14 37,8 % 37 30,6 % 1 25,0 % Un peu 93 57,4 % 18 48,6 % 74 61,2 % 1 25,0 % Beaucoup 17 10,5 % 5 13,5 % 10 8,3 % 2 50,0 % Gêne < 0,001 Pas du tout 126 77,3 % 30 81,1 % 94 77,0 % 2 50,0 % Un peu 35 21,5 % 7 18,9 % 26 21,3 % 2 50,0 % Beaucoup 2 1,2 % 0 0,0 % 2 1,6 % 0 0,0 %
Tableau 9 : Modification de la relation médecin-patient en fonction de la surprise ou gêne ressenties
Les patients ayant répondu « OUI négativement » ont déclaré pour deux d’entre eux ne pas avoir ressenti de gêne et pour les deux autres, un peu de gêne. Concernant la surprise, un patient n’a pas ressenti de surprise, un autre a été un peu surpris et les deux derniers beaucoup de surprise.
6. Entente de la question de la sexualité par les patients
Seuls 2 patients sur la globalité de l’étude ont déclaré ne pas avoir été questionnés sur leur sexualité. Les patients étaient donc 98,8 % à avoir entendu et compris la question sur la sexualité.
23 Ces deux patients étaient du groupe « multiple ». Pour l’un de ces deux patients la discussion s’était orientée sur le sommeil. L’autre patient a discuté aucun des sujets.
Dans le groupe « unique » tout le monde a déclaré avoir été questionné sur sa sexualité lors de la consultation.
7. Abord systématique de la sexualité
Près de la moitié des patients estimaient que la sexualité devrait être abordée de façon systématique. Cf. tableau 10 POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value Abord systématique de la sexualité en consultation 0,56 OUI 77 55,0 % 49 53,3 % 28 58,3 % NON 63 45,0 % 43 46,7 % 20 41,7 %
Tableau 10 : Abord systématique de la sexualité en fonction du groupe de randomisation
Il n’a pas été retrouvé de différence significative (p = 0.56) en fonction des groupes d’âge.
Fig. 2 : Patients pensant que le médecin traitant devrait aborder systématiquement la sexualité en consultation en fonction des groupes d’âge.
Les patients pensant que le médecin généraliste devrait poser une question sur la sexualité de façon systématique ressentaient significativement moins de surprise que ceux pensant que le médecin généraliste ne devrait pas poser de question sur la sexualité de façon systématique.
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
Le médecin doit aborder systématiquement la sexualité en consultation 18-29 ans 30-44 ans 45-59 ans 60-74 ans 75-89 ans
24 Il n’y avait pas de relation significative entre l’avis des patients sur le fait qu’un médecin généraliste doivent poser systématiquement une question sur la sexualité et la gêne ressentie lorsque l’on pose une question sur la sexualité aux patients. Cf. tableau 11
ABORD SYSTEMATIQUE DE LA SEXUALITE EN CONSULTATION DE MEDECINE GENERALE
POPULATION
TOTALE OUI NON
Nb % Nb % Nb % p value Surprise 0,017 Pas du tout 51 37,2 % 35 46,7 % 16 25,8 % Un peu 70 51,1 % 35 46,7 % 35 56,5 % Beaucoup 16 11,7 % 5 6,7 % 11 17,7 % Gêne 0,71 Pas du tout 105 76,1 % 60 78,9 % 45 72,6 % Un peu 31 22,5 % 15 19,7 % 16 25,8 % Beaucoup 2 1,4 % 1 1,3 % 1 1,6 %
Tableau 11 : Réponse à la question « Diriez-vous qu’un médecin généraliste devrait systématiquement poser une question sur la sexualité a ses patients ? » en fonction de la surprise et de la gêne ressenties
