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Submitted on 28 May 2020
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La fiabilitè de l’audiométrie tonale liminaire
Lucio Maci, Antonio Carusi
To cite this version:
Lucio Maci, Antonio Carusi. La fiabilitè de l’audiométrie tonale liminaire. [Interne] I.N.A.I.L. 2020. �hal-02641592�
La fiabilitè de l’audiométrie tonale liminaire
Lucio MACI *- Antonio CARUSI **
* Expert d’Otorhinolaryngologie des Centres Médico- Légales
I.N.A.I.L. de Brindisi et Lecce
** Expert de médecine légale I.N.A.I.L. de C.M.L. Brindisi
Introduction
Selon la littérature consolidée, l’audiométrie tonale liminaire est le premier moment crucial dans l’enquête de la fonction auditive. Il s’agit d’un examen relativement simple pour l’équipement, pour la reproductibilité, pour la manque d’effets secondaires. Le premier audiomètre remonte à 1903, comme nous le concevons
aujourd’hui, grâce à Max Wien, tandis que le droit de naissance , " embryonnaire", de l’équipement doit être attribuée à Arthur
Hartmann en 1885 et à Carl Seashore en 1889. Dans cette longue période de temps, la quantification et la qualification des
dommages auditifs commencent toujours à partir de l’examen audiométrique. En fait à l’audiométrie tonale liminaire,
méthodiquement subjective, une centralité diagnostique est
reconnue en clinique, en médecine du travail et en médecine légale. Les indications de chirurgie ou de traitement pharmacologique, le jugement de l’aptitude au travail, l’évaluation de tout dommage auditif dans le domaine de la sécurité sociale et de l’assurance dépendent ,en grande partie, par l’examen audiométrique. La valeur médicale-légale d’un examen « subjectif », en particulier au cours des dernières décennies, a été soulignée par la nécessité, souvent réglementée et codifiée par des protocoles, de répondre aux exigences de fiabilité et de normalisation.
ASPECTS CLINIQUES
Définir les limites cliniques de l’audiométrie est essentiel à
l’utilisation appropriée des données, qu’elle produit. L’audiométrie tonale liminaire doit fournir une topodiagnosis, c’est-à-dire doit indiquer si un déficit identifié est au niveau de l’appareil de
conduction ou de perception ou tous les deux; elle doit également identifier les fréquences affectées et l’étendue des dommages cochléaires. Comme on pouvait s’y attendre, dans le traitement
pharmacologique et audiologique, toutes les procédures de
détection audiométrique, ayant une importance clinique-diagnostic , comprennent une étude de seuil aéroportée pour les fréquences 250 500 100 200 3000 4000 600 8000 Hz et une recherche du seuil pour la voie osseuse sur les fréquences : 250 500 100 200 300
4000 Hz. En fait, seul le contre-front de la détection entre voies osseuse et aerienne permet de définir le topodiagnosis . Chaque examen audiométrique doit être précédé d’une histoire approfondie, d’une otoscopie et d’un examen complet du dètroit.
