Ventilation non invasive‎ : expérience clinique sur 8 ans dans un service de réanimation médicale

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Submitted on 13 Nov 2015

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Ventilation non invasive : expérience clinique sur 8 ans

dans un service de réanimation médicale

Marion Fresco

To cite this version:

Marion Fresco. Ventilation non invasive : expérience clinique sur 8 ans dans un service de réanimation médicale. Médecine humaine et pathologie. 2015. �dumas-01228410�

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Par dŽlibŽration en date du 3 mars 1967, la facultŽ a arr•tŽ que les opinions Žmises dans les dissertations qui lui seront prŽsentŽes doivent •tre considŽrŽes comme propres ˆ leurs auteurs et quÕelle nÕentend leur donner aucune approbation ni improbation.

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A mon jury de th•se,

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A ma famille,

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A mes amis,

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Aux copains rouennais,

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A mes co-internes amiŽnois,

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A mes coll•gues et confr•res,

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Au clan des rouquines,

A Thomas,

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ÒH‰te-toi de bien vivre et songe que chaque jour est ˆ lui seul une vie.Ó

SŽn•que

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La ventilation mŽcanique (VM) non invasive (VNI) regroupe lÕensemble des techniques dÕassistance respiratoire n'ayant pas d'acc•s aux voies aŽriennes infŽrieures par l'intermŽdiaire d'une sonde dÕintubation endotrachŽale ou d'une trachŽotomie (1).

Son anc•tre, le Ç poumon dÕacier È, VNI dite en pression nŽgative, inventŽ au dŽbut du XX•me si•cle, a connu son essor au cours de lÕŽpidŽmie de poliomyŽlite de 1952 (Figure 1).

Figure 1. Infirmi•re aupr•s dÕun patient placŽ dans un poumon dÕacier, 1938. (Fonds de lÕH™pital gŽnŽral juif, MontrŽal, QuŽbec).

Le nombre insuffisant de ces machines a conduit au dŽveloppement de nouvelles techniques de supplŽance respiratoire dites invasives, en pression positive, dÕabord sur canule de trachŽotomie, puis plus tard sur sonde dÕintubation endo-trachŽale. L'ŽpidŽmie de poliomyŽlite a ainsi largement contribuŽ ˆ lÕŽmergence de la rŽanimation moderne, avec la

crŽation du premier service de rŽanimation neuro-respiratoire en 1954, ˆ lÕH™pital Claude Bernard, ˆ Paris (2).

Les complications liŽes ˆ la VM invasive (infection, traumatisme laryngo-trachŽal, inconfort, sŽdation, communication difficileÉ) ont cependant conduit les cliniciens ˆ reconsidŽrer par la suite les techniques non-invasives. La VNI en pression positive, utilisant un masque (nasal puis naso-buccal ou facial (Figure 2)) comme interface, sÕest ainsi progressivement dŽveloppŽe ˆ partir des annŽes 1980 (3).

Figure 2. Exemples dÕinterfaces de VNI : masque facial, masque nasal, masque facial intŽgral, casque.

DÕabord destinŽe ˆ la prise en charge ˆ domicile des patients en insuffisance respiratoire chronique (IRC) terminale (4), les indications de la VNI se sont ensuite Žlargies ˆ la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aigu‘ (IRA) ˆ compter des annŽes 1990, notamment au cours des dŽcompensations aigu‘s des patients porteurs de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) (5,6).

Outre son bŽnŽfice clinique potentiel, la VNI prŽsente de nombreux avantages, comme celui de diminuer lÕincidence des complications infectieuses liŽes ˆ la VM invasive (VI), principalement les pneumopathies nosocomiales, responsables dÕune aggravation de la morbi-mortalitŽ (7-9). Par son application discontinue, la VNI permet Žgalement d'amŽliorer le confort et la communication avec le patient, dÕautoriser la toux physiologique, lÕalimentation

et Žvite les traumatismes laryngo-trachŽaux associŽs ˆ l'intubation endotrachŽale ou ˆ la trachŽotomie.

Les fuites aŽriennes autour du masque reprŽsentent la principale complication technique de la VNI, mais les risques de lŽsions cutanŽes (rougeurs, Žrosions, ulcŽrations), de complications ORL (conjonctivites, sinusites), de distension gastro-intestinale, voire de pneumothorax ne sont pas nŽgligeables.

Cette stratŽgie ventilatoire non invasive nÕest pas simple ˆ mettre en Ïuvre. Elle nŽcessite une bonne coopŽration du patient, un apprentissage et une expertise des Žquipes (10) et peut sÕavŽrer chronophage ˆ la phase initiale (11). Si le principal risque de la VNI reste avant tout de retarder indžment le recours ˆ l'intubation pour une situation donnŽe, l'expertise acquise par l'Žquipe mŽdicale et paramŽdicale constitue l'un des principaux garants du succ•s de cette technique (12,13).