8. Le médecin généraliste comme interlocuteur privilégié.
Trois quarts des patients déclaraient que le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié pour les questions qui touchent à la sexualité. Il n’existait pas de différence significative entre les groupes « unique » ou « multiple », entre les femmes et les hommes ou en fonction des groupes d’âge sur ce point. Cf. tableau 12
A la question « Quel professionnel de santé envisageriez-vous de consulter en cas de difficulté d’ordre sexuel », 23,1 % des patients répondaient un médecin généraliste. Cf. tableau 13 POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value MG interlocuteur privilégié
pour les problèmes sexuels 0,73
OUI 128 82,1 % 64 83,1 % 64 81,0 %
NON 28 17,9 % 13 16,9 % 15 19,0 %
Tableau 12 : Réponse à la question « Diriez-vous que le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié pour les questions qui touchent à la sexualité ? » en fonction du groupe de randomisation
25 POPULATION TOTALE GROUPE "UNIQUE" GROUPE "MULTIPLE" Nb % Nb % Nb % p value
Quel PS en cas de difficulté
sexuelle Ce médecin 106 62,0 % 54 63,5 % 52 60,5 % 0.83
Gynécologue 80 46,8 % 36 42,4 % 44 51,2 % 0.25
Sexologue 60 35,1 % 31 36,5 % 29 33,7 % 0.71
Un autre médecin généraliste 40 23,4 % 18 21,2 % 22 25,6 % 0.5
Sage-Femme 31 18,1 % 18 21,2 % 13 15,1 % 0.30
Psychologue/Psychiatre 29 17,0 % 17 20,0 % 12 14,0 % 0.29
Urologue 22 12,9 % 6 7,1 % 16 18,6 % 0.024
Autre 9 5,3 % 2 2,4 % 7 8,1 % 0.17
Je ne souhaite pas en parler 8 4,7 % 3 3,5 % 5 5,8 % 0.72
Tableau 13 : Professionnel de santé que les patients déclarent vouloir consulter en cas de difficulté d’ordre sexuel en fonction du groupe de randomisation (PS = Professionnel de santé ; Plusieurs réponses possibles)
En cas de difficulté sexuelle les patients masculins envisageaient de consulter, par ordre décroissant de pourcentage de réponses : le médecin de l’étude, un sexologue, un autre médecin généraliste, un urologue, un psychologue ou psychiatre, un autre professionnel de santé, un gynécologue et une sage-femme. Cf. fig. 3
Concernant les femmes, en cas de difficulté sexuelle elles envisageaient de consulter par ordre décroissant de pourcentage de réponse : un gynécologue, le médecin de l’étude, un sexologue, une sage-femme, un autre médecin généraliste, un psychologue, un urologue et une autre profession. Cf. fig. 3
Fig. 3 : Quel professionnel de santé iriez-vous consulter en cas de difficulté d’ordre sexuel en fonction du sexe du patient ? (Plusieurs réponses possibles)
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% Sage Femme Gynécologue JNSPEP Autre Psy/Psy Urologue AM généraliste Sexologue Ce médecin
Homme
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% Autre JNSPEP Urologue Psy/Psy AM généraliste Sage Femme Sexologue Ce médecin GynécologueFemme
26
9. Les patients abordent-ils la sexualité si l’occasion leur est donnée ?
Les deux groupes confondus, les patients ayant des questions sur la sexualité étaient 19,4 % à aborder le sujet à la suite de la question de l’étude. Chez les patients n’ayant pas de questions sur la sexualité ils étaient deux fois moins nombreux que ceux ayant des questions à avoir abordé le sujet à la suite de la question de l’étude. Cette différence était significative. Cf. tableau 14 POPULATION TOTALE A DES QUESTIONS N'A PAS DE QUESTIONS Nb % Nb % Nb % p value
Discussion sur le thème de
la sexualité 0,008
OUI 32 19,4 % 13 34,2 % 19 15,0 %
NON 133 80,6 % 25 65,8 % 108 85,0 %
Tableau 14 : Discussion engagée sur la sexualité en fonction de de la présence de question sur la sexualité
10. Analyse en sous-groupes
a. En fonction du sexe
L’analyse en sous-groupe pour les femmes apporte les mêmes résultats sur le plan de la significativité que l’analyse globale. La surprise ressentie à l’abord de la sexualité était significativement (p < 0,01) moins importante pour les femmes dans le groupe « multiple » que dans le groupe « unique ». Par ailleurs il y avait une tendance (p = 0,055) à avoir plus de gêne ressentie dans le groupe « unique » par rapport au groupe « multiple » chez les femmes. Cf. annexe 3
Pour le sous-groupe des hommes, aucune relation significative n’a été retrouvé en fonction de la méthode utilisée. Cf. annexe 4
b. En fonction de l’âge
L’analyse du sous-groupe des 18-29 ans avait montré que ses patients du groupe « multiple » ressentaient moins de gêne que les patients du groupe « unique ». On ne retrouvait pas de différence significative au niveau de l’acceptabilité, de la surprise, de la modification du rapport médecin-patient et de la discussion sur le thème de la sexualité. Cf. annexe 5
L’analyse du sous-groupe des patients de 30 à 44 ans avait montré les mêmes résultats que le dans la globalité de l’étude soit une surprise ressentie moins importante (p = 0.021) dans le groupe « multiple » que dans le groupe « unique » lors de l’abord de la sexualité. Aucune
27 différence n’avait été montrée pour l’acceptabilité, l’évolution de la relation médecin-patient et la discussion sur le thème de la sexualité. Cf. annexe 6
Les analyses du sous-groupe de 45-59 ans confirmait les résultats sur le plan de la surprise avec moins de surprise (p = 0.015) dans le groupe « multiple » que dans le groupe « unique ». Aucune différence n’avait été montrée pour l’acceptabilité, la gêne, l’évolution de la relation médecin-patient et la discussion sur le thème de la sexualité. Cf. annexe 7
Les analyses du sous-groupe de 60-74 ans n’avait pas montré de résultats significatifs. Cf. annexe 8
L’analyse du sous-groupe des plus de 75 ans n’avait pu être réalisée par manque d’effectif (n = 4).
