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LES PROBLÈMES É~OTIONNELS CHEZ LES ENFANTS RÉ:FUGIÉS D'ÂGE SCOLAIRE: CADRE DE PRÉSENTATION ET FACTEURS ASSOCIÉS
par
Cécile Rousseau, M.D.
Département de Psychiatrie Univp.rsité McGiII, Montréal
Août 1993
Thèse présentée à la faculté d'études supérieures et de recherche dans le cadre de l'obtention du diplôme de
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REMERCJEiVlENTSLa réalI~atlOn de cette recherche et la rédaction de cette thèse ont nécessité la collaboration et le soutien de pluslCurs per!'onnes et organIsmes. Je veux d'abord remercier les parents des 156 enfant') réfugiés qui ont accepté de participer à cette recherche réalisée grâce à une subventJOn du Con~eil québécois de la recherche sociale.
Madame Anne Fortm (CECM) a été une précIeu!>e consultante au niveau de l'élaboratIon du projet ct nous a donné de précieux renseignements sur le fonctionnement interne des écoles. Je remercie aussi Messieurs Georges Ouellet (CECM) et Roch Archambault (Commission ,scolaire Ste-Croix) qUI nous ont autonsées à solliciter la partiCIpation des écoles à ce proJet, et MonsIeur Georges Hadzoco'i (CECM) qui nous a fourni les mformations néceSSaires à l'Identlticatlon des écoles à forte concentration multiethnique. Je suis très reconnaIssante à la Jlrection ct au personnel des écoles Bartbélemy-Vi mont, Lambert-Closse, St-BenOlt, Ste-Cécile, Ste-Odile, St-Pascal-Baylon, et Enfants-Soleil d'avOir non seulement accepté de participer à ce • projet mais d'avoir aussI làcIhté l'obtention de!> données dont nous avions besoin et discuté avec
nous des ré!>ultats obtenus.
J'allllcrais au~sl remerCIer les intcrvenant(e)s des mIlieux scolaire et communautaIre qui ont contnbué à umalOrcr notre connaissance du vécu pré-migratoire des enfants réfugiés: Carmen CabrcJo, LIII.lO<l Cane, Mealy Chan, Van Han Hing, Van Tuoi Nguyen, Chan Bopha Gng,
My-Huong Phan et Tcll11-Hanh Hoang Tran ainsi que la Table de concertation sur les réfugiés et les
com l11unat:tes cambodgienne, vletniirmenne et centra-américaIne.
AllIle Drape,lU, mon assoclée de recherche, a dirIgé l'ensemble du terrain non seulement avec une eftïcaclté remarquable mais aussi avec une très grande sensibilité à tous les aspects humains.
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-Finalement, je veux remercier tout spécialement les membres de mon Comité de maîtrise: Dr Ellen Corin, Dr 10hn Sigal et Dr Michel Tousignant pour leur soutIen et leur supervision.
Il ne faudrait cependant pas oublier Jean-Claude, Yann et Raphael, qui donnent sutisamment de goût à ma vie pour que le travail soit un plaisir.
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RÉSU~IÉ
Cette recherche a un double objectif. Il s'agIt, d'une part, d'étudier le cadre de présentatIOn des problèmes de santé mentale chez les enfants réfugiés au niveau dt: la forme et de l'intensité de la symptomatologie et au nIveau des prl)blèmes de performance scolaue r.t, d'autre part, d'identifier les caractéristIques du refuge qUI mtluencent la mamfestatlOn de ces problèmes, c'est-à-dire les stresseurs spécifiques au vécu pré-migratoire et post-migratoire des réf'Jgiés.
La recherche a été menée auprès de 156 enfants réfugIés provenant de l'Asie du Sud-Est et de l'Amérique centrale qui fréquentaient une école primaire à Montréal. La méthodologie conjugue des approches quantitatives et qualitatIves.
Les résultats Indiquent que tant le cadre de présentation des problèmes émotionnels que les prinCIpaux facteurs de risque et de protectIOn vanent considérablement en fonctIon de l'origine ethnIque des sujets ce qui paraît attnbuable à l' mteraction de variables culturelles et contextuelles spéCIfiques
Cette hétérogénéIté des populatIOns d'enfants réfugiés invite à questionner les stratégies de détectIOn et de préventIon des problèmes de santé mentale mises en oeuvre par les institutions scolaires et les services de santé auprès de ces familles.
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ABSTRACT
This research has two objectives. First, mental health problems among rdugee dl1ldren were studied in terms of the intensity and the form of the symptomatology, and ln tenll~ of school performance. Second, the charactenstics of the refugee proces'i wtllch intluence the manifestation of these problems were ldentitied as specitie stre~sors stemmlllg from the prc-migratory and post-mlgratory experiences of the refugees.
The research was conducted among 156 refl1gee children, born in SOl1tl1t~ast Asia and Central America. The methodology was based on both quantItatIve and quahtatlvc approach"s. Results indlcate that the manifestation of emotlOnal problems and the pnnclpal n'ik and protection factors vary greatly as a functlOn of the ethnie ongll1 of the sllbJ~cts; Ihts ')ccms to be secondary to the interaction of specific cultural and contextua\ vanablc'i.
This heterogeneity of the refugee cllildren population put inta question the stratcgles put forward by the schools and the health services for the detection and prevention of mental hcalth problems in these chlidren .
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TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS. . . .. 11 RI~SUMI~ .. ABSTHACT . . . INTRODUCTION . iv v 1 CIIAPITHE 1 - LES PROBLÈMES ÉMOTIONNELS CHEZ LES ENFANTS RÉHJGIItS ... . . .. 5
MÊTIIODOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
Lcs !.lIjcts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
Lc", in.,t ruments de mesu re . . . .. 11
Le f)ollllnique . . . • . . . 12
Le Chlld BehavlOr Checklist CCBCU . . . • . . . .. 13
RÉSULTATS DISCUSSION . . . 14
. . . 19
L'illten~ité des problèmcs émotionnels . . . 20
La prédominance dcs symptômcs anxio-dépressifs 21 Les différences intcl'-cthniqucs au niveau de la symptomatologie: contexte ou culture? .. . . . 23
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CHAPITRE 2 - LA PERFORM,\:\CE SCOL\IRE ET LES PROBLi~i\lES
ÉMOTIONNELS CHEZ LES E:SF.\:\TS RÉFt'Gll~S D't\GE SCOLAIRE . . . 2b
l\IIÉTHODOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . 32
RÉSULTATS .. .. ..
. . .
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.. .. ... .
.. ...
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.. .. .. .... ....
... .. ... 38DISCUSSION ... 43
CHAPITRE 3 - INFLUENCE DE LA CULTURE ET DU CONTEXTE SUR LE VltCU PRÉ-MIGRATOIRE ET POST-~'lIGRATOIRE DES ENFANTS RÉFUGÜ:S D'AGE SCOLAIRE . . . " . . . . . . . . . 48
MÉTHODOLOGIE . . . , . . . , . . . 51
Les variaiJles pré-migratoires . . . .. 53
Les 'iéparations . .. . . . . . · .. 53
Les figures parentales . . . . . . · .. 53
Les autres figurE's d'attachement . . . . · .. 54
Les traumatismes . . . . · ... 54
Les variables post-migratoires . . . . . . . · ... 55
Les caractéristIques familiale'i . . . . · ... 55
Le réseau SOCIal . . . 56
Le') caractémtlques 'iocio-démographlques de la famllle . . . 56
RÉSULTATS . . . 57
Le contexte pré-migratoire . . . . . . . ... 57
Les séparations . . . ,.57
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Le contexte po~t-migratoire . . . 62L'interaction entre les contextes pré-migratoire et post-migratoire . . . 65
DISCUSSION . . . 67
Le contexte pré-migratoire . . . 67
. . . 67
Le'l traumatl<;me\ . . . . . . . 69
Le contexte po\t-migratoire . . . 70
L'interaction entr·c les contextes pré-migratoire et post-migratoire. . . 70
CHAPITRE 4 - LES FACTEURS DE RISQUE ET DE PROTECTION CHEZ LES ENFANTS RÉFUGIÉS D'AMÉRIQUE CENTRALE ET DU SUD-EST ASIATIQUE 73 • MÉTHODOLOGIE . . . 75
Définition des variables pl'é- et post-migratoires . . . 76
VarIables pré-migratoires . . . 76
Variables post-migratoires . . . . .. 76
Les variables dépendantes . . . 77
Les analyses statistique'i . . . 78
RÉSULTATS DISCUSSION . . . 79
. . . 87
Les facteurs pré-migratoires . . . 90
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L'acculturation . . . 95 CONCLUSION RÉFÉRENCES .. 96 .. 97 Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 1LISTE DES TABLEAUX
CHAPITRE 1
Caractéristiques socio-démoeraphiques de l'échantillon. . . . II
Moyennes des scores de problèmes émotionn"l~ dc~ enfant~ rHueié .. ".,timt-s par le CBCL et pourcentaee de suj('ts c()n .. idért-~ comme d(',> cas' ('1)
fonction de l'orieine ethnique. . . . . Moyennes des problème4i émotionnels d(''i enfants rHueié~ (',>Iimé" par le Dominique en fonction de l'orieine ethnique ('t pourn'ntae(' d'enfant ..
