ENVIRONNEMENT PSYCHOSOCIAL AU TRAVAIL ET
PRESSION ARTÉRIELLE AMBULATOIRE : UNE ÉTUDE
PROSPECTIVE
Thèse
Xavier Trudel
Doctorat en épidémiologie
Philosophiae Doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
© Xavier Trudel, 2014
RÉSUMÉ Objectifs:
1. Mesurer l’effet de la durée d’exposition aux contraintes psychosociales au travail sur la pression artérielle (PA) ambulatoire et l’incidence cumulative de l’hypertension sur une période de 5 ans.
2. Examiner l’effet indépendant et complémentaire des modèles demande-latitude (DL) et déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) comme déterminant de la PA ambulatoire. 3. Examiner l'effet intermédiaire de l’indice de masse corporelle (IMC) dans la relation entre l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DER et l’évolution de la PA. 4. Examiner l'association entre les contraintes psychosociales du modèle DL et la prévalence de l'hypertension masquée (HM).
Méthodes : La cohorte est constituée de 2 300 femmes et hommes occupant des emplois de cols blancs. Les données ont été récoltées à trois reprises, sur une période de 5 ans. À chaque temps, les contraintes psychosociales au travail ont été mesurées en utilisant des instruments validés. La PA a été mesurée à chaque 15 minutes, durant une journée de travail.
Résultats : Les hommes ayant été chroniquement exposés à un emploi actif avaient une élévation de la PA systolique (+2.7 mmHg) et diastolique (+2.5 mmHg) ainsi qu’une incidence cumulative d’hypertension (RR = 2,20, 95% IC 1,50-3,23) plus élevée que les hommes non exposés. Chez les femmes, la survenue de l’exposition au DER était associée à l’augmentation de la PA systolique (+2.8 mmHg) et diastolique (+1.6 mmHg). Les contraintes psychosociales du modèle DL étaient associées à la PA, mesurée au même moment, chez les hommes. Cet effet était toutefois atténué après ajustement pour le modèle DER. Les hommes et les femmes exposés au DER avaient respectivement une PA plus élevée de +1,4/+1,4 mmHg et de +1,6/+1,3 mmHg, indépendamment de l’exposition au modèle DL. L’exposition chronique au DER étaient associées à l’augmentation de la PA indirectement, via l’IMC, chez les femmes ayant un IMC élevé au départ (≥25 kg/m2). Les
Conclusion : Cette thèse supporte l’effet délétère de l’exposition aux contraintes psychosociales au travail sur la PA. La réduction des contraintes psychosociales au travail comporte un potentiel important de prévention primaire des problèmes de santé cardiovasculaire.
ABSTRACT Objectives:
1. To measure the effect of repeated exposure to psychosocial work factors from the demand-control (DC) and ERI effort-reward imbalance (ERI) models on ABP over 5 years 2. To examine the independent and combined effect of DC and ERI on ABP
3. To examine the mediating effect of body mass index (BMI) in the association between ERI and ambulatory blood pressure (ABP) over 5 years.
4. To examine the association between psychosocial work factors from the DC model and masked hypertension prevalence.
Methods: The study population was composed of 2,300 white-collar workers. They were assessed three times during a 5-year period (Year 1, 3 and 5). At each time, psychosocial work factors were measured using validated scales. ABP was measured every 15 minutes during a working day.
Results: Men who were always exposed to an active job had higher systolic and diastolic ABP increases (+2.7/+2.5 mmHg) and a higher cumulative incidence of hypertension (RR = 2.20, 95% C.I. 1.50–3.23), compared to never exposed men. In women, ERI exposure onset was associated with higher increases in systolic (+2.8 mmHg) and diastolic (+1.6 mmHg) ABP, compared to never exposed women. Men exposed to psychosocial work factors from the DC model had higher ABP compared to unexposed men, using contemporaneous exposure. However, the high strain/ABP association was not significant after adjustment for ERI. Men (+1.4/+1.4 mmHg) and women (+1.6/+1.3 mmHg) exposed to ERI had higher ABP, after adjustment for DC exposure. In the prospective analyses using ERI exposure over 3 years, BMI mediated the effect of ERI exposure onset, ERI chronic exposure and ABP, in women with baseline BMI ≥25 kg/m2. For men, being active exposure was associated with masked hypertension (Adjusted OR: 2.07, 95% CI 1.30-3.31).
Conclusion: In the present study, repeated exposure to psychosocial work factors from the DC and ERI models was associated with significant increases in ABP and hypertension. DC and ERI models had independent effect on ABP. In women, repeated exposure to psychosocial work factors from the ERI model was indirectly associated with BP increases, via BMI increases while exposure to psychosocial work factors from the DC model was associated with masked hypertension, in men.
Table des matières
RÉSUMÉ ... iii
ABSTRACT ... v
LISTE DES TABLEAUX ... ix
LISTE DES FIGURES ... xiii
AVANT-PROPOS ... xv
REMERCIEMENTS ... xix
CHAPITRE 1 : Introduction et mise en contexte ... 1
1.1 INTRODUCTION ... 1
1.2 OBJECTIFS ... 2
1.3 ÉTAT DES CONNAISSANCES ... 2
1.3.1 Les modèles théoriques des contraintes psychosociales au travail et la santé cardiovasculaire ... 2
1.3.2 La pression artérielle ... 3
1.3.3 Contraintes psychosociales au travail et pression artérielle ... 3
1.3.3.1 Le modèle demande-latitude et la pression artérielle ... 3
1.3.3.2 Le modèle de déséquilibre efforts-reconnaissance et la pression artérielle ... 6
1.3.4 La complémentarité des modèles demande-latitude et déséquilibre efforts-reconnaissances ... 7
1.3.5 L’effet médiateur de l’indice de masse corporelle dans la relation entre l’exposition aux contraintes psychosociales au travail et la pression artérielle ... 7
1.3.6 Les contraintes psychosociales au travail et l’hypertension masquée ... 9
1.3.7 Autres facteurs de risque d’une pression artérielle élevée ... 10
1.4 MÉTHODOLOGIE ... 10
1.4.1 Devis et population à l’étude ... 10
1.4.2 Collecte de données ... 11
1.4.3 Variable dépendante : Pression artérielle ambulatoire ... 11
1.4.4 Les contraintes psychosociales au travail : Définition de l’exposition ... 12
1.4.4.1 Modèle demande-latitude ... 12
1.4.4.2 Modèle de déséquilibre efforts/reconnaissance ... 13
1.4.5 Facteurs de confusion ... 14
1.4.6 Facteurs intermédiaires ... 14
1.4.7 Analyses ... 14
1.5 ÉTHIQUE ET CONFIDENTIALITÉ ... 18
CHAPITRE 2: Psychosocial work factors and ambulatory blood pressure: repeated exposure from the Demand-Control and Effort-Reward Imbalance models. ... 21
RÉSUMÉ ... 22 ABSTRACT ... 23 Introduction ... 24 Methods ... 25 Results ... 29 Discussion ... 30 Conclusion ... 34 References ... 36
CHAPITRE 3: Psychosocial work environment and ambulatory blood pressure: independent and combined effect of demand-control and effort-reward imbalance models47 RÉSUMÉ ... 48
ABSTRACT ... 49 Introduction ... 50 Methods ... 51 Results ... 55 Discussion ... 57 Conclusion ... 60 References ... 62
CHAPITRE 4: Does body mass index mediate the relationship between psychosocial factors at work and ambulatory blood pressure? A prospective study ... 73
RÉSUMÉ ... 74 ABSTRACT ... 75 Introduction ... 76 Methods ... 76 Results ... 80 Discussion ... 81 Conclusion ... 85 References ... 86
CHAPITRE 5: Job strain and masked hypertension ... 99
RÉSUMÉ ... 100 ABSTRACT ... 101 Introduction ... 103 Methods ... 104 Results ... 107 Discussion ... 108 Conclusion ... 111 References ... 112
CHAPITRE 6: Discussion et conclusion ... 123
6.1 Rappel du contexte et des principaux résultats ... 123
6.2 Forces de l’étude ... 127
6.3 Limites de l’étude ... 128
6.4 Considérations méthodologiques ... 130
6.5 Retombées et contribution ... 131
ANNEXE 1. Contraintes psychosociales au travail : Modèle DL et DER ... 133
ANNEXE 2. Items utilisés pour mesurer les contraintes psychosociales au travail ... 134
