HAL Id: dumas-02983454
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perspectives de la Télémédecine : enquête auprès des
médecins généralistes et des patients à risque
cardio-vasculaire
Laura Yacoub-Venutolo
To cite this version:
Laura Yacoub-Venutolo. Accès aux soins cardio-vasculaires à Marie-Galante et perspectives de la Télémédecine : enquête auprès des médecins généralistes et des patients à risque cardio-vasculaire. Médecine humaine et pathologie. 2019. �dumas-02983454�
THESE
Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD
des Antilles
Et examinée par les Enseignants de la dite Faculté
Le 16Décembre 2019
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Par
YACOUB-VENUTOLO Laura
Examinateurs de la thèse :
Monsieur le Professeur JANKY Eustase (Président du jury)
Madame le Professeur HELENE-PELAGE Jeannie (Membre du jury)
Monsieur le Professeur UZEL André-Pierre (Membre du jury)
Monsieur le Docteur NASSO Lémhy (Membre du jury)
Madame le Docteur HEDREVILLE Mona (Directrice de thèse)
Accès aux soins cardio-vasculaires à Marie-Galante et
perspectives de la Télémédecine : enquête auprès des
médecins généralistes et des patients à risque
UNIVERSITE DES ANTILLES
*********************************
*****************
FACULTE DE MEDECINE HYACINTHE BASTARAUD
***
Président de l’Université : Eustase JANKY
Doyen de la Faculté de Médecine : Raymond CESAIRE
Vice-Doyen de la Faculté de Médecine : Suzy DUFLO
NEVIERE Rémi
Physiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 19 44 99
Pascal
BLANCHET
Chirurgie Urologique
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 13 95 - Tel/Fax 05 90 89 17 87
André-Pierre UZEL
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 66 – Fax : 0590 89 17 44
Pierre COUPPIE
Dermatologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 39 - Fax : 05 94 39 52 83
Thierry DAVID
Ophtalmologie
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 55 - Fax : 05 90 89 14 51
Suzy DUFLO
ORL – Chirurgie Cervico-Faciale
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 93 46 16
Eustase JANKY
Gynécologie-Obstétrique
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel 05 90 89 13 89 - Fax 05 90 89 13 88
DE BANDT Michel
Rhumatologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 52 - Fax : 05 96 75 84 44
François ROQUES
Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38
Jean ROUDIE
Chirurgie Digestive
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 21 01
Tel : 05 96 55 22 71 - Fax : 05 96 75 84 38
Jean-Louis ROUVILLAIN
ChirurgieOrthopédique
CHU de MARTINIQUE
SAINTE-ROSE Christian
Neurochirurgie Pédiatrique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 73 27 27
André CABIE
Maladies Infectieuses
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 01
Philippe CABRE
Neurologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 61
Raymond CESAIRE
Bactériologie-Virologie-Hygiène option
virologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 24 11
Sébastien BREUREC
Bactériologie &Vénérologie
Hygiène hospitalière
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 12 80
Maryvonne DUEYMES-BODENES
Immunologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 96 55 24 24
Annie LANNUZEL
Neurologie
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 14 13
Louis JEHEL
Psychiatrie Adulte
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 20 44
Mathieu NACHER
Epidémiologie
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 93 50 24
Michel CARLES
Anesthésie-Réanimation
CHU de POINTE-A-PITRE/BYMES
Tel : 05 90 89 17 74
Magalie DEMAR-PIERRE
Parasitologie et Infectiologue
CH de CAYENNE
Tel : 05 94 39 53 09
Vincent MOLINIE
Anatomie Cytologie Pathologique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 20 85/55 23 50
Philippe KADHEL
Gynécologie-Obstétrique
CHU de POINTE-A-PITRE/ABYMES
Tel : 0690 39 56 28
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Médecine Générale
Cabinet libéral au Gosier
Tel : 05 90 84 44 40 - Fax : 05 90 84 78 90
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 38 05 20
VENISSAC Nicolas Chirurgie Thoracique
Et cardiovasculaire
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0696 03 86 87
DJOSSOU Félix Maladies Infectieuses
Et tropicales
CH de CAYENNE
Tél : 0694 20 84 20
Christophe DELIGNY
Gériatrie et biologie du vieillissement
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 55
Narcisse ELENGA
Pédiatrie
CH de CAYENNE
Tel : 06 94 97 80 48
Karim FARID
Médecine Nucléaire
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 24 61
Moustapha DRAME
Epidémiologie Economie de la Santé
CHU de MARTINIQUE
TABUE TEGUO Maturin
Médecine interne : Gériatrie et biologie
Du vieillissement
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0690 30 85 04
CORDEL-WATTIER Nadège
Dermato -Vénérologie
CHU de GUADELOUPE
Tel :
ROGER Pierre-Marie
Maladies Infectieuses, Maladies Tropicales
CHU de GUADELOUPE
Tel :
MERLE Harold
Opthalmologie
CHU de MARTINIQUE
Tel :
Professeurs des Universités Associé
Franciane GANE-TROPLENT
Médecine générale
Cabinet libéral les Abymes
Tel : 05 90 20 39 37
Maître de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers
Jocelyn INAMO
Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 72 - Fax : 05 96 75 84 38
Fritz-Line VELAYOUDOM épse CEPHISE
Endocrinologie
CHU de GUADELOUPE
Tel : 05 90 89 13 03
Marie-Laure LALANNE-MISTRIH
Nutrition
CHU de GUADELOUPE
Tel : 05 90 89 13 00
GELU-SIMEON Moana
Gastroentérologie
CHU de GUADELOUPE
Tel : 06 90 83 78 40 - Fax : 05 90 75 84 38
BACCINI Véronique
Hématologie, Transfusion
CHU de POINTE- À -PITRE/ABYMES
Tel : 05 90 89 12 77
MASSE Franck
Médecine Générale
Tél : 0596 56 13 23
JOACHIM-CONTARET Clarisse
Epidémiologie, Economie de la Santé et
prévention
CHU de MARTINIQUE
Tel :
BRUREAU Laurent
Chirurgie Urologique
KANGAMBEGA-CHATEAU-DEGAT
Walé
Médecin généraliste
Maison de santé Pluriprof du Lamentin
Tel :
Chefs de Clinique des Universités - Assistants des Hôpitaux
BROUZENG-LACOUSTILLE Charlotte Endocrinologie
CHU DE GUADELOUPE
Tel : 05 90
CHAUMONT Hugo
Neurologie
CHU de GUADELOUPE
Tel : 06 90
BUTORI Pauline
ORL
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0590 89 14 50
Tel : 05 90 89 14 55
BONIFAY Timothée
Médecin Générale
CHU de Cayenne Croix rouge
Tel : 06 90 99 99 11
DURTETTE Charlotte
Médecine Interne
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 22 55
RENARD Guillaume
Chirurgie Orthopédique
CHU de MARTINIQUE
Tel : 06 96 26 27 33
CHEVALLIER Ludivine
Chirurgie Générale et VIS
CH de CAYENNE
Tel : 06 70 86 88 91
SYLVESTRE Emmanuelle
Maladies Infectieuses
CHU de MARTINIQUE
Tel : 06 20 60 31 36
POUY Sébastien
Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 06 66 44 56 15
HUYGHUES DES ETAGES Gunther
ORL
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0590
HENNO Florent
Anesthésiologie/Réanimation
CHU de GUADELOUPE
Tel : 06 37 85 15 28
PASQUIER Jérémie
Maladies Infectieuses maladies Tropicales
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 90 93 46 16
MONFORT Astrid
Cardiologie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 23 72
PERROT Emmanuel
Urologie
CHU de GUADELOUPE
Tel : 05 90
JEREMIE Jean-Marc
Psychiatrie
CHU de MARTINIQUE
Tel : 05 96 55 20 44
TRAMIER Ambre
Gynécologie Obstétrique
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0590 89 19 89
SAINTE-ROSE Vincent
Parasitologie
CH de Cayenne
Tel : 05 90
ROLLE Amélie
Anesthèsie-Réanimation
CHU de GUADELOUPE
Tel : 05 90
CARPIN Jamila
Médecine Générale
Cabinet du Dr GANE-TROPLENT Franciane
Tel : 0690 72 12 04
PLACIDE Axiane
Médecine Générale
CHU de MARTINIQUE
Tel : 0690 30 75 19
NIEMETZKY Florence
Médecine Générale
CH de CAYENNE
Tel : 0694 16 15 31
BLAIZOT Romain
Dermatologie
CH de CAYENNE
Tel : 0694 08 74 46
PARSEMAIN Aurélie
ORL
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0694 08 74 46
DUDOUIT Sylvain
Chirurgie Orthopédique
CHU de GUADELOUPE
Tel : 0596
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur JANKY, Président de l’Université des Antilles, Pour me faire le grand honneur de présider ce jury.