16
auxquels seraient attribués un diaeno'itic DSM-III-R. . . .. . . . 17
Moyennes des problèmes émotionnel'i d(''i earç()n~ "t des fille" réfueiés estimés par le CBCL en fonction de l'orieinc l,thniquc. 18
Moyennes des problèmes émotionnels d(''i earçon'i ct d('s fille" réflleié'i estimés par le Dominique en fonction de l'orieine ethnique. . . .. 19
CHAPITRE 2
Mesure des problèmes d'apprentissaee et des problèmes émotionnels chez les enfants réfueiés selon différents auteurs. . . 31
-• Tableau 2 Carnctéric;tiqlle., socio-démoeraphiques de l'écbantillon. . . . . 34
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Tableau 3 Moyenne" deo; prohlème., émotionnel., e"tim(!s c}lez des enfants réfueiés. 36
Tableau 4 Profil "c(Jlaire de., enfants réfllei('" en fonction de l'orieine ethnique et du ~exe . . .
.
. . . .. . 39 Tableau 5 Coeffic ient., de corrélat ion de Pearson ent re les problèmes émotionnelset indice" de prohll'me" d'apprentissaee pou. l'année en cours et au
prinlaire. . . 40 Tableau 6 Coefficient de corrélation de Pearson entre les protJ_emes émotionnels.
l'aptitude intellectuelle et la performance scolaire des enfants réfueiés. 41
Tableau 7 Coefficients de réere'ision dt>s déterminants des problèmes d'apprentissaee dlll'ant l'année en cour" pOlir les enfants réflleiés présentant des
prohlrmes. . . . . 42 Tableau 8 Coefficients de ré~ression des déterminants des problèmes d'apprentissalle
ail primaire pour le., enfants réflleiés p~ésentant des problèmes. . . 42
CHAPITRE 3
Tableau 1 Pourcentaee d'enfants réfu2iés ayant vécu des séparations en fonction du type de séparation. de leur durée et de l'ori2ine ethnique des cas. . . . 58 Tableau 2 Pourcentaee d'enfants réfu2iés ayant subi des séparations en fonction de la cau.,e des séparations et,de l'orieine ethnique. . . . . 59 Tableau 3 POllrcentaee des familles des enfants réfu2iés ayant subi des
tr:mmati.,mes en fonction du type de traumatisme. de la période et de l'orieine ethnique. . . . . 60
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Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9•
Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4•
Coefficient de corrélation de Pl'arson enh'e le nomhre des tr-alllnatismes subis et le nombre de séparations véc'Ics. . . . 62
Distribution des variahles po ... t-mi~ratoirl's dl~(Ti"ant le cnnh"te familial des enfants réfu~iés en fonction dl' l' ori~inl' ('1 hniqlll'.
6-'
Coefficients de corrélation de Pl·arlion l'ntrl' le'i variahle'i p()"t-mi~I'atllir'l''i décrivant le conte'Xte familial dl's enfantl\ n'ftl~iés l't le rl' ... r:lU 'iorial d('sfamilles • . . .
Coefficients de corrélation de Pearson entre le nomhre dl' t ratlmali"'l1ll's subis et le contexte familial actuel des enfants rHu~it''i. . . . 65
Coefficients de corrélation de Pra l'lion de la I\CHtlIue del\ ,,(-paraI iOIl'i vt'nJ(.'s par les enfants réfu~iés avec le\ll' contexte familial achJ('1 t'II fond iUII cil' l'ori~ine ethnique. . . . . . . . . . 06
CHAPITRE 4
Coefficients de ré~resliion hiérarchique des principaux déterminants du niveau d'introversion des enfantli réfu~iés estimé par le CRCL.
Échantillon total (n = 156). . . . . 80
Coefficients de ré~ression hiérarchique des principau'X déterminant~ du niveau d'extroversion des enfants réfueiés estimé par le CRCL.
Échantillon total (n = 156). . . . . 81
Coefficients de ré~ression hiél'archique des principaux déterminants du niveau d'introversion des enfantli réfu~iéli estimé par le CRCL.
Asie du Sud-Est (n = 100). . . . . 82
Coefficients de ré~ression hiérarchique de'i principaux déterminants du niveau d'introversion des enfants réfll~iés estimé par le CBCL •
• Tableau 5 Cr)('fficient., de rée,re.,<;ion hiérarchique des principaux détenninants du nin'nu d'ext rover'iion de., enfants réfll~iés estimé par le CBCL.
A\Îe dn Snd-E'lt (n = 100). . . . 84 Tableau 6 Crwffident., de réerc"'lion hiérarchique des principaux détenninants du
niveau d'extrover''iion de" enfants réfll~ié'i estimé par le CBCL.
Amérique ccntral(' (11
=
56). . . . 85 Tableau 7 COl'ffident., de réerc\l,ion hiérarchique des principaux détenninants desprohll'Illc'i d'apprenti"i'mce de., enfant~ réfue,iés.
Échantillon total (n = 156) . . . 85 Tableau 8 Coeffident., de rée,re""ion hiérarchique des principaux détenninants des
pl'ohlèllll's d'apprent i~'mc{" des enfants réfueiés.
A",ie du Snd-Elit (II = 100). . . . . 86 Tableau 9 COl'ffidents de réel'e.,sion hiérarchique des principaux détenninants des
prohlèmes d'appl'elltis.,ace des enfants réfue,iés.
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INTRODUCTION•
Le., guerres ne .,ont pas choses du passé. Au contraire, après les deux grandes mondiales de la premIère mOItIé du 'ilècle, nutre époque a vu se multIplier les guerres régIOnales et les contlit., armés Interne'), qualJflé'i de guerre de bassè Irten~lté. Ce~ conflIts ont perpétué et même amplIfié les mouvemente., de populatIons réfugIées Ql1l, fUylnt la guerre, se sont massées dansdes pay') frontIères ou ont entrepns un long exode vers ies pays occIdentaux.
Les ent~lnts comtltuent la mOItIé de la populatIOn mondiale des réfugiés. D'origines culturelles et ~oclales très dlver~es, 115 ont en commun une histoire de rupture involonta.J.re et 'iOllvcnt violente avec leur pays d'ongme. Ce passé partagé, qui se prolonge dans un processus ITI1gratOi. \ parucu/ièremcnt ddlicile en terme') d'isolement et de pauvreté, a amené de plus en plus de chercheur') à consIdérer les enfants réfugIés comme un groupe à nsque de présenter des problèmes de ,an té mentale (Elsenbruch, 1988; WillIams et Berry, 1991).
Au même tItre que les enfants immigrants, les enfants réfugiés doivent faire fàce à un déracmement culturel et à de nombreu~es séparatIOns. Comme dans le cas des immigrants, la famIlle Joue un rôle clé dans le processus d'adaptatIon psychologIque de l'enfant à son nOUVèaU mIlieu. Toutefois les conditIons pré-mIgratOIres, fréquemment traumatiques à cause du contexte • de guerre ou de contllt armé du pays d'ongme, et le climat d'incertItude et de précarité
post-migratOIre contèrent au processus du rt;'fuge des caractéristiques spécifiques.
Les chfférl!nts modèles ql:1 permettent d'élaborer une interventIon préventive pour des ent~U1ts réfuglé~ se fondent tous S'Jr la néceSSIté d'IdentIfier de façon précise les facteurll de stress et leurs conséquences, cc qui permet par la sUIte d'envIsager un programme permettant de dimInuer ou d'él\1l11ner celleS-CI (Williams, 1991). Cependant, les connaissances quant aux
t~lcteurs spécltiques qUI contèrent une protection ou une vulnérabilité à ces enfants demeurent encore msuffisantes. Le'i lacunes au mve~u de la compréhension de l'intluencede la culture sont partIculIèrement Importantes. En effet, SI dans les études sur l'immigration le facteur culturel a une place centrale, dans la littérature sur le refuge, l'impact de la culture est souvent relégué au deuxième plan, sinon oublié, face à des facteurs contextuels d'intensité plus dramatique.
• 1988). II n'existe cependant pas d'études comparant des groupes d'enfants réfugiés d'origines culturelles très différentes.