28
11. Critères influençant le ressenti des patients lors de l’abord de la sexualité de façon
globale.
a. SexeLes hommes ressentaient moins de surprise à l’évocation de leur sexualité si l’on ne tient pas compte des groupes d’intervention.
Pour l’acceptation, la gêne, la modification de la relation médecin-patient et la discussion sur le thème de la sexualité, aucune différence significative n’avait été retrouvée. Cf. tableau 15
POPULATION
TOTALE FEMME HOMME
Nb % Nb % Nb % p value Acceptation 0,53 OUI 159 98,8 % 100 98,0 % 59 100,0 % NON 2 1,2 % 2 2,0 % 0,0 % Surprise 0,008 Pas du tout 56 33,3 % 36 34,0 % 20 32,3 % Un peu 95 56,5 % 54 50,9 % 41 66,1 % Beaucoup 17 10,1 % 16 15,1 % 1 1,6 % Gêne 0,28 Pas du tout 132 78,1 % 79 74,5 % 53 84,1 % Un peu 35 20,7 % 26 24,5 % 9 14,3 % Beaucoup 2 1,2 % 1 0,9 % 1 1,6 % Evolution de la relation médecin-patient 1 Positivement 37 22,7 % 23 23,0 % 14 22,2 % Pas d'évolution 122 74,8 % 74 74,0 % 48 76,2 % Négativement 4 2,5 % 3 3,0 % 1 1,6 %
Discussion sur le thème de
la sexualité 1
OUI 34 19,9 % 21 19,6 % 13 20,3 %
NON 137 80,1 % 86 80,4 % 51 79,7 %
Tableau 15 : Résultats principal et secondaires en fonction du sexe des patients
b. Motif de consultation
Aucune différence significative n’avait été retrouvée sur le plan de l’acceptation, la gêne, la surprise, la modification de la relation médecin malade et la discussion sur le thème de la sexualité sur l’échantillon total en comparant les consultations aigues et les consultations chroniques. Cf. tableau 16
29 POPULATION TOTALE MOTIF DE CONSULTATION AIGUE MOTIF DE CONSULTATION CHRONIQUE Nb % Nb % Nb % p value Acceptation 0,53 OUI 158 98,8 % 129 98,5 % 29 100,0 % NON 2 1,3 % 2 1,5 % 0 0,0 % Surprise 0,67 Pas du tout 55 32,9 % 43 31,6 % 12 38,7 % Un peu 95 56,9 % 78 57,4 % 17 54,8 % Beaucoup 17 10,2 % 15 11,0 % 2 6,5 % Gêne 0,28 Pas du tout 131 78,0 % 108 79,4 % 23 71,9 % Un peu 35 20,8 % 27 19,9 % 8 25,0 % Beaucoup 2 1,2 % 1 0,7 % 1 3,1 % Evolution de la relation médecin-patient 1 Positivement 37 22,7 % 30 22,6 % 7 23,3 % Pas d'évolution 122 74,8 % 99 74,4 % 23 76,7 % Négativement 4 2,5 % 4 3,0 % 0,0 %
Discussion sur le thème de
la sexualité 0,46
OUI 34 20,0 % 26 18,8 % 8 25,0 %
NON 136 80,0 % 112 81,2 % 24 75,0 %
Tableau 16 : Résultats principal et secondaires en fonction du motif de consultation des patients
c. Groupes d’âge
Dans une analyse sur l’ensemble de l’échantillon, le groupe des plus de 75 ans engageait plus la conversation sur le thème de la sexualité avec 75 % des patients qui parlaient sexualité. Le deuxième groupe était le groupe des 45-59 ans avec 27,9 % des patients engageant la conversation sur le thème de la sexualité. Le troisième groupe était celui des 60-74 ans avec 27,3 % de discussion puis le groupe des 30-44 ans avec 16,4 % de discussion et enfin le groupe des 18-29 ans avec 8,5 % de discussion sur le thème de la sexualité. Ces différences étaient significatives (p < 0.01).