ANNEXE 3. Collecte de données dans les trois organisations participantes ... 142
ANNEXE 4. Algorithmes pour le calcul des scores pour le modèle DL et DER ... 143
ANNEXE 5. Formulaire de consentement ... 146
ANNEXE 6. Analyses complémentaires ... 148
LISTE DES TABLEAUX Chapitre 1
Tableau 1. Catégories d’exposition cumulée aux contraintes psychosociales des modèles DL et DER ... 15 Chapitre 2
Table 1. Description of study population at baseline (N=1,586) ... 42 Table 2. Systolic and diastolic ABP changes over 5 years according to baseline job strain and ERI exposure (N=1,586) ... 43 Table 3. Cumulative incidence ratios (CIR) of hypertension over 5 years according to baseline job strain and ERI exposure (N=1,106) ... 44 Table 4. Systolic and diastolic ABP changes over 5 years according to repeated job strain, active and ERI exposure (N=1,586) ... 45 Table 5. Cumulative incidence ratios (CIR) of hypertension over 5 years according repeated job strain, active and ERI exposure (N= 1,106) ... 46 Chapitre 3
Table 1. Description of the study population at baseline ... 68 Table 2. Ambulatory blood pressure means according to decision latitude, psychological demands, efforts and rewards ... 69 Table 3. Ambulatory blood pressure means according to contemporaneous job strain and ERI exposure (GEE, standard model) ... 70 Table 4. Ambulatory blood pressure means according to past job strain and ERI exposure (GEE, cross-lagged) ... 71 Table 5. Ambulatory blood pressure means according to combined active and ERI exposure (GEE, standard model) ... 72 Chapitre 4
Table 1. Study population (N=1,599) ... 93 Table 2. Cross-sectional analysis: relative mediating effects of baseline BMI (M) in the association between baseline ERI (X) and baseline ABP (Y) ... 94 Table 3. Relative mediating effects of BMI changes over 3 years (M) in the association between ERI exposure over 3 years (X) and ABP changes over 3 years (Y) ... 95 Table 4. Relative mediating effects of BMI changes over 5 years (M) in the association between ERI exposure over 3 years (X) and ABP changes over 5 years (Y) ... 96 Table 5. Relative mediating effects of BMI changes over 5 years (M) in the association between ERI exposure over 5 years (X) and ABP changes over 5 years (Y) ... 97
Chapitre 5
Table 1. Description of study population by hypertension subgroups for men (n=910) ... 116 Table 1. Description of study population by hypertension subgroups for women (n=1447) ... 117 Table 2. Description of study population by psychosocial characteristics and hypertension subgroups ... 118 Table 3. Blood pressure values according to job strain categories ... 119 Table 4. Crude and adjusted odds ratios of hypertension by decision latitude and
psychological demands ... 120 Table 5. Crude and adjusted odds ratios of hypertension by job strain category (quadrant tems) ... 121 Annexe 6
Table 2.1 Ambulatory BP changes over 5 years according to repeated job strain and ERI exposure in men (Main analyses, with 8 exposure categories) ... 148 Table 2.2 Ambulatory BP changes over 5 years according to repeated job strain and ERI exposure in women (Main analyses, with 8 exposure categories) ... 149 Table 2.3. ABP changes over 5 years according to repeated job strain, active and ERI exposure in men (Excluding treated hypertensives) ... 150 Table 2.4. ABP changes over 5 years according to repeated job strain, active and ERI exposure in women (Excluding treated hypertensives) ... 151 Table 2.5. Systolic and diastolic ABP changes over 5 years according to repeated job strain, active and ERI exposure in men (Adjusting for baseline ABP) ... 152 Table 2.6. Systolic and diastolic ABP changes over 5 years according to repeated job strain, active and ERI exposure in women (Adjusting for baseline ABP) ... 153 Table 2.7. Systolic and diastolic ABP changes over 5 years according to repeated job strain, active and ERI exposure in men ... 154 (Adjusting for baseline ABP and excluding treated hypertensives) ... 154 Table 2.8. Systolic and diastolic ABP changes over 5 years according to repeated job strain, active and ERI exposure in women ... 155 (Adjusting for baseline ABP and excluding treated hypertensives) ... 155 Table 2.9. Systolic and diastolic ABP changes over 5 years according to repeated job strain, active and ERI exposure (N=1,394) Excluding retirees ... 156 Table 2.10. Cumulative incidence ratios (CIR) of hypertension over 5 years according repeated job strain, active and ERI exposure (N= 999) Excluding retirees ... 157 Table 2.11. Comparison between eligible workers at baseline (N=2, 135) and those
excluded at baseline (N=200) ... 158 Tableau 2.12. Comparison between participants who completed the study (N=1, 586) and those excluded at follow-up (N=549)... 159
Table 2.13. Cumulative incidence ratios (CIR) of hypertension over 5 years according repeated job strain, active and ERI exposure (Women<=45/>45) ... 160 Table 3.1 Blood pressure means according to contemporaneous job strain and ERI exposure (GEE, standard model). Excluding participants with medication for hypertension ... 161 Table 3.2 Blood pressure means according to past job strain and ERI exposure (GEE, cross-lagged). Excluding participants with medication for hypertension ... 162 Table 3.3. Blood pressure means according to combined active and ERI exposure.
Excluding participants with medication for hypertension ... 163 Table 4.1. Cross-sectional analysis: relative mediating effects of baseline BMI (M) in the association between baseline ERI (X) and baseline ABP (Y) (Excluding treated) ... 164 Table 4.2. Relative mediating effects of BMI changes over 3 years (M) in the association between ERI exposure over 3 years (X) and ABP changes over 3 years (Y) (Excluding treated) ... 165 Table 4.3. Relative mediating effects of BMI changes over 5 years (M) in the association between ERI exposure over 3 years (X) and ABP changes over 5 years (Y)(Excluding treated) ... 166 Table 4.4. Relative mediating effects of BMI changes over 5 years (M) in the association between ERI exposure over 5 years (X) and ABP changes over 5 years (Y) (Excluding treated) ... 167
LISTE DES FIGURES Chapitre 2
Figure 1. Selection of the study population ... 41 Chapitre 4
Figure 1. Selection of the study population ... 92 Chapitre 5
Figure 1. Masked Hypertension in men according to decision latitude and psychological demands tertiles ... 122
AVANT-PROPOS
Je suis auteur principal de l’ensemble des articles scientifiques intégrés dans cette thèse. Ma contribution est donc majeure, à chacune des étapes de la réalisation de ces articles (revue de la littérature, définition des objectifs, stratégie d’analyse, analyses statistiques, rédaction des manuscrits, révision, soumission, réponses aux réviseurs). Les deux premiers articles répondent à des objectifs d’un projet financé par les IRSC. Les deux autres articles répondent à des objectifs de recherche originaux, développés dans le cadre de l’élaboration de mon projet de thèse.
1. Trudel X, Brisson C, Milot A, Mâsse B, Vézina M. Psychosocial work factors and ambulatory blood pressure: repeated exposure from the Demand-Control and Effort-Reward Imbalance models (à soumettre à PLOS Medicine).
2. Trudel X, Brisson C, Milot A, Mâsse B, Vézina M. Psychosocial work environment and ambulatory blood pressure: independent and combined effect of demand-control and effort-reward imbalance models. Occupational and Environmental Medicine, 2013 Nov;70 (11):815-22.
3. Trudel X, Brisson C, Milot A, Mâsse B, Vézina M. Does body mass index mediate the relationship between psychosocial factors at work and ambulatory blood pressure? A prospective study (soumis au Scandinavian Journal of work environment and health). 4. Trudel X, Brisson C, Milot A. Job strain and Masked hypertension. Psychosom Med,
2010; 72(8):786-93.