Je repense à ce jour où vous avez été accessible et bienveillant. Vous avez répondu présent en toute gentillesse dans les moments difficiles. Je suis très heureuse aujourd’hui de vous soumettre mon travail. Je vous exprime ici toute ma considération et mon profond respect.
A Madame le Professeur HELENE-PELAGE,
Pour vous être rendue disponible afin de juger mon travail malgré vos obligations, acceptez mes sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur UZEL,
Pour me faire l’honneur de juger mon travail, acceptez mes sincères remerciements.
A Monsieur le Docteur Nasso,
Toute petite, j’étais déjà fascinée en vous observant. Votre empathie pour les patients, votre gentillesse et votre disponibilité m’ont marqué. Vous m’avez encouragée sur le chemin de la Médecine. Merci de me faire l’honneur de participer à ce jury.
A Madame le Docteur HEDREVILLE Mona,
Merci de m’avoir fait l’honneur de diriger cette thèse. Ta passion pour ton travail et ton dévouement envers tes patients m’ont beaucoup inspirée. Merci pour ta gentillesse et ton amitié durant ces années.Grace à toi, l’insuffisance cardiaque n’a plus aucun secret pour moi. « Tu aimes la Vie, soulage ton Cœur !».
A tous les professionnels de santé de Marie-Galante, sans qui ce travail n’aurait pas été rendu possible, soyez assurés de ma profonde reconnaissance pour votre participation.
A Monsieur BHAKKAN Bernard, merci d’avoir accepté de m’aider, vous trouverez dans ce travail toute ma gratitude.
A mes deux princesses, Caroline et Milia, vous êtes ma raison de vivre et ma plus belle réussite. Vous me comblez d’amour chaque jour. Je vous aime infiniment.
A Pierre, mon mari, merci pour ton amour et ta patience. Tu m’as accompagnée fidèlement dans cette aventure, encore merci. Je t’aime.
A mes parents, Zakhour et Nelly, pour votre amour inconditionnel et votre soutien sans faille. Merci pour tous ces sacrifies. Vous êtes ma fierté, vous êtes mes piliers. Je vous aime.
A mes frères, Aziz, Hosam et Steeve, pour votre bienveillance et votre amour durant toutes ces années. Merci de m’avoir accompagnée à chaque étape de la vie. Je ne vous le dis pas assez souvent : je vous aime.
A ma famille d’ici et d’ailleurs dans le monde, pour avoir partagé avec moi toutes ces années.
A ma belle famille.
A Bibiche, ma sœur, mon amie, merci de faire partie de ma vie.
A Bichette, Manuella, pour ton aide précieuse et tes encouragements. Tu as été le déclic qui m’a permis de mener à bien ce projet. Merci pour tes relectures et ta justesse.
A toute l’équipe de la filière urgences cardiologiques du CHUG, le « bik », pour ces délicieux moments à vos côtés. Vous êtes tous devenus des amis : Alex, Lucile, Charlise, Sindy et bien d’autres…
A ceux que j’oublie.
ABSTRACT
INTRODUCTION:
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Guadeloupe and represent a major public health issue. The situation is more worrying in Marie-Galante with excess cardiovascular mortality. The objective of this study was to make an inventory of the cardiological care of cardiovascular patients in Marie-Galante.
MATERIAL AND METHOD:
An observational cross-sectional survey was conducted among general practitioners and patients with cardiovascular risk.
RESULTS:
Our sample was composed mainly of women, with a median age of 64 years, 44% of non-graduates, 16% of CMU beneficiaries and 11% of patients without complementary health. 86% of the patients were hypertensive, 41% were diabetic and 13% had 3 cardiovascular risk factors. 44% were over weight. 13% of patients said they never consult doctors in continental Guadeloupe and 8% have already refused to go for treatment. 85% of patients had already consulted a cardiologist, 22% were followed annually and 44% rarely. Follow-up was not optimal since only 35% of patients at high cardiovascular risk were followed annually. 15% of the patients consulted their cardiologist in Marie-Galante. Most of the other patients consulted in Guadeloupe in a private practice and 10% consulted a cardiologist in metropolitan France. The time to obtain a cardiological consultation was greater than 3 months for 44% of the sample. 65% of Marie-Galante’s patients felt difficulties in accessing care and 84% considered this situation as an inequality. Physicians, for their part, felt they were going beyond their competence in the management of cardiovascular diseases and risk factors and would like better communication with cardiologists.
CONCLUSION:
Dual insularity and limited care provision are the main barriers to access care. The lengthy consultation periods and the physical, financial and organizational constraints related to displacement are all factors that may hinder the use of care for Marie-Galante's patients, or even a renunciation of care. Telemedicine is an important means of improvingaccess to care: cardiologicalteleconsultationwithtele-echocardiographywouldallowbetter care closer to the patient's home and help break the isolation of health professionals.
RESUME
INTRODUCTION :
Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité en Guadeloupe et représentent un enjeu majeur de santé publique. Le constat est plus préoccupant à Marie-Galante avec une surmortalité cardio-vasculaire. L’objectif principal de cette étude était de faire un état des lieux de la prise en charge cardiologique des patients à risque cardio-vasculaire à Marie-Galante.
MATERIEL ET METHODE :
Une enquête transversale observationnelle a été réalisée auprès des médecins généralistes et des patients à risque cardiovasculaire.