À Montréal, l'afflux d'lJllJl1Igrants et de réfugiés, durant les dernières décatlcs, .\ tran~formé le visaf:,e des écoles. On évalue à plus de '+0% la population allophnne d:ln~ ks écoles montréalalses. Près de 16,5% de cette population seralcnt des réfugiés. D';li)rès k l\.tilll~tère de l'éducation (Latlf, 1988), l'évolutIOn récente de la SituatIon dan~ Ic'\ écoies peul '\c ré~u11ler en quatre pOInts maJeurs: alourdissement de la clientèle. augment.lllOn de 1'\Ilten~llé des problèmes reliés à la compétence hnguistique et aux performancc'\ ... cl'lalrc. , pcr'ilstance dans certains contextes des difficultés d'll1tégration à l'école comme milIeu ~oclal. rakntIS'il:mL'nt du rythme d'apprentissage pour l'ensemble des élèves de certalllCS c1a~ses plunethnlljuc'i.
Dans le même rapport, la pré~ence Importante d'enfants réfugies e'it con~Hl0rée colllme un facteur ayant des conséquences majeures sur 1'.:!1ourdls~emcnt de la clientèle, cc qUI C'it expliqué par la sous-scolarisation de ces enfants suite aux conditIons polltlquc,> prévalente~ dans Icur pay'i. Ce constat du système scolaIre, s't! indique l'ampleur de la problématlqlle des dlfficulté'i scolaires et parascolair~s chez les enfants réfugiés à Montréal, soulIgne par ailleurs l'ab ... cncc • de données et d'études permettant de comprendre ce phénomène dam ... a complexite.
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Cette situation a des répercussIOns dIrectes sur les servICC'), tant cur.ltl r'i que pr~ventl f'), offerts à la population des enfants réfugIé'). En effet ks quelque) programme ... qUI 'iont nm en place ont tendance à ne considérer qu'un des aspects de l'expéncncc du refugc . la qucstlon linguistique, la sOlls-scolansation, la dIfférence raCIale ou culturelle, etc... Le v~cu pré-migratoire de ces enfants est très rarement abordé et l'Il1tégration des différent,> a~pcct'i n\:st à
peu près jamais considérée.
Cette recherche a un double objectif, il s'agit en premier lieu d'approfondir la compréhension des relation~ existant entre les mamfesk1.tions de prohl~mes émotionnels, le contexte et la culture, chez les enfants réfugIés. Pour mettre en évidence cc') relations nous avons choisi de comparer des enfants réfugiés provenant de cultures très différcntc~ ct dont les pays ont été soumis à des conflits armés ou à des guerres prolongées : l' Aménqlle centrale et l'Asie du Sud-Est.
Un deuxième objectif concerne l'approfondissement de la compréhension de la notion de risque et de protection en pédopsychiatrie. En effet, le caractère extrême des différences
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contextuellc') et culturelles entre les deux groupes d'enfants étudiés Invite à relatIviser le caractère abe.,olu de la notIon de risque et de protection. Nos résultats soulignent l'intérêt d'une dpproche plu) dynamique de l'intluence des facteurs de rIsque et de protectIon qui tIent compte dc'i interactIOns entre cee., facteurs et des configuratIOns particulières qUI se cristallisent dans un contexte <;pécIfiquc.
En ce qUI concerne les choix méthodologIques, nous avons opté pour une approche alliant des approche'i quantitatives et quahtatlves. Le protocole de recherche a été bâtI en consultation avec de') IIlformatcurs clés des communautés étudiées et, après l'analyse des résultats, nous avons de nouveau recouru aux communautés pour valider et discuter les Interprétations possibles de ces résultats.
Nous pn~~entons ICI quatre volets complémentaires des résultats obtenus aux cours de cette recherche.
- Le premier volet touche le cadre de présentation des difficultés émotionnelles et pose 1 'hypothèse que la prédominance des mamfestations de type internalisé chez ces populations e~t secondaIre au contexte de stress aigu particulier généré par les conditions pré-migratOires et migratoires. L'influence de la culture sur la forme et l'intensité des problèmes émotIOnnels est également discutée.
- Le deuxIème volct analyse les relatIOns entre les problèmes émotionnels et la performance scolaIre, en distll1guant les difficultés d'apprentissage identifiées par l'école, de la réUSSIte académIque proprement dite.
- Le troi<;lème volet concerne les interactions qui existent entre le contexte pré-migratoire et le contexte post-nllgratOire pour chacun des groupes d'enfants réfugiés et invite à
caractériser des envIronnements spéCifiques, constitués de réseaux de facteurs, plutôt que d'étudier en parallèle ces mêmes facteurs.
- Le quatrième volet étudie l'impact relatIf de facteurs psychosociaux pré-migratoires et post-mIgratoires sur la santé !T'entale des enfants réfugiés provenant d'Amérique centrale et d'Asie du Sud-Est. De façon exploratoire, des regroupements de facteurs qui
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CHAPITRE 1
LES PROBLÈMES ÉMOTIONNELS CHEZ LES ENFANTS RÉFUGUtS
Cécile Rousseau, M.D. Aline Drapeau, M.Sc.
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Il est couramment admIs que l'élaboration de programmes d'intervention et de prévention en <;anté mentale chez des populatIOns d'enfants dOIt se fonder sur des connaissances précIses quant à la prévalence et à la forme de~ problèmes, émotionnels dans ces populatIOns. Ces connals<;anccs permettent d'une part d'évaluer l'ampleur des dIfficultés dans une populatIOn donnée et, d\lUtre part, de mettre en place des stratégies appropnées de détection des enfants pré~entant de~ problème'). Dans nos <;ociété~, une caracténsatIOn des problèmes en termes de diagnostIc e'lt l'approche la plu<; utillsée. En mettant l'accent sur l'aspect diagnostique, certaines études port.lnt ')ur les problèmes de santé mentale des enfants réfugIés ont mis en évidence une prévalence Importante d'ent:1nts souffrant d'un état de stress post-traumatique, de troubles affectIfs et de troubles d'ajustement (Espmo, 1991; K1I1zie et aL, 1986; Kmzle et al., 1989;Krener ct S.lbm, 1985; WillJams et Westermeyer, 1983). Ces auteurs ont cependant dans l'ensemble ressentI la néceSSIté de discuter de façon plus qualitative le cadre symptomatologlque en fonctIon de l'Influence de la culture. À partir d'une série d'hIstoires de cas, Krener et Sabin
(1985) sou!Jgnent aInSI les rIsques liés à une utilisation de catégones diagnostiques habituellement utllisées dans les pays occidentaux. Ces auteurs mettent en évitlence le fossé qui • peut eXister entre les modes d'expressIOn de la détresse émotionnelle des enfants réfugiés ongmaire~ du Sud-E!:>t a!:>latlque et les modes d'expression des problèmes émotIonnels opératlonali<.,és dans le~ catégones du DSM-III s,'appliquant aux entànts.
On peut donc penser qu'au fllveau d'une population d'enfants réfugIés une approche de type diagnostique pourraIt amener à mal cerner les problèmes, d'une part en cor,sidérant comme normaux les ent:1nts qUI, tout en présentant certams symptômes, ne rempi!~:;ent pas les critères diagnostIques reqlI1s et, d'autre part, en assumant comme valides, pour des enfants de cultures différentes, les c1assiticatlon) diagnostiques élauorées dans les pays occid~nlaux.
D'autres travaux, porumt sur les problèmes émotionnels des enfants réfugIés, ont opté pour une approche plus descnptlve. Elle fait ressortir la présence d'un large éventail de problèmes pour cette populatIOn: anxiété, cauchemars à thèmes répétitifs, Insomnie, énurésie secondaire,
• séparation accrue et des comportements régressifs (Allodi, 1980; Arroyo et Eth, 1985; Cl)hn et
al., 1980; Gibson, 1989; HJern et aL, 1991).
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Une telle approche, qll1 met en évidence la diversité des modes de présentatIon des problèmes émotlOnnels, peut ~tre utile à l'élaboration d'une stratégie de détection des probl~mes
car elle favonse 1 'identI ficatlOn des regroupements de symptômes qui peuvent ~tre SpCCl tïql1CS à une culture ou à un contexte partIculIer.