Articles connexes pertinents
Les deux premiers articles sont complémentaires puisqu’ils portaient sur les facteurs de risque et la persistance de l’hypertension masquée. Je suis également co-auteur d’une revue systématique récente, portant sur l’association entre les contraintes psychosociales au travail des modèles DL et DER sur la pression artérielle.
Trudel X, Brisson C., Larocque B, Milot A. Masked Hypertension: different blood pressure measurements methodology and risk factors in a working population. Journal of Hypertension 2009; 27:1580-1567.
Trudel X, Brisson C, Milot A. Persistence and progression of masked hypertension: a 5 year prospective study. International Journal of Hypertension, 2013; 2013: 836387.
Gilbert-Ouimet M, Trudel X, Brisson C, Vézina M, Milot A. Adverse effect of psychosocial work factors on blood pressure: a systematic review of studies on
demand-control-support and effort-reward imbalance models, Scandinavian journal of work environment and health 2014 Mar 1;40(2):109-32.
Les résultats de cette thèse ont par ailleurs fait l’objet de plusieurs présentations dans des conférences nationales et internationales
Trudel X, Brisson C, Larocque B, Milot A. Prevalence and predictors of masked hypertensionin a working population. Affiche présentée à la Journée annuelle de la faculté de médecine de l'Université Laval, Québec, Canada (Mai 2008).
Milot A, Trudel X, Brisson C, Larocque B, Milot A. Prevalence and predictors of masked hypertension in a working population. 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension and 22nd Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (Berlin, juin 2008).
Trudel X, Brisson C, Larocque B, Milot A. Prevalence and predictors of masked hypertension in a working population. Affiche présentée à la 3ième conférence internationale sur l’organisation et la santé au travail (Québec, septembre 2008)
Milot A, Trudel X, Brisson C, Larocque B, Prevalence and risk factors of masked hypertension in a working population. CCC 2008, Toronto, octobre 2008 (oral presentation).
Trudel X, Brisson C, Larocque B, Milot A. Prevalence and predictors of masked hypertensionin a working population. Affiche présentée à la 17ième Réunion scientifique annuelle de la Société Québécoise d’Hypertension Artérielle (SQHA) (Québec, janvier 2009).
Milot A, Trudel X, Brisson C. Job strain and masked hypertension. CCC 2009, Edmonton, octobre 2009 (oral presentation).
Trudel X, Brisson C, Milot A. Contraintes psychosociales au travail et hypertension masquée. Affiche présentée au 78ième congrès annuel de l’Association francophone pour le savoir (ACFAS) (Montréal, mai 2010).
Trudel X, Brisson C., Milot A. Contraintes psychosociales au travail et hypertension masquée. Affiche présentée à la 19ième Réunion scientifique annuelle de la Société Québécoise d’Hypertension Artérielle (SQHA) (Montréal, janvier 2011).
Trudel X Brisson C, Milot A. Psychosocial work environment and ambulatory blood pressure: contribution of two job stress models. 3rd North American Congress of Epidemiology Montreal, Quebec, Canada, juin 2011.
Trudel X, Brisson C, Milot A. Contraintes psychosociales au travail et hypertension artérielle masquée, Journée annuelle de la présentation des étudiants de l’URESP- CHUQ, avril 2013.
Trudel X, Brisson C, Milot A, Mâsse B, Vézina M. Psychosocial work environment and ambulatory blood pressure: independent and combined effect of demand-control and effort-reward imbalance models, Canadian Hypertension Congress, Montréal, octobre 2013.
REMERCIEMENTS
Andrée-Anne, merci pour ton amour et ta patience dans les moments plus difficiles. Ta présence, ton écoute et tes encouragements ont été pour moi une source de motivation essentielle, sans laquelle cette thèse n’aurait jamais été écrite.
Je désire également remercier ma mère, Marie-France, pour son soutien tout au long de mon (long) cheminement universitaire.
Chantal Brisson, ma directrice de recherche aux conseils éclairants, à la plume affutée et à la rigueur scientifique contagieuse. Merci pour tout.
Alain Milot, mon codirecteur, pour ses idées stimulantes, ses suggestions toujours enrichissantes et sa disponibilité.
Je remercie mes collègues de travail. Mahée Gilbert-Ouimet, pour sa bonne humeur quotidienne, sa vivacité d’esprit et son sens inné de l’organisation. Ruth Ndjaboué, pour son sens de l’humour, son soutien et son écoute. Un merci tout particulier à Caty Blanchette, pour ses encouragements et sa patience, malgré mes questionnements et innombrables petites demandes, parfois dernière minute. Merci également à tous les autres chercheurs, professeurs et membres de l’équipe qui ont contribué à ma formation.
Merci à la Fondation de l’Université Laval, au Groupe interdisciplinaire de recherche sur l’organisation et la santé au travail (GIROST), au Groupe de recherche sur les interrelations interpersonnelles, organisationnelles et sociales du travail (RIPOST), ainsi qu’au Fonds de recherche du Québec – Santé (FRQS) pour leur soutien financier.
Je dédie cette thèse à mes deux beaux enfants, Rafaël et Anaïs, ma plus grande source de fierté. Je vous aime.
CHAPITRE 1 : Introduction et mise en contexte 1.1 INTRODUCTION
À l’échelle mondiale, les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité des femmes et des hommes [1]. Au Canada, ces maladies sont les plus coûteuses en termes d'hospitalisations [2] et elles comptent pour le tiers des décès des femmes et des hommes [3]. En 2007, 1,3 millions de Canadiens ont déclaré avoir reçu un diagnostic de maladie du cœur d’un professionnel de la santé, et plus de 1% des Canadiens ont déclaré vivre avec les séquelles d’un AVC [4]. Une pression artérielle (PA) élevée est l'un des principaux facteurs de risque de MCV [5, 6]. Un Canadien adulte sur quatre [7] a une PA élevée. Le risque de mortalité cardiovasculaire augmente de façon linéaire à partir de 115/75 mmHg et double pour chaque augmentation de 20/10 mmHg de la PA [8]. Au niveau populationnel, une réduction persistante de 2 mmHg de la PA systolique est associée à une réduction de la mortalité attribuable aux maladies coronariennes et aux AVC de respectivement 7 et 10% [9, 10].
Il est maintenant admis que certains facteurs psychosociaux peuvent affecter la santé cardiovasculaire [11] incluant la PA [12]. Deux modèles ont été particulièrement utilisés afin d'évaluer l’effet des contraintes psychosociales sur la PA : le modèle demande-latitude (DL) de Karasek &Theorell [13] et le modèle de déséquilibre efforts-reconnaissance (DER) de Siegrist [14]. Les études antérieures comportent certaines limites, dont l’utilisation d’une seule mesure de l’exposition aux contraintes psychosociales. De plus, la complémentarité des deux modèles a rarement été évaluée et les études antérieures n'ont pas examiné l'effet intermédiaire potentiel des facteurs de risque liés aux habitudes de vie [15]. Par ailleurs, aucune étude antérieure n'a évalué l'effet de ces contraintes sur l'hypertension masquée (HM), une nouvelle entité clinique associée à un risque élevé de MCV [16-18]. La présente étude permettra de combler ces lacunes.
En évaluant simultanément deux modèles validés des contraintes psychosociales au travail, en examinant l'effet de la durée d'exposition et en évaluant la contribution des
facteurs intermédiaires potentiels, la présente étude présente une quantification valide et précise de l'effet des contraintes psychosociales sur l'évolution de la PA, un facteur de risque majeur de MCV.
Les objectifs de cette thèse sont les suivants : 1.2 OBJECTIFS
1. Mesurer l’effet de la durée d’exposition aux contraintes psychosociales au travail sur la PA ambulatoire sur une période de 5 ans.
2. Mesurer la complémentarité des modèles demande-latitude et déséquilibre efforts-reconnaissance comme déterminant de la PA ambulatoire.
3. Examiner l'effet intermédiaire de l’indice de masse corporelle (IMC) dans la relation entre l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DER et l’évolution de la PA ambulatoire sur une période de 5 ans.
4. Examiner l'association entre les contraintes psychosociales du modèle demande-latitude et la prévalence de l'hypertension masquée (HM).