RESULTATS :
Notre échantillon était composé majoritairement de femmes, avec une médiane d’âge à 64 ans, 44% de non diplômés, 16% de bénéficiaires de la CMU et 11% de patients sans complémentaire santé. 86% des patients étaient hypertendus, 41% étaient diabétiques et 13% cumulaient 3 facteurs de risque cardiovasculaire. 44% étaient en surcharge pondérale. 13% des patients affirmaient ne jamais consulter de médecins en Guadeloupe continentale et 8% avoir déjà refusé d’aller se faire soigner. 85% des patients avaient déjà consulté un cardiologue, 22% étaient suivis annuellement et 44% rarement. Le suivi n’était pas optimal puisque seulement 35% des patients à haut risque cardio-vasculaire étaient suivis annuellement. 15% des patients consultaient leur cardiologue à Marie-Galante. La plupart des autres patients consultaient en Guadeloupe en cabinet libéral et 10% consultaient un cardiologue en France métropolitaine. Le délai pour obtenir une consultation cardiologique était supérieur à 3 mois pour 44% de l’échantillon. 65% des patients Marie-Galantais ressentaient des difficultés d’accès aux soins et 84% considéraient cette situation comme une inégalité. Les médecins quant à eux avaient le sentiment de dépasser leur compétence dans la prise en charge des maladies et facteurs de risque cardio-vasculaire et souhaiteraient une meilleure communication avec les cardiologues.
CONCLUSION :
La double insularité et l’offre de soins limitée sont les principaux obstacles à l’accès aux soins. Les délais de consultation longs, les contraintes (physiques, financières et organisationnelles) liées au déplacement, sont autant d’éléments qui peuvent freiner le recours aux soins des patients de Marie-Galante, voire un renoncement aux soins. La télémédecine est un vecteur important d’amélioration de l’accès aux soins : la téléconsultation cardiologique avec télé-échocardiographie permettrait une meilleure prise en charge au plus près du lieu de vie des patients et contribuerait à rompre l’isolement des professionnels de santé.
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS ... 15
INTRODUCTION ... 17
I. MALADIES ET FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE EN GUADELOUPE ... 17
1. Prévalence ...17
2. Insuffisance cardiaque : problème majeur de Santé Publique ...18
II. MARIE-GALANTE, OU LA GRANDE GALETTE ISOLÉE ... 19
1. Mortalité à Marie-Galante ...19
2. Profil socio-démographique et sanitaire de la population Marie Galantaise ...20
3. Offre de soins à Marie-Galante ...23
a. L’offre de soins libérale ... 23
b. L’offre de soins hospitalière... 23
III. INÉGALITÉS D’ACCÈS AUX SOINS ... 24
1. Définition ...24
2. Accès aux soins hospitaliers de l’Archipel Guadeloupéen : quelques chiffres de l’INSEE...25
3. Problématique de la double insularité de Marie-Galante ...25
IV. TÉLÉMÉDECINE ... 26
MATERIEL ET METHODES ... 27
I. TYPE D’ÉTUDE ... 27
II. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE ... 27
III. CRITÈRES DE JUGEMENT ... 27
IV. CRITÈRES DE SÉLECTION DE LA POPULATION ÉTUDIÉE ... 27
1. Médecins ...27
2. Les patients ...28
V. MODALITÉS DE RECRUTEMENT ... 28
VII. ASPECTS RÉGLEMENTAIRES... 29
VIII. ANALYSE DES DONNÉES ... 30
1. Analyse statistique ...30
2. Analyse qualitative ...30
RESULTATS ... 31
I. EFFECTIF DE L’ÉCHANTILLON ... 31
II. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA POPULATION DE PATIENTS ÉTUDIÉE ... 32
III. RÉPARTITION DES FDRCV DANS LA POPULATION CIBLE ... 33
IV. ACCÈS AUX SOINS ... 35
1. Suivi spécialisé ...35
2. Suivi cardiologique ...37
3. Lieu de consultation...39
V. RESSENTI DES PATIENTS SUR L’ACCÈS AUX SOINS À MARIE-GALANTE ... 40
VI. TÉLÉMÉDECINE ... 41
VII. QUESTIONS OUVERTES : COMMENTAIRES, ATTENTES, AXES D’AMÉLIORATIONS ... 42
VIII. RÉSULTATS AU NIVEAU DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ... 44
DISCUSSION ... 47
I. DISCUSSION DE LA MÉTHODE ... 47
1. Points forts de l’étude ...47
2. Biais de l’étude ...47
II. DISCUSSION DES RÉSULTATS ... 48
1. Caractéristiques générales de la population étudiée ...48
2. Facteurs de risque cardio-vasculaires ...48
3. Modalités de la Consultation cardiologique ...49
a. Taux de suivi et fréquence ... 49
b. Délai d’attente et lieu de consultation ... 50
5. Inégalités d’accès aux soins, ressenti, propositions, télémédecine ...53
a. Inégalité d’accès aux soins et ressenti... 53
b. La télémédecine ... 54
c. Perspectives et propositions ... 55
CONCLUSION ... 57
ANNEXE 1 : FICHE DE RECUEIL DES COORDONNÉES ... 58
ANNEXE 2 : NOTICE EXPLICATIVE À L’ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ... 59
ANNEXE 3 : NOTICE EXPLICATIVE À L’ATTENTION DES PATIENTS... 61
ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE PATIENTS ... 62
ANNEXE 5 : QUESTIONNAIRE MÉDECINS ... 66
LISTE DES ILLUSTRATIONS... 70
BIBLIOGRAPHIE ... 71
LISTE DES ABREVIATIONS
AIT : Accident Ischémique Transitoire AME : Aide Médicale d’Etat
ARS : Agence Régionale de Santé ATCD : Antécédent
AUDRA : Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel AVC : Accident Vasculaire Cérébral
BAC : Baccalauréat
BEP : Brevet d’Etudes Professionnelles CAP : Certificat d’Aptitude Professionnelle CHSM : Centre Hospitalier Sainte Marie
CHUG : Centre Hospitalier Universitaire de la Guadeloupe CMU : Couverture Maladie Universelle
CMS : Centre Médico-Social
CNCDH : Commission Nationale Consultative des Droits de l’Homme CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés CV : Cardio-Vasculaire
DOM-TOM : Département d’Outre Mer-Territoire d’Outre Mer DPC : Développement Professionnel Continu
DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques ECG : Electrocardiogramme
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EPCI : Etablissement Public de Coopération Intercommunale
EPU : Enseignement Post Universitaire EVASAN : Evacuation Sanitaire
FDRCV : Facteur De Risque Cardio-Vasculaire HAD : Hospitalisation A Domicile
HAS : Haute Autorité de Santé HTA : Hypertension Artérielle IC : Insuffisance Cardiaque
ICA : Insuffisance Cardiaque Aigue
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques ISS : Inégalités Sociales de Santé
MAS : Maison D’Accueil Spécialisée MCV : Maladie Cardio-Vasculaire MG : Marie-Galante
MT : Médecin Traitant
OMS : Organisation Mondiale de la Santé ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
ORSAG : Observatoire Régional de la Santé de la Guadeloupe PEC : Prise En Charge
PH : Praticien Hospitalier
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information RDV : Rendez Vous
SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente SMS : Short Message Service
TER : Télé-Echocardiographie Robotisée TLC : TéléConsultation
INTRODUCTION
Les maladies cardio-vasculaires (MCV) sont la deuxième cause de mortalité en France, après les tumeurs.
En Guadeloupe, elles sont la première cause de mortalité (26% des décès)(1). Elles représententun enjeu majeur de santé publique en terme de prévention, dans une population particulièrement atteinte de trois facteurs de risque cardio-vasculaire (FDRCV) principaux : l’HTA, le diabète et la surcharge pondérale.
