École de Sages-femmes Université de Caen Normandie
SUIVI DE GROSSESSE ET SURVENUE DE
COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES CHEZ LES
FEMMES AYANT UN ANTÉCÉDENT DE CONISATION
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Étude rétrospective réalisée au CHU de Caen
sur une période allant de janvier 2006 à décembre 2015
Sous la direction du Docteur Mélusine TURCK Mémoire présenté et soutenu par
Mylène FABLET Née le 03 avril 1995
REMERCIEMENTS
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Au Docteur Mélusine TURCK, gynécologue-obstétricien au CHU de Caen, pour avoir accepté d'être la directrice de ce mémoire, pour sa disponibilité et ses corrections.
À Laura LEVALLOIS, sage-femme enseignante et co-directrice de ce mémoire, pour sa disponibilité, son accompagnement, sa bienveillance.
Au Docteur Rémy MORELLO, responsable de l'Unité de Biostatistique et Recherche Clinique au CHU de Caen, pour son aide précieuse pour les statistiques.
À toute l'équipe pédagogique de l’École de Sage-femme de Caen, pour son accompagnement au long de ces quatre années, son investissement à faire de nous les sages-femmes de demain.
Et enfin,
A mes amies, Camille, Morgane, Lucie, Noémie C., Noémie V., Anaïs, Ophélie, sans qui ces quatre années n'auraient pas eu la même saveur, pour leur joie de vivre et leur soutien.
A ma famille, sans qui faire des études n'aurait pas été possible.
SOMMAIRE
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LISTE DES ABRÉVIATIONS
INTRODUCTION... 1
1. Introduction ... 2
2. Généralités... 2
2.1 – Épidémiologie du cancer du col de l'utérus... 2
2.2 – Le col de l'utérus...3
2.3 – Les néoplasies cervicales intra-épithéliales... 3
2.3.1 – Physiopathologie...3
2.3.2 – Dépistage... 4
2.3.3 – Diagnostic histologique... 5
2.4 – Traitement des néoplasies cervicales intra-épithéliales...6
3. Conséquences de la conisation... 6
3.1 – Conséquences immédiates et précoces...6
3.2 – Conséquences tardives...7 3.2.1 – Conséquences obstétricales...7 3.2.2 – Conséquences néonatales...8 4. Le suivi de grossesse...8 MATÉRIEL ET MÉTHODE... 10 1. Caractéristiques de l'étude...11 2. Population étudiée...11
3. Recueil des données...12
4. Analyse statistique...12
5. Accord préalable...12
RÉSULTATS...13
1. Caractéristiques de la population étudiée... 14 2. Prévalence des complications obstétricales en fonction de l'échographie du col de l'utérus,
DISCUSSION...20
1. Forces et limites de l'étude...21
2. Caractéristiques générales...21
3. Complications obstétricales...23
4. Impact d'une échographie du col de l'utérus sur la survenue de complications obstétricales en cas d'antécédent de conisation... 24
5. Impact d'un toucher vaginal mensuel dès le début de la grossesse sur la survenue de complications obstétricales en cas d'antécédent de conisation...25
6. Impact d'un arrêt de travail précoce ou du repos sur la survenue de complications obstétricales en cas d'antécédent de conisation... 26
CONCLUSION... 28
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES ABREVIATIONS
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FCU Frottis cervico-utérin
NIE Néoplasies cervicales intra-épithéliales OMS Organisation mondiale de la santé
HPV Human papilloma virus
VIH Virus de l'immunodéficience humaine
TBS The Bethesda system
ASC-US Atypical squamous cells of undeterminated significance (atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée)
AGC Atypical glandular cells (atypies des cellules glandulaires)
ASC-H Atypical squamous cells cannot exclude HSIL (atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d'exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade)
LSIL Low grade squamous intraepithelial lesion (lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade)
HSIL High grade squamous intraepithelial lesion (lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade)
SA Semaines d'aménorrhées
RR Risque relatif
IC Intervalle de confiance
RPM Rupture prématurée des membranes
MAP Menace d'accouchement prématuré
HAS Haute autorité de santé
CNGOF Collège national des gynécologues et obstétriciens français CHU Centre hospitalier universitaire
1. Introduction
L'incidence du cancer du col de l'utérus est de 2 797 nouveaux cas estimés en 2015, avec 1 092 décès estimés. Incidence et mortalité ont diminué de moitié depuis les années 1980 grâce au dépistage réalisé par frottis cervico-utérin (FCU). Il permet de dépister des lésions appelées néoplasies cervicales intra-épithéliales (NIE) ou des cancers du col de l'utérus. Chaque année des NIE sont retrouvées chez plus de 31 000 femmes dont l'âge moyen est de 30 ans. Le traitement de référence pour les NIE de haut grade est la conisation, qui correspond à l'exérèse d'une partie du col de l'utérus (1) (2) (3).
En 2010, l'âge moyen des mères à l'accouchement, quelque soit le rang de naissance, était de 30 ans (3). La corrélation entre ces deux moyennes d'âge montre qu'une grande proportion de femmes a une ou plusieurs grossesse(s) à la suite d'une conisation. La question du pronostic obstétrical et néonatal pour les grossesses de femmes ayant un antécédent de conisation s'est alors posée. De nombreuses études montrent qu'un antécédent de conisation augmente le risque de complications à type de menace d'accouchement prématuré, de rupture précoce des membranes et d'accouchement prématuré. Il est aussi montré davantage de faibles poids de naissance et de mortalité chez les nouveaux-nés (4)(5)
2. Généralités
2.1 - Épidémiologie du cancer du col de l'utérus
Le cancer du col de l'utérus est le 4ème cancer féminin au niveau mondial en terme d'incidence et se classe à la 12ème place pour la France, en représentant 1,6 % des cancers féminins. Le taux d'incidence estimé en 2015 est de 2 797 nouveaux cas avec un taux de mortalité estimé à 1 092 décès. La survie nette à 5 ans pour le cancer du col de l'utérus est de 63 %. Ce taux décroit à mesure que l'âge des femmes et le stade du cancer sont avancés. L'âge médian au diagnostic est de 51 ans, il est de 64 ans au décès. Depuis 1980, les taux d'incidence et de mortalité diminuent chaque année. Cette diminution s'explique par la mise en place depuis 1960 du dépistage par frottis cervico-utérin. Chaque année, grâce à ce dépistage, plus de 31 000 lésions pré-cancéreuses sont dépistées (1) (2).
