Rappel du contexte et des principaux résultats

Le projet de thèse reposait sur une cohorte de travailleurs du secteur public de l’assurance. L’objectif général de la thèse visait à examiner l’association entre les contraintes psychosociales au travail et la PA ambulatoire. Les objectifs spécifiques visaient à 1) Mesurer l’effet de la durée d’exposition aux contraintes psychosociales au travail sur la PA; 2) Examiner l’effet indépendant et complémentaire des modèles DL et DER comme déterminant de la PA; 3) Examiner l'effet intermédiaire de l’indice de masse corporelle (IMC) dans la relation entre l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DER et l’évolution de la PA et 4) Examiner l'association entre les contraintes psychosociales du modèle DL et la prévalence de l'hypertension masquée.

Dans l’étude portant sur l’effet de l’exposition cumulée aux contraintes psychosociales au travail sur la PA (chapitre 2), les hommes ayant été chroniquement exposés à un emploi actif (demande psychologique et latitude décisionnelle élevées) avaient une augmentation de la PA systolique (+2.7 mmHg) et diastolique (+2.5 mmHg) ainsi qu’une incidence cumulative d’hypertension artérielle (RR = 2,20, 95% IC 1,50-3,23) plus élevées que les hommes non exposés. Chez les femmes, la cessation de l’exposition à un emploi actif était associée à une diminution de la PA diastolique (-1.5 mmHg) alors que la survenue de l’exposition au DER était associée à l’augmentation de la PA systolique (+2.8 mmHg) et diastolique (+1.6 mmHg).

L’étude présentée au chapitre 3 visait à examiner l’effet indépendant et complémentaire des modèles DL et DER, comme déterminant de la PA. Les hommes exposés aux contraintes psychosociales du modèle DL avaient une PA ambulatoire systolique et diastolique plus élevée que les hommes non-exposés (passifs : +1,2/+1,1 mmHg; actifs : +1,9/+1,3 mmHg; job strain : +0,8/+0,7 mmHg), en utilisant l’exposition proximale. L’effet du job strain n’était toutefois plus statistiquement significatif après

ajustement pour le modèle DER. Les hommes (+1,4/+1,4 mmHg) et les femmes (+1,6/+1,3 mmHg) exposés au DER avaient une PA ambulatoire plus élevée, indépendamment de l’exposition aux contraintes du modèle DL. En utilisant l’exposition antérieure, les effets des catégories intermédiaires du modèle DL (actifs et passifs) sur la PA étaient de plus grande amplitude, alors que l’effet de l’exposition au DER était atténué. Finalement, la combinaison de l’exposition à un emploi actif et au DER était associée à la PA ambulatoire, chez les hommes (+2,2/+1,7 mmHg) et les femmes (+2.3/+1.6 mmHg), dans les analyses utilisant l’exposition proximale.

Un autre objectif de la thèse portait sur l’effet intermédiaire de l’IMC, dans l’association entre les contraintes psychosociales du modèle DER et la PA (chapitre 4). Dans l’analyse transversale, l’exposition au DER était associée à la PA systolique et diastolique, chez les hommes (+2,7/+1,9 mmHg) et les femmes (+1,6/+1,6 mmHg) mais il n’y avait pas d’effet intermédiaire de l’IMC. Dans l’analyse prospective de trois ans, un effet intermédiaire de l’IMC a été observé, dans l’association entre la survenue de l’exposition au DER et l’augmentation de la PA systolique (0,28 mmHg), chez les femmes dont l’IMC au départ était élevé (≥25 kg/m2). En utilisant l’analyse hybride sur trois et cinq ans, cet effet intermédiaire était de plus grande amplitude (0,43 mmHg). De plus, chez ces femmes ayant un IMC plus élevé, un effet intermédiaire de l’IMC a été observé entre l’exposition chronique au DER et la PA systolique (0,62 mmHg) et diastolique (0,24 mmHg). Finalement, aucun effet intermédiaire n’a été observé dans l’analyse prospective utilisant l’exposition cumulée au DER sur une période de cinq ans et aucun effet intermédaire de l’IMC n’a été observé chez les hommes.

L’étude portant sur l’association entre les contraintes psychosociales du modèle DL et l’hypertension masquée (chapitre 5), suggère un effet de l’exposition à un emploi actif sur la prévalence de cette condition. En effet, les hommes occupant un emploi actif, caractérisé par une demande psychologique et une latitude décisionnelle élevée, avaient une prévalence plus élevée d’hypertension masquée (RC = 2,07, 95% CI 1,30-3,31).