La littérature révèle que les caractéristiques dominantes du prof! 1 de la symptomatologie chez les enfants réfugIés sont loin de faire l'unal11mité. En fait, deux courants s'affrontent d.lllS la littérature sur les enfants Victimes de la guerre et de contllts armé~, qu'lis SOIent ou non réfugiés. Un premIer courant a abordé la question de la symptomatologie chez \es enfall!s soumis à un contexte de guerre dans le cadre d'un 1l1térêt plus général pour la trallsmlo.,Slon de~ comportements violents. C~rtains auteurs 'ioutlennent all1~1 que ks ~ltllatlollS de gucrrc pCUVl'llt générer des comportements antiSOCIaux et délinquants (Jen~l:n el Shaw, 1993). L'élude de cette question, qui remonte à la seconde guerre monchale (Alcock, 1941; Lyons, 1979) Il'.l l'l'pendant pas réUSSI à mettre en évidence de relatlOfI Simple et ltnéalre entre une 'iltual1on dl! guerre et des problèmes de comportements antisOCiaUX chez les enfants. Le centre d'll1tér0t dc'i rechcrches préoccuppées par la transmIssIon SOCiale de la VIOlence, s'est déplacé ctl:s lors vers un ensemble de questIOns qui touchent davantage le I11veau de conscIence SOCiale, les valeurs ct les attitudes des enfants et celles de leur mllteu (Jensen et Shaw, 1993).
Un deuxième courant, mOins articulé autour d'une théorie sous-jacente, rapporte unc prédominance de ::,ymptômes mternaltsés de type anxlOdéprc~'iif chel de~ enfants réfugiés ayant été fortement e ~posés à des situations de guerre (Kmzie et al., 1986; Kinzie ct al , 1989;
Krupinski et Bl1rrows, 1986; Rousseau et al., 198C). Les travaux de Klnlle (1986, 1989) ct Sack (1993) mentIonnent la prédominance de ~ymptômes d'mternalI)atlon chez les enfants cambodgiens réfugiés. Les auteurs soulignent la différence de symptomatologIe entre k) enfants américains qUl, soumIs à un stress important, présentent un tableau de trouble') du comportement avec acting out, et les enfants cambodgiens qui ont tendance à mternalI')er le problème. Ces derniers présentent des comportements d'évitement avec une mInHnISatlOn des "ymptômes et de leurs conséquences sociales. Un isolement important et un sentiment de souffrance ,>ubJecuve
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domInent alors le tableau. D'après Kinzie et Sack, ces comportements d'éVItement doivent être mterprétés en fonction des valeurs traditionneJ1es cambodgiennes qui tolèrent peu l'extériorisation de') contlits 'iOUS forme de troubles de comportements.
Cc') ob'iervatlOns rejoIgnent les résultats d'une recherche effectuée par Weisz (1987, 1989) qUI compare des enfants améncains avec des enfants thaHandais non réfugiés Vlvant aux États-UnIs. WCISZ note que les enfants thaïlandaIs prè,entent plus de problèmes internahsés qui traduiscnt, d'après lui, une volonté de contrôle sur leurs émotions en accord avec les valeurs bouddhl'ltes tradItionnelles, alors que les ent~1nts améncams ont tendance à externaliser leurs sentIments, ce qUI <;e manifc~tc par des pertes de contïôle.
Des travaux effectués dans un contexte et une culture radicalement différents ont rapporté des ob~ervatJ(ms SimIlaires quant au profil psychopathologique retrouvé chez les enfants ayant subi le'i crfet~ de dé'lastres d'ongIne humaine. AInSI, dans une étude sur les survivants de l' holocauste, Axelrod (1980) relève une forte tendance à l' II1ternalisation et émet 1 'hypothèse qu'elle c~t lIée à la spécIficité de la culture juive. Chez des enfants centro-amérIcains réfugIés, une prL:domInance des symptômes de type internalisés a aUSSI été mise en éVidence (Rousseau et aL, IQS9). Il est difficIle de penser que les caractéristIques culturelles d'expression des affects pour des Centra-AméncaIns de culture hlspamque pUIssent être responsables de cette
forme de présentation des problèmes émotIonnels.
L1 prédom\l1ancc d'une symptomatCllogle de type introvertIe chez des groupes d'enfants réfugiés de cultures aussI contrastées amène à questIOnner sérieusement l'hypothèse d'une mtluenœ dominante de la culture sur la pré~entatlOn des problèmes émotionnels. Ces différentes populallOn~ d'enfants ont par contre toutes un vécu pré-migratoire traumatique important, qui se caractén~e par un stress hors de l'ordinaire; en effet, que ce soit dans le cas du régime Pol Pot, de l 'holocauste, ou des contllts en Aménque latine, la sÎtuatlOn implique une problématique d'extCrIll1llatloll à la fOIS sur le plan de la réalIté et sur celui du fantasme. On peut donc émettre
--- - -
-• méthodologiques. D'après Jensen et Shaw (1993) qui ont effectué une revue très complète des effets de la guerre sur les enfants victimes de la guerre ou de contlits .mnés, l'une des principales faiblesses de la lIttérature sur ce Sll1Ct est d'aVOir étudIé surtout des pllj1u1.lt!Ons climques à partIr desquelles ont été faItes des Inférences concernant dcs pnpul.ltlol1S gcncrak'i. Cette observation s'appltque également à la ltttérature sur les enf.U1ts réfugIés qUI con~tltllL'nt lin sous-groupe partIculier des enbnts ayant subi une situatIon de guerre. Lcs auteur') ,>ollltgncnt
"
•
•
également une trop grande tendance à n'utiliser qu'une source u'lnform.ltlOI1, le plus ~Ollvcnt \cs parents ou les professeurs, pour évaluer les problèmes émotIonnels ChCl ces enfant,>, cc qUI
pourrait biaiser le pronostic qUI leur est attrIbué, TOll]our'i ~ur le plan méthodologIque,
l'absence d'études comparatives entre groupes d'enfants réfugIés de cultun:'i constrastccs llllllte la compréhenSIon de l'Impact relatIf de la culture et du contexte de stress aIgu, sur le cadre de présentation des problèmes dans ces populatIOns.
L'objectif premier de cet article est de comparer la manifc'itatlon lks problèmes émotionne\<' chez des enfants réfugiés de culture très différente (Amérique centrale et Sud-Est a~I,ltIqlle), ~n population générale, afin de vérifier si l'on retrouve, pour ces deux groupes, une prédominance des symptômes d'llltroverslOn qUI serait attribuable a'J contexte de 'ltress aigu as'\ocll! au vécu
pré-migratOire et au processus du refuge.
Un deuxième objectIf est d'examiner comment la culture lIltluence, pour chacun de ces groupes, la forme et J'mtenstté des problèmes émotionnels,
MÉTHODOLOGIE Les sujets
La sélection des enfants s'est faite par une procédure d'échantIllonnage par grappe') des écoles primaires de Montréal à forte concentration multi-ethnique. Par 'iOUCI d'homogénôté échantillonnale, nous avons ciblé les écoles ayant plu!l de 25 % d'allophones. En effet, les enfants intégrés dans des écoles à faIble denSIté ethnIque VIvent, à cause de leu; posltlon
minoritaire, une adaptation différente de celle que l'on rencontre dans les écoles à forte concentration ethnique ce qui aurait pu introdUIre un niveau d'hétérogénéité dans notre échantillon. Les dossiers d'inscription des élèves aux écoles retenues constituaIent la ba'ie d' échan tillonnage.
•
•
Les enfants réfugiés ont été sélectionnés à partir de quatre cntères : 1) Êtrenéàl'extérieur du Canada de parents réfuglé~; 2) Être originaire de l'Asie du Sud-Est (Cambodge, Vietnam) ou de l'Aménquc centrale (Honduras, Guatemala, Salvador); ces deux régions ont toutes deux été ')OUI11lSeS à des conflIts prolongés ce qUi introdUIt un élément de comparabilité quant aux conditions pré-ITIlgratOlres; chacune de ces régIOns présente une certaine homogénéité culturelle, même ~'il faut reconnaître qu'II eXiste des différences natIOnales et locales slgmficatives; 3) Être inSCrIt en 3e, 4e, Se, ou 6e année en classe régulière ou en classe spéCIale dans une des écoles primaires 'iélectionnées, ce qUI implique que les entànts ont cntre 8 et 12 ans ap~roximatlvement. Les cla<;ses d'accueIl qUI représentent pour l'enfant réfugié la porte d'entrée dans le système scolaire n'ont pas été IIlclues. Comme il s'agit souvent du premier contact avec la société québécO\~e, on pcut pen<;er que ce moment est particulièrement stressant pour l'enfant. La
comparaison dc l'état émotIOnnel de ces enfants avec celui d'autres enfants. plus mtégrés au système scolaire, pourrait 1I1trodll1re un biais; 4) Ne pas souffrir d'un handicap phySique ou intellectuel.