1.3 ÉTAT DES CONNAISSANCES
1.3.1 Les modèles théoriques des contraintes psychosociales au travail et la santé cardiovasculaire
L’effet délétère de l’environnement psychosocial au travail a été évalué par le recours à des modèles théoriques. Ces modèles sont composés de certaines dimensions de l’environnement de travail, pour lesquelles on possède des évidences empiriques de leur effet pathogène [19]. Les modèles DL de Karasek & Theorell [13] et DER de Siegrist [14] ont été les plus utilisés pour évaluer l’effet des contraintes psychosociales au travail sur la santé cardiovasculaire (Annexe 1). Les deux composantes principales du modèle DL sont la demande psychologique (quantité de travail, exigences intellectuelles requises et contraintes de temps) et la latitude décisionnelle (utilisation et développement des compétences et contrôle sur le travail). Karasek suggère qu’une faible latitude décisionnelle jumelée à une demande psychologique élevée au travail a des effets néfastes sur la santé [11]. Par ailleurs, le modèle de déséquilibre efforts-reconnaissance de Siegrist est centré sur
le déséquilibre entre l’effort fourni au travail et la reconnaissance. L’effort est lié aux caractéristiques du milieu de travail (contraintes de temps, interruptions fréquentes) [19]. La reconnaissance au travail est composée des gratifications monétaires, de l’estime et du respect ainsi que du contrôle du statut professionnel. Le déséquilibre au travail, mesuré par le modèle de Siegrist, est associé à des effets néfastes sur la santé physique et psychologique [20].
1.3.2 La pression artérielle
La PA est caractérisée par sa grande variabilité. Ainsi, une mesure ponctuelle de la PA (recueillie au moyen d’un sphygmomanomètre à mercure) ne reflète que partiellement la pression artérielle d’un individu durant la journée et la charge tensionnelle à laquelle ses organes cibles sont soumis. L’utilisation d’appareil de monitoring de la PA ambulatoire permet d’éviter ces problèmes en obtenant de façon simple et rigoureuse des mesures de PA toutes les 15 à 30 minutes durant la journée. De plus, les mesures ambulatoires sont plus reproductibles qu’une mesure ponctuelle et permettent de tenir compte des fluctuations normales de la PA en cours de journée. Plusieurs études montrent que la PA ambulatoire est supérieure à la PA ponctuelle pour prédire la survenue d’événements cardiovasculaires [21, 22] et présente une association plus forte avec les différentes mesures de l’atteinte des organes cibles [23-25]. Finalement, les mesures ambulatoires de PA permettent de révéler le statut hypertensif de certains individus, pour qui la PA ponctuelle se situe en deçà du seuil d’hypertension (hypertension masquée). Il s’agit d’une nouvelle entité clinique, associée aussi fortement à la survenue de maladies cardiovasculaires que l’hypertension détectée en clinique [16-18]. L’état des connaissances sur l’association entre les contraintes psychosociales au travail et la PA est présenté dans la prochaine section.
1.3.3 Contraintes psychosociales au travail et pression artérielle 1.3.3.1 Le modèle demande-latitude et la pression artérielle
Une revue systématique récente, dont je suis co-auteur, présente l’état actuel des connaissances sur l’association entre les contraintes psychosociales au travail du modèle DL et la PA [26]. De façon générale, 21 études sur 40 ont observé un effet délétère de
l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DL sur la PA, alors que sept études sur 19 ont observé un effet sur l’hypertension [26]. L’effet de l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle demande-latitude est cependant plus consistant dans les études prospectives. En effet, un effet délétère a été observé dans neuf des 12 études prospectives ayant examiné l’association avec la PA moyenne. Pour l’ensemble de ces études, les différences de PA systolique et diastolique variaient de +1,2 à +10,2 mmHg et de +0,8 à +7 mmHg, respectivement [26]. Par ailleurs, les études prospectives ont rapporté des résultats plus consistants chez les hommes, par rapport aux femmes. En effet, toutes les études ayant présenté des résultats distincts pour les hommes font état d’une association significative entre les contraintes et la PA (5/5) alors que seulement deux des quatre études prospectives ayant considéré les femmes séparément font état d’une telle association chez les femmes. La consistance des résultats variait également en fonction du type de mesure de PA utilisé. En effet, une proportion plus élevée d’études ayant utilisé une mesure ambulatoire de la PA ont observé un effet délétère de l’exposition sur la moyenne de PA systolique et/ou diastolique, comparativement aux études ayant utilisé une mesure ponctuelle de la PA. Les études ayant utilisé une mesure ambulatoire de la PA et un devis prospectif seront présentées ci-après.
Dans la littérature, six études ont examiné l’effet de l’exposition au modèle DL sur les moyennes de PA ou l’hypertension artérielle en utilisant à la fois une mesure ambulatoire de la PA et un devis prospectif [27-32]. L’étude de Tobe (2007) a examiné l’effet des contraintes psychosociales sur le changement de la PA systolique et diastolique, sur une période d’un an [32]. Dans cette étude, l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DL (20e percentile supérieur de la distribution pour la demande psychologique et 20e percentile supérieur pour la latitude décisionnelle) était associée à une augmentation de la PA systolique (p=0,011). Cette étude n’examine cependant pas l’effet de l’exposition cumulée et possède une durée de suivi relativement courte (un an). Bishop et al. [27] ont examiné l’association entre la latitude décisionnelle, la demande psychologique et la PA ambulatoire auprès de 118 policiers. Les auteurs ont mesuré les contraintes psychosociales entre chacune des mesures de PA prises dans la journée de travail, à l’aide d’un questionnaire électronique programmé sur un ordinateur. Ils ont examiné l’effet des changements de l’exposition aux contraintes psychosociales dans la journée, sur les
variations de la PA ambulatoire. Les auteurs ont observé qu’une faible latitude décisionnelle était associée à une PA diastolique élevée. Cette étude comporte plusieurs limites, dont le recours à un instrument non validé pour mesurer les contraintes psychosociales et la faible taille de l’échantillon, composé uniquement d’hommes. Dans l’étude de Theorell [29], quatre mesures de la PA ambulatoire et quatre mesures des contraintes psychosociales (ratio entre la demande et la latitude) ont été effectuées sur une période d’un an, auprès d’un échantillon composé de 73 hommes et femmes. Une différence significative de la PA systolique moyenne a été observée (+4 mmHg), entre les occasions où les contraintes psychosociales étaient les plus élevées et celles où les contraintes étaient les moins élevées. De plus, les auteurs ont examiné les contraintes psychosociales en effectuant une moyenne des quatre occasions. Cette méthode limite la possibilité d’examiner les différentes trajectoires d’exposition aux contraintes psychosociales et leur effet sur la PA. Par ailleurs, le taux de participation de cette étude était très faible (22%), entrainant possiblement un biais de sélection important.
Seulement trois études ont examiné l’effet de l’exposition cumulée aux contraintes psychosociales au travail du modèle DL sur la PA ambulatoire. Dans l’étude de Schnall [28], les travailleurs exposés au début de l’étude et aussi trois ans plus tard avaient des moyennes de PA ambulatoire plus élevées de 11,1 mm Hg (systolique) et de 9,1 mm Hg (diastolique) que les travailleurs jamais exposés. De plus, les travailleurs soumis à des contraintes psychosociales élevées uniquement à la visite initiale et non au suivi à trois ans présentaient une réduction de la PA ambulatoire de 5,3 mmHg (systolique) et de 3,2 mmHg (diastolique). Par contre, les travailleurs soumis à des contraintes psychosociales élevées uniquement au suivi et non à la visite initiale ne présentaient pas d’augmentation significative de la PA ambulatoire. Dans cette étude, 31,5% des individus ont été perdus au suivi. De plus, la cohorte initiale était composée de cas (hypertension) et de témoins, entrainant une possible surestimation de l’association et portant atteinte à la validité externe de l’étude. Finalement, l’échantillon était composé d’hommes uniquement. Deux autres études prospectives ont examiné l’effet de l’exposition cumulée aux contraintes psychosociales du modèle DL [30, 31] sur la PA ambulatoire. L’étude de Fauvel et al. (2003) [31] a été menée auprès d’employés d’une compagnie de chimie. Les participants
ont été suivis en moyenne cinq ans, à raison d’une visite annuelle. Aucune association entre les contraintes psychosociales au travail du modèle DL et la survenue d’hypertension et la PA ambulatoire moyenne en fin de suivi n’a été observée. L’étude possèdait cependant un petit échantillon (N=154), et un faible taux de participation aux mesures de PA (50,8%). L’étude de Riese et al. (2003) [30] a été menée auprès d’un échantillon (N=159) de femmes infirmières, suivies en moyenne un an. Aucune association entre la latitude décisionnelle, la demande psychologique et la PA n’a été observée. Cette étude a été menée auprès d’un petit échantillon, composé uniquement de femmes, issues d’une même catégorie d’emploi. De plus, la durée de suivi était d’un an seulement.
