HAL Id: dumas-01819655
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libérale de patients en situation de précarité ayant été
pris en charge antérieurement dans un centre de santé à
Brest
Justine Le Borgne
To cite this version:
Justine Le Borgne. Évaluation du taux de suivi en médecine générale libérale de patients en situation de précarité ayant été pris en charge antérieurement dans un centre de santé à Brest. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-01819655�
THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE
DIPLOME D’ETAT
Année : 2018 Thèse présentée par : Madame Justine Le Borgne Née le 01/02/1989, à Vannes
Thèse soutenue publiquement le 19/04/2018
Titre de la thèse :
« Évaluation du taux de suivi en médecine générale libérale
de patients en situation de précarité ayant été pris en charge
antérieurement dans un centre de santé à Brest »
Président :
Mr le Professeur Bernard LE FLOC’H Membres du jury :
Mr le Professeur Christophe LEROYER Mme le Professeur Séverine ANSART Mme le Docteur Catherine JEZEQUEL Mr le Docteur Pierre BODENEZ
Université de Bretagne Occidentale
Faculté de médecine et des sciences de la santé de Brest
Doyens honoraires
Professeur FLOCH Hervé
Professeur LE MENN Gabriel (Ü) Professeur SENECAIL Bernard Professeur BOLES Jean-Michel Professeur BIZAIS Yves (Ü)
Professeur DE BRAEKELEER Marc (Ü)
Doyen
Professeur BERTHOU Christian
Professeurs émérites
CENAC Arnaud Médecine interne
COLLET Michel Gynécologie obstétrique LEHN Pierre Biologie cellulaire YOUINOU Pierre Immunologie
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers en surnombre
LEFEVRE Christian Anatomie MOTTIER Dominique Thérapeutique
RICHE Christian Pharmacologie fondamentale
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers de Classe Exceptionnelle
BOLES Jean-Michel Réanimation COCHENER-LAMARD Béatrice Ophtalmologie
DEWITTE Jean-Dominique Médecine et santé au travail FEREC Claude Génétique
GILARD Martine Cardiologie JOUQUAN Jean Médecine interne
OZIER Yves Anesthésiologie-réanimation ROBASZKIEWICZ Michel Gastroentérologie
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers de 1ère Classe
BAIL Jean-Pierre Chirurgie digestive BERTHOU Christian Hématologie BLONDEL Marc Biologie cellulaire BOTBOL Michel Pédopsychiatrie BRESSOLLETTE Luc Chirurgie vasculaire
CARRE Jean-Luc Biochimie et biologie moléculaire DE PARSCAU DU PLESSIX Loïc Pédiatrie
DELARUE Jacques Nutrition DEVAUCHELLE-PENSEC Valérie Rhumatologie
GENTRIC Armelle Gériatrie et biologie du vieillissement GOUNY Pierre Chirurgie vasculaire
HU Weiguo Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique KERLAN Véronique Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques LACUT Karine Thérapeutique
LE MEUR Yannick Néphrologie
LE NEN Dominique Chirurgie orthopédique et traumatologique LEROYER Christophe Pneumologie
LOZAC’H Patrick Chirurgie digestive MANSOURATI Jacques Cardiologie
MARIANOWSKI Rémi Oto-rhino-laryngologie MERVIEL Philippe Gynécologie obstétrique MISERY Laurent Dermato-vénérologie NEVEZ Gilles Parasitologie et mycologie NONENT Michel Radiologie et imagerie médicale PAYAN Christopher Bactériologie-virologie
REMY-NERIS Olivier Médecine physique et réadaptation SALAUN Pierre-Yves Biophysique et médecine nucléaire SARAUX Alain Rhumatologie
SIZUN Jacques Pédiatrie
STINDEL Éric Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication TIMSIT Serge Neurologie
VALERI Antoine Urologie
WALTER Michel Psychiatrie d’adultes
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers de 2ème Classe
ANSART Séverine Maladies infectieuses AUBRON Cécile Réanimation
BEN SALEM Douraied Radiologie et imagerie médicale BERNARD-MARCORELLES Pascale Anatomie et cytologie pathologiques BEZON Eric Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BROCHARD Sylvain Médecine physique et réadaptation COUTURAUD Francis Pneumologie
DAM HIEU Phong Neurochirurgie DELLUC Aurélien Médecine interne GIROUX-METGES Marie-Agnès Physiologie
HERY-ARNAUD Geneviève Bactériologie-virologie HUET Olivier Anesthésiologie-réanimation LE MARECHAL Cédric Génétique
LE ROUX Pierre-Yves Biophysique et médecine nucléaire
L’HER Erwan Réanimation
LIPPERT Éric Hématologie
MONTIER Tristan Biologie cellulaire NOUSBAUM Jean-Baptiste Gastroentérologie PRADIER Olivier Cancérologie
RENAUDINEAU Yves Immunologie SEIZEUR Romuald Anatomie
Professeurs des Universités de Médecine Générale
LE RESTE Jean-Yves LE FLOC’H Bernard
Professeur Associé des Universités de Médecine Générale (à mi-temps)
BARRAINE Pierre
Professeur des Universités contrat LRU
BORDRON Anne Biologie cellulaire
Maîtres de Conférences des Universités – Praticiens Hospitaliers Hors Classe
JAMIN Christophe Immunologie
MOREL Frédéric Biologie et médecine du développement et de la reproduction PERSON Hervé Anatomie
Maîtres de Conférences des Universités – Praticiens Hospitaliers de 1ère Classe
ABGRAL Ronan Biophysique et médecine nucléaire CORNEC Divi Rhumatologie
DE VRIES Philine Chirurgie infantile DOUET-GUILBERT Nathalie Génétique
HILLION Sophie Immunologie
LE BERRE Rozenn Maladies infectieuses LE GAC Gérald Génétique
LE GAL Solène Parasitologie et mycologie LODDE Brice Médecine et santé au travail MIALON Philippe Physiologie
PLEE-GAUTIER Emmanuelle Biochimie et biologie moléculaire QUERELLOU Solène Biophysique et médecine nucléaire TALAGAS Matthieu Histologie, embryologie et cytogénétique VALLET Sophie Bactériologie-virologie
Maîtres de Conférences des Universités – Praticiens Hospitaliers de 2ème Classe
BRENAUT Emilie Dermato-vénérologie CORNEC-LE GALL Emilie Néphrologie
LE VEN Florent Cardiologie MAGRO Elsa Neurochirurgie
PERRIN Aurore Biologie et médecine du développement et de la reproduction SALIOU Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention
SCHICK Ulrike Cancérologie
UGUEN Arnaud Anatomie et cytologie pathologique
Maîtres de Conférences de Médecine Générale
CHIRON Benoît DERRIENNIC Jérémy
Maîtres de Conférences des Universités de Classe Normale
BERNARD Delphine Biochimie et biologie moléculaire DERBEZ Benjamin Sociologie démographie
KARCHER Brigitte Psychologie clinique LANCIEN Frédéric Physiologie
LE CORRE Rozenn Biologie cellulaire MIGNEN Olivier Physiologie
MORIN Vincent Electronique et informatique
Maîtres de Conférences Associé des Universités (à temps complet)
MERCADIE Lolita Rhumatologie
Maîtres de Conférences des Universités contrat LRU
DANY Antoine Epidémiologie et santé publique
GILLES Marlène Génie informatique, automatique et traitement du signal
Professeurs certifiés / agrégés du second degré
MONOT Alain Français RIOU Morgan Anglais
Professeurs agrégés du Val-de-Grâce (Ministère des Armées)
NGUYEN BA Vinh Anesthésie-réanimation
Remerciements
Au Docteur Catherine Jézéquel pour m’avoir proposé cette thèse passionnante et pour m’avoir accompagnée dans sa réalisation avec un soutien indéfectible. Merci de me faire l’honneur de participer à ce jury.
Au Docteur Pierre Bodénez pour son accompagnement et ses remarques pertinentes tout au long de ce travail de thèse. Merci de me faire l’honneur de participer à ce jury.
Au Professeur Christophe Leroyer, merci d’avoir accepté d’être mon co-directeur de thèse et de me faire l’honneur de participer à ce jury.