Le dépolllllement des fiches d'mscription des sept écoles a généré une liste de 218 enfants répondant à nos cntères et dont les familles ont pu être rejointes; 159 ont été interviewés. Le
pourcentage de refus est de 27%, SOIt 31 % pour les Centro-Améncains et 24 % pour les Asiatiques du Sud-Est. Parmi les 159 enfants qui ont accepté de participer à la recherche, 3 ont été exclus des analyses parce que les données manquantes étaient trop nombreuses. L'échantillon tinal se compo~e de 156 enfants dont 100 sont originaires du Sud-Est asiatique et 56 de l'Amérique centrale.
démographiques de l'échantillon .
socio-•
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Tahleau 1
Caractéri~tiyues .. ocio-démn!!raphi(JUl~ de l'échantilltln.
A~ie du Sud-E~t Amérique centrale Tot:.1 (n = 100) (n = 56) (11 = 156)
Caractéristiques des enfants Sexe
Garçon 56,0% 57,1 % 56,"%
Fille ~,O% 42.9% 43.6%
Âl:e moyen 10,0 ans 10,7 :Ill' 10,5 um.
Niveau scolaire Primaire 3 '"\2,0% 25,0% 29,5% Primaire .. 32,0% 23,2% 28,8% Primaire 5 20,0% 33,9% 25,0% Primaire 6 16,0% 17,9% 16.7% Ancienneté moyenne de
r~idence au Quéhec 4,9 ans 5,0 am. 4,9 :lm.
Caractérbtiques du milieu familial Revenu Moyen 5",,0% 17,9% 41,0% Bas 46,0% 82,1% 59.0% Statut d'emploi Avec emploi 48,0% 71,4% 56,4% Sans emploi 52,0% 28,6% 43,6% Dimension moyenne du
ménal:e 5,2 pen.onnes 3,9 pe~()nne<. 4,8 pe~flnne.
Type de ménal:e Biparental 88,0% 71,4% 82,1% Monoparental 12,0% 28,6% 17,9% Maîtrise du français ou de l'anglais parlé Non 10,0% 8,9% 9,6% Un peu 86,0% 64,3% 78,2% Bien 4,0% 26,8% 12,2%
Les instruments de mesu re
Pour minimiser les biais liés à l'évaluation des problèmes émotionnels, Il est de coutume en pédopsychiatrie d'utiliser plusieurs instruments d'évaluation faisant appel à des informateurs différents: parents, enseignants, psychiatres ou l'enfant lUi-même (Boyle et Jones, 1985).
•
•
Les étude~ indiquent que l'accord entre parents et enfants au sujet de la symptomatologie présentée par l'enfant, est plus élevé que l'accord entre parents et enseignants ou entre parents et p\ychiatres (Herjanlc ct Reich, 1982). Nous avons ainsI choisi d'utiliser dans ce projet deux Imtruments, le DominIque et le CBeL (Chlld Behavior Checklist) qui mesurent les mamfe\tatlOns symptomatiques telles que perçues d'une part par l'enfant et d'autre part par les parent'); chacun d'eux permet de classer les enfants en fonction du caractère introverti ou . extraverti de leur symptomatologie, tout en décrivant plus spécifiquement différentes catégories de symptômes.
De façon complémentaIre, les instruments d'évaluation clinique, le Dominique et le CBCL,
ont été utJ!i~é') pour déterminer combien d'enfants de l'échantillon seraient considérés comme des cas problématiques, S'Ils étaient évalués à partir de normes et de critères diagnostiques établis chez des sujets nord-américaIns. Cette perspective diagnostique permet de comparer les
ré~ultats avec ceux obtenus pour des échantillons d'enfants nord-américains et de questionner la validité de cette approche dans un contexte transculturel.
Le Dominique
Comme Instrument donnJnt accès à la perspective des enfants, nous avons retenu le Dominique. Le Dominique (version 4 modifiée) consiste en deux cahiers regroupant 107 dessins qui présentent le(a) jeune Dominique dans diffél~ntes situations. L'enfant interviewé indique si, oui (code 1) ou non (code 0), il agit ou pense comme Dominique dans les mêmes circonstances. L'Intervieweur a transmis ces instructions à l'enfant dans sa langue maternelle.
Le Dominique a été vahdé avec un groupe d'enfants provenant de la population générale et avec un groupe d'enfants qui consultaient en clinique externe de psychiatrie (Valla et aL, 1990). Les résultats de ce processus de validation démontrent que la fidélité du Dominique ne varie pas en fonction de l'âge de l'enfant (de 6-12 ans). La fidélité diagnostique (test-retest) est bonne, avec des valeurs de Kappa variant de 0,63 à 0,84_ La validité a été mesurée en comparant le
•
Établie en consultation avec l'auteur de l'instrument, l'estimation des nive.1ux d'introversü.ln et d'extroversion repose sur un regroupement des symptômes apparaissant dans des catégoril!s diagnostiques décrivant des problèmes de nature mtrovertle (dépression, hypcranx.lété .• 1Ilgolsse de séparation et phobies) ou extrovertie (trouble de condUIte, trouble oppmIlIOtmc1, nyperactivi té).Le Dominique permet égalel'1ent d'effectuer certains diagnostics pédopsychültnquc:; en fonctIOn des critères DSM-III-R. À partir d'algonthmes élaborés par Valla (1990) il c~t possihle d'établir les diagnostics suivants: dépression, anxiété généralisée, angois~e de séparation, phobie, hyperactivité, trouble de conduIte et trouble oPPositionnel.
Le Dominique paraît particulièrement adapté au cadre de cette étude, parce que le caractère non verbal du Dominique se prête bien à un usage transculturcl. De plus, cct lIl~trument a déjà été utilisé auprès d'une population de Latino-Améncains réfugié; à Montréal (Leon, 1986;
Rousseau et al., 1989).
Le Child Behavior Checkli'it (CBCL)
• Pour documenter la perspective des parents, nous avons choisi l'instrument d' Adwnbach
•
le «Child Behavior Checklist» (CBCL) dont les caractéristiques psychométriques sont bIen connues (Achenbach et Edelbrock, 1983).
Le CBeL est destiné aux parents d'enfants de 4 à 16 ans et est composé de 1 IJ items. Achenbach a validé son questionnaire auprès ct' une population de 2 300 enfants référés par le milieu hospitalier puis a normalisé les résultats auprès de 1 30() enfants provenant de la population générale. Des analyses factorielles lui ont permis de proposer des indices d'introversion, d'extroversion et des sou~-dimenslOns psychologiques qui diftèrent selon le sexe et l'âge du cas. Ainsi, contrairement au Domimque, la composition des indlccs d'introver~lOn
et d'extroversion du CBCL est basée sur une approche empinque plutôt que sur une approche clinique et elle ne résulte pas de la combinaison de sous-dimensions p~ychologiqucs maIS pl utôt de la combinaison d'items qui peuvent participer à plus d'une sous-dimenSIOn.
Ces deux grands regroupements, extroversion et in troversion, s'ils tendent à identifier des populations différentes, ne sont cependant pas mutuellement exclusifs. La corrélation moyenne
• entrc les 'icores globaux d'Internalisation et d'externalisation est de 0,48 pour de multiples échantillons d \;nfants (Achenbach et Edelbrock, 1983). Les indices définis pour les enfants de 6 à Il ans par Achcnbach ont été utilisés en tenant compte comme le fait l'auteur de la di~tinctlon 'iclon le <,exe, dr. )orte que les indices sont définis à partir d'items qui peuvent différer pour les garçons et les filles. Pour compléter la description du cadre de présentatIon des symptômes, les sou~-dimensions définies par Achenbach comme s'appliquant aux deux sexes ont. été utIlisée.;;: agressivité, dépreSSion, hyperactivlté, isolement social, somatisation et
•
déiinquancc.
Pour éval uer la proportion d'enfants à risque de présenter des problèmes, Achenbach a établi un point de démarcation qui différencie significativement les cas «cliniques» des enfants «normaux».
Lc CBCL a sOllvent été utilisé dans un contexte multiculturel. Des traductions en espagnol ont été validées au Chili et à Puerto Rico (Bird et al., 1987). Le CBCL es~ également traduit en Vietnamien et en Cambodgien. Ces traductions nous ont permis de faire passer le CBCL aux parents des enfants dans leur langue maternelle. La possibilité de s'adresser aux parents dans leur languc réduit les biais qui peuven t être liés à une compréhension restreinte du français ou de l'anglais.