Chez les hommes, les associations entre l’exposition à un emploi actif et, respectivement, la PA et l’hypertension artérielle, ne sont pas consistantes avec le modèle théorique proposé par Karasek. Selon ce modèle, c’est l’exposition à une faible latitude décisionnelle jumelée à une demande psychologique élevée au travail qui a des effets néfastes sur la santé [11]. La combinaison d’une demande et d’une latitude élevée (emploi actif) serait associée à au sentiment d’emprise et de contrôle sur son travail, réduisant l’impact négatif des situations stressantes au travail ce qui favoriserait la santé cardiovasculaire [114]. Dans la présente étude, la PA ambulatoire plus élevée observée pour les travailleurs actifs pourrait en partie être attribuable aux nouvelles pratiques de gestion (réduction du personnel, faible sécurité d’emploi, diminution des emplois permanents et augmentation des emplois contractuels et temporaires) qui pourraient avoir entrainé une intensification du travail [115]. Ces pratiques se caractérisent notamment par une « autonomie piégée » qui se traduit par des attentes élevées en terme de productivité, mais en laissant au travailleur toute l’autonomie possible, en autant qu’il atteigne les obligations de résultats [115]. Dans ces conditions, une augmentation de la demande psychologique est peut-être trop importante pour que son effet néfaste sur la santé ne soit atténué par un gain en autonomie. D’autres études sont nécessaires pour déterminer dans quelle mesure les changements dans les conditions de travail complexifient le processus pathogénique associant demande psychologique, latitude décisionnelle et santé cardiovasculaire.

De façon générale, les associations observées entre l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DER et la PA sont cohérentes avec le modèle proposé par Siegrist et avec les études antérieures. Parmi les sept études ayant examiné l’effet des contraintes psychosociales au travail du modèle DER sur les moyennes de PA [33-39], quatre ont observé un effet délétère [33, 36, 37, 39]. L’association entre l’exposition au DER et la prévalence de l’hypertension a été examinée dans six études [39-44], parmi lesquelles cinq ont observé un effet délétère [39-43]. Dans la présente étude, l’exposition cumulée au DER n’était pas associée à la PA, chez les hommes. Toutefois, en utilisant une mesure proximale de l’exposition dans un devis transversal, les hommes exposés au DER présentaient une PA systolique et diastolique plus élevée (+1.4/+1.4 mmHg) que les hommes non-exposés. Dans la littérature, seulement deux études ont examinées

l’association entre le DER et la PA chez les hommes. La première, transversale, a fait état d’une association significative entre l’exposition au DER et la PA systolique (+3,9 mmHg) [37]. La seconde, menée par notre équipe de recherche, n’a rapporté aucune association entre l’exposition cumulative au DER sur une période de trois ans et la PA ambulatoire [39]. Nos résultats sont donc consistants avec la littérature antérieure, puisqu’un effet a été observé uniquement lorsque l’exposition et l’issue étaient mesurées simultanément. Un biais de sélection potentiel, lié à un suivi différent des participants, a pu contribuer à sous- estimer les mesures d’association observées chez les hommes, dans notre devis prospectif (section 6.3). Chez les femmes, l’association entre l’exposition au DER et la PA a uniquement été documentée par trois études antérieures [33, 39, 116] parmi lesquelles deux ont observés un effet délétère [33, 39]. Dans cette thèse, l’effet du DER sur la PA des femmes a été observé en utilisant à la fois une mesure proximale et une mesure cumulée de l’exposition. Toutefois, dans les analyses utilisant l’exposition cumulée, la survenue de l’exposition était associée à l’augmentation de la PA, alors que l’exposition chronique sur cinq ans ne l’était pas. Une possible accoutumance au stress peut peut-être expliquer le fait que les associations aient été plus faibles pour l’exposition chronique que pour la survenue de l’exposition. Toutefois, aucune évidence à cet effet n’est présente dans la littérature. Cette absence d’association s’explique peut-être aussi par la présence d’un biais de sélection, dans la mesure où les femmes présentant une PA plus élevée, ou des atteintes cardiovasculaires, ont pu quitter l’échantillon de l’étude de manière différentielle ou se déplacer vers un emploi exempt de cette exposition, entrainant une sous-estimation de l’effet.

Finalement, aucune étude prospective antérieure n’a évalué l’association entre l’exposition au DER et le risque de développer de l’hypertension, à l’exception de l’étude menée par notre équipe de recherche sur une période plus courte (3 ans) [39]. Dans cette seule étude antérieure, les femmes de 45 ans et plus, exposées au DER de façon cumulée sur trois ans, avaient 2,73 (IC à 95% : 1,24-6,00) plus de chances de développer de l’hypertension que les femmes du même âge n’ayant jamais été exposées. Dans notre étude, aucune association statistiquement significative et aucun effet modifiant de l’âge n’a été observé. Néanmoins, la direction et l’amplitude des mesures d’effet (survenue de l’exposition au DER (RR=1,40; IC à 95% : 0,90-2,18); exposition chronique au DER

(RR=1,34; IC à 95% = 0,76-2,35)) sont cohérentes avec l’hypothèse d’un effet délétère du DER sur l’incidence de l’hypertension. Les inconsistances entre les résultats des deux études, menées au sein de la même cohorte, peuvent être attribuables à la différence dans la durée du suivi (trois et cinq ans).