2.2 - Le col de l'utérus
Le col de l'utérus correspond à la partie distale de l'utérus. Il se présente sous la forme d'un cylindre fibro-musculaire dont les dimensions peuvent varier en fonction de l'âge des femmes, leur parité et leur statut menstruel. Le col de l'utérus représente un point de communication entre l'utérus et le vagin via le canal endocervical. Le col est recouvert de deux revêtements différents. D'une part l'exocol, tapissé d'un épithélium malpighien (épithélium pavimenteux stratifié), qui correspond à la partie visible du col. D'autre part l'endocol, tapissé de cellules mucipares cylindriques invaginées en pseudo-glandes, situé au niveau du canal endocervical. Cet épithélium assure la sécrétion de la glaire cervicale sous l'influence des œstrogènes.
Il existe une zone de jonction entre ces deux revêtements, la jonction pavimento-cylindrique, dont la localisation évolue au cours de la vie de la femme. A la puberté et au cours de la vie reproductive de la femme, sous l'effet de la stimulation œstrogénique, nous pouvons observer un débordement de l'endocol sur l'exocol. Un phénomène de métaplasie se met alors en place, l'épithélium de l'endocol éversé sur l'exocol est progressivement remplacé par un épithélium pavimenteux nouvellement formé. La région du col où se déroule cette métaplasie pavimenteuse (zone de remaniement) représente donc une zone instable et fragile, c'est à ce niveau que naissent les néoplasies cervicales intra-épithéliales (5) (6) (7).
2.3 - Les néoplasies cervicales intraépithéliales
2.3.1 - Physiopathologie
Le cancer du col de l'utérus a été reconnu par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme le premier cancer attribuable dans près de 100 % des cas à une infection virale par le papillomavirus humain (HPV) (8).
L'HPV est un virus à ADN appartenant à la famille des Papillomaviridae. Une centaine de génotype d'HPV et plus de 200 sous-types sont identifiés à ce jour. Parmi eux, près de 40 types ont un tropisme pour les muqueuses génito-anales. Une vingtaine de ces HPV sont à l'origine de cancer du col de l'utérus et sont qualifiés d'HPV à haut risque oncogène. Les génotypes à plus haut risque sont les HPV 16 et 18, ils représentent à eux seuls 70 % de ces cancers. Les HPV à haut risque
oncogène sont retrouvés dans d'autres cancers tels que les cancers du vagin, de la vulve, de l'anus, du pénis ainsi que de l'oropharynx. Les autres HPV, considérés à bas risque oncogène, ne sont pas associés à des cancers mais à l'apparition de condylomes ano-génitaux (les HPV 6 et 11 sont retrouvés dans 90 % des cas) (8) (9).
L'infection génitale par l'HPV est l'infection sexuellement transmissible la plus fréquente au sein de la population générale et elle survient généralement avant l'âge de 30 ans. Le virus pénètre l'épithélium préférentiellement au niveau de la jonction pavimento-cylindrique du col utérin. L'infection est le plus souvent asymptomatique et disparaît spontanément. La guérison de l'infection par l'HPV est de l'ordre de 70 % dans la première année et de 90 % dans les deux ans. L'infection persiste dans 5 à 10 % des cas. Elle peut alors évoluer vers des NIE, puis en cancer invasif dans un délai moyen de 15 à 20 ans. Selon le stade de celles-ci, nous pouvons observer une régression spontanée des néoplasies intra-épithéliales cervicales dans 30 à 57 % des cas (8) (9) (10).
2.3.2 - Dépistage
Le dépistage du cancer du col de l'utérus est d'abord basé sur la clinique, avec l'inspection des organes génitaux externes et l'examen au spéculum. Mais les NIE sont le plus souvent inapparentes à l’œil nu. Il repose donc principalement sur un test cytologique, le FCU. Il consiste à prélever des cellules au niveau de la jonction pavimento-cylindrique du col de l'utérus, à la recherche de cellules anormales. Il est préconisé chez toutes les femmes âgées de 25 à 65 ans, tous les trois ans, après deux frottis normaux à un an d'intervalle (10).
Le compte-rendu cytologique des FCU repose sur la classification The Bethesda System (TBS) de 2001 (Annexe I). Lorsque la cytologie est anormale il convient de réaliser des examens complémentaires. S'il s'agit d'atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US), une recherche d'HPV oncogène est à réaliser en première intention. En cas d'atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d'exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) ou de lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade (LSIL) ou de haut grade (HSIL), une colposcopie doit être réalisée. L'objectif de la colposcopie est de repérer les anomalies au niveau de la muqueuse du col et de préciser leur localisation. Leur visualisation se fait grâce à l'utilisation de deux réactifs, de l'acide acétique dilué et un soluté de Lugol. Au cours de cet examen, l'opérateur pourra effectuer une biopsie afin d'apporter un diagnostic histologique de la lésion
2.3.3 - Diagnostic histologique
Le cancer du col de l'utérus d'origine épithélial se distingue en deux types histologiques. Le carcinome épidermoïde, qui représente 80 à 90 % des cancers, se développe à partir de l'épithélium malpighien exocervical et apparaît le plus souvent suite à l'évolution de NIE. L'adénocarcinome, représentant 10 à 20 % des cancers, se développe à partir de l'épithélium glandulaire de l'endocol.
Les NIE correspondent à des dysplasies caractérisées par des atypies cellulaires et une accumulation désordonnée des cellules basales faisant disparaître la stratification normale de l'épithélium. Elles sont classées en trois grades histologiques en fonction de l'épaisseur pour laquelle l'épithélium est atteint de ces dysplasies. Les NIE de grade 1 correspondent à des dysplasies légères, les NIE de grade 2 à des dysplasies modérées et les NIE de grade 3 à des dysplasies sévères. Les NIE de grade 3 regroupent aussi le carcinome in situ qui est localisé à toute l'épaisseur de l'épithélium. Nous parlons de cancer invasif du col de l'utérus lors du franchissement de la membrane basale et de l'envahissement du tissu conjonctif sous-jacent par les cellules atypiques (Figure 1) (9) (10).
(12)
Figure 1 - Progression d'une lésion cervicale bénigne au cancer invasif du col de l'utérus
2.4 - Traitement des néoplasies cervicales intra-épithéliales
Différentes thérapeutiques sont utilisées dans le traitement des néoplasies cervicales intra-épithéliales en fonction de leur grade. La thérapeutique principale est un traitement d'exérèse de la lésion. Elle est recommandée dans le traitement des NIE de grade 2 et 3 et des carcinomes in situ.