RÉSULTATS
SI \'on considère d'abord la relation entre les deux instruments utiiisés, le CBCL et le Dom mique, les corrélations en tre les scores globaux d ~ introversion et d' extroversion varient considérablement en fonction de l'origine ethnique. Dans le cas d~s Centro-Américains on ob:;erve une association Significative, quoique pas très élevée, entre les scores obtenus au Dominique et au CBCL; cette association se révèle comparable dans le cas des niveaux d'introversion (R : 0,33; p ~ 0,007) et d'extroversion (R : 0,30; p ~ 0,012). Ces corrélations, sans être très importantes, sont nettement plus élevées que dans le cas des Asiatiques du Sud-Est chez lesquels on trouve une faible association entre les scores d'introversion obtenus aux deux
• ethniques. On retrouve une concordance de 62,5% (Kappa = 0,24) dans le cas des Centro-Américains, et une concordance de 62 % (Kappa = 0,02) dans celui des Astatiques du Sud-Est.
Si l'on se cen tre sur les scores obtenus au CBC L, qUI retlètent les problèmes émotIonnels rapportés par les parents, or. observe que le IlIveau de problèmes émotionnels est dc' deux :l tmlli fois supérieurs chez les enfants réfugIés d' Aménque centrale comparatIvement à ccux de l' ASlc du Sud-Est (tableau 2). Ceci est vrai tout autant pour les scores d'\llIroverslOn et d'exttover~lon
que pour les scores décrivant des sous-dimensions spécifiques.
Chez les Centro-Américains, le niveau d'IntroversIOn mesuré par le CBeL est lég~rell1enl.
plus élevé que le niveau d'extroversion même ~i les symptômes d'extrover~ion sont ég.llel11enl très importants; chez les sujets du Sud-Est asiatique par contre c'est l'extroversIon qUI pr~dol11l!1e légèrement (tableau 2).
Si l'on considère la présence ou l'absence de problèmes dans au 1110ll1S Ulle des li lI11cnsions spécifiques mesurées par le CBCL, 17% des enfants du Sud-Est aSiatique et 55,3% de'i enfants centro-américains peuvent être catégorisés comme «cas» potentiels selon le,; normes étab Ile') par • Achenbach (tableau 2). Pour les enfants centro-améncams, la dépres'iion est le problème dont la prévalence est la plus élevée, alors que, dans le cas des enfants asiatlque~ le nomhre le plus élevé de cas prob lèmes se trouve associé à la sous-d i mension somatl satlon (tab \eau 2).
•
Un retour aux norme ~tablies par Achenbach (1983) pour des populatIOns nord-aménc;unc'i met en évidence que le niveau des symptômes rapportés par les enfants centro-améncams s'apparente au niveau des symptômes retrouvés chez des populatIons cllnlquc:-., alor'i que le niveaux des symptômes rapportés par les AsiatIques du Sud-E~t sont généralement l~gère!1lcnt inférieurs à ceux npportés en population générale.
Si l'on considère maintenant les scores obtenus au DorTIlniquc, q III mesure les problèmes
émotio~mels rapportés par les enfants, on observe que le niveau des problèmes émotIonnels c:-.t, comme dans le cas du CBCL, plus élevé chez les enfants centro-américallls que chelle~ enfants du Sud-Est asiatique (tableau 3). Cette différence se retrouve au niveau des scores globaux d'introversion et d'extroversion et de la majorité des sous-dImensIOn'); toutefois, les niveaux d'hyperanxiété et de phobie ne diffèrent pas significativement. Pour les deux groupes ethmqucs,
• les symptômes d'introversion sont nettement plus fréquents que les symptômes d'extroversion (tableau 3).
•
Tahleau 2
Moyenne.<. dl''' "cores de prohlèmc.\ émotionnel .. des enfant., réfugiés e.<.timb par le CBCL et pourcental:e de .. ujet.., con .. idérb. comme des ca .. 1 en fonction de 1'1Irigine ethnique.
Ori~ine ethnique Pruhlèmc. .. r/11otiollllcl.,
A~ie clu Sud-E.,t (n = 100) Amérique centrale (n
=
56)Moyenne d~ % dc.<\ cas Moyenne des % des cas scores prohlèmes scores problèmes
Niveau d'introvcr .. inn 7,0 1,0 19,2-
14,3-Nivc;lU d'c,trove~ion 8,3 3,0 18,5- 10,7" SmL.,-dimcn .. ill'h AJ.:re-;"ivité 5,3 1,0 12,2- 26,8-Déprc. ... iull 3,1 0.0 9,1- 30,4-lIypcractivité 2,6 4,0 5,9- 23,2-bnlcmcnl .. ncial 1,5 4,0 4A- 23,2-Smnati.,atinll 1,2 9,0 2,2" 23 ,-'le Délin(llJallCe 0,6 4,0 1,7- 26,8-% de ~lI c1iniqUl .... 17,0
55,4-.
1. Puurccnta~e de ~u.icl., qLli ~eraient con~idérés comme des cas selon le point de démarcation proposé par Achcnhach.
ClIIllparabun d~ moyenne-. * p s 0,05
**
P S 0,01 *** P s 0,001.C()Illparai~un de. .. puurcenta~c.<\
*
p S 0,05 •• P S 0,01.*.
P S 0,001.D'après le Dominique, 33% des enfants du Sud-Est asiatique et 57,1 % des enfants centro-américaInS recevraIent au moins 1 des diagnostics DSM-III-R estimés par l'instrument (tableau 3). Pour les deux groupes ethniques, les problèmes qui ressortent avec la plus grande prévalence, quand on considère la présence d'un diagnostic d'après le Dominique, sont
•
•
•
La prévalence de problèmes émotionnels spécifiques, correspondant à un diagnO'itlc du DSM-III-R et estimés par le Dominique dans notre échantillon, est générakmcnt plus élevée que la prévalence des problèmes émotionnels estimés dans la population II1fantlle québécol~e générale avec le même instrument (Valla et al., 1993) (tableau J),
1
Tahle~lU 3
Moyennes des prohlèmes émotionne! .. d~ enfant.'i r{>fugié" e.-.timbi par Il' DOl11inil!Ul' en fOlll'lillll dl'
l'origine ethniuue et pourcentage d'enfant. .. :Iu'qud .... enlient attrihué ... un dLagno'llc nSI\1-III-R.
Ori).!ine ethnique Problèmes émotionnels A!\ie du Sud-E1It Amérique Cl'n" ale
(n = 100) (n = 56) Moyenne % de!> Moyenne % de.,
des cas des Cl'
scores prohlèmes !\cnre. prnhliolllC1l Niveau d'introversion 7,8
-
10,6--Niveau d'ext.-oversion 3,2
-
6,6- -Sous-dimen. ... ions Hyperanxi~t~ 3,1 25,0 3.S -'4.6· Dépression 1,8 11,0 3,5- 32,1-Trouble oppo~itionnel 1,7 5,0 2,S· 23,2-Hyperactivité 1,1 4,0 2,"- 19,6-Angoisse de séparation 1,4 3,0 2,3· 16,1-Trouhle de conduite 0,4 5,0 1,"- 17,9-Phobie !\imple 1,5 11,0 1,0 5,4 ~ 1 diag. DSl\I-III-R :'3,057,1-1. D'après Valla et al. (1993).
Compal".lison des moyennes • p :S 0,05 •• p :s 0,01 ... p :s 0,001.
Comparaison dt"'j pourcentuj.tes • p :s 0,05 •• p :s 0,01 **. p :s 0,001. Enran'" lluéhl't'oi .. \ Pop. Pop. J,:rnérale dlllillue (n = 70) (n = 73)
-
-4.0 12.n 3,0 14,0 0,0 14,0 4,0 IM,O 1,0 10,0 6,0 16,0 1,0 7,n-
-Globalement, les garçons ne présentent pas significativement plus de problèmes émotionnels que les filles, quelque soit l'instrument de mesure con~idéré (tableaux 4 et 5). Il est intére~sant
d'observer que, dans la population d'Aménque centrale, le') parents tendent à rapporter légèrement plus de problèmes pour les filles que pour les garçons, alors que dane.: le cas des
• enfants eux-mêmes, le~ garçons tendent à. en rapporter légèrement plus que les tilles. L'intensité de certain'i problèmes spécifiques vane en fonction du sexe. Les parents, qu'ils soient
centro-améncaIn~ ou du Sud-Est asiatique, attribuent plus de comportements délinquants aux garçons qu'aux filles (tableau 4). D'après le CBCL, les filles onginaires d'Amérique centrale ont plus de 'iymptômc'i dépre~~lfs ct d'hyperactlvité et présentent plus d'isolement social que les garçons. Le Dominique met en évidence que les garçons rapportent plus de comportements extrovertis . que les tilles quelle que !lOlt leur ongme ethnique (tableau 5). Le tableau indique que l'importance des symptômes de phobIes dans l'échantillon asiatique est attribuable aux filles (tableau 5).