Au Professeur Séverine Ansart, merci de m’avoir accompagnée dans ma formation de futur médecin et de m’avoir donné confiance en moi. Merci de me faire l’honneur de participer à ce jury.
Au Professeur Bernard Le Floc’h, pour me faire l’honneur de présider ce jury de thèse. A Mme Briens et Mr Seuron, pour leur aide précieuse à la CPAM du Finistère, sans qui ce travail n’aurait pu être mené à bien.
Au Docteur Viala, qui m’a communiqué sa passion et son énergie pour la médecine générale, ainsi qu’au Docteur Claire Bazire pour m’avoir montré quel soignant je voulais devenir.
Aux Docteurs Blanchard et Desnot, pour m’avoir montré le plaisir de travailler en groupe et l’importance de la machine à café. . .
A ma famille, pour son soutien durant toutes ses années et tout particulièrement, un grand merci à ma mère d’avoir toujours été présente pendant ces dix années d’études.
A mes amis de longue date : Anne, Estéban, Félix, Isis, Johan, Maïna, Martin, Sarah A et Sarah M, que de folies Belliloises, Rennaises et Brestoises. . .
A mes très cher(e)s ami(e)s, qui ont rendu ces années de médecine si pétillantes et inoubliables : Clotilde, Elise, Juliette, Laure, Morgane, Ophélie et Vincent.
A mes très belles rencontres de l’internat : Lucie (mon inséparable double), Béatrice, Fabienne, Marie, Manon, Nolwenn, Soizig, mais aussi à tous mes co-internes qui m’ont accompagnée ces dernières années.
A Charline, pour son soutien avec ses Skypes.
A Lauriane, qui m’a permise de ne pas oublier le sport.
A Vaso, pour ce si bon temps passé à Southampton grâce à sa folie grecque. A Pauline et Salomé, pour les bons souvenirs.
A Clotilde et Philippe, pour leur bienveillance.
Abstract
Introduction Les inégalités sociales de santé persistent en France, touchant particuliè-rement les publics précaires. Prenant en considération les paramètres médicaux et sociaux, les centres de santé semblent offrir une offre de premier recours pertinente. L’objectif prin-cipal de cette étude était d’évaluer le rôle de passerelle vers le droit commun d’un centre de santé dédié aux publics en situation de précarité, le Point H, à Brest, à travers le taux de suivi en médecine générale libérale de ces patients perdus de vue. L’objectif secondaire était d’évaluer les facteurs influençant l’intégration dans le droit commun de ces patients. Méthode Il s’agit d’une étude descriptive, quantitative, rétrospective et monocentrique de patients ayant été pris en charge pour la dernière fois au Point H entre le 01/09/2015 et le 31/12/2016. 757 patients ont été inclus. La recherche de suivi de ces patients en médecine générale libérale a été effectuée par la CPAM du Finistère.
Résultats 40.82% des patients de notre échantillon avaient consulté un médecin géné-raliste libéral. 4 variables étaient significatives : la vie en couple versus célibat (82.53% vs 70.90% ; p < 0, 05), AME versus PUMA (91,89% vs 73,94%, p < 0, 05), ancienneté de suivi au centre de santé <1 an versus ancienneté >10 ans (79% vs 36.35%, p < 0, 05) et l’absence d’addiction versus addiction (79.54% vs 68.37% ; p < 0, 05).
Conclusion Notre étude conforte le rôle de passerelle vers le droit commun d’un centre de santé dédié aux populations précaires. Les facteurs influençant le suivi en médecine générale libérale sont représentés par le célibat et l’isolement social, le type de couverture sociale, l’ancienneté de suivi et la présence d’addiction. Une étude à l’échelle de plusieurs centres de santé en partenariat avec la CPAM au niveau national, serait intéressante pour confirmer la significativité de nos résultats et évaluer l’impact de ces centres sur l’insertion dans le droit commun des publics précaires.
Table des matières
Remerciements 5
Abstract 7
Liste des abréviations 11
1 Introduction 13
1.1 Santé et précarité . . . 13
1.2 Les inégalités sociales de santé . . . 14
1.2.1 État des lieux . . . 14
1.2.2 Les causes des ISS . . . 16
1.2.3 La lutte contre les ISS, quelle place dans la politique de santé pu-blique française . . . 16
1.2.4 Lutter contre les ISS . . . 17
1.2.5 Le non-recours aux droits . . . 19
1.3 Centre de santé - Point H . . . 21
1.3.1 Histoire du Point H . . . 22
1.3.2 Les missions du Point H . . . 22
1.3.3 Les patients accueillis au Point H . . . 23
1.4 Présentation de l’étude . . . 24
2 Matériel et méthode 27 3 Résultats 31 3.1 Sur le plan démographique . . . 32
3.1.1 Age . . . 32
3.1.2 Origine géographique . . . 32
3.1.3 Statut marital . . . 33
3.2 Sur le plan social . . . 34
3.2.1 Conditions de logement . . . 34
3.2.2 Activité professionnelle . . . 35
3.2.3 Conditions de ressources . . . 36
3.2.4 Couverture sociale . . . 37
3.2.5 Complémentaire santé . . . 38
3.3 Sur le plan médical . . . 39
3.3.1 Antécédents somatiques . . . 39
3.3.2 Antécédents psychiatriques . . . 40
3.3.3 Addictions . . . 41
3.4.3 Déclaration d’un médecin traitant . . . 44
3.5 Suivi des patients en médecine générale libérale . . . 44
3.5.1 Consultation d’un médecin généraliste . . . 44
3.5.2 Fréquence de suivi par un médecin généraliste . . . 50
4 Discussion 53 4.1 Synthèse des résultats . . . 53
4.1.1 Une population en situation de précarité . . . 53
4.1.2 Orientation vers le droit commun . . . 54
4.1.3 Facteurs influençant l’intégration dans le droit commun . . . 56
4.2 Forces et limites de l’étude . . . 58
4.2.1 Limites de l’étude . . . 58 4.2.2 Forces de l’étude . . . 59 4.3 Hypothèses . . . 59 4.4 Perspectives . . . 61 5 Conclusion 63 A Autorisation de la CNIL 65 B Données complémentaires 67 Bibliographie 67 Serment d’Hippocrate 79
Liste des abréviations
AAH Allocation Adulte Handicapée
ACS Aide au paiement d’une Complémentaire Santé ADA Allocation pour Demandeur d’Asile
AME Aide Médicale d’Etat
ARE Allocation d’aide Retour à l’Emploi ARS Agence Régional de Santé
ATA Allocation Temporaire d’Attente
CADA Centre d’Accueil des Demandeurs d’Asile CAO Centre d’Accueil et d’Orientation
CCAS Centre Communal d’Action Social CDAS Centre Départemental d’Action Social
CHRS Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale CHRU Centre Hospitalier Régional Universitaire
CMU Couverture Maladie Universelle
CMU-C Couverture Maladie Universelle Complémentaire COMEDE Comité pour la santé des exilés
CPAM Caisse Primaire d’Assurance Maladie
DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques DSUV Dispositif des Soins Urgents et Vitaux
ESPS Enquête Santé et Protection Sociale ETP Equivalent Temps Plein
HCSP Haut Conseil de la Santé Publique
INPES Institut National de Prévention et d’Education à la Santé INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
ISS Inégalités Sociales de Santé
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONPES Observatoire National de la Pauvreté et de l’Exclusion Sociale PASS Permanence d’Accès aux Soins de Santé
PUMA Protection Universelle Maladie RSA Revenu de Solidarité Active
Chapitre 1
Introduction
1.1 Santé et précarité
En France, la protection de santé est un droit pour tous. Chacun peut accéder aux soins que son état de santé nécessite indépendamment de ses ressources et de son statut social. Cette protection de santé universelle est née au lendemain de la seconde guerre mondiale avec la création de la Sécurité Sociale en 1945. Elle a été fondée sur les bases d’une justice sociale pour lutter contre les différences de classes et aider les plus précaires (1). Son objectif était d’améliorer l’état de santé de la population dans son ensemble et de chacun en particulier. En 1946, la protection de santé pour tous devient un droit en étant reconnu par le Préambule de la Constitution (2). Cependant, 70 ans après son vote, les inégalités dans l’accès aux soins persistent, voire se creusent ces dernières années, touchant les publics les plus vulnérables.