Cinquante pourcents des plus de 75 % ans déclaraient avoir des questions sur la sexualité. Treize virgule six pourcents des 60-74 ans, 31 % des 45-59 ans, 18,9 % des 30-44 ans et 22,7 % des 18-29 ans déclaraient avoir des questions sur la sexualité. Cette différence n’était pas significative (p = 0,29).
Les patients qui avaient ressenti le moins de surprise sont les deux extrêmes de l’échantillon soit les plus de 75 ans et les 18-29 ans, ensuite c’étaient les 45-59 ans puis les
60-30 74 ans. Pour finir, ceux qui ont ressenti le plus de gêne étaient les 30-44 ans. Cette différence n’était pas significative (p = 0.058).
Pour l’acceptation, la gêne et la modification de la relation médecin-patient, aucune différence significative n’avait été retrouvée. Cf. tableau 17
POPULATION
TOTALE 18-29 ANS 30-44 ANS 45-59 ANS 60-74 ANS
PLUS DE 75 ANS Nb % Nb (%) Nb (%) Nb (%) Nb (%) Nb (%) p value Acceptation 0,66 OUI 159 98,8 % 41 (97,6 %) 54 (100 %) 39 (97,5 %) 21 (100 %) 4 (100 %) NON 2 1,2 % 1 (2,4 %) 0 1 (2,5 %) 0 0 Surprise 0,058 Pas du tout 56 33,3 % 22 (47,8 %) 10 (18,2 %) 16 (37,2 %) 6 (28,6 %) 2 (66,7 %) Un peu 95 56,5 % 19 (41,3 %) 38 (69 %) 22 (51,7 %) 15 (71,4 %) 1 (33,3 %) Beaucoup 17 10,1 % 5 (10,9 %) 7 (12,7 %) 5 (11,6 %) 0 0 Gêne 0,32 Pas du tout 132 78,1 % 36 (78,3 %) 40 (72,7 %) 37 (86,1 %) 16 (76,2 %) 3 (75 %) Un peu 35 20,7 % 10 (21,7 %) 15 (27,3 %) 5 (11,6 %) 4 (19,1 %) 1 (25 %) Beaucoup 2 1,2 % 0 0 1 (2,3 %) 1 (4,8 %) 0 Evolution de la relation médecin-patient 0,61 Positivement 37 22,7 % 8 (17,8 %) 14 (26,4 %) 11 (26,2 %) 3 (15,8 %) 1 (25 %) Pas d'évolution 122 74,8 % 34 (75,6 %) 39 (73,6 %) 30 (71,4 %) 16 (84,2 %) 3 (75 %) Négativement 4 2,5 % 3 (6,7 %) 0 1 (2,4 %) 0 0 Discussion sur le thème de
la sexualité 0,008
OUI 34 19,9 % 4 (8,5 %) 9 (16,4 %) 12 (27,9 %) 6 (27,3 %) 3 (75 %) NON 137 80,1 % 43 (91,5 %) 46 (83,6 %) 31 (72,1 %) 16 (72,7 %) 1 (25 %)
Tableau 17 : Résultats principal et secondaires en fonction du groupe d’âge des patients
d. Nombre de consultations précédant le questionnaire
Aucune différence significative n’avait été démontrée sur le plan de l’acceptation, la gêne, la surprise, la modification de la relation médecin-patient et la discussion sur le thème de la sexualité sur l’échantillon total en comparant le nombre de consultations que le médecin de l’étude avait eu par le passé avec les patients. Cf. tableau 18
31 POPULATION
TOTALE MOINS DE 5 DE 5 A 20 PLUS DE 20
Nb % Nb % Nb % Nb % p value Acceptation 0,47 OUI 159 98,8 % 116 99,1 % 38 97,4 % 5 100,0 % NON 2 1,2 % 1 0,9 % 1 2,6 % 0,0 % Surprise 0,38 Pas du tout 56 33,3 % 37 30,3 % 18 43,9 % 1 20,0 % Un peu 95 56,5 % 73 59,8 % 19 46,3 % 3 60,0 % Beaucoup 17 10,1 % 12 9,8 % 4 9,8 % 1 20,0 % Gêne 0,3 Pas du tout 132 78,1 % 95 77,2 % 34 82,9 % 3 60,0 % Un peu 35 20,7 % 27 22,0 % 6 14,6 % 2 40,0 % Beaucoup 2 1,2 % 1 0,8 % 1 2,4 % 0,0 % Evolution de la relation médecin-patient 0,65 Positivement 37 22,7 % 26 21,8 % 9 23,1 % 2 40,0 % Pas d'évolution 122 74,8 % 89 74,8 % 30 76,9 % 3 60,0 % Négativement 4 2,5 % 4 3,4 % 0,0 % 0,0 %
Discussion sur le thème de
la sexualité 0,07
OUI 34 20,0 % 22 17,7 % 9 22,0 % 3 60,0 % NON 136 80,0 % 102 82,3 % 32 78,0 % 2 40,0 % Tableau 18 : Résultats principal et secondaires en fonction du nombre de consultations des patients
32 e. Remplaçant du médecin traitant des patients ou remplaçant d’un médecin
généraliste.