•
Tahleau 4
Moyenne.., dt.., prohlème; émotionnel" de; garçon .. et des filles réfugiés e.<.timés par le CBCL en fonction de l'origine ethniyue. Garçons A~ie du Amérique Sud-E~t centrale (n
=
56) (n = 32) Intrnver..Îon 7,6 18.8-Extrovcr..itll1 S,4 16.6-SOlL'.-dimen'iion"i A~rc.-..,ivité 5,3 11,2-DéprL..,~illl1 3,1 7,5-lIypcractivité 2,7 4,9· holt;. ~nt ,ocial 1,3 2,9-Smnati.,atilln 0,8 1,8 Délinquance 0,9 2,3-Cornparai~on ~arçons • p ~ 0,05 •• p ~ 0,01 ••• P ~ 0,001. Comparai,oll filles .. p :S 0,05**
P s 0,01 ••• P S' 0,001. Filles Asie du Amérique Sud-Est centrale (n=
44) (n = 24) 6,2 19,8-8,2 21,0-5,2 13,6-3,1 11,2-2,6 7,3-1,7 6,~-1,7 2.7 0,2 O,S·•
•
•
Tahle.lU 5
Moyennes des prnhlèmes émotionnel., des garçon .. et dt ... fïll~ rérll1!i~ l~timés par le Onmini(!Ul' en fonction de l'origine ethnique.
Garçons
Â!lie du Amérique AMe du
Sud-E~t centmle Slld-E~t
(n
=
56) (n=
32) (n = -W) Introversion 7,6 tt ,2· 8,0 Extroversion 4,0 7,3" 2,2 Sow;-dimensions Hyperanxiété 3,2 3,8 ],0 Dépr~i()n 2,0 3,8- t,6 Trouble oppositionnel 1,9 3,t t,3 Hyperactivité 1,6 2,S· 0.6 -Anl:oi!>se de .. éparation 1.4 2,8· t,3 Trouble de conduite 0,5 1,3 0,3 Phobie simple 1,0 0,9 2,1Comparai!lon des moyennes
*
p ~ 0,05 ** p ~ 0,01 ••• p ~ 0,001. Comparai!lon des p()urcenta~es*
p ~ 0,05 *. p ~ 0,01 * .. P :S; 0,001.DISCUSSION FiIIl~ Amén(IUe c~n'l1Ill' (11
=
2~) 9,7 5,7" 3.8 3.1" 2,3 t,lr t.6 t,5" 1 ,. ,~Nos résultats suggèrent que l'intensité et la forme des dIfficultés émotionnelles chez les enfants réfugiés provenant d'Amérique centrale et d'Asie du Sud-Est pos~èdent certaInes caractéristiques communes, bien qu'il existe des variatIons consIdérables en fonctIon dc l'ongtnc ethnique, de la source d'information considérée (parent ou enfant) ct, dans une mOllldre mc<;ure, en fonction du sexe.
Nous discuterons dans un premIer temps de l'Inten~ité des <;ymplômc<; l'cn<;cmblc de notre population. Nous considérerons ensuIte les caracténstiques générales de pré"cntatlOn de la symptomatologie en termes d'introversion et d'extroversion. Dans un troIsIème temps, nous examinerons certaines hypothèses au sujet de la variation interethnique.
•
L'intcn~ité
des prohlèmes émotionnelsD'après les normes établIes par Achenbach (1983) à partir de populations d'enfants nord-améncall1<;, 23,7% des enfants de notre échantillon seraIent catégorisés comme «cas» très à nsque de pn~~enter des problèmes cliniques et, d'après l'algonthme bâtI pour l'attnbution de diagnmtlcs par le Domll1lquc, 41,7% de ces mêmes enfants recevraient au moins 1 diagnostic du DSM-III-R.
Ccs dllffrc'i, à prIme abord, semblent indiquer une prévalence de problèmes extrêmement élevée. La prévalence des problèmes émotlonnels tels que mesurés par le CBCL est de 17%
pour les enfants du Slld-E~t aSiatIque et de 55,3 % pour les enfants centro-américains; 33% des enfants aSiatiques recevraient un diagnostic DSM-III-R à partir du Dom1l11que alors que cette proportion augmenter,llt JU'iqu'à 57,1 % pour leurs pairs centra-améncams.
La prévalence des problèmes rapportés e~t, exception faIte des problèmes rapportés par les parents du Sud-E::.t asiatIque, très supérieure à la préva!ence de problèmes psychiatriques rapportée chez les en fants en population générale dans diverses études (Anderson et al., 1987). • Dans une étude portant sur plus de 2000 enfants en Ontario (Ontario ChIld Health Study), Offord
(1987) établit à 18,1% la prévalence de problèmes psychiatnques en utilisant un instrument qui peut se comparer au CBCL; en effet il e~t bâti à partir de certaines catégories du CBeL, c'est-à-dire qu'il tient compte des problèmes d'hyperactIvlté, des désordres de condUIte, des problèmes émotIOnnels (anxio-dépressifs) ct des problèmes de somatisation, et il utilise la même source d'Information, les parents.
ContraIrement à l'ongine ethnique, le sexe des sujets n'influence pas l'intensité des dIfficultés émotionnelles dans notre échantillon, quel que soit l'instrument utilisé. Globalement, les dl fférenccs observées entre tilles et garçons sont relativement minimes si on les compare avec les différences documentées en population générale où l'on observe habituellement une prédorlllnance de problèmes chez les garçons de cette tranche d'âge (Andel"son et al., 1987;
• La prédominance des symptômes anxio-dépressifs
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Si l'on compare le protïl des problèmes rapportés par les parents du Sud-Est aSiatique au profil des problèmes rapportés par les parents d'Amérique centralc, on rcmarque que, pour l'échantillon global (tilles et garçons). les ~yI1lptôme::. indiquant une IIltemallsatlon du problème sont légèrement plus Importants que les symptômes IIldiquant une cxternalt~atlon, .110rs que. dans le cas du Sud-Est asiatique, on note plutôt une tendance à l'cxtcrnall~atHln (tableau 2) Parmi les problèmes mternallsés, la dépression est le probième rapporté com me le plus prév.llcnt par les parents Centro-AméricaIns, alors que pour les parents aSlatlqucs, c'est la ~omatlsatllHl qui ressort (tableau 2). Cette constatatIOn rejolllt une conclusion de la littérature sur ks cnfants du Sud-Est aSiatique qUI Illsiste tout partlcuhèrement sur l'eXpreS'i1011 ~omatlquc des .1ffect'i dépressifs (Krener et Sablll, 1985; Krupmskl et Burrows, 1986).
Si l'on examine les données recueIllies auprès des enfants par le Domlnlquc. la Sllllllltudc du protil des problèmes rapportés pour le Sud-Est asiatique et \' Aménque centrale malgré le
décalage important qUl existe au mveau de l'mtenslté de ces problèmes, c')t particullèrcmcnt intéressante. Parmi les problèmes rapportés par les enfant'i, le" problèmc'i d'anXiété dominent très nettement pour les deux groupes ethniques, SUivis par les problèmes déprc~sifs.
L'angoisse de séparation apparaît comme relatlvement peu importante, cc qUI c~t a')~ez étonnant chez des enfants ayant vécu dans un contexte très traumatique (Allodl, 1 tJXO; ('01111 et al., 1980). Un examen attentif de la validité transculturelle du DOl1llntqUC \ur cette dllllcnSlon serait nécessaire avant de pouvOIr s'interroger plus avant sur cette qlle~tJOn. Il e~t en eflt:t possible que les dessins, représentant des enfants qui craignent qU'II n'arnve quelque chose à leurs parents, mettent en scène des types de peur typiquement nord-améncalns (aCCident de voiture, incendie de la maison) qUI ne corre~pondcnt pas néces~alrcment aux peur') que l'un retrouve chez des enfants provenant d'autre~ cultures et particulièrement chez (~e') enfants qUI
ont été soumis à des stressellrs extrêmes.
Si l'on considère la prévalence des problèmes émotIOnnels, on observe donc une très honne concordance entre les problèmes identifiés par les enfants eux-mêmes comme le') plus prévalenls chez les enfants d'Amérique centrale et chez ceux du Sud-Est a\latlque. Par contre, ')clIls les parents centro-américains rapportent également une prédominance légère de problèmes
• internah~és. En ce qUI concerne les enfants du Sud-Est asiatique, on observe un décalage Important entre la fréquence des 'iymptômes de type Introverti rapportés par les parents. qUI se compare aux nIveaux ohserv~s en population générale en Amérique du Nord par Achenbach (l9R3), et la fréquence des symptômes de type IntrovertIs rapportés par les enfants, particulIèrcment au niveau de l'anxiété et de la dépreSSIon, fréquence qUI s'apparente plus aux niveaux d'anXIété et dl! dépression retrouvés dans une populatIon climque, SI l'on se fie aux données québécOlsc~ obtenues avec le même in~trument (Valla et al., 1990).