La prévalence des FDRCV est bien plus élevée dans notre archipel guadeloupéen qu’en France métropolitaine. L’évolution défavorable de ces facteurs de risque vers des pathologies cardiaques est inéluctable en l’absence de diagnostic et d’un suivi médical optimal.
Le constat est plus préoccupant à Marie-Galante avec une surmortalité cardio-vasculaire (222 décès pour 100 000 habitants contre 206 au niveau régional). Il est indispensable de retracer le parcours de soins du patient Marie-Galantais. Il s’agit de mieux appréhender la problématique de l’accès aux soins cardio-vasculaire afin d’expliquer en partie la surmortalité cardio-vasculaire à Marie-Galante et de proposer des perspectives d’amélioration de la prise en charge cardiologique.
I. Maladies et facteurs de risque cardio-vasculaire en Guadeloupe
1. Prévalence
Les Guadeloupéens sont particulièrement exposés à l’HTA, au diabète et au surpoids, liés principalement au mode de vie et à des facteurs génétiques.
La prévalence de ces trois FDRCV est respectivement de 39%, 11% et 57% (2)(3)(4)(5), contre une prévalence nationale de l’HTA de 30.6%(6) et de 5% pour le diabète(7).
La prévalence élevée de ces facteurs de risque augure de l’accroissement important des pathologies cardio-vasculaires, dont notamment l’insuffisance cardiaque, annoncée comme étant l’épidémie du 21ème siècle, et des maladies vasculaires cérébrales. En effet quelque soit le sexe, les maladies
vasculaires cérébrales représentent la première cause de décès par maladie de l’appareil circulatoire en Guadeloupe devant les cardiopathies (ischémiques ou autres) (figure 1).
Figure 1 : Répartition (en %) des décès par maladie de l’appareil circulatoire selon l’affection, sur lapériode 2008-2013 (source : Inserm, CépiDc)
2. Insuffisance cardiaque : problème majeur de Santé Publique
L'épidémiologie de l'insuffisance cardiaque est relativement peu connue et imprécise en France, malgré un impact économique considérable sur le système de santé.
En quelques chiffres (8) :
- environ 500 000 insuffisants cardiaques en France - 120 000 nouveaux cas/an
- Prévalence croissante, de 12% chez les patients >60 ans - Age moyen de survenue : 73,5 ans
- 3,5 millions de consultations - 1ère cause d’hospitalisation - 32 000 décès/an
- 1% des dépenses médicales totales
Selon les études européennes, un individu sur cinq, quelque soit son sexe, est susceptible de développer une insuffisance cardiaque au cours de sa vie(9)(10).
La survie à 3 ans est inférieure à 50%, et jusqu’à 40% des patients décèdent dans l’année qui suit une première hospitalisation (11).
La Guadeloupe n’échappe pas à cette épidémie. En effet, elle est également un problème majeur de santé publique dans notre archipel avec une mortalité importante.
Il s’agit de la première pathologie cardiovasculaire prise en charge en médecine d’urgence et de la première cause cardiovasculaire d’hospitalisation(12).
Selon l’étude PICASSAU, le taux de mortalité est de 18% à 1 mois, 30% à 6 mois et quasiment 50% à 1 an. (13). Ces chiffres sont plus élevés que ceux décrits dans la littérature européenne (11).
Ces taux élevés témoignent de la particulière gravité de l’IC en Guadeloupe.
Cette étude mettait en évidence l’absence de transfert ou d’EVASAN, pendant la période observée, de patients de Marie-Galante vers le CHU de la Guadeloupe, pour le motif d’insuffisance cardiaque aigue (ICA).
II. Marie-Galante,ou la Grande Galette isolée
Marie-Galante est une île de l’archipel Guadeloupéen séparée de la Guadeloupe continentale par un bras de 43 km de mer, peuplée de 11400 habitants (soit 3% de la population guadeloupéenne), et de 158 km2 de superficie.
La population y décroît depuis la fin des années 60.
Entre 1996 et 2006, elle a perdu 0.5% d’habitants par an. Il y a eu plus de départs de l’île que d’arrivées (14).
Les résidents Marie-Galantais sont relativement âgés, avec 21 % de la population âgée de plus de 65 ans (proportion de personnes âgées la plus élevée de la région).Il s’agit également de la région où la concentration de jeunes y est la plus faible.
L’observation des données de santé et les comparaisons présentées ci-après, ont été réalisées à l’échelle des 6 EPCI de la Guadeloupe (Etablissements Publics de Coopération Intercommunale en Guadeloupe) à partir d’un rapport de l’ORSAG de 2017(15).
Selon ce rapport, Marie-Galante présente le taux de mortalité le plus élevé par rapport aux autres communes de la Guadeloupe, qu’elle soit générale, prématurée, par cancer ou d’origine cardiovasculaire.
1. Mortalité à Marie-Galante
Mortalité générale : 846 décès pour 100 000 habitants à Marie-Galante (787/100 000 en Guadeloupe)
Mortalité prématurée à Marie-Galante (< 65 ans) : 278 décès pour 100 000 habitants (239/100 000 en Guadeloupe)
Mortalité par maladie de l’appareil circulatoire : 206 décès pour 100 000 habitants en Guadeloupe, 192 en France hexagonale, 222 décès pour 100 000 habitants à Marie-Galante
Mortalité par cancer à Marie-Galante:199 décès pour 100 000 habitants (177/100 000 en Guadeloupe)
2. Profil socio-démographique et sanitaire de la population Marie Galantaise
11.1% d’agriculteurs exploitants, 18.1% d’ouvriers, 32.1% d’employés, 6.2% de cadres et professions intellectuelles supérieures
Revenus fiscaux moyens annuels les plus faibles de la Guadeloupe (84.3% des foyers fiscaux à Marie-Galante non imposés)
Fragilité professionnelle: 27.3% de chômeurs, 36.2% d’emploi précaire, 25.9% de jeunes peu ou pas diplômés.
Proportion la plus élevée de résidences principales sans confort (pas de douche, pas de baignoire).
8 médecins généralistes à Marie-Galante au 1er janvier 2019 (la Guadeloupe est classée au
deuxième rang des régions françaises ayant les densités de médecins généralistes libéraux les plus faibles, après la Guyane)
Aucun médecin spécialiste exerçant à Marie-Galante (la Guadeloupe est la sixième région de France la moins bien dotée)
Consommation en soins médicaux dispensés en ville (médecine générale ou spécialités) : consommation la plus faible
Consommation en soins infirmiers : consommation la plus élevée (3.3 fois supérieur à la consommation régionale)
En somme, les communes de Marie-Galante se distinguent par une population relativement plus âgée, socialement défavorisée, une proportion plus élevée d’inactifs, des revenus fiscaux en deçà de la moyenne régionale, un recours aux soins paramédicaux marqué, un état de santé plus défavorable, en particulier pour les maladies cardiovasculaires, le diabète, le cancer de la prostate (figure 2 et 3).