La gêne ressentie, l’évolution de la relation médecin-patient et les discussions sur le thème de la sexualité avaient montré une différence significative entre les patients dont j’étais le remplaçant de leur médecin traitant et les patients dont j’étais le remplaçant d’un médecin généraliste qui n’est pas leur médecin traitant. Cf. tableau 19
MEDECIN TRAITANT POPULATION TOTAL OUI (REMPLACANT) NON Nb % Nb % Nb % p value Acceptation 0,36 OUI 159 98,8 % 31 96,9 % 128 99,2 % NON 2 1,2 % 1 3,1 % 1 0,8 % Surprise 0,23 Pas du tout 56 33,3 % 10 30,3 % 46 34,1 % Un peu 95 56,5 % 17 51,5 % 78 57,8 % Beaucoup 17 10,1 % 6 18,2 % 11 8,1 % Gêne 0,018 Pas du tout 132 78,1 % 22 66,7 % 110 80,9 % Un peu 35 20,7 % 9 27,3 % 26 19,1 % Beaucoup 2 1,2 % 2 6,1 % 0 0,0 % Evolution de la relation médecin-patient 0,019 Positivement 37 22,7 % 13 41,9 % 24 18,2 % Pas d'évolution 122 74,8 % 18 58,1 % 104 78,8 % Négativement 4 2,5 % 0 0,0 % 4 3,0 %
Discussion sur le thème de
la sexualité < 0,001
OUI 34 19,9 % 15 45,5 % 19 13,8 %
NON 137 80,1 % 18 54,5 % 119 86,2 %
33
12. Critères améliorant l’acceptabilité
Les patients qui ont trouvé la question posée acceptable déclaraient significativement moins de surprise et de gêne que les patients ayant qualifié la question qui leur avait été posée de non acceptable. Cf tableau n°20
Pas de relation significative n’était retrouvée en fonction du groupe d’âge, du statut de médecin traitant, du nombre de consultation ou de la situation familiale. Cf tableau n°20
ACCEPTABILITE
POPULATION
TOTAL OUI NON
Nb % Nb % Nb % p value Surprise < 0,01 Pas du tout 54 33,8 % 54 34,2 % 0 0,0 % Un peu 92 57,5 % 92 58,2 % 0 0,0 % Beaucoup 14 8,8 % 12 7,6 % 2 100,0 % Gêne < 0,01 Pas du tout 127 78,9 % 127 79,9 % 0 0,0 % Un peu 32 19,9 % 31 19,5 % 1 50,0 % Beaucoup 2 1,2 % 1 0,6 % 1 50,0 % Groupe d'âge 0,66 18-29 ans 42 26,1 % 41 25,8 % 1 50,0 % 30-44 ans 54 33,5 % 54 34,0 % 0 0,0 % 45-59 ans 40 24,8 % 39 24,5 % 1 50,0 % 60-74 ans 21 13,0 % 21 13,2 % 0 0,0 % 75-89 ans 4 2,5 % 4 2,5 % 0 0,0 % Médecin traitant 0,36 Oui (Remplaçant) 32 19,9 % 31 19,5 % 1 50,0 % Non 129 80,1 % 128 80,5 % 1 50,0 % Nombre de consultation 0,47 Moins de 5 117 72,7 % 116 73,0 % 1 50,0 % De 5 à 20 39 24,2 % 38 23,9 % 1 50,0 % Plus de 20 5 3,1 % 5 3,1 % 0 0,0 % Situation familial 1 Célibataire 17 10,6 % 17 10,7 % 0 0,0 % En couple 80 49,7 % 79 49,7 % 1 50,0 % Marié/Pacsé 52 32,3 % 51 32,1 % 1 50,0 % Veuf/Divorcé 11 6,8 % 11 6,9 % 0 0,0 % Autre 1 0,6 % 1 0,6 % 0 0,0 %
34
IV. DISCUSSION
A. Comparaison de l’échantillon
D’après un recensement de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) réalisé en 2016(21), dans la population de l’étude le groupe des 30-44 ans a été surreprésenté en comparaison avec la population de l’Hérault et le groupe des plus de 75 ans est sous représenté. Cf. tableau 21
POPULATION DE L'HERAULT POPULATION DE L'ETUDE Nb % Nb % p value Groupe d’âge < 10-3 18-29 ans 214 883 19,0 % 47 27,5 % 30-44 ans 207 970 18,4 % 55 32,2 % 45-59 ans 214 840 19,0 % 43 25,2 % 60-74 ans 193 960 17,1 % 22 12,9 % 75-89 ans 110 542 9,8 % 4 2,3 % Sexe 0,006 Femme 590 571 52,1 % 107 62,6 % Homme 541 910 47,9 % 64 37,4 %