L’état des connaissances sur l’association entre les contraintes psychosociales du modèle DL suggère que peu d’études ont jusqu’ici été réalisées en utilisant à la fois un devis prospectif et une mesure ambulatoire de la PA. Parmi celles-ci, seulement trois ont examiné l’effet de l’exposition cumulée aux contraintes psychosociales au travail sur la PA ambulatoire. Ces études possèdent certaines limites communes, dont la petite taille de l’échantillon et l’inclusion de participants du même sexe ou à forte prédominance masculine.
1.3.3.2 Le modèle de déséquilibre efforts-reconnaissance et la pression artérielle
Parmi les sept études ayant examiné l’effet des contraintes psychosociales au travail du modèle DER sur les moyennes de PA [33-39], quatre ont observé un effet délétère [33, 36, 37, 39]. L’association entre l’exposition au DER et la prévalence de l’hypertension a été examinée dans six études 44], parmi lesquelles cinq ont observé un effet délétère [39-43]. Seulement deux études prospectives ont été réalisées. La première étude a été menée auprès d’un échantillon composé uniquement d’homme et a utilisé une mesure ponctuelle de la PA [45]. Dans cette étude, une association significative entre le déséquilibre efforts-reconnaissance et la manifestation simultanée d’hypertension et d’hypercholestérolémie a été observée. La deuxième étude, menée par notre équipe de recherche, est la seule étude prospective ayant examiné l’effet du DER sur la PA ambulatoire, en utilisant une mesure cumulée de l’exposition. Dans cette étude, les femmes âgées de moins de 45 ans, exposées au DER au recrutement et au suivi à trois ans avaient
des moyennes de PA significativement plus élevées que les femmes non-exposées (systolique :+1,86 mmHg, diastolique +1,48 mmHg). Pour les femmes âgées de 45 ans et plus, l’incidence cumulative d’hypertension était 2,78 fois plus élevée que celle des femmes non-exposées.
1.3.4 La complémentarité des modèles demande-latitude et déséquilibre efforts-reconnaissances
À notre connaissance, il n’existe que deux études où les modèles DL et DER ont été utilisés simultanément pour examiner l’association entre les contraintes psychosociales au travail et la PA [44, 46]. La première étude, menée auprès d’un échantillon composé uniquement d’hommes, a examiné l’effet combiné de l’exposition aux contraintes psychosociales des deux modèles [46]. Dans cette étude, la complémentarité a été évaluée en combinant l’exposition aux contraintes psychosociales des deux modèles. Les travailleurs exposés à la fois aux contraintes des modèles DL et DER étaient deux fois plus susceptibles d’être hypertendus, alors que l’exposition exclusive aux contraintes de l’un ou l’autre des modèles n’était pas associée à l’hypertension. Dans la deuxième étude, l’exposition combinée à une forte demande et une faible latitude (job strain) et au DER n’était pas associée à l’hypertension [44]. Toutefois, lorsque considérées séparément, les deux dimensions du modèle DL étaient associées à l’hypertension, après l’ajustement des analyses pour l’effet des contraintes du modèle DER. Cette étude a été menée auprès de travailleuses d’une compagnie de vente au détail, où l’exposition aux contraintes psychosociales au travail fut probablement limitée par les horaires de travail (heures de travail restreintes). Les deux études partagent certaines limites communes, soit l’utilisation d’un échantillon composé uniquement d’homme ou de femme, d’un devis transversal et d’une mesure ponctuelle de la PA. Ces limites seront évitées dans la présente étude.
1.3.5 L’effet médiateur de l’indice de masse corporelle dans la relation entre l’exposition aux contraintes psychosociales au travail et la pression artérielle
Certains facteurs liés aux habitudes de vie agissent possiblement comme facteurs intermédiaires de l’association entre les contraintes psychosociales et la PA [15, 47]. En
particulier, les études antérieures font état d’une association entre les contraintes psychosociales au travail et l’obésité. Ces études sont présentées dans la prochaine section.
Plusieurs mécanismes biophysiologiques ont été explorés pour déterminer comment le stress psychosocial peut influencer la prise de poids [48]. Inspirée en grande partie par les modèles animaux, une interaction entre certaines hormones, comme les glucorticoïdes, la ghréline (hormone qui augmente l’appétit), le facteur de libération de corticotrophine et la leptine (régulateur de l’appétit) de même que le système nerveux autonome a été proposée [49-52]. Des stresseurs psychosociaux chroniques ont été associés à l’obésité et à la prise de poids [53, 54]. Plus spécifiquement, le ‘job strain’, la latitude décisionnelle et la demande psychologique ont été associés à ces issues [47, 55]. Toutefois, une revue systématique rapporte que l’association entre les contraintes psychosociales au travail et l’obésité est inconsistante dans la littérature [56]. Dans une étude prospective menée auprès d’un vaste échantillon (N = 6 896 hommes et 3 413 femmes) de travailleurs du Royaume-Uni, la relation entre l’accumulation d’épisodes d’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DL et l’obésité a été examinée [57]. Une relation dose-réponse a été observée entre le nombre d’épisodes d’exposition aux contraintes psychosociales, et l’incidence de l’obésité. Dans cette étude, l’exposition cumulée correspondait au nombre d’épisodes d’exposition, sur une période de 14 ans. Dans une autre étude menée auprès de la même population, une interaction entre l’IMC au départ et les contraintes psychosociales a été observée [58]. Chez les hommes possédant un IMC faible au départ, les contraintes psychosociales étaient associées à une perte de poids, alors que pour les hommes possédant un IMC élevé au départ, ces mêmes contraintes étaient associées à un gain de poids, après un suivi de cinq ans. Cette interaction n’a toutefois pas été observée chez les femmes. Une étude prospective menée auprès d’une cohorte représentative d’Américains adultes suggère également la présence de cette interaction : une association a été observée entre les contraintes psychosociales et le gain pondéral, pour les hommes et les femmes possédant un IMC élevé au départ [48]. Cette interaction s’expliquerait, en partie, par une prise alimentaire élevée, lors de situations stressantes, pour les individus possédant un IMC élevé [59]. En résumé, l’association entre les contraintes psychosociales au travail et l’obésité est inconsistante dans la littérature. Cependant, des études prospectives de longue durée ont été
réalisées, et ont observé une association entre l’exposition aux contraintes psychosociales et l’obésité, chez les individus possédant un IMC élevé au départ. Le devis prospectif permet de mieux considérer la séquence temporelle entre l’exposition aux contraintes psychosociales et le gain de poids.
L’obésité est par ailleurs associée à une PA élevée [60]. La sécrétion importante d’insuline chez la personne obèse est responsable de nombreuses modifications dans l’organisme (épaississement des vaisseaux, augmentation du débit cardiaque et de la masse sanguine). Ces modifications conduiraient à une augmentation de la PA [61-63]. Des études expérimentales sur des animaux [64, 65] ont démontré qu’une alimentation riche en matière grasse était associée à une élévation de la PA, par l’intermédiaire d’un gain de poids. Des études observationnelles prospectives ont également démontré une relation entre le gain de poids et l’augmentation de la PA [66-68].
En résumé, la revue de l’état des connaissances suggère que l’évolution de l’IMC pourrait agir comme facteur intermédiaire dans la relation entre les contraintes psychosociales au travail et la PA. Cependant, aucune étude antérieure n’a évalué cet effet.