3. Offre de soins à Marie-Galante
La démographie médicale est en berne.
a. L’offre de soins libérale
L’offre de soins libérale est très limitée :
8 médecins généralistes libéraux 1 dentiste à mi temps
Pas de spécialistes 5 pharmacies sur l’île
b. L’offre de soins hospitalière
Le territoire de Marie-Galante dispose de deux établissements de santé, implantés dans la même commune, à Grand-Bourg :
l’un public, le Centre Hospitalier Sainte-Marie l’autre privé, la Polyclinique Saint-Christophe
Polyclinique Saint Christophe
L’offre de soins de la Polyclinique est répartie de la manière suivante :
Service de médecine générale : Consultations de cardiologie/angiologie/neurochirurgie tous les 15 jours, d’orthopédie une fois par mois
EHPAD
Soins de suite/convalescence Hôpital de jour
Service d’Education thérapeutique (diabète, obésité, HTA)
Centre Hospitalier Sainte Marie(ouvert en octobre 2003)
Service des Urgences + UHCD
Soins spécialisés ou spécifiques ne sont pas tous réalisables sur place
En 2013 : 5232 patients accueillis aux urgences, dont 1401 enfants et 713 patients âgés. Le nombre de transfert SAMU est de 178
Avis d'un confrère spécialiste si besoin par contact téléphonique avec le CHUG
Service de Médecine : Médecine Générale - Hospitalisation classique - Hôpital de Jour - Soins ambulatoires - Soin de Suite et Réadaptation
Consultations avancées, assurées par les médecins spécialistes du CHUG Hebdomadaire : Gynécologie-obstétrique, Ophtalmologie, Urologie Mensuel : Dermatologie, Chirurgie orthopédique, Cardiologie
Pas de consultation ORL, pas de consultation endocrinologique ni diabétologique, pas de consultation de neurologie, pas de consultation pédiatrique, pas de consultation de chirurgie ni d’anesthésie
Fermeture des services de Maternité et Chirurgie en 2011
Laboratoire d'Analyses Médicales : Biologie hospitalière/Biologie externe ouverte au public Service d'Imageries Médicales :
Radiologie conventionnelle numérisée, Échographie, Mammographie, Panoramique dentaire
Inauguration scanner en avril 2018 Pharmacie à usage intérieur
Centre de dialyse AUDRA, hébergé par le CH SM
Résidence médico-sociale de Marie-Galante à Saint Louis gérée par le CH SM EHPAD et Maison d'Accueil Spécialisée (MAS)
Près de la moitié des séjours hospitaliers des Marie-Galantais s’effectue à Marie-Galante, mais 44% des séjours sont pris en charge dans un établissement de santé hors de Marie-Galante : 36% en Guadeloupe continentale et 5% en région parisienne (données PMSI CHSM).
HAD de Marie-Galante: Groupement de coopération sanitaire public/privé, entre la Polyclinique
Saint Christophe et le CH de Sainte Marie
III. Inégalités d’accès aux soins
1. Définition
Les inégalités sociales de santé (ISS) sont des « différences systématiques, évitables et importantes dans le domaine de la santé observées entre des groupes définis à travers des critères sociaux, économiques, démographiques et géographiques.
Elles se distinguent des inégalités de santé qui ne relèvent pas de la justice socialemais d'autres facteurs, pouvant êtrenotammentgénétiquesouphysiologiques(âge,sexe, etc.). Elles font référence aux relations entre la santé et l'appartenance à un groupe social, et sont liées à l'inégale répartition des chances au départ pour atteindre un niveau de santé optimal. Elles ne sont ni justes, ni naturelles »(16).
Le terme "iniquités" est utilisé par l'OMS pour désigner ce concept considéré comme inacceptable, inéquitable et injuste. Le terme a donc une dimension morale et éthique.
Selon l’article L1411-11 du Code de la santé publique: « l’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s’apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité »(17).
2. Accès aux soins hospitaliers de l’Archipel Guadeloupéen : quelques chiffres de l’INSEE
Avec un trajet moyen de 22 minutes (2010), la Guadeloupe bénéficie d’un accès aux services hospitaliers plus rapide que la plupart des régions françaises(18). Si la petite taille du territoire constitue un atout, l’isolement géographique par rapport aux autres territoires de santé métropolitains limite l’offre de soins aux services du département et induisent une concentration géographique de l’activité.
La majorité des spécialités médicales sont assurées en Guadeloupe et 94 % des hospitalisations de résidents sont prises en charge localement. En optimisant l’offre de soins, le « Projet régional de santé » prévoit notamment la réduction des inégalités d’accès sur le territoire, particulièrement pour les dépendances.
En effet, pour les résidents de La Désirade, de Marie-Galante et des Saintes, les trajets sont rallongés du temps de la traversée en bateau (minimum 40 minutes), si la spécialité hospitalière n’est pas assurée sur place.
Ces déplacements, parmi les plus longs temps d’accès par communes, sont comparables à ceux existants dans l’Hexagone dans des zones isolées ou difficiles d’accès.
3. Problématique de la double insularité de Marie-Galante
Les professionnels libéraux et l’hôpital Sainte-Marie assurent la première prise en charge des résidents de Marie-Galante. L’hôpital est équipé pour quelques spécialités et des consultations sont
assurées par des permanences de médecins du CHUG.
Néanmoins, les déplacements vers les établissements de Guadeloupe continentale sont parfois indispensables avec les contraintes liées au transport maritime (horaires et nombres de rotations quotidiennes, cout, etc.).
L’isolement par les barrières géographiques et financières est un facteur d’aggravation des pathologies s’il n’existe pas de dispositifs d’accès aux soins adaptés au contexte ; le risque étant le renoncement aux soins.
IV. Télémédecine
La télémédecine est une composante de la télésanté(19). Selon le code de santé publique (art. L.6316-1), elle est « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication ».
Cinq actes de télémédecine sont reconnus :
- la téléconsultation, - la télé-expertise, - la télésurveillance,
- la téléassistance médicale - la régulation médicale.
La Guadeloupe a eu le privilège d’utiliser en routine depuis octobre 2018, un dispositif qui représente une première mondiale : la télé-échocardiographie robotisée (TER). Le dispositif mis en place entre le CHU de Pointe-à-Pitre en Guadeloupe et l'hôpital de Marie-Galante, a obtenu le marquage CE, pour l’exploration échocardiographique. Les patients de Marie-Galante sont programmés en consultation externe ou lors d’une hospitalisation pour une téléconsultation cardiologique associée à une télé-échocardiographie robotisée (TER).
La machine installée à Marie-Galante est un bras articulé robotisé et porteur d'une sonde, permettant de réaliser l'échocardiographie par le médecin depuis le CHU. La consultation consiste également en une prise des constantes et la réalisation d’un ECG.
L’ARS est le financeur du dispositif, dont le montant s’élève à 140 000 euros (20).
L’état des lieux sur la prise en charge cardiologique en ambulatoire des patients à risque cardiovasculaire et l’évaluation des attentes des patients et des médecins débuteraient le fil d’Ariane du projet de déploiement de la télémédecine en cardiologie à Marie-Galante.
MATERIEL ET METHODES
I. Type d’étude
Il s’agissait d’une enquête observationnelle, transversale, réalisée auprès des médecins et des patients via un questionnaire.
II. Objectifs de l’étude
L’hypothèse principale était que la double insularité de Marie-Galante et l’offre de soins limitée posent un réel problème d’accès aux soins cardio-vasculaires et pourraient être un des facteurs de la surmortalité cardio-vasculaire sur l’île.
L’objectif principal était de faire un état des lieux de la prise en charge cardiologique des patients à risque cardio-vasculaire de Marie-Galante (parcours de soins, obstacles).