Tableau 21 : Comparaison de la population de l’étude avec la population de l’Hérault en 2016
Sur le plan de la représentation des sexes, les femmes sont surreprésentées dans notre étude en comparaison avec la population héraultaise avec 62,6 % de femme dans la population de notre étude en comparaison à 52,1 % dans la population héraultaise.
La surreprésentation des femmes (62,6 %) est cohérente avec la proportion de 55 % de femmes en consultation de médecine générale (22) retrouvée dans une étude publiée en 2004 par la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (DREES).
Quatre-vingt-un virgule neuf pourcents des patients de l’étude se déclarent en couple ou marié/pacsé. Parmi cela 31 % se déclarent marié/pacsé alors que la moyenne des couples mariés dans l’Hérault (21) est de 40,9 %.
Quatre-vingt-un virgule deux pourcents des patients inclus ont un motif de consultation aigu et 18,8 % un motif chronique. D’après une étude de la DREES(22) de 2002, le recours au médecin généraliste était dans le cadre des affections aigue de 36 % et dans le cadre des affections chroniques de 51 %. Les 13 % restant sont des recours autres ou des affections en
35 cours d’exploration. Cette différence avec la population générale est significative (p < 103) et
peut s’expliquer par le statut de remplaçant de l’expérimentateur.
Quatre-vingt-quatre virgule trois pourcents des patients de l’étude se déclarent satisfaits sur le plan sexuel. C’est relativement éloigné de la moyenne retrouvée par l’Institut français d’opinion publique (IFOP) (23) en 2013 pour qui la satisfaction des français sur le plan sexuel s’élève à 68 %.
B. Choix des interventions
Le choix des questions s’est fait en concordance avec mon directeur de thèse et la bibliographie(24). Les questions initialement décidées étaient pour le groupe « unique » : « Comment va votre sexualité ? » et pour le groupe « multiple » : « Avez-vous des questions sur l’alimentation, le sommeil ou la sexualité ? ».
Ces questions ont été testées durant une journée de consultation dont les résultats n’ont pas été inclus dans l’étude. A l’issue de cette journée, il a été décidé de changer la question du groupe « unique » pour deux raisons. La question du groupe « unique » ne correspondait pas à la question du groupe « multiple ». Là où la question du groupe « multiple » restait très générale sur le plan de la sexualité, la question du groupe « unique » était accès sur la sexualité des patients par l’utilisation du pronom possessif « votre ». La seconde raison était que le fait de poser la question en l’état était tellement pourvoyeur de gêne pour moi que je ne l’imaginais pas l’utiliser en pratique clinique quotidienne. La comparer à l’autre méthode était donc peu pertinent.
Au vu de ces deux constats les questions ont donc été modifiées pour dans le groupe « unique » : « Auriez-vous des questions sur le thème de la sexualité ? » et pour le groupe « multiple » : « Auriez-vous des questions sur le thème de l’alimentation, le sommeil ou la sexualité ? »
C. Résultats
1. Résultat principal.
Pas de différence significative d’acceptabilité de la méthode « unique » par rapport à la méthode « multiple » n’a pu être démontrée par cette étude.