LIMITATIONS DE MÉTHODIQUE
Il existent trois variables de l’audiométrie tonale liminaire; l’examinateur, l’équipement et le patient examinè. L’examen
audiométrique, en raison de sa facilité apparente d’exécution et de gestion, est souvent considéré comme une méthode facilement utilisable. En fait, le professionnalisme d’un fournisseur de soins de santé pour la collecte de l’audiométrie nécessite une connaissance approfondie dans le domaine de l’otorhinolaryngologie et de
l’audiologie ainsi qu’une expérience pratique considérable. L’audiométrie peut être réalisée par diverses personnalités professionnelles (orl, audiologistes, médecins du travail,
audiométristes, infirmières en charge, etc.). L’examen lui-même n’est pas compliqué dans la perte auditive mineure et dans le cas de la pleine coopération du sujet. Ce n’est pas un hasard si le prof. Béatrice a parlé de "simplicité trompeuse". Il devient plus difficile lorsque, par exemple, il faut " masquer " ou dans le cas de la perte auditive transmissible et/ou mixte, mais surtout lorsque le patient examinè ne coopère pas. L’équipement doit être étalonné
périodiquement selon les directives du protocole partagé à
l’unanimité. Le contrôle audiométrique doit également se conformer aux dispositions de l’ISO 6189-1983 et doit être effectué avec un niveau de bruit ambiant pour mesurer un seuil d’audibilité de 0 dB correspondant à l’ISO 389-1979", dans la norme internationale ISO 6189-1983(E), et spécifier les procédures et les exigences pour détecter le seuil audiométrique tonale par voie aérienne. La vraie mine errante est le patient examinè, qui souvent, en particulier dans les domaines de la sécurité sociale et de l’assurance, a un intérêt économique à « accentuer » son problème. Il y a aussi la possibilité, surtout dans le domaine de la médecine du travail, de perdre son aptitude à des tâches spécifiques, de la « dissimulation » ou de masquer un déficit auditif.
Critique
L’examen audiométrique tonale liminaire a une signification
clinique-diagnostic précise. La diagnostic de toutes les pathologies de l’oreille (externe, moyen, intérieur), les indications de chirurgie et les contrôles ultérieurs, le processus prothétique ne peuvent pas se passer de l’audiométrie.
Dans ce contexte, le patient examinè a tout intérêt à coopérer. Les comportements commencent à changer dans le domaine de la médecine du travail et de la médecine lègale.
En ce qui concerne son utilisation dans la médecine du travail en effet, l’examen audiométrique dépend principalement de mesures cliniquement pertinentes dans le domaine de la protection de la santé dans l’environnement de travail : gestion de la prévention des dommages auditifs, adéquation du travail général et spécifique, utilisation de D.P.I. etc....
En particulier dans le domaine de la médecine lègale, cependant, est observée la « pollution collaborative » de l’examinateur, qui résulte principalement du fait que dans le domaine clinique cet examen est effectué sans que l’examinateur puisse s’exprimer librement sur la fiabilité des réponses subjectives de l’examinè. Toutes les méthodes médicales et juridiques, qui traitent du
problème de l’appréciabilité de l’affaiblissement permanent du sens de l’audition et/ou de son aggravation devant le tribunal pénal, ou même de son évaluation en pourcentage devant les tribunaux civils, tout en utilisant plusieurs les fans de fréquence, ne peuvent ignorer une exigence essentielle qui, en fin de compte, est celle de la fiabilité des données audiométriques. Au-delà des procédures techniques d’audiométrie objective, où elles sont indiquées, il y a donc la question essentielle de donner à l’audiogramme un niveau de crédibilité, par exemple pour justifier des décisions cliniquement pertinentes dans les différents domaines de compétence. Par
conséquent, certaines exigences techniques de l’audiométrie devraient être considérées comme essentielles à l’utilisation
correcte des données au bureau clinique et/ou médical-juridique. L’échec et/ou la trace incomplète de la voie osseuse dans de nombreux cas sape la possibilité de définir correctement le topodiagnostisme ou de discriminer entre la perte auditive perceptuelle, transmissible et mixte. Des détections encore incomplètes des voies aerienne et osseuse sur les hautes
signes de l’évolution d’un traumatisme acoustique chronique initial de nature professionnelle.