Les objectifs secondaires étaient :
- Evaluer le ressenti des patients et des médecins généralistes libéraux sur l’accès aux soins cardiovasculaires à Marie-Galante.
- Evaluer les attentes et perspectives d’amélioration de la filière (en particulier le déploiement de la télémédecine)
III. Critères de jugement
Le critère de jugement principal était le taux de suivi cardiologique des patients.
Les critères de jugement secondaires étaient : 1. Modalités de suivi cardiologique 2. Obstacles
3. Ressenti des patients et des médecins sur la prise en charge 4. Attentes et perspectives d’amélioration (médecins et patients)
IV. Critères de sélection de la population étudiée
1. Médecins
- Critères d’inclusion :Médecin généraliste en exercice libéral à Marie-Galante - Critères d’exclusion : Refus de participer
2. Les patients
Les patients de l’étude devaient avoir un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire :
- Critères d’inclusion
Patient âgé de plus de 18 ans
Patient avec au moins un facteur de risque cardio-vasculaire (HTA, diabète, dyslipidémie)
Patient résidant à Marie Galante
Patient ayant donné son consentement oral
- Critères d’exclusion : Refus de participer et patients ne répondant pas aux critères d’inclusion.
V. Modalités de recrutement
Le recrutement de la population étudiée concernait les patients et les médecins.
Recrutement des patients
Le recrutement des patients a été réalisé suivant différentes modalités, dépendant des professionnels de santé, médecins, pharmaciens ou infirmiers coordonnateurs et de leurs lieux d’exercice.
Au préalable, les professionnels de santé recruteurs ont été rencontrés sur place avec remise d’un dossier contenant la fiche de recueil des coordonnées (Annexe 1), une notice explicative à l’attention des professionnels de santé (Annexe 2) ainsi qu’une notice explicative à l’attention des patients
Ainsi, les patients ont été recrutés :
- Soit par le médecin traitant au cabinet médical - Soit par le pharmacien dans l’officine
- Soit par l’infirmière coordonnatrice du CH de Sainte Marie dédiée à l’activité du Bus Promotion et Prévention Santé (passage du bus hebdomadaire dans les trois communes, bourg et sections, sur des thématiques de santé publique)
- Soit par l’infirmière coordinatrice du service d’éducation thérapeutique de la Polyclinique Saint Christophe (HTA, Diabète, Obésité).
Les professionnels de santé devaientexpliquer aux patients l’objet de l’étude, recueillir leur consentement oral et collecter leurs coordonnées.
Une fois recrutés, les patients étaient contactés par l’enquêteur par téléphone afin de répondre au questionnaire (Annexe 4).
Recrutement des médecins généralistes
Les médecins généralistes recruteurs devaient également répondre à un questionnaire qui leur était dédié. Ce questionnaire leur était adressé dans une enveloppe pré-timbré pour réponse-retour
(Annexe 5).
Durée du recrutement
Le recrutement de la population étudiée a duré 4 mois, du 01 juillet 2019 au 31 octobre 2019. Les différents professionnels de santé ont été relancés à plusieurs reprises par mail et appels téléphoniques durant cette période.
VI. Recueil des données
Les questionnaires à l’attention des patients ont été réalisés par l’enquêteur par téléphone du 15 octobre au 31 octobre 2019.
Les questionnaires à l’attention des médecins ont été renvoyés au thésard via la poste ou par mail.
VII. Aspects réglementaires
Les questionnaires étaient anonymisés et les réponses donnaient lieu à un traitement informatisé respectant les règles d’anonymat et de confidentialité.
VIII. Analyse des données
1. Analyse statistique
Le recueil des données a été réalisé à l’aide du logiciel « Access© ».
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel « Stata© », avec l'aide de Mr BHAKKAN Bernard, biostatisticien au CHU de Guadeloupe.
Notre étude était descriptive avec des variables catégorielles exprimées sous forme de fréquences et de pourcentage et des variables qualitatives exprimées par des moyennes, médianes et des écarts types.
Des analyses croisées ont été établies par des tests de chi 2 et tests de Student. Pour l’ensemble des tests, nous avons utilisé un risque de première espèce α de 5%.
2. Analyse qualitative
Les questions ouvertes ont donné lieu à une analyse qualitative.
Une analyse thématique a été réalisée à l’aide du Logiciel Atlas.ti avec identification des idées récurrentes, codage et définition de concepts.
RESULTATS
I. Effectif de l’échantillon
Effectif des professionnels de santé recruteurs et interrogés
8 médecins généralistes sollicités (effectif total de l’île) : - 1 médecin non joignable (pas de réponse)
- 3 médecins n’ont plus répondu à nos sollicitations malgré accord initial
- Au total : 4 médecins ayant contribué au recrutement des patients et 4 formulaires de réponse de médecins ont été collectés.
5 pharmaciens libéraux sollicités (effectif total de l’Ile) : - 1 pharmacien a renoncé après accord initial
- Au total : 4 pharmacies ayant participé au recrutement des patients.
2 infirmières coordinatrices sollicitées : Bus Promotion et Prévention Santé et service d’éducation thérapeutique de la Polyclinique Saint Christophe:
- 1 infirmière coordinatrice, malgré l’accord initial de participation, n’a plus répondu à nos sollicitations
Effectif des patients recrutés
119 patients ont été recrutés et 111 ont été interrogés par téléphone : - 2 patients contactés ont finalement refusé de participer à l’étude
- 1 patient a présenté d’importantes difficultés de compréhension ne permettant pas d’aller
jusqu’au bout du questionnaire
II. Caractéristiques générales de la population de patients étudiée
L’échantillon était composé en majorité de femmes.La moyenne d’âge était de 63 ans avec une médiane à 64 ans. 44% des patients n’avaient pas de diplôme.
45% d’entre eux étaient retraités. 31% étaient employés fonctionnaires ou salariés.
11% des patients étaient affiliés au régime de sécurité sociale mais sans complémentaire santé. 16% bénéficiaient de la CMU (tableau 1).
Sexe n(%) Masculin Féminin 39 (35%) 72 (65%) Age Moyenne 63 ans Médiane 64 ans Commune de résidence n(%)
Grand Bourg Capesterre Saint Louis
45 (41%) 41 (37%) 25 (22%)
Niveau d'étude n(%)
Sans diplôme Brevet des collèges
CAP/BEP BAC BAC+2 BAC +3/4
BAC+5 BAC +7 49 (44%) 14 (13%) 27 (24%) 7 (6%) 5 (4.5%) 4 (4%) 5 (4.5%) 0 Activités professionnelles n(%) Agriculteurs, exploitants Artisan, commerçant, chef d'entreprise Cadre, profession intellectuelle supérieure
Employés Ouvriers Retraités Pas d'activité 1 (1%) 2 (2%) 7 (6%) 35 (31%) 1 (1%) 50 (45%) 15(14%)
Mode de vie n(%)
Marié En couple Célibataire Divorcé Veuf
60 (54%) 7 (6%) 20 (18%) 10 (9%) 14 (13%)
Entourage n(%)
Pas d'enfant 1 enfant ou plus 11 (10%) 100 (90%) Couverture maladie n(%) CMU Régime de sécurité sociale seul Régimes spéciaux seuls Régime + Mutuelle AME Aucune 18 (16%) 12 (11%) 0 81 (73%) 0 0
Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population étudiée
III. Répartition des FDRCV dans la population cible
Les patients inclus présentaient pour 86%(n : 96) d’entre eux une HTA et 41%(n : 46) étaient diabétiques.