Le traitement d'exérèse de la lésion, aussi appelé conisation, consiste à retirer une portion (ou « cône ») du col de l'utérus. La résection a généralement une profondeur minimale de cinq millimètres afin d'assurer l'exérèse des cryptes glandulaires potentiellement envahies par le processus néoplasique. L'intervention doit être réalisée sous contrôle colposcopique, par un opérateur expérimenté. Ces lésions survenant souvent chez des femmes en âge de procréer, l'opérateur se doit d'être le plus conservateur possible tout en s'adaptant à la topographie et aux limites de la lésion.
La technique de référence est la conisation à l'anse diathermique. Elle est réalisée sous anesthésie locale ou générale et a le plus souvent lieu dans un bloc opératoire. L'incision est réalisée à l'anse en un seul mouvement latéral, sous contrôle colposcopique direct. Il existe des anses de largeur et de profondeur différentes permettant une adaptation optimale à la taille et à la topographie de la lésion, de la zone de transformation et du col utérin. Deux autres techniques existent, la conisation au bistouri froid et la conisation au laser, mais elles ne sont pratiquement plus utilisées aujourd'hui (13) (14).
3. Conséquences de la conisation
3.1 - Conséquences immédiates et précoces
Le risque principal pour la patiente, bien qu'il soit faible, est l'hémorragie per- ou opératoire. Ce risque est présent jusqu'à quatre semaines après l'intervention. Les douleurs post-opératoires représentent la seconde complication, elles peuvent être per-post-opératoires dans le cadre d'une anesthésie locale (14).
3.2 - Conséquences tardives
Sur le plan gynécologique, la conisation peut rendre plus difficile l'examen du col de l'utérus de la patiente dans le cadre de son suivi. En effet, la réalisation d'une conisation induit une sténose au niveau de l'orifice cervical ou encore un enfouissement de la jonction pavimento-cylindrique dans l'endocol. Ces modifications cervicales augmentent le risque de colposcopie insatisfaisante et ce risque est majoré lorsque la conisation est chirurgicale.
Concernant l'infertilité, il n'est pas montré à ce jour que la conisation, quelle que soit la technique utilisée, diminue la fertilité des femmes. En revanche, la conisation présente des conséquences obstétricales et néonatales non négligeables (14) (15).
3.2.1 - Conséquences obstétricales
À ce jour, de nombreuses études ont été réalisées en vue de déterminer les conséquences obstétricales d'une conisation. Une récente méta-analyse regroupant 69 études permet de faire le point sur ces conséquences. Il est retrouvé que les femmes ayant eu une conisation présentent un risque global accru d'accouchement prématuré, soit un accouchement avant 37 semaines d'aménorrhées (SA), par rapport aux femmes non conisées. Le risque relatif (RR) est de 1,75 avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % [1,57-1,96]. Il existe un risque important de prématurité sévère (moins de 32 à 34 SA), RR : 2,25 [1,79-2,82] ; et d'extrême prématurité (moins de 28 à 30 SA), RR : 2,23 [1,55-3,22]. Il est montré que le risque de prématurité globale diffère selon la technique de conisation utilisée. La technique retrouvant le plus de prématurité est la conisation au bistouri froid, RR : 2,70 [2,14-3,40] ; elle est suivie par la conisation au laser, RR : 2,11 [1,26-3,54]. La conisation à l'anse diathermique présente un risque de prématurité plus faible, RR : 1,58 [1,37-1,81]. La hauteur de la pièce de conisation a également un impact, le risque de prématurité globale augmente avec la hauteur de la pièce. Un antécédent de conisation induit aussi un risque de rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA, avec un RR : 2,36 [1,76-3,17] (16). Concernant les menaces d'accouchement prématuré (MAP), définies par l'apparition de contractions utérines et de modifications cervicales entre 22 et 36 SA + 6 jours, aboutissant ou non à un accouchement prématuré. Il a été montré qu'elles sont significativement augmentées en cas d'antécédent de conisation. A propos du travail et de l'accouchement, il n'a pas été montré de différence sur la durée du travail, mais il a été montré une augmentation des accouchements par césarienne pour les patientes ayant eu une conisation au bistouri froid (4) (17) (18)(19).
3.2.2 - Conséquences néonatales
Les conséquences néonatales regroupent dans un premier temps toutes les complications liées à la prématurité. Aussi, il est retrouvé chez les nouveaux-nés de femmes ayant eu une conisation un faible poids de naissance, RR : 1,81 [1,58-2,07], ainsi qu'un risque de mortalité périnatale, RR : 1,51 [1,13-2,03]. Ces conséquences néonatales sont davantage retrouvées lorsque la conisation a été réalisée au bistouri froid ou au laser, et le sont beaucoup moins dans le cadre d'une conisation à l'anse diathermique (14) (16).
4. Le suivi de grossesse
Nous savons que les grossesses pour les femmes ayant un antécédent de conisation présentent un risque d'accouchement prématuré. Il n'y a pas de protocole clairement établi concernant la façon d'assurer le suivi de ces grossesses, mais quelques recommandations professionnelles permettent d'orienter les praticiens.
La Haute autorité de santé (HAS) a émis des recommandations concernant le type de suivi de grossesse à mettre en place en cas d'antécédent de conisation. L'HAS a défini deux types de suivi en fonction des situations à risques identifiées pour la grossesse : le suivi A ou le suivi B. Le suivi A concerne les grossesses sans risque ou à risque faible. Dans ce cas, la grossesse peut être suivie par une sage-femme ou un médecin. Lorsque la grossesse est jugée à risque élevé, le suivi doit être réalisé par un gynécologue-obstétricien, il s'agit du suivi B. Dans le cas d'un antécédent de conisation, il peut s'agir d'un suivi A ou B. Mais l'avis d’un gynécologue-obstétricien est nécessaire pour déterminer le type de suivi, et l'avis complémentaire d’un autre spécialiste peut l'être également. Concernant la structure d'accouchement recommandée (niveau de la maternité), elle est à adapter à l'évolution de la grossesse (19).
Ensuite, les récentes recommandations du CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) stipulent qu'un cerclage du col utérin n'est pas recommandé sur la seule indication d'un antécédent de conisation. Le cerclage consiste à réaliser une suture autour du col de l'utérus afin d'empêcher son ouverture au cours de la grossesse (20) (21).
Le CNGOF stipule également que les données de la littérature ne sont pas suffisantes pour recommander la mesure systématique ou répétée de la longueur du col utérin par échographie endovaginal en dehors de l’antécédent d’accouchement prématuré (20).
Ainsi, les grossesses des femmes ayant un antécédent de conisation sont plus à risque d'accouchement prématuré, de menace d'accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes avant terme. Mais il n'y a pas de consensus sur la façon d'assurer le suivi de grossesse de ces patientes. Comment sont suivies ces grossesses actuellement ? Les patientes bénéficient-elles d'un suivi spécifique au vu de leur antécédent de conisation ? Quel suivi de grossesse proposer pour diminuer les risques de complications obstétricales ? Notre étude réalisée au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Caen étudie ces questions.