Actuellement, la VNI constitue une alternative efficace ˆ lÕintubation, bien dŽmontrŽe dans la prise en charge des IRA par dŽcompensation dÕIRC, en particulier chez le patient BPCO (5,6), ainsi que dans la prise en charge des Ïd•mes aigus du poumon (OAP) cardiogŽniques (14,15). Ces derni•res annŽes, son utilisation a ŽtŽ Žlargie ˆ lÕIRA

hypoxŽmique (16,17), notamment chez lÕimmunodŽprimŽ (18,19), en post-opŽratoire de

chirurgie thoracique ou abdominale (20-25), chez le traumatisŽ thoracique fermŽ (26-28), chez le patient refusant lÕintubation (29,30) ou en contexte de soins palliatifs (31), en prŽvention de lÕIRA post-extubation (32) ou encore dans le cadre du sevrage de la VM invasive (33,34).

La VNI a Žgalement ŽtŽ utilisŽe pour rŽaliser des gestes invasifs telles que la fibroscopie bronchique chez des patients hypoxŽmiques (35,36), ou la prŽ-oxygŽnation avant intubation pour IRA (37,38).

Depuis une quinzaine d'annŽes, le recours ˆ la VNI au cours de l'IRA repose principalement sur les recommandations de la confŽrence de consensus internationale de 2001 (13), et en France, sur celles de la confŽrence de consensus commune SFAR-SPLF-SRLF de

2006 (39)reportŽes dans le Tableau I.

Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI IntŽr•t certain

Il faut faire (G1+) DŽcompensation de BPCO

OAP cardiogŽnique IntŽr•t non Žtabli de fa•on certaine

Il faut probablement faire (G2+)

IRA hypoxŽmique de lÕimmunodŽprimŽ

Post-opŽratoire de chirurgie thoracique et abdominale StratŽgie de sevrage de la ventilation invasive chez les BPCO

PrŽvention dÕune IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermŽ isolŽ

DŽcompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives

Mucoviscidose dŽcompensŽe

Forme apnŽisante de la bronchiolite aigu‘ Laryngo-trachŽomalacie

Fibroscopie bronchique chez les patients hypoxŽmiques PrŽ-oxygŽnation avant intubation pour IRA

Chez des patients pour lesquels la ventilation invasive nÕest pas envisagŽe en raison du refus du patient ou de son mauvais pronostic

Aucun avantage dŽmontrŽ

Il ne faut probablement pas faire (G2-)

Pneumopathie hypoxŽmiante SDRA

Traitement de lÕIRA post-extubation

Maladies neuromusculaires aigu‘s rŽversibles

Situations sans cotation possible Asthme aigu grave

Syndrome dÕobŽsitŽ-hypoventilation

Bronchiolite aigu‘ du nourrisson (hors forme apnŽisante)

Tableau I. DiffŽrentes indications de la VNI et niveaux de recommandation. 3•me ConfŽrence de Consensus commune SFAR, SPLF et SRLF Ç Ventilation Non Invasive au cours de lÕinsuffisance respiratoire aigu‘ (nouveau-nŽ exclu) È (39).

En consŽquence, lÕapplication de la VNI s'est largement rŽpandue aujourdÕhui dans les services de rŽanimation, de soins intensifs respiratoires voire de pneumologie. Parmi les stratŽgies de prise en charge de l'IRA (oxygŽnothŽrapie, VM invasive ou VNI), son incidence d'utilisation apparait en augmentation rŽguli•re, tant ˆ l'Žchelon national (40-42) qu'international (10,43,44). Ainsi elle est passŽe de 29 ˆ 42% en 15 ans, en France (41) et de 5 ˆ 14% en 12 ans dans la derni•re enqu•te internationale de Esteban et al. (44).

NŽanmoins, malgrŽ l'efficacitŽ reconnue de la VNI, il peut s'avŽrer difficile d'Žvaluer prŽcisŽment la faisabilitŽ, lÕapplication et lÕefficacitŽ de cette technique en pratique clinique courante. En effet, nous pouvons supposer quÕil existe une diffŽrence notable entre les rŽsultats dÕŽtudes standardisŽes randomisŽes et ceux observŽs en pratique quotidienne. Plusieurs Žtudes ŽpidŽmiologiques ont ainsi pu montrer une hŽtŽrogŽnŽitŽ du recours ˆ la VNI d'un continent ˆ l'autre (44), au sein d'un m•me continent(45), voire entre les h™pitaux d'une m•me rŽgion (46,47). MalgrŽ les recommandations (13,39), les indications d'utilisation peuvent aussi s'avŽrer hŽtŽrog•nes entre les diffŽrents centres utilisateurs, voire m•me au sein d'un m•me centre (47). Ainsi, bien que l'intŽr•t de la VNI reste dŽbattu dans l'IRA hypoxŽmique dite "de novo" (sur poumons antŽrieurement sains), un nombre non nŽgligeable de centres semblent nŽanmoins l'appliquer en France dans cette indication d'apr•s les derni•res enqu•tes ŽpidŽmiologiques nationales (40,41).