Souvent, le terme de précarité est réduit à celui de pauvreté. Or, la précarité ne se mesure pas sur une variable quantitative mais elle se définit par un ensemble de paramètres ne se résumant pas uniquement aux revenus et à la population définie comme pauvre. Elle peut concerner tous les milieux sociaux. Selon Joseph Wresinski, la précarité se définit par l’absence d’une ou de plusieurs sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant
aux personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir des droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut-être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, quand elle devient persistante, quand elle compromet les chances d’assumer à nouveau ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même dans un avenir prévisible (3). Cette précarité peut contribuer à exclure les gens de la société et entraîner une perte de confiance dans le
système institutionnel dont le système de santé. De plus si elle persiste, elle conduit vers la pauvreté qui concerne 9,6 millions de personnes en France, soit 14.2% de la population (4), à laquelle sont souvent associés des problèmes d’addictions et de santé mentale. Le poids de la précarité a augmenté ces dernières décennies avec la modification de la société salariale, l’apparition d’emplois précaires et la recrudescence du chômage notamment chez les jeunes actifs (5).
De plus, une nouvelle forme de précarité est apparue ces dernières années au gré des contextes géopolitiques, entraînant l’afflux d’une population migrante. Cette population diffère de la population précaire autochtone. Ces personnes migrantes avaient pour la plu-part, une situation stable dans leur pays d’origine, qu’elles ont dû fuir à cause de la guerre, du risque de répression, ou pour des raisons économiques. Cette plongée dans la précarité est parfois récente contrairement aux précaires autochtones qui peuvent avoir plusieurs années d’insécurité derrière eux et s’inscrivent plus souvent dans un long parcours de précarité.
Si les inégalités dans l’accès aux soins sont les plus marquées chez les populations en situation de précarité, elles concernent en réalité toute la population selon un gradient social ; on parle d’inégalités sociales de santé (ISS). Elles correspondent aux différences d’état de santé observées entre des groupes sociaux. Des différences sont observées dans la relation entre l’état de santé d’un individu et sa position sociale, déterminée par ses revenus, son niveau d’études, sa profession. . .En effet, chaque catégorie sociale présente un niveau de mortalité et de morbidité plus faible que le groupe social inférieur (6). Les ISS se sont accrues ces dernières années et sont actuellement un enjeu de santé publique majeur.
1.2 Les inégalités sociales de santé
1.2.1 État des lieux
La réduction des inégalités sociales de santé représente un enjeu de santé publique autant sur le plan international que national. La Commission des déterminants sociaux de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dans son rapport de 2009 rappelle le principe d’équité horizontale dans l’accès aux soins impliquant que chacun reçoive un traitement égal pour un besoin de soin égal indépendamment de sa condition sociale. L’OMS a la volonté que les gouvernements, la société civile et elle-même s’unissent pour instaurer l’équité en santé en l’espace d’une génération (7).
1.2. Les inégalités sociales de santé A l’échelle européenne, la France se situe dans la moyenne basse du classement pour plusieurs indicateurs d’inégalités sociales de santé malgré un système de santé considéré comme un des plus performants du monde par l’OMS (8). Il existe une différence dans le taux de mortalité (toutes causes confondues) en fonction du niveau d’études, en défaveur des faibles niveaux d’études dans toute l’Europe. Cette prédominance se retrouve dans des pays Baltes et des pays de l’Europe de l’Est suivis par la France où cette différence est bien supérieure à celle de nos voisins limitrophes. Cette différence se retrouve encore en défaveur de la France, dans le taux de mortalité en fonction de la classe sociale mais aussi dans la proportion de facteurs de risque (tabac, obésité) en fonction du niveau d’éducation (9). La France reste aussi l’un des pays d’Europe où les inégalités sont les plus importantes pour le recours aux soins de spécialistes et les soins préventifs (10). En effet, les personnes les plus éduquées ont un recours plus fréquent aux soins de spécialistes dans tous les pays étudiés après contrôle par l’âge, le sexe et le besoin de soins mais l’ampleur de ces différences varie en fonction du pays, avec une prédominance en France et en Lettonie. Ces inégalités en faveur des plus éduqués se retrouvent aussi pour l’accès aux médecins généralistes en France, Portugal, Lettonie et Hongrie contrairement à l’Allemagne, l’Italie et la Belgique (11).
Avec l’accès universel au système de santé, la France a donc développé ces dernières décennies un système d’assurance maladie complet ayant permis de contribuer à améliorer l’état de santé de la population dans son ensemble, comme le montre l’augmentation de l’espérance de vie. Elle a augmenté de 16 ans pour les femmes et de 14 ans pour les hommes depuis les années 50 (12). Cependant, à l’échelle individuelle les inégalités sociales de santé persistent. Ainsi, on observe une différence dans la durée de vie et de la qualité de vie en défaveur des publics précaires, le Haut Conseil de santé publique parle de
double peine (13). Ces patients cumulent des facteurs de risques et présentent un retard au diagnostic de pathologies s’expliquant par une moindre consommation de soins. En effet, cette inégalité dans la consommation des soins en fonction de la catégorie sociale ou du niveau de revenu est flagrante dans le cadre des soins ambulatoires concernant les soins de spécialistes, les soins dentaires et les soins optiques. Les cadres ont une probabilité de 16% supérieure à celle des ouvriers de recourir à des soins ambulatoires ; cette probabilité est supérieure de 21% pour les soins de spécialistes et de 18% pour les soins optiques (14). Cette iniquité dans l’accès aux soins a pour conséquence une différence d’espérance de vie de 6 ans pour les hommes et de 2 ans pour les femmes entre les professions intellectuelles supérieures et les ouvriers et le taux de survie après l’annonce d’une maladie grave, telle que le cancer, diffère considérablement en fonction de la catégorie sociale des malades
(15). Si l’on regarde les âges de décès des personnes sans domicile, l’âge moyen se situe autour de 50 ans, soit une perte d’espérance de vie autour de 30 ans (16).
À l’échelle régionale, l’Observatoire Régional de Santé Bretagne a montré des indi-cateurs de santé défavorables par rapport au niveau national en termes de surmortalité liée aux maladies cardio-vasculaires, aux cancers mais aussi aux addictions et à la santé mentale. Dans une région où la proportion d’ouvriers et d’agriculteurs est plus importante que la moyenne nationale et où la proportion de cadres et de professions intellectuelles est plus faible (17).
1.2.2 Les causes des ISS
Cette absence d’équité dans l’accès aux soins en fonction de son statut social s’ex-plique en partie d’un point de vue sociologique par l’existence de barrières culturelles et informationnelles expliquant que les populations les plus pauvres et les moins éduquées aient un recours aux soins moins fréquent, plus tardif et davantage orienté vers les soins curatifs. Ces différences de recours seraient dues à une moindre connaissance des filières de soins, d’un rapport différent au corps et à la maladie, et d’une vision différente de la place accordée à leur santé. De plus, ils sont aussi plus exposés aux facteurs de risques dans le domaine de la santé (tabac, alcool, obésité. . . ) mais aussi dans le domaine du travail et de l’environnement (10). Cette iniquité s’explique aussi d’un point de vue économique notamment avec le rôle des barrières financières. Selon l’Enquête Santé et Protection So-ciale de 2012, en France métropolitaine, le renoncement aux soins dans les 12 derniers mois pour raisons financières concerne 26% des bénéficiaires de l’Assurance maladie âgés d’au moins 18 ans, dont 18% pour les soins dentaires, 10% pour les soins optiques et 5% pour les consultations de médecins. Ce renoncement aux soins touche principalement les personnes sans complémentaire santé et les ménages les plus pauvres (18). S’y ajoutent des barrières liées à l’accessibilité géographique, les personnes les plus défavorisées vivant plus fréquemment dans des zones où les densités médicales sont les plus faibles.