L'objectif principal de notre étude sera d'observer l'impact d'une échographie du col de l'utérus pendant la grossesse sur la survenue de complications obstétricales. Les complications étudiées seront la menace d'accouchement prématuré, la rupture prématurée des membranes avant 37 SA et l'accouchement prématuré.
Les objectifs secondaires seront d'observer l'impact d'un toucher vaginal mensuel dès le début de la grossesse sur la survenue de ces complications, ainsi que l'impact d'un arrêt de travail ou d'une mise au repos précoce.
Nous avons formulé comme hypothèse que la réalisation d'une échographie du col de l'utérus au cours de la grossesse pourrait prévenir la survenue de complications obstétricales et que la réalisation d'un examen du col de l'utérus mensuel par toucher vaginal dès le début de la grossesse ou la mise en arrêt de travail ou au repos la préviendrait également.
MATÉRIEL
ET
1. Caractéristiques de l'étude
Nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle, monocentrique, au sein du CHU de CAEN (maternité de niveau III). Il s'agissait de l'étude des dossiers obstétricaux des femmes (mineures – majeures) avec un antécédent de conisation, ayant fait leur suivi de grossesse et ayant accouché au CHU de Caen. Les dossiers sélectionnés s'étendaient sur une période de 10 ans allant de janvier 2006 à décembre 2015.
2. Population étudiée
Dans un premier temps, ont été sélectionnés tous les dossiers obstétricaux répondant au mot-clé « antécédent de conisation » via le logiciel 4D Obstétrique®. L'ouverture manuelle de chaque dossier a ensuite permis d'inclure tous les dossiers obstétricaux de patientes ayant un réel antécédent de conisation. Puis, parmi ces dossiers, ont été retenus ceux dont le suivi de grossesse avait été intégralement réalisé au CHU de Caen, ainsi que l'accouchement. Les dossiers obstétricaux d'une même patiente ayant eu plusieurs grossesses après une conisation ont été inclus. Cela concernait deux patientes, pour lesquelles deux grossesses ont été incluses. Il a ainsi été sélectionné 56 dossiers obstétricaux.
3. Recueil des données
Les données ont été recueillies dans un tableau créé via le logiciel Microsoft Excel®. Les critères de jugement étaient les suivants :
Critère de jugement principal :
– Nombre, terme et mesure des échographies du col de l'utérus. Critères du jugement secondaires :
– Caractéristiques de la population : gestité, parité, âge de la patiente, antécédents gynécologiques et obstétricaux.
– Modalités du suivi de la grossesse : professionnel de santé ayant suivi la grossesse, nombre de consultations.
– Caractéristiques de la grossesse : énième suivi de grossesse post-conisation, nombre, terme et état du col lors des touchers vaginaux, menace d'accouchement prématuré, menace de fausse couche tardive (MFCT), cerclage du col de l'utérus, rupture prématurée des membranes avant 37 SA, terme et motif d'un arrêt de travail ou d'une mise au repos.
– Issue de la grossesse : mode de mise en travail, terme et voie d'accouchement.
4. Analyse statistique
Dans cette étude, les variables qualitatives ont été exprimées en effectif et en pourcentage. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart-type. Les résultats ont été arrondis au dixième. Les statistiques ont été réalisées à l'aide des logiciels IBSM-SPSS 22.0 et BiostaTGV. Les variables qualitatives ont été croisées grâce au test de Chi² ou test exact de Fisher. Les tests de Student et de Levene ont été utilisés pour les variables quantitatives. Une p-value inférieure ou égale à 0,05 représentait une différence significative. Une p-value entre 0,05 et 0,10 représentait une tendance significative.
5. Accord préalable
Un accord préalable à la réalisation de ce mémoire a été demandé au Comité de protection des personnes, qui a répondu favorablement à la mise en place de cette étude.
1. Caractéristiques de la population étudiée
Tableau I – Caractéristiques de la population
CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES Effectif (%) ou
Moyenne (± écart-type) Age 32,5 (± 4,6)
Gestité 3,0 (± 1,9)
Parité 1,2 (± 1,4)
CONISATION
Indication* CIN grade 1 1 (3,0 %)
CIN grade 2 - 3 32 (97,0 %)
Délai conisation – grossesse** (à partir de la date de début de grossesse) 4,2 (± 3,6)
ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX
Interruption volontaire de grossesse Aucune 42 (75,0)
≥ 1 14 (25,0)
Fausse-couche précoce Aucune 38 (67,9)
≥ 1 18 (32,1)
Grossesse extra-utérine Aucune 51 (91,1)
≥ 1 5 (9,0)
Menace d'accouchement prématuré Non 45 (80,4)
Oui 11 (19,6)
RPM < 37 SA Non 50 (89,3)
Oui 6 (10,7)
Accouchement prématuré Non 43 (76,8)
Oui 13 (23,2) * Données manquantes, effectif de 33 patientes.
** Données manquantes, effectif de 55 patientes.
Tableau II – Modalités du suivi de la grossesse
SUIVI DE GROSSESSE Effectif (%) ou
Moyenne (± écart-type)
Professionnel de santé ayant suivi la grossesse Gynécologue-obstétricienSage-femme 13 (23,2)19 (33,9)
Sage-femme et gynécologue-obstétricien 24 (42,9)
Tableau III – Caractéristiques de la grossesse
CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES Effectif (%)
Énième suivi post-conisation
Premier suivi 38 (37,9) Deuxième suivi 15 (26,8) Troisième suivi 3 (5,4)
Grossesse simple / gémellaire Simple 55 (98,2)
Gémellaire 1 (1,8)
Prélèvement vaginal (vaginose) Non fait 48 (85,7)
Fait 8 (14,3)
Arrêt de travail / Repos Oui 24 (42,9)
Non 32 (57,1) MAP Taux 10 (17,9) Terme 37 > terme ≥ 32 SA 4 (7,1) 32 > terme ≥ 28 SA 5 (8,9) < 28 SA 1 (1,8) MFCT* Taux 2 (3,6) CERCLAGE Taux 5 (8,9)
Indication Cerclage prophylactique** 4 (7,1)
Cerclage thérapeutique** 1 (1,8) RPM < 37 SA Taux 7 (12,5) Terme 37 > terme ≥ 32 SA 2 (3,6) 32 > terme ≥ 28 SA 1 (1,8) 28 > terme ≥ 22 SA 3 (5,6) < 22 SA 1 (1,8) * Modifications cervicales avec ou sans contractions utérines ≥ 14 SA et < 22 SA (22).