La question sur la sexualité est très largement acceptable pour les patients, 97.5 % et 100 %.
36 Les deux patientes qui ont qualifié d’inacceptable la question l’on fait car l’expérimentateur était un homme pour l’une et car ce n’était pas le sujet de la consultation pour l’autre. Le genre de l’expérimentateur n’a été évoqué par aucun autre patient quand 12 autres patients ont évoqué l’incongruité de la question avec leurs motifs de consultation.
Pourtant il semble plus difficile pour les patients de faire part de problèmes génitaux à un médecin d’un autre sexe (25).
2. Résultats secondaires
a. Une moindre surprise augmenterait l’acceptabilité
L’étude a montré significativement moins de surprise dans le groupe « multiple » que dans le groupe « unique ». Ce résultat a été retrouvé aussi dans l’analyse en sous-groupe chez les hommes et dans le groupe d’âge des 30-44 ans dans le groupe « multiple ». Un taux de surprise plus bas a aussi été retrouvé chez les patients qui pensent qu’un médecin généraliste devrait poser systématiquement des questions à ses patients sur la sexualité.
Une moindre surprise semble permettre une meilleure acceptabilité d’une question sur la sexualité
Deux des raisons les plus abordées pour justifier la surprise ressentie sont pour un total de plus de la moitié des raisons fournies :
_Le caractère inhabituel de la question
_Le fait que c’était la première demande du genre chez les patients
Les critères entrainant le moins de surprise à l’abord de la sexualité sont : _Une question à thèmes multiples
_Le fait que le patient soit un homme _Le patient doit avoir entre 30 et 44 ans
_Le médecin pose de temps en temps des questions sur la sexualité.
_Le patient estime que le médecin généraliste devrait poser systématiquement la question sur la sexualité à ses patients.
Cela dit, il n’y a pas de relation significative entre la surprise ressentie et le fait que les patients poursuivent la discussion sur le thème de la sexualité dans cette étude. La surprise n’a pas montré de lien avec la modification de la relation médecin-patient.
37 Au total, dans le cadre de notre étude, il y a un intérêt à diminuer la surprise ressentie lors de l’abord de la sexualité puisqu’une moindre surprise entraine une meilleure acceptabilité.
b. La gêne entraverait une relation de qualité
La gêne ressentie par une question à thématiques multiples semblait moindre par rapport à une question à thématique unique, mais la différence n’est pas significative.
Une moindre gêne ressentie serait prédictive d’une amélioration de la relation médecin-patient et d’une meilleure acceptabilité.
La diminution de la gêne n’est pas corrélée avec une discussion plus fréquente sur la sexualité par les patients.
Seul le statut de médecin traitant du médecin remplacé par l’expérimentateur à montrer une baisse de la gêne ressentie.
Aucun autre des critères étudiés n’a montré une baisse de la gêne dans cette étude que ce soit le sexe, le type de motif de consultation, le groupe d’âge ou le nombre de consultations précédemment réalisées.
c. L’abord de la sexualité n’est pas facilité par une méthode de questionnement Les patients n’abordaient pas plus la sexualité avec l’utilisation d’une méthode ou d’une autre. Sur ce point, les deux méthodes n’ont pas montré de différence significative.
d. Evolution de la relation médecin-patient
Aucune différence significative n’a pu être démontrée par cette étude sur l’amélioration de la relation médecin-patient par l’une ou l’autre des méthodes.
Sur ce critères l’étude a manqué de puissance pour réussir à démontrer une différence significative entre les deux méthodes. La p value étant tout de même inférieure à 0,1 cela pourrait nous indiquer qu’une étude plus puissante aurait peut-être démontré une différence entre les méthodes.
Cependant seul la méthode « unique » a eu des patients indiquant une dégradation de la relation médecin-patient nous incitant à choisir plutôt la méthode « multiple » sur ce point.
38 e. Temps de consultation supplémentaire
En posant la question de la sexualité, 20 % des patients ont discuté de ce sujet alors qu’en proposant trois sujets dont la sexualité, les patients ont été 44,2 % à engager la conversation sur un des trois sujets au minimum. On peut donc en déduire que la méthode multiple entrainera des discussions plus fréquentes en fin de consultation et donc une durée de consultation plus importante que la méthode simple.
f. Ressenti du médecin
Je vais aborder ici mon ressenti personnel et non quantifiable sur l’utilisation des deux méthodes.