1.2.3 La lutte contre les ISS, quelle place dans la politique de
santé publique française
Pendant longtemps, la France n’a pas inclus les déterminants sociaux et politiques dans sa politique de santé publique pour expliquer et lutter contre les inégalités dans le domaine de la santé. Or, comme le rappelle l’OMS, les inégalités sociales de santé sont
1.2. Les inégalités sociales de santé
le fruit de l’injustice sociale qui tue à grande échelle. Les réduire est un impératif éthique
(7). C’est au travers de la loi de lutte contre les exclusions de 1998, que l’on constate un tournant dans la politique de santé publique française. Cette loi s’est intéressée aux mécanismes d’exclusions, et à la façon de lutter contre, pour réduire les inégalités. Outre la création de la Couverture Maladie Universelle (CMU), la loi de lutte contre les exclusions s’est intéressée à promouvoir le droit au logement pour tous, le droit à l’éducation et à l’emploi mais aussi à répondre à l’urgence sociale concernant l’augmentation croissante de personnes sans-abri (19). Cependant, le bilan reste mitigé avec une mise en œuvre inégale des dispositions de cette loi. En particulier, on constate dans le domaine de l’urgence sociale une saturation persistante de l’offre d’hébergement d’urgence et l’accès à l’emploi facilité pour les plus précaires n’a pas été pérenne dans le temps suite à de nouvelles orientations gouvernementales (20).
Devant la nécessité d’avoir une politique de santé publique plus efficace pour réduire les écarts de santé, vu le retard de la politique française sur ses homologues européens (An-gleterre, Pays-Bas), la loi santé de 2004 crée le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP). Son rôle est d’évaluer la bonne application de la loi de santé, la réalisation de ses objectifs et l’impact des actions menées sur l’amélioration de l’état de santé de la population. Son analyse a pour but d’orienter la politique de santé publique pour lutter au mieux, en particulier, contre les inégalités sociales de santé (21). Ainsi, selon un rapport du HCSP de 2008, les inégalités sociales de santé persistent et elles auraient tendance à se creuser. Les barrières sociales et financières restent un frein dans l’accès aux soins des populations les plus démunies (13). C’est pourquoi la lutte pour l’équité en santé a donc été placée au coeur de la dernière loi de santé promulguée en janvier 2016.
1.2.4 Lutter contre les ISS
Un des principaux freins à l’accès aux soins, est la barrière financière. En effet, plus de 20% des dépenses de soins et biens médicaux sont laissés à la charge des patients par la Sécurité Sociale. Les organismes complémentaires d’assurance maladie financent plus de la moitié de ces sommes et au final, près de 9% de ces dépenses reviennent à la charge du patient. La couverture complémentaire de santé constitue donc un élément clef dans l’accès aux soins notamment pour les soins les moins bien remboursés par l’assurance maladie tels que les soins dentaires, optiques et les consultations chez les médecins spécialistes. De nombreuses études ont montré que le renoncement aux soins ambulatoires le plus important concernait majoritairement les publics précaires (14; 10). La mise en place au
1er janvier 2000 de la CMU a permis un accès à une protection sociale contre la maladie à ceux qui en étaient exclus. De plus, la création concomitante de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) suivie de la création de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) en 2004 a permis une avancée dans la lutte contre les inégalités avec une nette réduction de la population non couverte par une complémentaire santé. En effet, la population non couverte par une complémentaire est passée de 16% en 1998 à 5% en 2010. Les inégalités de dépenses de soins ambulatoires ont fortement diminué de 1998 à 2002, avec une diminution du taux de renoncement aux soins. Depuis 2002 ces inégalités sont restées stables et restent significativement favorables aux plus riches. Cette stagnation dans la réduction des inégalités depuis 2002, s’explique en partie, par la mise en place de franchises et de déremboursements des soins pour contenir la croissance des dépenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire, augmentant ainsi le montant des soins laissé à la charge du patient. Ainsi, malgré l’extension de la complémentaire santé, les populations les plus précaires souffrent toujours des barrières financières dans l’accès aux soins (22; 10). C’est pourquoi, la dernière loi de santé promulguée en janvier 2016, a mis en place une généralisation du tiers-payant ainsi qu’un meilleur remboursement des plus précaires pour l’optique, les prothèses auditives et les soins dentaires pour continuer à lutter contre les barrières financières dans l’accès aux soins (23).
La réforme de l’assurance maladie de 2004, a également introduit le dispositif de mé-decin traitant afin d’inciter les assurés, par des taux de remboursements plus généreux, à respecter le parcours de soins coordonnés. Ce renforcement du parcours de soins pri-maires, s’est inspiré du modèle anglo-saxon du gatekeeping, c’est-à-dire une orientation dans les soins par le médecin généraliste, qui semble réduire les inégalités en limitant le recours direct aux spécialistes des patients les plus privilégiés et en favorisant l’orientation des patients les plus défavorisés vers les spécialistes. Ainsi, le renforcement du système de soins primaires a permis, en association avec l’extension de la complémentaire santé, une amélioration de l’accès au médecin généraliste en faveur des plus précaires malgré la persistance d’inégalités dans l’accès aux spécialistes (10).
En parallèle de la CMU, a été créée l’Aide médicale d’état (AME) pour prendre en charge les soins des étrangers en situation irrégulière. En effet, la loi sur la CMU prône la protection maladie universelle égale pour tous mais sous conditions de régularité de séjour. Ainsi, l’AME permet une prise en charge à 100% des soins médicaux et d’hospitalisation, sans avoir d’avance de frais. Mais en réalité, les inégalités persistent pour les étrangers car l’AME est difficile à obtenir et elle ne permet pas un accès aux soins égalitaire (24). Dans le dernier rapport de 2016 du défenseur des droits, il a été constaté que certaines
1.2. Les inégalités sociales de santé caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) réservaient aux demandes d’AME un trai-tement différencié avec des demandes de pièces variables selon les départrai-tements et parfois injustifiées. Les bénéficiaires de l’AME peuvent aussi subir des refus de soins devant le surcoût administratif, financier car ils ne disposent pas de la carte vitale (25). De plus, les conditions d’éligibilité à l’AME nécessitent d’avoir un logement stable en France et de prouver une résidence ininterrompue depuis au moins 3 mois, ce qui dans le cas de des étrangers en situation de très grande précarité complique l’accès effectif à l’AME. Pour ces personnes non éligibles à l’AME, un dispositif des soins urgents et vitaux (DSUV) pour
les soins urgents dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître,
a été mis en place (26). Cependant, toujours selon le rapport du défenseur des droits, ce dispositif n’est pas toujours appliqué par méconnaissance des professionnels de santé et des établissements de santé (25).
Bien que les prestations sociales mises en place pour lutter contre les inégalités dans l’accès aux soins soient insuffisantes, elles n’expliquent pas à elles seules ces inégalités. D’autres freins tel que le non-recours à ces dispositifs doivent également être pris en compte.
1.2.5 Le non-recours aux droits
Le non-recours aux droits sociaux définit par Warin dans le cadre de ses recherches pour l’Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore) renvoie à toute personne
qui en tout état de cause ne bénéficie pas d’une offre publique, de droits et de services, à laquelle elle pourrait prétendre. Les trois principales formes de non-recours sont la non
connaissance, lorsque l’offre n’est pas connue, la non demande quand elle est connue mais non demandée et la non réception, lorsqu’elle est connue, demandée mais non obtenue (27). Cette question du non-recours aux prestations sociales a émergé en France au milieu des années 1990 et a pris son importance au sein des politiques publiques à partir des années 2000. Elle permet d’évaluer l’accessibilité aux prestations sociales mais aussi leur pertinence à travers le non-recours par la non connaissance ou par la non demande. Elle a un rôle critique envers les politiques publiques. Elle remet les usagers au cœur de la réflexion pour une politique publique plus efficiente dans la lutte contre les inégalités (28).