Une trace excessivement "plate" de détection audiométrique, généralement révélatrice d’une observance non scrupuleuse des procédures de retrait ou pire suggestive d’une "audibilité
confortable", risque de rendre "invisible" des déficits transmissifs ou de perception d’une ampleur modeste mais cliniquement indicatifs d’états pathologiques en début d’apparition avec des implications de l’ordre diagnostique et thérapeutique. Dans la pratique, on constate aussi souvent des erreurs techniques, comme l’omission du masquage des voies respiratoires et/ou de la voie osseuse, lorsqu’elles sont indiquées; Dans ces cas, il y a un manque de connaissances sur la physiologie auditive et la même procédure pour effectuer l’examen audiométrique par l’interprète de piste. De même, il n’est pas clair comment un médecin compétent peut
obtenir une aptitude de travail spécifique à un travailleur qui est à risque de bruit dont l’audiométrie, par exemple, a des erreurs ou des lacunes dans la détection qui affectent le topodiagnosis et l’interprétation clinique de la courbe. Enfin, les erreurs ou les lacunes de l’audiogramme peuvent, devant un tribunal pénal ou civil, compromettre efficacement la possibilité d’une étude adéquate de l’affaire. La présence d’examens audiométriques inutilisables a des conséquences opérationnelles pratiques.Par exemple, dans le cas d’un affaiblissement permanent du sens de l’ouïe, l’absence d’audiomémétries fiables entrave l’identification de la date de début et/ou la détection de toute aggravation. La non-utilisabilité des
données audiométriques détermine la nécessité de ne s’appuyer que sur des références anamnéstiques pour identifier une période possible de début et/ou de stabilisation de la perte auditive. Très souvent, la conséquence est que, devant les tribunaux pénaux, il n’est pas possible de vérifier les infractions commises dans ces derniers temps, en inscrivant l’application du délai de prescription; En cour civile, la partie handicapée est souvent incapable d’exiger une indemnisation parce que, encore une fois, les conditions de prescription sont encourante.
EXIGENCES MINIMALES
Dans le cas de l’audiométrie à des fins médico-lègales, il est nécessaire d’avant pour avoir le raisonnement clinique d’une évaluation du chemin qui vérifie, selon les principes
scientifiquement partageables, la fiabilité réelle des données non seulement dans son exhaustivité formelle.
Certaines exigences sont particulièrement importantes : - la signature et le timbre possible du détecteur,
- la signature et le timbre éventuel de la personne qui signale le chemin (si différent du détecteur),
- l’identification lisible de l’examen avec son âge ou sa date de naissance
- la date lisible de l’exécution de l’audiogramme, - l’otoscopie signalée
- l’exhaustivité de la détection aérienne et osseuse sur les fréquences couramment indiquées
- effectuer l’examen dans la cabine audiométrique ou dans le champ ouvert
- la date d’étalonnage de l’équipement utilisé,
- les heures de repos acoustique observées avant l’examen. - Évaluation de la fiabilité des réponses subjectives fournies par l’examen (exigence fondamentale et essentielle). Dans de
nombreux cas, il y a des estampilles « l’examen n’est pas valide à des fins médicales-légales, l’examen est basé sur les réponses subjectives du patient » ou le plus souvent rien n’est écrit.
En l’absence de ce contenu, l’audiogramme ne doit pas être utilisé à des fins médicales-légales. En fin de compte, seule une
transcription correcte du chemin audiométrique nous permet de lire une courbe avec des exigences de confiance, avec une morphologie plausible selon les interprétations audiologiques actuelles. L’atteinte de conclusions cliniques et/ou médico-lègales sur la base
d’examens audiométriques sans contenu topodiagnostique expose certainement des erreurs d’évaluation et d’éventuels défauts
professionnels. L’examen audiométrique, en raison de sa facilité apparente d’exécution et de gestion, est considéré, à tort, comme une méthode facilement utilisable. Nous avons souvent vu que des chemins audiométriques ont été faits en présence de bouchons de cire d’oreille ou de otites catarrales.
- Malheureusement, souvent, on ne se rend pas compte de
l’étendue même future d’un examen , qui reste toujours un acte médical et médico-lègales. D’une part, les Instituts d’Etat et
d’Assurance réglementent la mise en œuvre des audiométries avec des protocoles internes, liés à l’état dominant et cohérent des
connaissances scientifiques et à une approche médico-lègales. L’identification du sujet, le repos acoustique, l’étalonnage
lien de causalité, la validation de la collaboration (absolue ou
relative), l’exécution de tests subjectifs et/ou objectifs uniquement dans la cabine silencieuse, la vérification de l’ensemble des données effectuées par l’expert spécialisé avec des autres personnalités
médicales (Médecins du travail et de médecine lègale ).