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On peut avancer plusieuf'i hypothèses pour exphquer ce décalage entre parents et enfants au nIveau de la perception des problèmes de type mternalisé, qlll sont rapportés comme beaucoup plus fréquents par les enfants. Il e~t possIble que les parents du Sud-Est asiatIque ne rapportent pas les problèmes d'mtrover'ilon de leur'i enfants parce que ces cOlllportements ne sont pas perçus comme problématIques dans la culture bouddhl5te; on peut aussi penser qu'au contraIre, qUOH.jue con<;clent~ des problèmes, Ils désIrent présenter leurs enfants comme les plus «normaux» pO'isible J. cau~e du ~tlgma particulièrement important que pourraIt comporter pour cette 'iociété l'attnbutlon de problèmes de santé mentale; entin, il peut également s'agIr d'un phénomène de dénI ct de mllllml~atlon des symptômes des enfants qui a été rapporté chez les parent~ aprè~ des événements traumatiques (Axelrod et al., 1980), mais II faudrait alors explIqucr pourquOI ce phénomène se manIfe~te davantage chez les ASIatIques du Sud-Est que chez le') Centro-Améncams. Sans pouvoir trancher détinitivement entre ces trois hypothèses: reconnals~ance culturclkmcnt dlstmcte des symptômes chez les enfants, phénomène de déSlrablilté ~nclale ou évitement de nature traumatIque, Krupinski (1986) décrIt un phénomène semblable en ob~ervant que les parents de réfugIés IIldochinOls rapportent deux fOiS rr Qins de symptômes dépresslts et anxieux chez leurs enfants que des c1imclens australiens, alors qu'ils rapportent p,lr contre plus de symptl'\mcs d'hyperactivlté. Dans la même ligne, Sack (1986) note que les adolescents cambodgiens traumatisés rapportent beaucoup plus de symptômes
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Si l'on fait exception de la perception des parents aSiatiques, la prédol1l1nance nette des problèmes anxiodépressifs rejoint les observations de trav.1UX anténeurs conccrn.mt ks en (ants réfugiés (Krupmskl, 1986; Kinzie, 1986, 1989; Cohn, 1980; Rousseau, 1989). C~ protil 'va par contre à l'encontre de la prédommance des problèmes d' cxtroverslOn docul11ent~e en pllplll.ltlOn générale (Anderson et al., 1987). Le~ différents auteurs qUI ont relevé tlnc prédominance dc l'mtroversIOn ont attnbué ce phénolllt!ne, d'une part, au contexte de pertes ct de traUIll.l a-;~ocll~ . au à la situation de réfugiés et, d'autre part, à des facteurs culturels. No'! donnécs, qUI II1dlquellt que ce phénomène est présent dans deux gro'Jpes extrêmemcnt différents au IlIVC<lU culturel, suggèrent que le facteur contextuel est probablement détermJl1ant ICI.Les différences inter-ethniques au niveau de la symptomatologie: contexte ou culture'!
Les différences interethniques observées au niveau de l'Intensité des symptômes rapport~s
par les parents et par les enfants amènent à formuler deux hypothè~cs : ces ditférence'i peuvent refléter des différences contextuelles pré-migratoires, ou peuvent aussI résulter d'une vanatloll culturelle dans l'expression des problèmes élllotlOnneh, ce qui Implique que les lIl~trulllellt'i • possèdent une validité différentIelle selon lcs cultures.
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Historiquement, les ASiatiques du Sud-Est et les Centro-Américaills ont été confronté.., à des situations de guerre différentes mais d'mtensité comparable. Les enfants ccntro-aménc.ul1'i de cet échantIllon ont cependant été confrontés plus récemment et plus (IJrcctcment à ces 'iltuatJons (Rousseau et al., 1993); cecI pourraIt expliquer une partie des dlfférence'i ob~crvée'i au IlIVC.1lI
de la symptomatologie entre les deux groupes ethnIques, SI l'on tient compte de l 'hyp()thl:~e selon laquelle la proXimité psychologique et géographique de la gucrre e<.,t un facteur de n<.,que important (Jensen et Shaw, 1993).
Il est cependant également po~slble que les différences interethlllquc'i ob'icrvées 'iOlent en partie liées à des facteurs de type culturel. La littérature pédopsychiatnque met de l'avant dcux modèles permettant de comprendre l'influence de la culture 'iur les probll:mc'i émotionnels (Weisz et al., 1987). Un premier modèle propo~e que la culture affecte dlrcctement la prévalence des problèmes de type IIlternalIsé ou extcrnalIsé chel les enfants en répnrnant ou en facilitant l'expression de certains types de problèmes en fonctIon de leur dé\IrahIilté 'ioelalc. Un deuxième modèle suggère plutôt que c'est le seuil de tolérance des adultes à certains
• comportement'i des en:ants qui vane d'une culture à l'autre, amenant les parents à identifier comme problématlque'i de'i cumportements différents.
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Les dlfTérences observées entre le profil et l'intensité des symptômes rapportés par les parents et le') enfant~ du Sud-Est a.'>Jatlque vont dans le sens du deuxième modèle. Les deux modèles ne permettent néanmOIJ1.) pas d'expliquer les différences interethniques quant à
l'mlen\lté globale de.) .)ymptôme<;. Certains travaux portant sur la validité culturelle des'
imtrul11ent~ de mesure apportent ICI de~ pistes de réflexIOns mtéressantes.
Dans une étude épldémlOlogique concernant les problèmes émotionnels observés chez les enfants porto-ncam~, Blrd (1987) recommande que les seuils du CBCL soient placés plus haut pour les enfant .. d'ongine hispanique, les seuIls nord-américains établIs par Achenbach ne permettant pa." de dlscnmmer les ent:1nts avec une spécltïclté suffisante. Les mesures qu'il a
effectuée~ sur un groupe d'enfants qUI n'étaient pas exposés au stress aigu du refuge, rejoignent les ob~erVa!lOnS de Muntenegro (198.3) au Chili qUI conclut également qU'Il est nécessaIre de réviser à la hausse les selllls établis.
Certaines études sur les enfants aSiatiques indiquent une tendance opposée: le fait que l'on retrouve dans cette populatIOn des taux de symptômes relativement peu élevés est attnbué par plusieurs auteurs d'une part au fait que, pour des raIsons de désirabilité sociale, les symptômes sont sous-rapportés, et d'autre part à l'mtluence du bouddhisme sur le choix des symptômes et sur l'IIltensité de l'expression des affects (Stern et al., 1990; Welsz et al., 1988). L'élaboration de normes culturellement appropnées agirait donc de façon opposée dans le cas de chacun des deux groupes ethlllques que nous étudions: il faudraIt élever le seull de nos Instruments pour les Latmo-Améncallls et l'abaisser pour les Asiatiques du Sud-Est. Le non-ajustement des instruments pourrait expliquer partiellement l'ampleur de l'écart qui existe entre nos deux groupes.
• cependant sujette à des variations culturelles et peut être aussi à des phénomènes de déni et d'évitement post-traumatique.
Les conséquences de cet état des choses sont multiples. Tout d'abord, au nIveau méthodologique, l'existence d'une divergence très importante en cc qll\ concerne 1 .. reconnaissance des problèmes émotIOnnels entre les parents et les enfants de ccrtallles cultures, confirme la nécessité de recourir à plUSieurs informateurs pour évaluer la \unté mentale chl'z des populations d' enfants réfugiés.
Sur le plan de l'intervention, cette même diftïcultés des parents à reconnaître les dlfticultés émotionnelles, accroît le rôle que pourraient jouer les écoles et les services de santé dans la détection de ces problèmes.
Il est cependant important de se demander dans quelle mesure une préscntallon lIltrovertlc
des symptômes peut conduire les écoles et les services de santé à sous-estimer \cs problèmes émotionnels chez ces enfants. Sans vouloir médicaliser de façon IIldue la ~ollffrance, il est nécessaire que les institutions le plus en contact avec ces enfants, les école') en partIculier. ~oient
• conscientes de l'ampleur des problèmes chez cette population et dcs formes ~OllS lesquelles ces problèmes peuvent se présenter, afin de pouvoir intervenir de façon appropnée.
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CHAPITRE 2
LA PERFORMANCE SCOLAIRE ET LES PROBLÈMES ÉMOTIONNELS CHEZ LES ENFANTS RÉFUGIÉS D'ÂGE SCOLAIRE
Cécile Rousseau, M.D. Aline Drapeau, M.Sc.