Pour exemple, dans le cadre de la CMU-C, le taux de bénéficiaires en France métropo-litaine s’élève à 5,3 millions de personnes en 2015 et le non-recours concernerait entre 1,5
à 3 millions de personnes (29). Les non-recourants sont plus souvent des hommes, jeunes et isolés socialement. En effet, l’environnement social d’un individu est étroitement lié aux non-recours. L’isolement social, la faiblesse du support social, l’absence de responsabilité pour autrui entraîneraient un repli sur soi plus prononcé et une moins bonne considération de la santé (29). Le facteur de la jeunesse est aussi retrouvé dans la littérature comme favorisant le non-recours s’expliquant par une méconnaissance de leurs droits (30; 31). Ainsi, une des premières causes du non-recours est une méconnaissance de ces droits, en l’absence d’une information suffisamment accessible, compréhensible et personnalisée pour des publics ayant une plus ou moins bonne maîtrise de la langue française ou du langage administratif. 35,4% des répondants de l’enquête de l’Odenore sur le non-recours à la CMU-C ne connaissent pas la CMU-C (29).
La deuxième cause de recours, qui est la plus importante, provient d’une non-demande des publics éligibles. En effet, la non-non-demande de droits peut résulter d’un calcul coût/avantage en défaveur de la prestation sociale. Ce coût peut être financier, comme par exemple l’ACS qui demande une contribution des bénéficiaires mais aussi cognitif et matériel par un sentiment de complexité dans les démarches (constituer un dossier, lire une lettre, se rendre à tel endroit. . .), souvent aggravé par des problèmes d’illettrisme qui concernent 7% des 18-65 ans en France en 2011 (32). Il y a aussi un impact psychologique quand les personnes, ayant déjà été exposées à des refus d’attribution par manque de pièces justificatives ou autre, renoncent par anticipation à l’effort nécessaire pour affronter des circuits administratifs souvent incompréhensibles et peu rationnels. Il peut aussi y avoir une dimension physique avec un coût dans l’accessibilité, en termes de distance (éloignement de l’offre), de la capacité à se déplacer (exigence d’un moyen de locomotion), mais aussi des capacités à se mouvoir (motilité). La notion de temps doit aussi être prise en compte avec parfois une différence entre la mise en place du dispositif et l’urgence de la situation.
Un autre facteur de non-recours apparaît en lien avec le vécu de la situation de précarité qui peut altérer l’estime de soi et la confiance en soi et ainsi générer des attitudes de repli ou l’incapacité à aller vers autrui, rendant impossibles les démarches administratives. De plus, la notion de dépendance à ces dispositifs chez les bénéficiaires peut entraîner un sentiment de stigmatisation, de honte qui peut impacter l’estime de soi déjà altérée par le vécu de la précarité. Une autre barrière est représentée par l’incompatibilité des normes. En effet, l’offre sociale impose des normes, un cadre qui peuvent rentrer en conflit avec le système de valeur des bénéficiaires, et mettre à mal leur désir d’indépendance et d’autonomie (30; 33).
1.3. Centre de santé - Point H Ainsi, l’analyse du non-recours est indispensable pour évaluer les politiques de santé. Elle permet une auto-critique des dispositifs de lutte contre les inégalités sociales de santé pour les rendre plus pertinents et à terme plus efficaces. Les causes du non-recours aux droits sociaux sont donc multiples allant de l’incapacité à s’orienter dans le système administratif, à une altération de la perception de ses besoins de santé suite à une précarité subie depuis trop longtemps, mais aussi à une volonté de liberté, de résistance face à un système qui n’est pas adapté aux freins des bénéficiaires.
La lutte contre les inégalités sociales de santé est complexe. Pour permettre une équité dans l’accès aux soins, elle doit prendre en compte les déterminants sociaux et lutter contre la précarité. Les politiques de santé publique ont mis de nombreux dispositifs en place ces dernières années pour lutter contre ces inégalités mais qui sont insuffisants car le facteur humain est à prendre en compte. En effet, dans un contexte d’instabilité sociale et de précarité prolongée, l’image de soi est altérée et la santé n’est plus une priorité. Les populations en situation de précarité perdent confiance dans le système et s’excluent de leurs droits. Pour les aider à reconsidérer leur santé, la prise en charge de ces patients doit se faire de façon multidisciplinaire en prenant en compte l’aspect médical mais aussi social de chacun. C’est pourquoi, la prise en charge de ces patients dans le droit commun est difficile et le patient comme le médecin se retrouvent souvent en situation d’échec. La prise en charge initiale de ces publics en centre de santé semble être une alternative intéressante dans un objectif d’orientation vers le droit commun.
1.3 Centre de santé - Point H
Pour faire face à l’augmentation des inégalités sociales de santé, à l’heure où notre système de soins n’a jamais été aussi performant, le renforcement de l’accès aux soins primaires semble être indispensable. Les centres de santé en sont un exemple. Ces centres dont l’origine remonte au XVIIe siècle avaient déjà pour vocation un accès aux soins pour tous, indépendamment du statut social des patients. Au fil des siècles, ils garderont leur fonction première d’aider les plus démunis, en s’adaptant aux conditions actuelles. De nos jours, ils sont devenus une offre de premier recours qui semble pertinente pour les publics en situation de précarité. Ils permettent de faire le lien sur le plan médico-social avec les services médicaux (PMI, service d’addictologie, service de maladies infectieuses, les spécialistes. . . ) et ils proposent un accompagnement pour faciliter l’accessibilité écono-mique, administrative et sociale (34). Ainsi, les centres de santé ont une double mission : accompagner les patients dont les publics précaires dans leur droit à la santé, en leur
pro-posant une prise en charge transversale et multidisciplinaire et en les aidant à s’intégrer par la suite dans le droit commun pour lutter contre les inégalités sociales de santé et la médecine à deux vitesses. Dans cette étude, nous nous sommes intéressés au centre de santé Point H à Brest.
1.3.1 Histoire du Point H
Le Point H a été créé en 1988 dans le cadre du plan Santé Précarité, pour répondre à la nécessité de premiers soins d’hygiène (d’où le H) et infirmiers des plus précaires. Ce projet a été initié suite au décès d’un sans domicile fixe aux abords du CHRU Morvan en 1987. Le Point H est un des services de l’AGEHB (Animation et Gestion pour l’Emploi et l’Hébergement en Bretagne), il s’agit donc d’un centre de santé associatif. Dans un pre-mier temps, le Point H était géré par des médecins bénévoles puis il s’est progressivement professionnalisé pour l’ensemble des intervenants (médecins généralistes, infirmière, den-tiste, psychologue). En 2017, l’équipe du Point H se compose de : 4 médecins généralistes (1,7 équivalent temps plein (ETP)) dont 0,4 ETP provenant de la PASS du CHRU, une infirmière (1 ETP), une psychologue (0,2 ETP), un dentiste (1 vacation/semaine) et une secrétaire comptable (0,5 ETP). Le Point H propose des consultations médicales du lundi au vendredi de 9h à 17h30.
Au fil des années, le Point H a créé des partenariats avec plusieurs structures, notam-ment avec la CPAM puis avec l’Agence Régionale de Santé (ARS) en 2009 qui lui a délivré un agrément pour la délivrance des produits pharmaceutiques destinée aux patients sans droit. Depuis 2011, l’ARS a reconnu le Point H comme un centre de soins polyvalent mé-dical et infirmier. Les médecins généralistes du Point H peuvent donc être déclarés comme médecin traitant.
1.3.2 Les missions du Point H
Le Point H est un centre d’accueil médicalisé de soins gratuits pour les personnes en difficulté sociale à Brest. Son rôle est celui de passerelle vers le droit commun auprès des publics en situation de précarité. En effet, l’insertion dans le droit commun des publics précaires est compliquée par la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire du patient autant sur le plan de la santé que sur le plan social. De nombreuses barrières empêchent l’intégration dans le droit commun tels que des freins liés à la souffrance psychosociale, des barrières culturelles sur la représentation du système de santé (médecins, hôpitaux, dispositifs médico-sociaux. . . ) mais aussi la barrière de la langue ainsi que la complexité
1.3. Centre de santé - Point H des démarches à entreprendre pour avoir accès à ses droits sociaux. Pour lutter contre ces freins, le Point H porte une attention particulière à la qualité de la relation avec le patient, sans jugement, reposant sur l’accueil, l’écoute, l’empathie et une compréhension des problématiques médico-sociales. Le patient est pris en charge dans sa globalité autant sur le plan médical que sur le plan social. Ainsi, le Point H peut proposer une aide aux démarches administratives tel que l’ouverture de droit à la CPAM, fournir une aide pour orienter les patients vers les travailleurs sociaux (Assistante sociale de la PASS, du CDAS, du CCAS. . . ) en plus de la prise en charge médicale. Le Point H peut aussi délivrer gratuitement les médicaments de première nécessité grâce à sa pharmacie approvisionnée par la Pharmacie Humanitaire Internationale. Il dispose aussi d’une convention avec le CHRU de Brest pour la dispensation de produits pharmaceutiques dont ne disposerait pas la pharmacie du Point H. Cette prise en charge globale est possible grâce à un travail en lien étroit avec tous les acteurs du réseau médico-social de Brest. Le Point H est un des éléments actifs du staff médicosocial mensuel porté par la PASS du CHRU.