** Cerclage prophylactique : 14 SA à ≤ 17 SA ; cerclage thérapeutique : > 17 SA.
Concernant la variable « énième suivi post-conisation », nous avons comptabilisé les grossesses en terme de nombre de suivi de grossesse après la conisation et non en terme de gestité.
Concernant la variable « arrêt de travail / repos », nous avons considéré comme n'ayant pas eu d'arrêt de travail ou d'indication de repos les patientes n'ayant à priori réellement pas eu d'arrêt de travail et celles qui l'ont refusé. Et ont été considérées comme ayant eu un arrêt de travail ou du repos les patientes pour lesquelles l'arrêt ou la mise au repos était mentionné dans le dossier obstétrical et les patientes pour lesquelles nous avons supposé un arrêt de travail (car ayant eu un cerclage, une menace d'accouchement prématuré).
Tableau IV – Examens du col de l'utérus
ÉCHOGRAPHIE DU COL DE L'UTÉRUS Moyenne (± écart-type)Effectif (%) ou
Nombre moyen par patiente 1,8 (± 1,8)
Terme < 15 SA 14 (25,0) 15 ≤ terme < 22 SA 13 (23,2) 22 ≤ terme < 28 SA 9 (16,1) ≥ 28 SA 3 (5,4) Mesure moyenne 35,5 (± 11,0)
Réalisation d'une échographie du col au cours de la grossesse
Aucune 17 (30,4) ≥ 1 39 (69,6)
TOUCHER VAGINAL
Nombre moyen par patiente 4,1 (± 1,8)
Terme
< 15 SA 17 (30,4) 15 ≤ terme < 22 SA 24 (42,9) 22 ≤ terme < 28 SA 13 (23,2) ≥ 28 SA 1 (1,8)
Longueur Mi-longLong 46 (82,1)6 (10,7)
Court 3 (5,4)
Réalisation d'un TV au cours de la
grossesse Aucun≥ 1 55 (98,2)1 (1,8)
Pour la variable « échographie du col de l'utérus » : le nombre total recueilli est celui du nombre d'échographies réalisées dans le cadre du suivi programmé de la grossesse (les échographies réalisées lors de consultations en urgence ont été exclues). Le terme et la mesure de l'échographie indiqués dans le tableau sont ceux de la première échographie réalisée.
Pour la variable « toucher vaginal », le nombre total recueilli était également celui des examens réalisés dans le cadre du suivi programmé de la grossesse (ceux réalisés lors d'une consultation en urgence ont été exclus). Le terme et l'état du col retenus étaient ceux du premier toucher vaginal réalisé. Concernant l'ouverture du col, tous les examens retrouvaient un col fermé.
Tableau V – Issue de la grossesse ACCOUCHEMENT Effectif (%) À terme ≥ 37 SA 45 (80,4) Prématuré Prématurité globale 11 (19,6) 37 > terme ≥ 32 SA 5 (8,9) 32 > terme ≥ 28 SA 1 (1,8) < 28 SA 5 (8,9) MOTIF D'ACCOUCHEMENT Travail spontané 31 (55,4)
Maturation et/ou déclenchement 15 (26,8)
Césarienne programmée 6 (10,7)
Césarienne en urgence avant travail 4 (7,1)
DYSTOCIE CERVICALE*
Taux** 3 (6,5)
VOIE D'ACCOUCHEMENT
Voie basse 42 (75,0)
Césarienne 14 (25,0)
* Durée entre entrée en salle de naissance et col à 4 cm supérieure à 6 heures.
** Effectif de 46 patientes, les patientes n'ayant pas été en travail n'ont pas été comptées (césariennes programmées ou en urgence avant travail).
2. Prévalence des complications obstétricales en fonction de l'échographie du col de l'utérus, du toucher vaginal et d'un arrêt de travail ou de la mise au repos
Tableau VI – Survenue d'une menace d'accouchement prématuré en fonction de la réalisation d'une échographie du col de l'utérus, d'un toucher vaginal ou d'un arrêt de travail / mise au repos.
MAP (n = 10) Pas de MAP (n = 46)
p-value Effectif (%)
Échographie du col
de l'utérus NonOui 7 (17,9)3 (17,6) 32 (82,1)14 (82,4) 1
Toucher vaginal NonOui 9 (16,4)1 (100) 46 (83,6)0 0,18
Arrêt de travail /
Repos NonOui 9 (37,5)1 (3,1) 15 (62,5)31 (96,9) 0,001
Tableau VII – Survenue d'un accouchement prématuré en fonction de la réalisation d'une échographie du col de l'utérus, d'un toucher vaginal ou d'un arrêt de travail / mise au repos.
Accouchement prématuré
(n = 11)
Pas d'accouchement prématuré
(n = 45) p-value Effectif (%)
Échographie du col
de l'utérus NonOui 8 (20,5)3 (17,6) 31 (79,5)14 (82,4) 1
Toucher vaginal Oui
Non 10 (18,2)1 (100) 45 (81,9)0 0,20
Arrêt de travail /
Repos NonOui 8 (33,3)3 (9,4) 16 (66,7)29 (90,6) 0,04
Tableau VIII – Survenue d'une rupture prématurée des membranes avant 37 SA en fonction de la réalisation d'une échographie du col de l'utérus, d'un toucher vaginal ou d'un arrêt de travail / mise au repos.
RPM < 37 SA (n = 7) Pas de RPM < 37 SA (n = 49)
p-value Effectif (%)
Échographie du col
de l'utérus NonOui 6 (15,4)1 (5,9) 33 (84,6)16 (94,1) 0,42
Toucher vaginal Oui
Non 6 (10,9)1 (100) 49 (89,1)0 0,125
Arrêt de travail / Oui 7 (29,2) 17 (70,8)
Tableau IX – Survenue d'une menace d'accouchement prématuré en fonction du terme et de la mesure de l'échographie du col de l'utérus.