Pour la méthode « unique », au début de l’étude, j’ai ressenti un malaise à poser une question sur la sexualité aux patients. J’abordais rarement ce sujet en consultation sans avoir une raison basée sur un effet secondaire d’un traitement. Au cours de l’étude je me suis senti de plus en plus à l’aise comme si la raison principale de mon malaise était l’absence d’habitude à aborder le sujet de la sexualité, un peu comme pour les patients. Néanmoins j’ai été soulagé que l’étude se termine car j’appréhendais à chaque inclusion le malaise que pouvait me renvoyer certains patients.
Pour la méthode « multiple », le fait d’avoir englobé la sexualité avec deux autres sujets, m’a rendu tout de suite plus à l’aise et mon malaise était bien moindre avec cette méthode.
Finalement, j’ai personnellement préféré utiliser la méthode « multiple » car elle était, pour moi, moins pourvoyeuse d’appréhension de la réaction des patients.
g. Quelle est la meilleure méthode à utiliser pour aborder la sexualité en consultation de médecin générale ?
En se basant sur les résultats de l’étude et dans une optique uniquement d’abord de la sexualité de façon systématique en médecine générale, il faudrait probablement utiliser la méthode « unique » soit une question à thème unique. Cette méthode entraine autant de gêne, de discussion sur le thème de la sexualité, de modification de la relation médecin-patient et moins de discussion à la fin de la consultation que la méthode « multiple ». Elle entraine néanmoins plus de surprise ce qui baisse l’acceptabilité mais cette surprise n’a pas d’effet négatif sur l’abord de la sexualité ou la relation médecin-patient.
Toutefois, en médecine générale la prise en charge des patients se fait sur un plan général avec tous les aspects de sa vie à prendre en compte. Dans cette optique, la philosophie derrière la proposition de discussion sur la sexualité dans le groupe « multiple » en abordant la sexualité
39 mais aussi l’alimentation et le sommeil, permet tout en abordant la sexualité autant que dans le groupe « unique » d’aborder d’autres sujets qui préoccupent les patients.
De plus on peut suspecter un manque de puissance de l’étude avec les résultats en fonction de la méthode pour la gêne et l’évolution de la relation médecin-patient avec une p value respectivement p = 0,072 et p = 0,093.
3. Autres résultats
a. A qui les patients préfèrent parler sexualité ?
Les réponses sont très différentes entre les hommes et les femmes.
Dans le cadre des hommes, le professionnel de santé à qui les patients s’adresseraient en majorité est le médecin de l’étude suivi par un sexologue, en troisième position les médecins généralistes puis les urologues. Ces résultats laissent penser que les patients préfèrent s’orienter vers un professionnel de santé qui a déjà évoqué le sujet de la sexualité avec eux. En seconde intention ils se tournent vers le spécialiste de la sexualité. Alors que les patients masculins sont 87,3 % à considérer le médecin généraliste comme un interlocuteur privilégié, ils ne sont que 28,1 % à vouloir se tourner vers un médecin généraliste en cas de difficultés d’ordre sexuel.
Ces résultats concordent avec la thèse du docteur Laura DUSZ en 2017 intitulée « L’abord de la sexualité en médecine générale » (5). Ses résultats montraient comme interlocuteurs privilégiés en matière de sexualité, le médecin traitant pour 52.7 % des patients puis le gynécologue pour 48 % des patients et enfin le sexologue pour 23,3 % des patients. La principale différence était le résultat sur le médecin traitant avec 52,7 % pour docteur DUSZ et 28,1 % dans mes résultats. Cela peut s’expliquer par une formulation différente, car pour notre étude je ne reprends pas le principe de médecin traitant mais juste celui de médecin généraliste. Le médecin conduisant l’étude étant remplaçant, la réponse « un autre médecin généraliste » inclus forcément le médecin traitant des patients mais pas de façon explicite.
Les femmes se tourneraient en majorité vers un gynécologue ce qui confirme les résultats dans la littérature (17). En seconde position, avant les sexologues et les sages-femmes, arrive le médecin de l’étude. Puis ensuite les médecins généralistes.
Comme pour les hommes, le fait d’avoir évoqué la sexualité en consultation a fait doubler le nombre de patientes qui parleraient de difficultés sexuelles à un médecin généraliste. Cela explique la place des gynécologues et des sages-femmes dans le précédent classement, puisqu’il s’agit de professionnels de santé dont la pratique est centrée sur la santé sexuelle féminine.