1.3.3 Les patients accueillis au Point H
Le Point H accueille des personnes en situation de précarité. La gratuité des soins permet de lever les freins financiers pour les patients autochtones qui sont en rupture de droits et les patients migrants qui n’ont pas encore pu bénéficier de l’AME. En effet, les données du rapport d’activité du Point H montrent que parmi les 1055 patients de la file active en 2016, 100% des patients qui consultent au Point H sont en dessous du seuil de pauvreté, 60% n’ont aucune ressource, 27% ne possèdent pas de couverture sociale, 60% déclarent des difficultés d’avance de frais en libéral et 92% des adultes sont sans emploi. C’est aussi une population fragile sur le plan social, 62% des patients sont isolés ou en rupture familiale, 58% sont en situation de précarité par rapport au logement mais aussi sur le plan médical car 64% des patients accueillis déclarent un état de santé ressenti allant de moyen à médiocre (35).
Initialement, le Point H recevait un public constitué majoritairement de précaires au-tochtones. Depuis 2011, le Point H a observé un changement dans le public accueilli en faveur des publics migrants (63% de la file active en 2016) en lien avec l’augmentation des flux migratoires dans un contexte géopolitique instable avec les guerres, le renforcement de la répression auquel se surajoute une crise économique mondiale. En effet, la France comme tous les pays d’Europe, fait face à une crise migratoire sans précédent. Les moyens financiers, matériels et humains alloués pour la prise en charge de cette crise étant
lar-gement insuffisants, on observe un engorlar-gement des réseaux de lutte contre la précarité et leur difficulté à prendre en charge tous les patients, avec pour conséquence un risque sanitaire et un dénigrement des droits humains fondamentaux. La file active du Point H reflète parfaitement cette crise avec une augmentation de 55% de son nombre de consul-tants en 2016 (1055 patients) par rapport à 2008 (718 patients). Cet afflux de patients sans augmentation parallèle des moyens alloués pour leur prise en charge, a entraîné une moindre disponibilité des équipes médicales et des services sociaux qui peut expliquer en partie, la diminution de 24% des patients autochtones par rapport à l’année 2014 (35). De plus, on observe un turnover important des patients au Point H avec 72,6% de nouveaux patients en 2016. Que deviennent les anciens patients après leur prise en charge au Point H ? Ont-ils réintégré le droit commun ? Ont-ils arrêté leur suivi médical ? Actuellement, nous ne pouvons répondre à cette question car aucun suivi de ces patients n’a encore été effectué.
En analysant ce turnover, on remarque une différence significative entre les patients migrants et autochtones en faveur de la population migrante. Le turnover des patients migrants est de 84% contre 53% pour les patients autochtones. Cette différence peut s’expliquer par un processus de précarisation différent. En effet, les patients autochtones présentent souvent un parcours de précarisation qui s’inscrit dans une temporalité longue alors que les patients migrants se retrouvent parfois face à une plongée brutale dans la précarité quand elle ne préexistait pas dans le pays d’origine. Nous présupposons que cette différence dans le turnover entre précaires migrants et précaires autochtones peut être le reflet de capacités d’adaptation encore présentes chez les migrants, alors qu’elles sont plus altérées chez les autochtones, en lien avec la souffrance psycho-sociale induite par une précarité installée depuis de nombreuses années.
1.4 Présentation de l’étude
Comme nous l’avons présenté dans cette première partie, les inégalités sociales de santé sont toujours présentes voire auraient tendance à se creuser avec les années même si la lutte contre les inégalités sociales de santé représente un enjeu de santé publique majeur. Nous ne sommes pas tous égaux devant l’accès aux soins notamment pour les personnes en situation de précarité, reléguant la France dans le bas du classement à l’échelle européenne au sujet des inégalités dans le domaine de la santé (9; 11). Les dispositifs de lutte mis en place au travers des gouvernements successifs ne sont pas suffisants et n’atteignent pas les publics ciblés comme le montre l’importance du non-recours. Le facteur humain
1.4. Présentation de l’étude est à prendre en compte pour adapter l’offre et s’adapter aux attentes des publics en situation de précarité. Il s’agit d’une prise en charge complexe qui doit être individuelle et personnalisée. Le renforcement des soins primaires semble être le moyen le plus efficace pour lutter contre ses inégalités, comme le montrent plusieurs études sur les inégalités de santé dans l’Union Européenne.
Cependant, les publics en situation de précarité nécessitent une prise en charge mul-tidisciplinaire autant sur le plan médical que social, que les réseaux de soins classiques ne peuvent pas bien souvent offrir. En effet, pour ces publics vulnérables, le vécu de la précarité y a laissé des stigmates et la santé n’est plus forcément au centre de leurs pré-occupations. Il faut leur redonner confiance dans le système de soins mais aussi stabiliser leur situation sociale, afin de lutter contre le non-recours et le renoncement aux soins. Les centres de santé semblent représenter une offre de premier recours pertinente. En alliant, une prise en charge médico-sociale, ils vont prendre en charge les patients dans leur globalité, lutter contre les freins à l’accès aux soins (financier, perte de l’estime de soi, barrière de la langue. . . ) et permettre à terme leur intégration dans le droit commun. Après l’analyse du rapport d’activité du centre de santé Point H, nous avons remarqué un turnover important de patients, posant la question de la continuité du suivi dans le droit commun pour ces anciens patients. Après une revue de la littérature, à ce jour, aucune étude évaluant l’intégration dans le droit commun des patients ayant été pris en charge dans un centre de santé n’a encore été publiée. C’est pourquoi, nous avons jugé pertinent d’étudier le parcours de soins de ces patients perdus de vue après leur passage au point H, pour évaluer le rôle de passerelle vers le droit commun des centres de santé. Puis dans un second temps, nous étudierons selon notre postulat de départ, s’il existe une différence d’intégration dans le droit commun en fonction de l’origine géographique, c’est à dire s’il y a une différence d’intégration entre les patients autochtones ou migrants, ces deux populations n’ayant pas le même parcours de précarisation. Enfin, nous évaluerons si d’autres facteurs influencent l’intégration dans le droit commun des patients en situation de précarité.
Chapitre 2
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude quantitative, rétrospective, descriptive, monocentrique réalisée par recueil sur dossier médical papier, de tous les patients ayant été pris en charge au Point H entre le 1er septembre 2015 et le 31 décembre 2016.
Le critère d’inclusion était d’avoir effectué sa dernière consultation au Point H entre le 1er septembre 2015 et le 31 décembre 2016.
Les critères d’exclusion étaient :
— les patients qui avaient consulté au Point H après le 31/12/2016
— les patients dont la dernière consultation au Point H était effectuée avant le 01/09/2015 — les patients qui étaient en vacances dans la région lors de la consultation
— un dossier médical incomplet (identité incomplète, antécédents non remplis. . . ) Le critère de jugement principal était le taux de suivi des patients par un médecin généraliste libéral après le dernier passage au Point H. Les critères de jugement secondaires étaient représentés par la fréquence de consultation d’un médecin généraliste libéral et d’un médecin traitant libéral dans les 4 mois et dans l’année après le dernier passage au Point H. Il a été décidé de débuter le suivi dans les 4 premiers mois après la dernière consultation au Point H car pour la population du Finistère, quelle que soit la classe d’âge, le taux de consultation d’un médecin généraliste est de minimum 3 fois par an, soit une consultation tous les 4 mois (figure B.1 en annexe). Nous avons également recherché s’il existait une différence d’insertion dans le droit commun entre le public migrant et le public précaire autochtone et si d’autres facteurs socio-démographiques influençaient cette insertion.