Échographie du col de l'utérus (n = 39)
MAP (n = 7) Pas de MAP (n = 32)
p-value Effectif (%) ou Moyenne (± écart-type)
Terme < 15 SA 15 ≤ terme < 22 SA 22 ≤ terme < 28 SA ≥ 28 SA 4 (28,6) 0 1 (11,1) 2 (66,7) 10 (71,4) 13 (100) 8 (88,9) 1 (33,3) 0,019 Mesure 25,7 (± 11,9) 37,6 (± 9,8) 0,008
Tableau X – Terme de l'échographie endovaginale dans la survenue d'une menace d'accouchement prématuré
Échographie du col de l'utérus (n = 39)
MAP (n = 7) Pas de MAP (n = 32)
p-value Effectif (%) ou Moyenne (± écart-type)
Terme < 15 SA ≥ 15 SA 4 (28,6)3 (12) 10 (71,4)22 (88) 0,22 < 22 SA ≥ 22 SA 4 (14,8)3 (25) 23 (85,2)9 (75) 0,65 < 28 SA ≥ 28 SA 5 (13,9)2 (66,7) 31 (86,1)1 (33,3) 0,07
1. Forces et limites de l'étude
La force de cette étude était que, jusqu'à présent, il n'a pas été réalisé d'étude similaire. Le caractère monocentrique de l'étude permettait une homogénéité dans le recueil des données et la prise en charge des patientes lors des complications obstétricales.
L'étude présente comme limite une faible puissance car elle présente un faible effectif. De plus, il s'agissait d'une étude rétrospective avec un recueil de données à partir de dossiers obstétricaux. Il existe donc un biais de notification et de retranscription des informations.
L'étude s'étendait de 2006 à 2015, ce qui implique une date de conisation antérieure. Or, les pratiques liées à la conisation au cours des 20 dernières années ont évolué. En fonction de l'année à laquelle elles ont été conisées, les patientes ne présentaient donc pas le même risque de complications pour leur grossesse. La hauteur du conisat et la technique de conisation utilisées n'ont d'ailleurs pas pu être prises en compte dans cette étude par manque d'information, représentant un biais de non exhaustivité des informations.
2. Caractéristiques générales
Dans notre étude, l'âge moyen des patientes au début de la grossesse était de 32,5 ans. Cette moyenne d'âge est supérieure à la moyenne nationale de 30 ans (3). Le diagnostic de NIE étant réalisé à l'âge moyen de 30 ans, la moyenne d'âge des patientes retrouvée dans notre étude était attendue. Elle est également corrélée à l'âge moyen ou médian retrouvé dans différentes études portant sur les conséquences obstétricales de la conisation (23) (24).
Les patientes présentaient une gestité moyenne de 3,0 ± 1,9, pour une parité moyenne de 1,2 ± 1,4. Cette différence peut s'expliquer par les taux d'interruption volontaire de grossesse, de fausse-couche précoce et de grossesse extra-utérine. En effet, 25 % des patientes présentaient dans leurs antécédents au moins une interruption volontaire de grossesse, 32,1 % présentaient au moins une fausse-couche précoce et 9 % au moins une grossesse extra-utérine. Le taux de fausse-couche précoce observé dans notre étude est supérieur au taux observé dans la population générale qui est de 12 %. Il en est de même pour le taux de grossesse extra-utérine qui est de 1 à 2 % dans les pays développés (25) (26). Ces données peuvent laisser penser que les femmes ayant un antécédent de conisation sont plus à risque de fausse-couche précoce et de grossesse extra-utérine. Kyrgiou et al.
avait montré un taux de grossesse extra-utérine plus élevé chez les patientes conisées par rapport aux patientes ne l'étant pas et n'avait pas montré de différence quant à la survenue de fausse-couche précoce (15).
Concernant l'indication de la conisation chez nos patientes, de nombreuses données étaient manquantes. Parmi les patientes pour lesquelles nous avions l'indication, une patiente a bénéficié d'une conisation pour une NIE de grade 1, pour les autres il s'agissait de NIE de grade 2 ou 3. Ces indications sont cohérentes avec les recommandations de la littérature (13). Les délais observés entre la conisation et le début de la grossesse étaient très variables, avec des extrêmes allant de quelques mois à 19 ans, pour une moyenne de 4,2 ans (± 3,6). L'influence de ce délai sur la survenue d'un accouchement prématuré a été étudiée par plusieurs auteurs et n'a pas montré de différence, certains conseillent cependant d'attendre deux à trois mois de façon à minimiser les risques de complications obstétricales (27).
Concernant le suivi de la grossesse, dans la majorité des cas, les grossesses ont été suivies conjointement par une sage-femme et un obstétricien (42,9 %) et par un gynécologue-obstétricien seul dans 33,9 % des cas. 23 % des grossesses ont été suivies exclusivement par une sage-femme. Concernant ces dossiers, le recueil de l'avis d'un gynécologue-obstétricien n'a aucune fois été mentionné. Or, l'HAS stipule qu'il est nécessaire pour les patientes ayant un antécédent de conisation que le type de suivi de grossesse soit déterminé selon l'avis d'un gynécologue-obstétricien (19).
Le nombre moyen de consultations obstétricales par patiente dans le cadre du suivi programmé de la grossesse était de 5,9 (± 1,2). La législation prévoit normalement sept consultations prénatales, les recommandations de l'HAS en prévoient même huit (19). Ce chiffre moyen de consultation, inférieur à celui prévu, peut s'expliquer par l'interruption du suivi programmé de la grossesse lors de la survenue et de la prise en charge de complications obstétricales impliquant une hospitalisation et/ou un accouchement prématuré.
3. Complications obstétricales
Nous trouvons dans notre étude un taux de menace d'accouchement prématuré de 17,9 %. Ce taux est supérieur à celui de l'incidence de la menace d'accouchement prématuré dans la population générale qui est de 6,3 % (28). Il en accord avec les données de la littérature qui montrent qu'un antécédent de conisation est un risque pour les patientes de voir apparaître une menace d'accouchement prématuré. Une étude de Simoens et al. avait retrouvé un taux similaire (18,3 %) chez les patientes ayant un antécédent de conisation (24). Ces données sont également corrélées au taux de menace d'accouchement prématuré retrouvé dans les antécédents obstétricaux de nos patientes qui était de 19,6 %.
Nous avons dans notre étude un taux global d'accouchement prématuré également supérieur à celui de la population générale (19,6 % contre 7,4 %) (28). Les études de Van de Vijver et al. et Schiavone retrouvaient une incidence plus importante de la prématurité chez les patientes conisées, respectivement 25,5 % et 27 % (7) (29). Le taux d'accouchement prématuré, de 23,2 %, retrouvé dans les antécédents obstétricaux de nos patientes tend en revanche à se rapprocher de ces valeurs.
Concernant la rupture prématurée des membranes avant 37 SA, le taux global dans notre étude est de 12,5 %. L'étude de Schiavone retrouvait un taux similaire à 12 % et l'étude de Van de Vijver et al. retrouvait un taux plus faible à 9,1 % (7) (29). Nos patientes présentaient dans leurs antécédents obstétricaux 10,7 % de rupture prématurée des membranes avant 37 SA. Ces valeurs témoignent de l'incidence plus élevée d'une rupture prématurée des membranes avant terme chez les patientes ayant un antécédent de conisation, l'incidence dans la population générale étant de 2 à 3 % (30).