1.3.6 Les contraintes psychosociales au travail et l’hypertension masquée
L’hypertension masquée constitue une entité clinique récemment mise à jour par le recours aux techniques de monitoring ambulatoire de PA [69]. La combinaison d’une PA ponctuelle élevée et d’une PA ambulatoire sous le seuil d’hypertension réfère à l’hypertension ‘sarrau blanc’, un phénomène connu du milieu médical [70]. La combinaison d’une PA ponctuelle normale et d’une PA ambulatoire élevée réfère au phénomène d’hypertension masquée Les études disponibles montrent que les hypertendus masqués seraient deux fois plus à risque d’événements cardiovasculaires, comparativement aux normotendus [16-18]. Il s’agit d’un risque cardiovasculaire comparable à celui des hypertendus soutenus, dont le statut hypertensif est détecté à la fois par les mesures ambulatoires et ponctuelles [16]. Des études suggèrent que le genre (masculin) et l’obésité [71, 72] sont associés à une prévalence plus élevée d’hypertension masquée. Par ailleurs, il
a été suggéré que l’environnement de travail constituerait également un facteur de risque important de la condition [71]. Dans une étude antérieure, la prévalence de l’hypertension masquée était plus élevée chez les travailleurs occupant des emplois de cols bleus, par rapport aux travailleurs occupant des emplois de cols blancs [73]. L’hypothèse de l’effet des contraintes psychosociales au travail a été proposée [74]. Toutefois, à notre connaissance, aucune étude antérieure n’a examiné l’association entre les contraintes psychosociales au travail et la prévalence de l’hypertension masquée.
1.3.7 Autres facteurs de risque d’une pression artérielle élevée
Il est reconnu que l’on peut prévenir ou réduire l’hypertension par des modifications du mode de vie [75, 76]. L’obésité ou le surpoids [76-81], la sédentarité [78, 82, 83], la consommation élevée d’alcool [78, 82, 84, 85] et une diète riche en sodium [75, 82, 86, 87]
sont des facteurs de risque modifiables d’une PA élevée. La diminution de ces facteurs de risque constitue d’ailleurs une priorité des recommandations actuelles de prévention de l’hypertension [76, 88, 89]. La réduction du stress figure également parmi ces recommandations. Cependant, la quantité limitée d’évidences scientifiques concernant l’association entre le stress et l’hypertension est souligné [90]. La présente étude contribuera donc à renforcer et à préciser les assises scientifiques sur lesquelles reposent les recommandations actuelles, en quantifiant de façon valide et précise l’effet des stresseurs psychosociaux chroniques au travail sur la PA.
1.4 MÉTHODOLOGIE
1.4.1 Devis et population à l’étude
Le devis de l’étude est une cohorte prospective. La cohorte est constituée de 2 300 femmes et hommes (57% de femmes) occupant des emplois de cols blancs dans trois organisations publiques du secteur de l’assurance au moment de leur entrée dans l’étude. Ils sont suivis en moyenne cinq ans. Cette population comporte un vaste éventail d’emploi de cols blancs incluant des cadres, professionnels, techniciens et travailleurs de bureau.
1.4.2 Collecte de données
La collecte des données a été effectuée à trois reprises : lors de la visite initiale (T1), après un suivi moyen de trois ans (T2) et après un suivi supplémentaire de deux ans (T3) (Annexe 3). La collecte des données était constituée d’un questionnaire auto-administré portant sur l’environnement psychosocial au travail et sur la santé, de mesures anthropométriques et de la mesure de la pression artérielle. Celle-ci a été mesurée lors d’une journée de travail dans les jours précédant ou suivant la complétion du questionnaire. 1.4.3 Variable dépendante : Pression artérielle ambulatoire
L’enregistrement de la PA ambulatoire a été effectué au moyen de l’appareil portatif Spacelabs 90207 (Spacelabs Produits Médicaux Ltée, St-Laurent, Québec, Canada) qui a été validé au moyen de protocoles établis par des investigateurs indépendants (Association for the Advancement of Medical Instrumentation et British Hypertension Society [91, 92]). La durée de l’installation d’un moniteur de PA était d’environ 15 minutes, pendant laquelle un assistant de recherche spécialement formé informait le participant des consignes relatives au port de l’appareil. Le brassard, de taille appropriée, était installé sur le bras non dominant lorsque la différence de PA mesurée aux deux bras était inférieure à 10 mmHg. En l’installant sur le bras non dominant, le risque de mouvement du bras est plus faible et il est ainsi possible d’obtenir un meilleur taux de réussite à chaque mesure. Si la différence de PA était supérieure à 10 mmHg, l’appareil était installé sur le bras dominant. Un « x » était dessiné vis-à-vis l’artère humérale du bras portant le brassard de l’appareil, et ce, pour chaque participant. Ce « x » était aligné avec une flèche imprimée sur le brassard. Il était demandé au participant de vérifier, une fois par heure, l’alignement du « x » et de la flèche afin de maximiser la précision et la validité des mesures. Il était également demandé à chaque participant de se rendre au local de recherche s’il notait un défaut dans l’activité de l’appareil.
La PA ambulatoire a été mesurée toutes les 15 minutes durant une période continue de sept heures pendant les heures régulières de travail (8hres à 16hres). Une trentaine de mesures étaient ainsi disponibles, pour chaque participant, à chaque temps de collecte. Les moyennes de PA systoliques et diastoliques ont été calculées pour la journée complète de
travail. La moyenne des trois mesures prises en position assise lors de l’installation du moniteur de PA a été considérée comme mesure ponctuelle de la PA, à chaque temps de mesure. Pour les analyses, la PA ambulatoire a été considérée comme une variable continue, et des modèles d’analyses séparés ont été réalisés pour la PA systolique et diastolique. L’hypertension a été définie comme une moyenne ambulatoire de PA systolique supérieure ou équivalente à 135 mm Hg ou une moyenne de PA diastolique supérieure ou égale à 85 mm Hg [93, 94]. De plus, l’incidence cumulative d’hypertension était composée de la proportion de travailleurs ayant développé de l’hypertension en cours de suivi et son calcul incluait également les travailleurs consommant une médication pour l’hypertension au suivi. Pour l’objectif sur l’hypertension masquée, les critères de la Société Européenne d’Hypertension ont été utilisés pour définir l’hypertension [95]. Ces critères sont définis à la section 1.4.7.
1.4.4 Les contraintes psychosociales au travail : Définition de l’exposition
1.4.4.1 Modèle demande-latitude
Les deux composantes du modèle demande-latitude ont été mesurées à l’aide des 18 items du questionnaire recommandé par Karasek. La validité de convergence, la validité discriminante, la cohérence interne (coefficients alpha de Cronbach variant de 0,68 à 0,85 selon les échelles) [96-98], la validité factorielle [97, 98] de même que la stabilité temporelle à un an [97] de la version française ont été démontrées. Les échelles de réponse étaient de type Likert à quatre niveaux. Les sujets dont le score de demande psychologique était supérieur ou égal à la médiane d’un échantillon aléatoire de la population québécoise, soit 24 [99] formaient le groupe de demande élevée et les autres formaient le groupe de demande faible. Les sujets dont le score de latitude décisionnelle était inférieur ou égal à la médiane d’un échantillon aléatoire de la population québécoise, soit 72 [99] formaient le groupe de latitude faible tandis que les autres formaient le groupe de latitude élevée. Le groupe de sujets soumis à la fois à une demande psychologique élevée et à une faible latitude décisionnelle constituaient le groupe exposé tandis que le groupe de sujets soumis à une seule ou à aucune de ces contraintes constituaient le groupe non exposé. Il s’agit donc
d’une mesure dichotomique de l’exposition au « job strain » (ou high strain) (Annexe 1). Des formulations alternatives de l’exposition ont été explorées : la méthode des quadrants, ainsi qu’un score représentant le ratio de la demande sur la latitude, fournissant une mesure continue de l’exposition [100].