Pour différencier les patients selon leur origine géographique nous avons utilisé les termes de migrant et d’autochtone. Nous avons défini dans notre étude le terme migrant comme une personne qui n’avait pas la nationalité française en s’appuyant sur la définition
des termes étranger et le terme autochtone pour toute personne de nationalité française (36). Les enfants nés en France de parents de nationalité étrangère ont été affiliés au groupe migrant si l’obtention de la nationalité française n’était pas spécifiée dans le dossier médical (37).
Après l’inclusion des patients, nous avons analysé leurs critères sociodémographiques : l’âge, l’origine géographique, l’ouverture ou non de droit à la sécurité sociale, la présence d’une complémentaire santé, le statut marital, le nombre d’enfant à charge, les conditions de logement et de ressources, les antécédents somatiques et psychiques, les addictions, le motif principal de consultation, l’ancienneté et la fréquence du suivi au Point H ainsi que la déclaration d’un médecin traitant.
Puis dans un second temps, en coopération avec la CPAM du Finistère, nous avons recherché pour les patients dont les droits à la sécurité sociale étaient ouverts, s’ils avaient consulté un médecin généraliste après leur dernière consultation au Point H, sous réserve de leur affiliation à la CPAM du Finistère ; et si oui, à quelle fréquence. Nous avons choisi les dates de dernière consultation au Point H en fonction de la CPAM car elle avait un recul de maximum 2 ans sur les consultations réalisées. Le recueil par la CPAM a été réalisé le 29/08/2017.
Pour le recueil de données au Point H, les dossiers médicaux papiers des patients ont été utilisés. Ces dossiers étaient entreposés dans les archives du Point H. Pour le recueil de données de la CPAM du Finistère, la chargée d’études statistiques de la CPAM du Finistère nous a communiqué si les patients inclus avaient consulté un médecin généraliste libéral.
En ce qui concernait la sécurité informatique, les données récoltées au Point H ont été encryptées par le logiciel TrueCrypt sur l’ordinateur du responsable de la mise en œuvre de l’étude et ce fichier ainsi obtenu n’était consultable que par le responsable de la mise en œuvre et l’investigateur de l’étude. Pour communiquer avec la CPAM du Finistère, un fichier spécial a été créé comportant uniquement les données nominatives des patients nécessaires à la CPAM pour retrouver le dossier des patients dans sa base de données (Nom, prénom, date de naissance et la date de la dernière consultation au Point H). Puis ce fichier a été encrypté et adressé par boite mail sécurisée, grâce au logiciel Protonmail, à la chargée d’études statistiques de la CPAM du Finistère. Ce fichier n’était consultable que par mot de passe, communiqué au préalable par téléphone.
Une fois le recueil de données terminé, nous avons rendu anonyme la base de données ainsi constituée, et nous avons supprimé de façon définitive tout élément identifiant per-mettant de remonter aux patients. Le logiciel Excel version 15.21.1 a été utilisé pour le
traitement de données. Une analyse descriptive statistique a été réalisée avec des variables exprimées en nombre absolu ou en pourcentage. Les deux groupes migrants et autochtones ont été comparés à l’aide du test du Chi2 et de la correction de Yates et du test exact de Fisher quand les effectifs le permettaient. Les résultats ont été considéré comme statis-tiquement significatif si p < 0.05. L’autorisation de la CNIL et du Comité de Recherche pour le traitement des données ont été obtenues (annexe A). Le responsable de la mise en œuvre du traitement et le responsable de traitement déclaraient ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Chapitre 3
Résultats
Sur la période de l’étude, 842 patients ont consulté pour la dernière fois au Point H entre le 01/09/2015 et le 31/12/2016, 757 patients ont été inclus. 85 patients ont été exclus pour dossiers médicaux incomplets (28), pour vacances dans la région au moment de la consultation (32), pour avoir consulté au Point H en 2017 (23) et nous avons retrouvé 2 dossiers en double. Les mineurs étaient exclus de certains critères : statut marital, activité professionnelle, ressources et addiction. La répartition des patients de l’échantillon est décrite dans le tableau 3.1. Dans la population adulte, nous retrouvions 61.35% d’hommes (381/621) et 38.65 % de femmes (240/621).
Table 3.1 – Répartition de la population en fonction du sexe et de l’origine géographique. (ú en fonction de l’échantillon initial, H : homme, F : femme)
3.1 Sur le plan démographique
3.1.1 Age
La moyenne d’âge des patients était de 30,1 ans et la médiane de 29 ans avec des âges extrêmes allant de 1 an à 87 ans. La moyenne d’âge des patients autochtones était de 33,7 ans avec une médiane de 32 ans (1–73 ans) et celle des patients migrants était proche avec une moyenne de 28,4 ans et une médiane de 28 ans (1–87 ans). Au total, la population de notre échantillon était jeune avec 81,50% des patients ayant moins de 45 ans (617/757). La répartition des patients en fonction de la classe d’âge et de l’origine géographique est représentée dans la figure 3.1.
Figure 3.1 – Répartition de la population en fonction de la classe d’âge et de l’origine géographique.
3.1.2 Origine géographique
Parmi les patients inclus, il y avait 256 patients autochtones soit 33,81% des patients de l’échantillon (256/757), 494 patients migrants soit 65,25% de l’échantillon (494/757) et pour 7 patients l’origine n’était pas renseignée soit 0,92% (7/757), ces résultats sont détaillés dans le tableau 3.1. Les différentes origines géographiques sont représentées dans la figure 3.2. 56 nationalités différentes étaient représentées.
3.1. Sur le plan démographique
Figure 3.2 – Origine géographique des patients.
3.1.3 Statut marital
Les mineurs étaient exclus du critère statut marital. Le premier statut était le célibat avec 44,60% de la population adulte (277/621), qui concernait plus les hommes que les femmes (208 vs 69). Entre la population autochtone et migrante, on retrouvait une diffé-rence statistiquement significative (p < 0.01), avec plus de célibataires chez les patients autochtones (58,65% vs 36,22%). Le 2e statut était le couple (concubinage, mariage, pacs), plus représenté chez les patients migrants 43,83% (167/381) que chez les patients autoch-tones 21,10% (50/237) avec une différence statistiquement significative (p < 0.01). Les patients migrants avaient plus d’enfants à charge que les patients autochtones (30,71% vs 10,12%) avec une différence statistiquement significative (p < 0.01). Le tableau 3.2 illustre la répartition des patients selon le statut marital.
Table 3.2 – Statut marital en fonction de l’origine géographique dans la population adulte. (ú P < 0.01, test du Chi2. NR : non renseigné)
3.2 Sur le plan social
3.2.1 Conditions de logement
62,48% des patients avaient un logement instable (473/757), dont 76,92% des patients migrants (380/494) et 35,55% des patients autochtones (91/256) avec une différence sta-tistiquement significative entre les deux groupes (p < 0.01). Le type de logement n’était pas renseigné pour 81 patients.
Les logements instables étaient définis comme ne pas avoir de chez soi et être dans une situation de précarité face au logement. Ces logements instables regroupaient :
— alternance rue-squat pour 35,73% des patients ayant un logement instable (169/473) — hôtel 8,03% (38/473)
— centre d’accueil de demandeurs d’asile (CADA) 12,47% (59/473) — camping de longue durée ou dormir dans sa voiture 1,69% (8/473) — centre d’accueil et d’orientation (CAO) 0,21% (1/473)
— centre communal d’action social (CCAS) 1,90% (9/473)
— centre d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) 7,61% (36/473) — hébergement par un tiers 32,35% (153/473)
La figure 3.3 représente la répartition des logements définis comme instables en fonction de l’origine migratoire.