Nous avons recensé deux cas de menace de fausse-couche tardive dans notre étude, soit 3,6 %. Nous n'avons pas retrouvé de données concernant cette complication de la grossesse dans la littérature. En revanche, la survenue d'une fausse-couche tardive a été étudiée dans quelques études. Une méta-analyse de Kyrgiou et al. montre un taux de fausse-couche tardive significativement plus élevé chez les patientes présentant un antécédent de conisation, avec un risque relatif de 2,60 [1,45-4,67] (15).
Cinq patientes ont bénéficié d'un cerclage (soit 8,9 %), il s'agissait d'un cerclage prophylactique pour quatre d'entre elles. Ils ont été réalisés car ces patientes présentaient un à deux
antécédent(s) d'accouchement prématuré spontanée entre 23 et 26 SA. Aucun cerclage n'a été réalisé sur la simple indication d'un antécédent de conisation, ce qui est en accord avec les récentes recommandations du CNGOF (20).
4. Impact d'une échographie du col de l'utérus sur la survenue de complications obstétricales en cas d'antécédent de conisation
Nous observons dans notre étude que 69,6 % des patientes ont eu au moins une échographie du col de l'utérus. Ces échographies ont toutes été réalisées lors d'une consultation dans le cadre du suivi programmé de la grossesse.
Concernant la survenue ou non d'une rupture prématurée des membranes avant 37 SA ou d'un accouchement prématuré nous n'avons pas trouvé de différence entre les patientes qu'elles aient eu une échographie du col de l'utérus ou non. Nous n'avons pas montré de différence non plus en observant le terme et la mesure moyenne de l'échographie du col de l'utérus.
Nous n'observons pas de différence entre les patientes ayant eu une échographie du col de l'utérus par rapport à celle qui n'en n'ont pas eu sur la survenue d'une menace d'accouchement prématuré. Cependant, parmi les patientes ayant bénéficié d'une échographie du col de l'utérus, nous observons une différence significative (p = 0,019) pour la survenue d'une menace d'accouchement prématuré en fonction du terme de l'échographie. Et observons une tendance significative (p = 0,07) par rapport au terme de 28 SA. Une étude prospective de Crane et al. prédit le risque d'accouchement prématuré de patientes conisées à partir de la mesure échographique de la longueur cervicale. Les mesures ont été effectuées entre 24 et 30 SA, ce qui inclut notre terme de 28 SA, et peut laisser penser qu'il s'agirait d'un terme intéressant pour réaliser une échographie chez les patientes ayant un antécédent de conisation (31).
Nous avons retrouvé une différence significative (p = 0,008) entre la mesure moyenne des échographies du col de l'utérus des patientes ayant présenté une menace d'accouchement prématuré et celles qui n'en n'ont pas présenté. La mesure moyenne du col de l'utérus des patientes ayant eu une menace d'accouchement prématuré était de 25,7 mm contre 37,6 mm pour les patientes n'en ayant pas eu. Cette différence laisse penser que la longueur cervicale mesurée à l'échographie serait
déterminer quelle longueur cervicale permettrait cette prédiction. Nous avons ainsi déterminé à l'aide d'une courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) le meilleur équilibre sensibilité – spécificité concernant l'apparition d'une menace d'accouchement prématuré. Et nous avons obtenu une valeur seuil d'échographie du col de l'utérus à 32 mm pour le risque de menace d'accouchement (Annexe 2). Cette notion de mesure seuil du col de l'utérus a été étudiée par Crane et al.. Leur étude a retrouvé comme meilleur compromis sensibilité – spécificité une valeur seuil de 30 mm pour la prédiction d'un accouchement prématuré. Ce seuil permettait d'identifier un risque relatif de 7,6 [3,2 – 18] pour le risque d'accouchement prématuré. D'après les données de la littérature, la longueur cervicale servant de seuil dans la prédiction des accouchements prématurés est 25 mm, elle définit la menace d'accouchement prématuré. Ce seuil est inférieur à celui retrouvé dans notre étude et celle de Crane et al.. Le fait de trouver une valeur seuil à 30 et 32 mm pour nos patientes peut laisser penser qu'il existe un seuil de longueur cervicale spécifique pour les patientes ayant un antécédent de conisation. Une nouvelle étude avec un grand effectif pourrait confirmer ou infirmer cette hypothèse (31).
5. Impact d'un toucher vaginal mensuel dès le début de la grossesse sur la survenue de complications obstétricales en cas d'antécédent de conisation
Dans notre étude, 98,2 % des patientes ont eu au moins un examen du col par toucher vaginal. Le nombre moyen de touchers vaginaux par patiente était de 4,1 (± 1,8) et le nombre de consultations de 5,9 (± 1,2), les patientes ne semblent donc pas avoir été examinées en systématique lors de chaque consultation prénatale. Nous pouvons nous demander si cela est lié au suivi par échographie endovaginale qui a été retrouvé chez 69,6 % des patientes. Il y a donc eu un suivi concomitant par échographie et par toucher vaginal chez certaines patientes. Et peut-être que nous aurions eu davantage d'examens du col par toucher vaginal si les patientes n'avaient pas eu d'échographie du col de l'utérus. Ou bien les patientes n'ont été examinées que parce que le professionnel de santé le jugeait opportun. Cette attitude serait en accord avec les recommandations de l'HAS pour le suivi des grossesses sans complication, indiquant qu'il n'y a pas d'argument justifiant la réalisation en routine d'un toucher vaginal (32).
De plus, nous n'avons pas de trouvé de différence significative entre les patientes ayant eu un toucher vaginal et celles n'en ayant pas eu, sur la survenue d'une menace d'accouchement prématuré, d'un accouchement prématuré ou d'une rupture prématurée des membranes avant 37 SA.
Cependant, ce résultat présente une faible puissance liée au très faible effectif de patiente n'ayant pas eu de toucher vaginal (1,8 %, soit une seule patiente). Pour les patientes ayant eu un toucher vaginal, nous n'avons pas trouvé de différence dans la survenue de complications obstétricales en fonction du terme de l'examen et de la longueur du col.