D’autre part, les contreparties acquièrent et utilisent souvent à des fins médico-légales une documentation audiométrique,
des installations publiques ou privées à des fins cliniques. Ainsi, le patient n’est pour la plupart pas identifié, il effectue son examen audiométrique sans que personne n’envisage sa coopération, sans que personne ne vérifie son repos acoustique, sans que personne n’effectue les tests de simulation, sans que personne ne vérifie si l’examen a été effectué dans le champ libre ou dans la cabine silencieuse. D’autre part, il existent plusieurs lignes directrices de nombreuses sociétés scientifiques, qui pourraient être appliquées sans problèmes particuliers. L’intérêt à clarifier les termes de la question "est indiqué par les "lignes directrices pour l’évaluation des dommages auditifs causés par le bruit dans l’environnement de travail" par LE SIMLII (Société italienne de médecine du travail et d’hygiène industrielle) en avril 2002 et par la S.I.O. Société
ITALIENNE d’otorhinolaryngologie en juin 2004.
Il est à noter que la certification médico-légale consiste en « la délivrance d’une certification comme résultat final d’un rendement complexe , qui comprend l’exécution des évaluations diagnostiques et cliniques nécessaires à la formation du jugement
médical-juridique (DPCM 28.11.03 - G.U. 10.12.03 n. 286 - Art. 23 L. 120 de 29.07.2010).
Conclusions
Nous croyons que toutes les audiométries devraient inclure l’identification du sujet, le prènom,le nom et la profession de la personne qui effectue réellement l’examen, la vérification de l’état du repos acoustique, l’identification de la coopération du sujet, l’étalonnage de l’audiomètre, l’exécution dans la cabine ou dans le champ ouvert, l’examen otoscopique. Ce n’est qu’à ce moment-là qu’une audiométrie peut être connotée à des fins médico-lègales. Dans la pratique clinique, le but principal de la relation
professionnelle est de rechercher la cause d’une certaine pathologie afin d’établir les thérapies appropriées pour favoriser la guérison ; en d’autres termes, un pacte thérapeutique est établi entre le
médecin et le patient, alliés communs contre la maladie, et avec un but principalement diagnostique et thérapeutique.
Dans le domaine médico-lègale l’objectif de fond est la fouille et l’identification de l’affaire, d’une importance juridique antérieure, d’une mauvaise conduite ou civilement illégale, ce qui entraîne une certaine impatience.
La tâche principale du coroner, également dans ce domaine de jugement, est de fournir au juriste l’hypothèse naturaliste du préjudice à la personne, décrivant également les répercussions, toujours du point de vue de son contenu naturaliste, sur les activités du sujet lésé, le travail, les loisirs, l’existentiel. Pour cette raison, il sera toujours essentiel et primaire, la collaboration avec le spécialiste ORL, dans le plein respect des compétences et autonomies spécifiques, avec des comparaisons dialectiques et interprétatives qui enrichissent le bagage culturel professionnel mutuel.
Malheureusement, une grande quantité d’audiométries observées dans la pratique quotidienne offrent le côté à la critique technique : produire des examens audiométriques de mauvaise qualité est
préjudiciable aux patients et aux professionnels de la santé qui les exécutent et/ou les utilisent.
La dissociation de la compétence clinique avec la compétence technique produit des données qui ne correspondent souvent pas aux normes actuelles requises. En fait, une chose est l’exhaustivité formelle de l’audiogramme, une autre chose est qu’il est effectué et tracé selon des critères qui permettent un raisonnement clinique fiable. En fin de compte, le seul mode comportemental efficace dans le diagnostic et la prévention des dommages auditifs du bruit est la capacité de collaborer et d’intégrer les différents spécialistes intéressés par les différents problèmes liés aux traumatismes
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