3.2. Sur le plan social
3.2.2 Activité professionnelle
Les mineurs étaient exclus du critère "activité professionnelle". Seulement, 7,73% du groupe adulte avaient une activité professionnelle (48/621) dont 15,61% des patients au-tochtones (37/237) contre 2,89% des patients migrants (11/381) avec une différence sta-tistiquement significative entre les deux groupes (p < 0.01). Le reste des activités se définissaient par : — arrêt de travail 0,32% (2/621) — chômage 8,05% (50/621) — congé parental 0,16% (1/621) — Femme au foyer 0,16% (1/621) — en formation/étude 7,25% (45/621) — incarcération en semi-liberté 0,16% (1/621) — invalidité 7,57% (47/621) — à la retraite 2,25% (14/621) — sans activité 57,33% (356/621)
L’activité n’était pas renseignée pour 56 patients. La figure 3.4 représente la répartition des activités en fonction de l’origine migratoire.
3.2.3 Conditions de ressources
Les mineurs étaient exclus du critère "Conditions de ressources". 27,38% des patients du groupe adulte étaient sans revenus (170/621) dont 16,46% des patients autochtones (39/237) et 34,38% des patients migrants (131/381) avec une différence statistiquement significative entre ces deux populations (p < 0.01).
Figure 3.5 – Conditions de ressources en fonction de l’origine géographique.
Les sources de revenus étaient multiples et provenaient pour la grande majorité d’al-locations. Elles correspondaient à :
— allocation adulte handicapée (AAH) 7,57% (47/621) — allocation pour demandeur d’asile (ADA) 0,97% (6/621) — aides extérieures de la famille/amis 1,93% (12/621) — allocation chômage 3,22% (20/621)
— allocation du Conseil général pour les jeunes 0,48% (3/621) — allocation solidarité spécifique 0,97% (6/621)
— allocation d’aide au retour à l’emploi (ARE) 0,16% (1/621) — allocation temporaire d’attente (ATA) 0,48% (3/621) — bourses d’études 0,64% (4/621)
3.2. Sur le plan social — garantie jeune 0,81% (5/621)
— indemnité journalière pour arrêt de travail 0,32% (2/621) — revenu de solidarité active (RSA) 8,70% (54/621)
— salaire 7,57% (47/621) — retraite 1,29% (8/621)
Les ressources n’étaient pas renseignées pour 227 patients. La figure 3.5 illustre la répar-tition des ressources en fonction de l’origine géographique.
3.2.4 Couverture sociale
Plus de la moitié des patients du Point H était couverts par la PUMA, soit 54,29% de l’échantillon (411/757) avec une prédominance chez les patients autochtones. En effet, 84,37% des patients autochtones (216/256) bénéficiaient de la PUMA contre 38,86% des patients migrants (192/494) avec une différence statistiquement significative retrouvée en fonction de l’origine géographique (p < 0.01). Seulement 12,96% des patients migrants (64/494) bénéficiaient de l’AME. 38,26% des patients migrants (189/494) étaient sans droit contre 3,13% des patients autochtones (8/256) avec une différence statistiquement significative (p < 0.01) entre ces deux populations. La répartition des différentes couver-tures sociales est représentée dans la figure 3.6.
3.2.5 Complémentaire santé
47,69% des patients de l’échantillon (361/757) avaient une complémentaire santé se répartissant entre l’ACS, l’AME, la CMU-C et les complémentaires privées. La présence ou non d’une complémentaire santé n’était pas renseignée pour 118 patients de l’échantillon. 53,91% des patients autochtones (138/256) possédaient une complémentaire santé contre 45,14% des patients migrants (223/494) avec une différence statistiquement significative entre ces deux populations (p < 0.01). La répartition des différentes complémentaires santé est représentée dans la figure 3.7.
3.3. Sur le plan médical
3.3 Sur le plan médical
3.3.1 Antécédents somatiques
Antécédents médicaux 69,48% des patients de l’échantillon n’avaient pas d’antécé-dents médicaux (526/757). Les pathologies les plus fréquemment retrouvées étaient les pa-thologies infectieuses avec une prédominance chez les patients migrants 12,55% (62/494) contre 8,20% chez les patients autochtones (21/256). Les pathologies respiratoires et cir-culatoires arrivaient respectivement en 2ème et 3ème position. Les pathologies respiratoires
touchaient plus les patients autochtones 13,67% (35/256) contre seulement 4,45% des pa-tients migrants (22/494). Les pathologies circulatoires touchaient les deux populations de manière équivalente avec 7,81% des patients autochtones (20/256) et 7,29% des pa-tients migrants (36/494). La figure 3.8 illustre la répartition des pathologies en fonction de l’origine géographique.
Figure 3.8 – Antécédents médicaux en fonction de l’origine géographique.
Sur le plan des maladies transmissibles, la prévalence du VIH dans l’échantillon était de 0,66% (5/757) contre 0,4% dans la population générale selon la Banque Mondiale1,
de 3,57% pour le VHB (27/757) contre 0,65% dans la population générale (38) et de 1,45% pour le VHC (11/757) contre 0,42% dans la population générale (39). Nous n’avons pas retrouvé d’infection au chlamydiae, gonocoque et de la syphilis. Ces données sont représentées dans le tableau 3.3.
Table 3.3 – Répartition des infections transmissibles en fonction de l’origine géographique. (NR : non renseigné)
Antécédents chirurgicaux 64,86% des patients de l’échantillon n’avaient pas d’an-técédents chirurgicaux (491/757). La traumatologie était la cause la plus fréquemment retrouvée puisqu’elle concernait 12,95% de l’échantillon (98/757) avec une prédominance pour la population autochtone 26,95% (69/256) contre 5,87% de la population migrante (29/494). La répartition des antécédents chirurgicaux en fonction de l’origine géographique est représentée dans la figure 3.9.
Figure 3.9 – Antécédents chirurgicaux en fonction de l’origine géographique.
3.3.2 Antécédents psychiatriques
Les pathologies les plus fréquentes étaient la dépression et l’anxiété qui concernaient 23,44% des patients autochtones (60/256) et 12,15% des patients migrants (60/494). Les patients migrants étaient plus touchés par le syndrome de stress post traumatique qui concernait 3,24% de la population migrante (16/494) et les patients autochtones par les problèmes d’addictions à l’alcool, au cannabis et aux différents toxiques – héroïne, cocaïne, opioïdes, traitement de substitution aux opiacés (TSO). . .– pour 50% d’entre
3.3. Sur le plan médical eux (128/256). Nous précisions que dans les antécédents psychiatriques, les addictions anciennes et actuelles ont été retenues. 64,86% des patients de l’échantillon n’avaient pas d’antécédents psychiatriques (491/757). La figure 3.10 montre la répartition des différentes pathologies psychiatriques en fonction de l’origine géographique.
Figure 3.10 – Antécédents psychiatriques en fonction de l’origine géographique.
3.3.3 Addictions
Les mineurs étaient exclus du critère "addiction". 23,19% de la population adulte présentait au moment de l’inclusion une addiction ou une poly-addiction à l’alcool, au cannabis ou aux toxiques (héroïne, cocaïne, TSO. . .) (144/621). 48,52% des patients au-tochtones (115/237) souffraient d’addiction (hors tabac) contre 7,61% des patients mi-grants (29/381) avec une différence statistiquement significative (p < 0.01). 18,14% des patients autochtones (43/237) avaient une poly-addiction (hors tabac) contre seulement 1,84% des patients migrants (7/381). La consommation de tabac concernait 46,69% de la population adulte (290/621) soit 77,21% des patients autochtones (183/237) et 28,08% des patients migrants (107/381). La figure 3.11 représente la répartition des différentes addictions en fonction de l’origine géographique.
Figure 3.11 – Addictions en fonction de l’origine géographique.
3.4 Suivi au Point H
3.4.1 Motifs de consultation
Le motif principal de consultation était la pathologie aiguë qui représentait 53,90% des motifs de consultations (408/757), loin devant :
— les consultations psychiatriques 12,55% (95/757) — le suivi de maladies chroniques 11,36% (86/757)
— les certificats 6,61% (50/757) tels que le certificat médical initial, le certificat d’hé-bergement, d’aptitude au travail, de sport. . .
— les consultations gynécologiques 5,02% (38/757)
— les consultations pour motifs administratifs 2,25% (17/757) tel que le dossier MDPH, l’admission en maison de retraite, le changement de médecin traitant. . . La figure 3.12 représente la répartition des motifs de consultation en fonction de l’origine géographique.