1.4.4.2 Modèle de déséquilibre efforts/reconnaissance
Les efforts ont été mesurés à l’aide de quatre items. Deux de ces items provenaient de l’échelle d’efforts proposée par Siegrist. Les deux autres items (proxy) provenaient de l’échelle de demande psychologique du modèle DL de Karasek [101] : « j’ai suffisamment de temps pour faire mon travail » et « ma tâche est souvent interrompue avant que l’aie terminée, alors je dois y revenir plus tard ». L’item « j’ai suffisamment de temps pour faire mon travail » est une formulation approximative inversée de l’item original « je suis souvent contraint à faire des heures supplémentaires » et « ma tâche est souvent interrompue avant que l’aie terminée » se rapproche de la formulation suggérée par Siegrist qui est : « je suis fréquemment interrompu et dérangé dans mon travail ».
La reconnaissance a été mesurée à l’aide des 11 items de la version française du questionnaire de Siegrist. Ces items étaient subdivisés en trois échelles évaluant : l’estime de soi et le soutien social (cinq items), les promotions et le salaire (quatre items) ainsi que la sécurité d’emploi (deux items). Les qualités psychométriques de la version originale et de la version française de cet instrument ont été démontrées [102]. La stabilité temporelle à un an a également été démontrée [103]. Les échelles de réponse étaient de type Likert à quatre niveaux (fortement en désaccord, en désaccord, en accord, fortement d’accord). Les concepteurs du modèle suggèrent de calculer les scores d’efforts et de reconnaissance en additionnant les réponses à chacune des questions. Le ratio du score de l’effort sur celui de la reconnaissance a ensuite été créé afin de mesurer le degré de déséquilibre. À partir du modèle de déséquilibre efforts-reconnaissance, le groupe de sujets soumis à un déséquilibre constitué d’efforts élevés et de faible reconnaissance (ratio >1) constituaient le groupe exposé alors que le groupe de sujets ne subissant pas de déséquilibre (ratio = 1) ainsi que celui soumis à un déséquilibre constitué d’efforts faibles et de reconnaissance élevée (ratio
<1) constituaient le groupe non-exposé. Il s’agit, à l’instar de la mesure du modèle DL, d’une mesure dichotomique de l’exposition. Nous avons également catégorisé l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DER en tertile, où les participants se situant dans le tertile le plus élevé étaient considérés comme exposés [104].
1.4.5 Facteurs de confusion
La consommation d’alcool, le tabagisme et l’activité physique de loisir ont été évalués à l’aide de questions tirées de l’enquête Santé Québec [105]. Les données recueillies quant à la consommation d’alcool ont été regroupées en trois catégories selon la fréquence hebdomadaire moyenne au cours des 12 derniers mois : moins d’une consommation par semaine, une à cinq consommations par semaine et six consommations et plus par semaine. L’activité physique de loisir a été dichotomisée afin d’opposer les sujets sédentaires aux autres : pratiquant des activités physiques de loisir à raison d’une fois ou moins par semaine et plus d’une fois par semaine. L’âge, le sexe, la scolarité, le revenu, les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires et la prise de médication pour le traitement de l’hypertension [106] ont également été documentés. La présence d’antécédents familiaux a été définie à partir de la déclaration par le participant d’un problème cardiaque (angine, infarctus ou pontage coronarien) ou d’un accident vasculaire cérébral chez leur père, leur mère, un frère ou une sœur avant l’âge de 60 ans. Celle-ci a été évaluée avec une question de l’enquête québécoise sur la santé cardiovasculaire [107]. 1.4.6 Facteurs intermédiaires
À chaque temps de collecte, le poids et la taille des participants ont été mesurés par une infirmière de recherche. Les données de poids et de taille ont été converties en indice de masse corporelle (poids (kg)/taille(m)2). L’évolution de l’IMC sur différentes périodes a été examinée, en utilisant la différence entre l’IMC au recrutement et celui au suivi.
1.4.7 Analyses
Des statistiques descriptives ont été effectuées pour chacune des variables à l'étude. Les moyennes, écarts-types, médianes, étendue et intervalles de confiance à 95% ont été calculés pour toutes les variables quantitatives continues et des tableaux de fréquences ont été construits pour les variables quantitatives discrètes et les variables qualitatives. Des
représentations graphiques ont été réalisées afin d'observer la distribution des variables continues et d'en évaluer la normalité. Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS 9.1 [108]. Les analyses ont été stratifiées pour le genre, pour chacun des objectifs de la thèse.
Objectif #1 Mesurer l’association entre la durée d’exposition aux contraintes psychosociales des modèles DL et DER et la pression artérielle ambulatoire
Afin d’évaluer la durée d’exposition aux contraintes psychosociales des modèles DL et DER, une définition dichotomique de l’exposition a été utilisée, pour chaque période de collecte. Huit catégories d’exposition ont été ainsi créées. Dans les analyses principales, les catégories ont été regroupées, de façon à obtenir un nombre suffisant de participants dans chaque catégorie, tout en respectant l’évolution chronologique de l’exposition au cours du suivi. Les groupes comparés étaient les suivant :
Tableau 1. Catégories d’exposition cumulée aux contraintes psychosociales des modèles DL et DER
Exposition aux contraintes psychosociales
T1 T2 T3
1. Jamais exposés Non exposés Non exposés Non exposés 2. Exposition intermittente Non exposés Exposés Non exposés
Exposés Non exposés Exposés 3. Diminution de
l’exposition
Exposés Non exposés Non exposés
Exposés Exposés Non exposés
4. Augmentation de
l’exposition Non exposés Non exposés Non exposés Exposés Exposés Exposés
5. Exposition chronique Exposés Exposés Exposés
Pour chaque définition de l’exposition, la PA observée en fin de suivi dans le groupe exposé a été comparée à la PA observée dans le groupe jamais exposé. L’effet de la durée d’exposition aux contraintes psychosociales des modèles DL et DER a été examiné dans des analyses distinctes. Une analyse de covariance a été utilisée (ANCOVA), en modélisant
la différence entre la PA après 5 ans de suivi et au recrutement. Les différences de moyennes ajustées de PA ainsi que les intervalles de confiance à 95% ont été estimées. L’incidence d’hypertension a été définie par la proportion de travailleurs devenus hypertendus en cours de suivi, parmi ceux ne présentant pas d’hypertension au recrutement. Les rapports d’incidences cumulatives ont été modélisés à l’aide de régression de Poisson robuste [109]. Des estimateurs de variance robuste ont été afin d’obtenir des estimateurs de variance semblable à un modèle binomiale. Les différents groupes d’exposition ont été comparés au groupe non exposé. Les résultats des analyses réalisées en utilisant les huit catégories d’exposition sont présentés à l’Annexe 6.
Objectif #2 : Mesurer l’apport indépendant et complémentaire des modèles demande-latitude de Karasek et de déséquilibre effort-reconnaissance de Siegrist comme déterminant de la pression artérielle ambulatoire.
Pour mesurer l’apport respectif des modèles DL et DER comme déterminants de la PA ambulatoire, des modèles linéaires généralisés ont été estimés par équations d’estimation généralisées (GEE). Cette technique permet de tenir compte de la corrélation entre les données rapportées par le même individu, et de tenir compte de la variation temporelle de l’exposition et des facteurs de confusion. Deux stratégies d’analyse ont été retenues. D’abord, la PA ambulatoire à chaque temps de mesure a été modélisée en fonction de la mesure d’exposition concomitante, obtenue à la même période de collecte. Par la suite, la PA ambulatoire a été modélisée en fonction de l’exposition mesurée au temps de mesure précédent. Pour cette dernière analyse, la différence entre la durée de suivi séparant les différentes périodes de collecte a été considérée, en intégrant une variable de temps dans les modèles d’analyse. Les variables des deux modèles (DL et DER) ont été conjointement introduites dans les analyses. Ceci permet d’effectuer un ajustement des paramètres des deux types de contraintes psychosociales les uns par rapport aux autres. L’apport distinct de chacun des modèles était ainsi évalué, en examinant les changements dans les mesures d’effets obtenues avec et sans cet ajustement et leur signification statistique [44]. Une variable représentant la double exposition aux contraintes psychosociales a aussi été créée [46]. Il s’agit d’une variable catégorielle à 4 niveaux (1- non exposés 2- exposés au DER seulement 3- exposés au job strain seulement et 4- exposés
à la fois au DER et au job strain). En analyse post-hoc, une variable représentant la double exposition à un emploi actif et au DER a aussi créée.