44% (n : 49) des patients se déclaraient en surcharge pondérale. 6% (n : 7) disaient avoir fait un AVC (figure 4).
Association de facteurs de risque cardio-vasculaires :
29%(n : 32) des patients étaient hypertendus et diabétiques. 13%(n : 14) cumulaient 3 FDRCV (HTA, diabète et dyslipidémie).
Antécédents familiaux :
50%(n : 55) des patients avaient des antécédents familiaux de diabète et 67% (n : 74) d’hypertension artérielle (figure 5).
Traitement :
96% (n : 92) des hypertendus déclaraient prendre un traitement. 93% (n : 43) des diabétiques étaient traités.
Figure 4 : Répartition des FDRCV dans l’échantillon
Figure 5: Répartition des antécédents familiaux dans l’échantillon 86% 41% 30% 44% 3% 12% 3% 6% Pourcentage
Facteurs de risque cardiovasculaires
des patients inclus
3% 4% 12% 20% 67% 50% Pourcentage
Antécédents familiaux
(parent, fraterie)
Figure 6: Répartition de la prise médicamenteuse dans l’échantillon
IV. Accès aux soins
1. Suivi spécialisé
80% des patients avaient consulté un spécialiste en Guadeloupe continentale durant les deux dernières années (hormis le cardiologue) (figure 7).
82% des hypertendus avaient consulté un spécialiste en Guadeloupe continentale durant les deux années écoulées (p 0.158) et 85% des diabétiques également (p 0.306).
83% 39% 22% 19% 4% 5% Pourcentage
Répartition de la prise
Figure 7 : Taux de consultation d’un médecin spécialiste durant les deux dernières années
41% se rendaient régulièrement en Guadeloupe pour des soins médicaux et 13% jamais (figure 8).
Figure 8 : Fréquence des consultations en Guadeloupe continentale oui
80% non
20%
Consultation d'un médecin
spécialiste en Guadeloupe durant
les deux dernières années
Régulière ment 41% Rarement 46% Jamais 13%
Fréquence des consultations en
Guadeloupe pour soins médicaux
8% (n=8) reconnaissent avoir déjà refusé d’aller se faire soigner en Guadeloupe malgré les recommandations de leur médecin traitant (figure 9).
Figure 9 : Fréquence du refus de soins en Guadeloupe continentale
Les motifs évoqués étaient le mal de mer, la négligence de l’état de santé, des raisons financières ou laphobie du bateau.
Parmi ceux-ci, 62.5% avaient la CMU avec un seuil significatif (p 0.001).
Suivi par le médecin traitant
99% des patients ont un médecin traitant exerçant à Marie-Galante.
60% des patients interrogés pensent que le suivi par le médecin traitant est suffisant.
Chez les femmes, 51% pensent que le suivi est suffisant avec le médecin traitant contre 74% chez les hommes (p0.019).
2. Suivi cardiologique
15% des patients de notre échantillon n’avaient jamais consulté de cardiologue et 85% avaient déjà consulté au moins une fois.
Pour ceux qui en avaient déjà consulté un, 44% s’y rendaient rarement. 92%
8% 0%
Refus de se rendre en Guadeloupe pour des soins
médicaux
Le délai pour obtenir un RDV chez un cardiologue était de plus de trois mois pour 48% d’entre eux.
Consultation chez le cardiologuen(%)
Jamais 17 (15%) 1 fois 20 (18%) Plusieurs fois 74 (67%) Fréquence du suivin(%) 2 fois par an 11 (12%) 1 fois par an 21 (22%)
1 fois tous les deux ans 21 (22%)
Plus rarement 41 (44%)
Délai d'attente de la consultation cardiologique n (%)
Moins d'un mois 25 (26%)
2 mois 14 (15%)
3 mois 10 (11%)
Plus de trois mois 45 (48%)
Tableau 2 : Suivi cardiologique des patients
Consultation cardiologique en fonction du sexe :
Chez les hommes, 21% n’avaient jamais consulté, 8% une seule fois, 71% plusieurs fois.
Chez les femmes, 12% n’avait jamais consulté, 24% une seule fois, 64% plusieurs fois (p 0.088). 38% des femmes consultaient rarement contre 55% des hommes (p0.358).
Consultation cardiologique en fonction des FDRCV:
Patients hypertendus (p 0.012) Patients diabétiques (p 0.05)
Jamais consulté 12% 22%
Une seule fois 17% 9%
Deux fois ou plus 71% 70%
Tableau 3 : Consultation cardiologique chez les patients hypertendus et diabétiques
100% des patients cumulant une HTA, un diabète et une dyslipidémie avaient consulté au moins 2 fois un cardiologue (p 0.018).
Tableau 4 : Fréquence du suivi cardiologique chez les hypertendus et diabétiques
35% des patients à risque cardio-vasculaires élevé (> ou égal à 3 FDRCV) consultaient une fois par an.
3. Lieu de consultation
Les patients pour la majorité d’entre eux consultaient un cardiologue en Guadeloupe continentale. 3% des patients avaient consulté uniquement à l’hôpital Sainte Marie de Grand Bourg lors de la permanence du cardiologue et 12% avaient consulté uniquement à la Polyclinique Saint Christophe de Grand Bourg.10% déclaraient consulter un cardiologue en France hexagonale (figure 10).
32% des patients consultaient différents cardiologues sur plusieurs sites.
Patients hypertendus (p 0.471) Patients diabétiques (p 0.002)
2 fois par an 11% 22%
1 fois par an 22% 22%
1 fois tous les 2 ans 21% 34%
Figure 10 : Lieu de la consultation cardiologique
V. Ressenti des patients sur l’accès aux soins à Marie-Galante
65% des patients exprimaient des difficultés d’accès aux soins du fait de vivre à Marie Galante et 84% ressentaient cette situation comme une inégalité par rapport aux autres patients vivant en Guadeloupe continentale (figure 11 et 12).
3% 1% 1% 38% 3% 10% 12% 32% Pourcentage
Figure 11 : Ressenti des patients sur les difficultés d’accès aux soins
Figure 12 : Ressenti des patients sur l’inégalité d’accès aux soins
VI. Télémédecine
57% des patients interrogés étaient au courant de la mise en place du dispositif de téléconsultation cardiologique et de télé-échocardiographie robotisée au CHSM de Marie-Galante.
95% estimaient que ce dispositif était utile.
oui 65% non
35%
Difficultés d'accès aux soins médicaux du fait de
l'insularité de Marie Galante
oui 84% non
16%
Inégalités par rapport aux autres
guadeloupéens
Figure 13 : Intérêt de la télémédecine
Autres raisons : rapidité, proximité, pratique, efficacité, urgence, facilité, mal de mer, délai, simplicité, offre de soins et temps sont les termes le plus souvent proposés par les patients pour évoquer l’intérêt de la télémédecine.