Ces résultats nous autorisent à suivre de façon identique les patientes en terme de réalisation de toucher vaginal qu'elles présentent un antécédent de conisation ou non. Les récentes recommandations du CNGOF vont dans ce sens. En effet il y est indiqué que « les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander la réalisation systématique du toucher vaginal à chaque consultation prénatale chez les patientes asymptomatiques à haut risque (grossesse multiple, malformation utérine, antécédent d’accouchement prématuré, de traitement cervical, d’au moins deux interruptions volontaires de grossesse) ». Il a été montré que la réalisation d'un toucher vaginal systématique chez une femme asymptomatique comparé à un examen réalisé sur indication médicale ne diminuait pas le risque d’accouchement prématuré (20) (32).
6. Impact d'un arrêt de travail précoce ou du repos sur la survenue du complications obstétricales en cas d'antécédent de conisation
L'impact d'un arrêt de travail ou de la mise au repos des patientes a été difficile à observer. En effet, ces informations n'étaient pas ou insuffisamment renseignées dans les dossiers. Nous avons observé 42,9 % d'arrêt de travail ou de mise au repos chez nos patientes au cours de la grossesse. L'effectif des patientes ayant eu cet arrêt de travail / repos présente un biais, car l'arrêt de travail n'était pas toujours noté dans le dossier, nous l'avons donc supposé au vu du contexte obstétrical.
Selon l'existence d'un arrêt de travail ou du repos, nous observons une différence significative dans la survenue d'une menace d'accouchement prématuré ou non (p = 0,001), dans la survenue d'un accouchement prématuré (p = 0,04) et dans la survenue d'une rupture prématurée des membranes avant 37 SA (p = 0,001). Cependant, nos résultats découlent d'un biais important. En effet, nous ignorons ici si ces événements obstétricaux surviennent au cours d'un arrêt de travail ou d'une période de repos ou bien si l'arrêt de travail ou la mise au repos fait suite à l'apparition de l'un de ces événements. Nous ne pouvons donc pas apporter de réponse concernant l'impact d'un arrêt
place d'étude prospective comparant le déroulement des grossesses de patientes bénéficiant d'un arrêt précoce face à des patientes sans cet arrêt permettrait de répondre à cette question.
Les données de la littérature à ce sujet sont peu nombreuses et contradictoires, la difficulté résidant dans les multiples variables à prendre en compte comme le risque médical identifié, le type de travail des patientes, les activités des patientes à leur domicile, le type de repos préconisé (alitement strict ou non) ou le contexte socio-économique des femmes (33). Le CNGOF précise qu'une légère augmentation de la prématurité, chez les femmes asymptomatiques, est retrouvée lorsqu'elles travaillent plus de 40 heures par semaine ou que les conditions de travail sont physiquement éprouvantes. Et que le repos chez les patientes asymptomatiques avec un col court n'est pas associé à une réduction de la prématurité (20).
L'objectif de notre étude était d'observer l'impact d'une échographie du col de l'utérus pendant la grossesse de patientes conisées sur la survenue des complications obstétricales suivantes : la menace d'accouchement prématuré, l'accouchement prématuré et la rupture prématurée des membranes avant 37 SA. Il s'agissait aussi d'observer l'impact d'un toucher vaginal mensuel dès le début de la grossesse, ainsi que celui d'un arrêt de travail ou d'une mise au repos précoce sur ces complications.
Il semble que la mesure de la longueur cervicale par échographie endovaginale à 28 SA puisse être intéressante pour le reste de la grossesse, d'autant plus si le col mesure moins de 32 mm car il préviendrait un risque de menace d'accouchement prématuré et donc un possible accouchement prématuré. Nous n'avons pas montré qu'il existait un intérêt à réaliser une échographie du col de l'utérus concernant la survenue d'une rupture prématurée des membranes avant 37 SA. Et nous n'avons pas pu montrer l'intérêt d'un toucher vaginal mensuel dès le début de la grossesse, d'un arrêt de travail ou d'une mise au repos précoce chez les patientes sur la survenue de complications obstétricales. Il serait intéressant de réaliser une étude prospective, comparant la survenue de complications obstétricales chez des patientes ayant une échographie endovaginale systématique face à des patientes n'ayant pas d'échographie, afin de pouvoir vérifier ces hypothèses.
A propos du suivi global de la grossesse, la première consultation prénatale est l'instant privilégié pour le recueil des antécédents personnels de chaque femme. Un antécédent de conisation découvert à l'interrogatoire doit être pris en compte, et les risques inhérents à cet antécédent doivent être connus des professionnels de santé assurant les consultations de suivi de grossesse. Notamment des sages-femmes qui sont aujourd'hui un acteur majeur du suivi prénatal. Une évaluation du risque de survenue de complications obstétricales pour la patiente par un gynécologue-obstétricien à l'issue de cette première consultation serait intéressante.
Finalement, la meilleure prévention existe aussi bien en amont. Grâce à la vaccination, qui protège de l'infection par les HPV et permet d'éviter les NIE. Grâce au suivi gynécologique de prévention qui permet le dépistage des NIE. Grâce à l'actualisation des recommandations, aujourd'hui une surveillance est préférée à la conisation quand cela est possible et la conisation sous colposcope permet de limiter l'exérèse.
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RÉSUMÉ
Objectif : Observer l'impact d'une échographie endovaginale sur la survenue de complications obstétricales telles que menace d'accouchement prématuré, accouchement prématuré et rupture prématurée des membranes avant terme chez les femmes ayant un antécédent de conisation.
Matériel et méthode : Étude rétrospective observationnelle réalisée au CHU de CAEN à propos de 56 dossiers obstétricaux de femmes conisées allant de janvier 2006 à décembre 2015.
Résultats : Une longueur cervicale de 32 mm est significativement associée au risque de menace d'accouchement prématuré (p = 0,019). La réalisation d'une échographie endovaginale à 28 SA à tendance à être associée à ce risque (p = 0,07).
Conclusion : Il semble que la mesure de la longueur cervicale par échographie endovaginale à 28 SA puisse être intéressante pour évaluer le risque de complications obstétricales, d'autant plus si le col mesure moins de 32 mm.
Mots – clés : antécédent de conisation – suivi de grossesse – complications obstétricales
ABSTRACT
Objective : To observe the impact of endovaginal ultrasound on the occurrence of obstetric complications such as the threat of premature delivery, premature delivery and premature rupture of membranes before term in women with a history of conization.
Materiel and method : Retrospective observational study conducted at Caen University Hospital on 56 obstetrical records of women with a history of conization from January 2006 to December 2015.
Results : A cervical length of 32 mm is significantly associated with the risk of threat of preterm birth (p = 0,019). Endovaginal ultrasound at 28 weeks tends to be associated with this risk (p = 0,07).
Conclusion : It appears that cervical length measurement by endovaginal ultrasound at 28 weels may be of interest for assessing the risk of obstetric complications, especially if the cervix is less than 32 mm.