Objectif #3 : Examiner l'effet intermédiaire des facteurs liés aux habitudes de vie sur l'association entre les contraintes psychosociales au travail et la pression artérielle ambulatoire.
La macro SAS développée par Preacher and Hayes (2008) a été utilisée pour estimer l’effet intermédiaire de l’IMC dans l’association entre l’exposition au DER et la PA ambulatoire [110]. Celle-ci permet l’estimation de chacun des effets du modèle (directs et indirects) en utilisant la méthode des moindres carrés (« ordinary least square regression »). L’effet indirect de l’IMC a été quantifié en utilisant la technique de multiplication des coefficients [111]. La multiplication des coefficients a et b peut être interprétée comme la différence attendue sur la variable d’issue « Y » entre deux cas qui diffèrent d’une unité sur la variable d’exposition « X », résultant de l’effet de « X » sur la variable médiatrice « M », qui à son tour affecte « Y ». Dans la présente étude, il s’agit de la différence de PA attendue entre les participants exposés et non-exposés au DER, attribuable à l’effet de l’exposition au DER sur l’IMC, qui à son tour affecte la PA.
Comme nous ne disposions pas d’information concernant la période de temps à privilégier pour examiner ces associations, quatre stratégies de modélisation ont été retenues : 1) Une étude transversale, en utilisant l’information sur l’exposition au DER, l’IMC et la PA au recrutement; 2) une analyse prospective restreinte sur les trois premières années de suivi 3) une analyse prospective où l’exposition cumulée au DER est mesurée sur les trois première années du suivi et l’évolution de l’IMC et de la PA a été mesurée sur l’ensemble de la période de cinq ans et 4) une étude prospective où l’exposition au DER, l’IMC et la PA sont mesurées sur une période de cinq ans. Dans cette dernière analyse, la définition de l’exposition cumulée au DER présentée pour l’objectif #1 a été retenue. Pour estimer l’effet de l’exposition cumulée au DER, une variable catégorielle à (k-1) catégories a été créée, où k représente le nombre de catégories de la variable. Le groupe de référence était composé des participants jamais exposés. Un intervalle de confiance (95%) a été
calculé par la méthode du bootstrap [112]. Si l’intervalle de confiance incluait la valeur 0, l’hypothèse nulle n’était pas rejetée. Le nombre d’échantillons pour les analyses boostrap était de 5000. Les modèles ont été ajustés pour l’âge, l’éducation, l’histoire familiale de maladies cardiovasculaires, le tabagisme et la consommation d’alcool.
Objectif #4 : Examiner l'association entre les contraintes psychosociales du modèle DL et la prévalence de l'hypertension masquée (HM).
L’association entre les contraintes psychosociales et la prévalence de l’hypertension masquée a été examinée par régression logistique polytomique [113]. Cette méthode d’analyse est employée compte tenu de la nature catégorielle de la variable dépendante, résultant du croisement du statut hypertensif obtenu par la mesure ponctuelle et par les mesures ambulatoires de PA. Les participants ont été classifiés dans les quatre catégories suivantes, définies selon les directives de la Société Européenne d’Hypertension [95] : la normotension soutenue, où la PA ponctuelle est inférieure à 140/90mmHg et la PA ambulatoire est inférieure à 135/85mmHg; l’hypertension de cabinet, où la PA ponctuelle est d’au moins 140/90mmHg et la PA ambulatoire est inférieure à 135/85mmHg; l’hypertension masquée, où la PA ponctuelle est inférieure à 140/90mmHg et la PA ambulatoire est d’au moins 135/85mmHg; et l’hypertension soutenue, où la PA ponctuelle est d’au moins 140/90mmHg et la PA ambulatoire est d’au moins 135/85mmHg. Plusieurs formulations de l’exposition ont été explorées. D’abord, la demande psychologique et la latitude décisionnelle ont été considérées séparément, en utilisant les tertiles de la distribution de l’échantillon. La méthode traditionnelle des quadrants a également été utilisée. Les modèles d’analyse ont été ajustés pour les facteurs de confusion. Les rapports de cotes et les intervalles de confiance à 95% ont été estimés. Les données de la deuxième période de collecte ont été utilisées. Il s’agissait des données disponibles les plus récentes au moment de la rédaction de l’article.
1.5 ÉTHIQUE ET CONFIDENTIALITÉ
Tous les participants ont fourni un consentement pour la participation à la présente étude. Le protocole de recherche a été approuvé par le comité d’éthique du Centre
Hospitalier Affilié de l’Université Laval (CHA). Pour maintenir la confidentialité, chaque participant a reçu un numéro d’identification personnel qui est utilisé dans la base de données. Les semaines suivant chaque collecte, chaque participant a reçu un rapport sur lequel figurait l’ensemble de ses mesures de PA. Finalement, les participants dont les valeurs de PA correspondaient à un diagnostic d’hypertension ont reçu une lettre les invitant à consulter un médecin.
CHAPITRE 2: Psychosocial work factors and ambulatory blood pressure: repeated exposure from the Demand-Control and Effort-Reward Imbalance models.
Xavier TRUDEL1, PhD candidate Chantal BRISSON 1,2, PhD Alain MILOT3, MSc MD FRCP
Benoit MASSE4, PhD Michel VÉZINA3, MD
Trudel X, Brisson C, Milot A, Mâsse B, Vézina M. Psychosocial work factors and ambulatory blood pressure: repeated exposure from the Demand-Control and Effort-Reward Imbalance models (à soumettre à PLOS Medicine).
Affiliations: 1- Axe santé des populations et pratiques optimales en santé, Centre de recherche FRQS du CHU de Quebec, Quebec, Canada, 2- Département de médecine sociale et préventive, Université Laval, Québec City, Canada, 3- Département de médecine, Université Laval, Quebec City, Canada, 4- Département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal
RÉSUMÉ
Introduction : Deux modèles théoriques ont principalement été utilisés pour mesurer l’effet des contraintes psychosociales au travail sur la pression artérielle (PA) : le modèle demande-latitude (DL) et le modèle déséquilibre efforts-reconnaissance (DER). La majorité des études antérieures ont utilisé une seule mesure de l’exposition pour examiner cette association.
Objectif : Examiner l’effet de l’exposition initiale et cumulée aux contraintes psychosociales du modèle DL et DER sur 1) l’évolution de la PA ambulatoire et 2) l’incidence d’hypertension sur une période de 5 ans.
Méthodes : Le devis est une étude de cohorte prospective. La population à l’étude était composée de 1586 travailleurs cols blancs (662 hommes et 924 femmes). Les données ont été collectées à trois reprises, sur une période de 5 ans (Année 1, 3 et 5). À chaque temps, les contraintes psychosociales au travail ont été mesurées en utilisant des instruments validés. La PA a été mesuré à chaque 15 minute, durant une journée de travail. La PA ambulatoire et l’incidence cumulative d’hypertension ont été examinés, en fonction de l’exposition initiale et cumulée sur une période de 5 ans.
Résultats : les hommes ayant été chroniquement exposés à un emploi actif (demande psychologique et latitude décisionnelle élevées) avaient une élévation de la PA systolique (+2.7 mmHg) et diastolique (+2.5 mmHg) ainsi qu’une incidence cumulative d’hypertension artérielle (RR = 2,20, 95% IC 1,50-3,23) plus élevée que les hommes non exposés. Chez les femmes, la cessation de l’exposition à un emploi actif était associée à une diminution de la PA diastolique (-1.5 mmHg) alors que la survenue de l’exposition au DER était associée à l’augmentation de la PA systolique (+2.8 mmHg) et diastolique (+1.6 mmHg).
Conclusion : L’exposition cumulée aux contraintes psychosociales des modèles DL et DER sur une période de 5 ans est associée à une augmentation significative de la pression artérielle et de l’incidence d’hypertension. Les résultats de l’étude soulignent l’importance de considérer l’exposition cumulée dans de futures études prospectives.