VII. Questions ouvertes : commentaires, attentes, axes d’améliorations
Les réponses libres ont fait l’objet d’une analyse thématique des idées principales et les résultats ont
été présentés sous forme de nuage de mots. Le nuage de mots va incrémenter la taille du mot en
fonction du nombre d’occurrences retrouvées. 99%
94%
32%
Ne plus se déplacer Economies pour
transport/hébergement Autres raisons
Pourcentage
Le ressenti des patients était globalement similaire :
- Patients Marie-Galantais délaissés et inégalités dans la prise en charge
- Déplacement très contraignant et pénible pour les personnes âgées, femmes enceintes et les enfants avec perte d’une journée complète pour une consultation
- Organisation très complexe surtout pour ceux qui n’ont pas de famille en Guadeloupe (être à l’heure au RDV, prendre des taxis, horaires des RDV non respectées avec risque de rater le bateau, panne de bateau donc RDV raté)
- Coût financier du déplacement
Les axes d’amélioration proposés par les patients sont les suivants :
- Améliorer l’offre de soins au CHSM : plus de permanences des spécialistes, plus de matériel, plus d’examens d’imagerie, réouverture de la maternité et de la chirurgie
- Donner la priorité aux patients de Marie-Galante pour les RDV : raccourcir les délais, donner RDV le jour où la traversée est moins chère, RDV tôt le matin pour avoir le temps de reprendre le bateau, et une fois en cabinet, les consulter en priorité
VIII. Résultats au niveaudes médecinsgénéralistes
(Tableau 5)4 médecins sur les 8 sollicités ont répondu au questionnaire. 3/4 étaient des hommes. La moyenne d’âge était de 51 ans.
Tous avaient une activité libérale exclusive et un médecin était installé en cabinet de groupe. 3/4 médecins disposaient d’un électrocardiographe au cabinet.
Tous considéraient avoir une patientèle globalement à risque cardio-vasculaire élevé.
3 d’entre eux se sentaient isolés dans la prise en charge cardio-vasculaire de ces patients.
2 d’entre eux les adressaient systématiquement au cardiologue pour bilan et les deux autres uniquement si le patient cumulait les facteurs de risque.
3 médecins avaient difficilement ou très difficilement accès à un avis cardiologique rapide.
2 d’entre eux avouaient utiliser leur réseau personnel et amical pour joindre un cardiologue.
Les médecins n’étaient pas du tout satisfaits du délai de consultation cardiologique.
2 médecins trouvaient plutôt facile la prise en charge globale des patients à haut risque cardio-vasculaires et les 2 autres trouvaient la prise en charge difficile.
3/4estimaient dépasser leur compétence de médecin généraliste.
Tous les médecins s’accordaient à dire qu’une formation sur la prise en charge des facteurs de risque et maladies cardio-vasculaires serait utile pour leur pratique quotidienne.
3 des 4 médecins avaient déjà eu recours à la télémédecine à Marie Galante.
3 des 4 médecins ont évoqué le besoin d’interprétation des ECG et d’être en correspondance avec le cardiologue.
Commune d’exercice
Saint Louis Capesterre Grand Bourg Saint Louis
Sexe Homme Homme Homme Femme
Age 58 ans 56 ans 51 ans 38 ans
Année d’installation
2001 1995 2002 2015
Type d’activité Libérale Libérale Libérale Libérale
Cabinet Individuel Individuel Groupe Individuel
Patientèleglobal ement à risque CV élevé ?
Oui Oui Oui Oui
Adressez vous les patients aux spécialistes ?
Souvent Souvent Souvent Souvent
Adressez vous les patients avec FDRCV aux cardiologues ? Surtout si cumul FDR CV Systématiquement pour bilan Systématiquement pour bilan Surtout si cumul FDR CV
Isoler dans la PEC CV des patients ?
Oui Oui Oui Non
Accès avis cardio rapide ?
Difficilement Très difficilement Difficilement Plutôt facilement
Moyens Téléphone Téléphone Mail/téléphone/SMS Téléphone
En cas d’avis, vous fonctionnez avec ? CHU/cabinet privé CHU/cabinet privé /réseau personnel
Réseau personnel CHU/cabinet privé Si urgence cardio, quel recours ? CHSM CHSM/PEC MT + avis cardiologique à distance CHSM/PEC MT + avis cardiologique à distance CHSM
ECG au cabinet Oui Oui Oui Non
Satisfaction délai de PEC par le cardiologue
Pas du tout satisfait
Pas du tout satisfait Pas du tout satisfait Pas du tout satisfait
Formation/diplô me en maladies CV
Non Non Non Non
Dépassement de vos compétences dans la PEC CV faute d’accès aux soins ?
Oui Oui Oui Non
Niveau de difficulté dans la PECglobale des patients à haut risque CV
Difficile Plutôt facile Plutôt facile Difficile
Formation sur la PEC MCV utile
dans la pratique quotidienne ? Assistez vous au Groupe qualité ?
Oui Oui Oui Oui
Aux EPU ? Oui Non Non Non
Aux DPC ? Oui Oui Oui Non
Patients refusent de consulter en Guadeloupe ?
Parfois Souvent Parfois Parfois
Motifs Incapacité physique Cout financier/ incapacité physique/ négligence Cout financier/mal de mer Cout financier/Incapa cité physique/Néglig ence/mal de mer/Phobie bateaux Avez vous déjà eu recours à la télémédecine à Marie-Galante ?
Oui Oui Oui Non
Espoir d’une meilleure PEC grâce à la TEC ?
oui oui oui Oui
Propositions Appareil à ECG avec
transmissions à un correspondant cardiologue, achetés par l’ARS il y a un an, toujours dans le placard
Obtenir les ECG en relation avec le cardio promis par l’ARS depuis avril 2018
TEC seule n’améliorera pas la PEC des patients. Besoin d’un ECG et que le cardiologue fasse une synthèse entre ses deux examens et les ATCD du patients ainsi que ses traitements
DISCUSSION
I. Discussion de la méthode
1. Points forts de l’étude
Il s’agissait de la première thèse de médecine générale menée à Marie Galante sur la problématique de l’accès aux soins cardio-vasculaires et les perspectives de la télémédecine
Cette étude s’intéressait aux médecins généralistes et aux patients. Plusieurs professionnels de santé y ont participé en tant que recruteurs.
L’échantillon était composé de patients avec FDRCV recrutés en ambulatoire, sur l’ensemble des communes, en situation rurale et urbaine, ainsi que dans les secteurs les plus reculés de l’île.
L’échantillon était représentatif de la population des patients avec FDRCV de Marie-Galante.
Le questionnaire réalisé par téléphone en dehors d’une structure médicale, a peut-être permis de garantir un lien de confiance et l’authenticité des réponses.
Nous avons pu noter une participation large des patients initialement recrutés : 119 recrutés pour 111 interrogés, soit une perte de moins de 7%.
2. Biais de l’étude
Les pharmacies et médecins ont noté une réticence des patients à s’inscrire, à être interrogés ou à parler de leur maladie, cela a pu entrainer un biais de volontariat.
Les pharmacies et médecins ont pu choisir les patients les plus aptes à répondre. Les patients en incapacité d’aller à la pharmacie ou chez le médecin étaient probablement moins représentés, ce qui à pu entrainer un biais de sélection.
Par ailleurs, les critères d’inclusion pourraient être discutés. En effet, et selon les recommandations de l’HAS, les patients présentant un FDRCV ne nécessitent passystématiquement une consultation cardiologique, ce qui peut constituer un biais de sélection. Cependant, il nous apparaissait pertinent de cibler cette population qui est plus enclin à consulter un cardiologue que la population générale, d’autant que notre population est particulièrement vulnérable face aux MCV.