Fort de ce constat, l'Žquipe de RŽanimation MŽdicale avait dŽjˆ rapportŽ, il y a plus de 10 ans, son expŽrience clinique de la VNI (48). Il nous a cependant semblŽ intŽressant de pouvoir renouveler ce travail en rapportant cette fois l'expŽrience de la VNI appliquŽe en routine dans le m•me service depuis la confŽrence de consensus de 2006 (39).

Les objectifs de notre Žtude ont donc ŽtŽ dÕŽvaluer les conditions d'application et lÕefficacitŽ de la VNI utilisŽe en routine dans le service de RŽanimation MŽdicale du CHU-H™pitaux de

Rouen, et dÕidentifier les facteurs prŽdictifs dÕŽchec de cette prise en charge ventilatoire non invasive.

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II. 1. SchŽma et lieu de lÕŽtude

Il sÕagit dÕune Žtude observationnelle de cohorte, rŽtrospective, monocentrique, rŽalisŽe dans le service de RŽanimation MŽdicale du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU)-H™pitaux de Rouen sur 8 annŽes consŽcutives, de 2006 ˆ 2013 inclus.

Ce service hospitalo-universitaire comporte 21 lits de rŽanimation aigu‘ rŽpartis en trois unitŽs (UnitŽs 80, 81 et 82) de respectivement 9 et deux fois 6 lits, ainsi quÕune unitŽ de sevrage et rŽhabilitation (USR) de 6 lits et une unitŽ dÕhŽmodialyse intermittente de 2 postes.

Le service fonctionne avec une rotation du personnel soignant sur 8 heures ˆ raison d'un ratio infirmi•r(e)s (IDE)/patients et aide-soignant(e)s/patients respectivement de 1/3 et 1/4 pour les lits de rŽanimation aigu‘. En 2015, l'activitŽ mŽdicale 24h/24h est assurŽe par 7,5 mŽdecins Žquivalents temps plein (ETP) et l'activitŽ de kinŽsithŽrapie par 1,5 ETP en heures ouvrables avec astreinte opŽrationnelle les week-ends et jours fŽriŽs.

Le service de RŽanimation MŽdicale utilise la VNI depuis 1990 et a maintenant acquis une expŽrience pratique de pr•s de 25 ans. La stratŽgie de VNI appliquŽe par lÕŽquipe de rŽanimation mŽdicale a ŽtŽ en grande partie prŽalablement rapportŽe (48). Celle-ci s'est quelque peu modifiŽe au cours de la pŽriode d'Žtude considŽrŽe ici, parall•lement aux Žvolutions technologiques et aux donnŽes de la littŽrature (39). Les ventilateurs utilisŽs sont, le plus souvent, des ventilateurs conventionnels de rŽanimation disposant d'un module VNI

spŽcifique permettant de mieux gŽrer les fuites. Le mode de ventilation de premi•re intention est un mode en pression de type aide inspiratoire associŽ ˆ une pression expiratoire positive externe. Une humidification active (humidificateur chauffant) est systŽmatiquement utilisŽe. Le choix du masque de premi•re intention est un masque naso-buccal (facial) de type industriel adaptŽ au mieux ˆ la morphologie du patient. Le risque de lŽsions locales sur les points dÕappuis est prŽvenu par la mise en place de pansements collo•des. Les fuites sont contr™lŽes manuellement et ˆ l'aide des param•tres du ventilateur. Les rŽglages initiaux du ventilateur sont toujours secondairement adaptŽs en fonction de la mŽcanique ventilatoire, de la tolŽrance clinique et des contr™les gazomŽtriques rŽguliers.

II. 2. Population ŽtudiŽe

II. 2. 1) EligibilitŽ

Tous les patients consŽcutifs ayant quittŽ le secteur aigu du service de RŽanimation MŽdicale (hors USR et unitŽ de dialyse) entre le 1er Janvier 2006 et le 31 dŽcembre 2013, dont le codage diagnostique, le codage des actes marqueurs de rŽanimation et/ou le compte-rendu dÕhospitalisation informatisŽ mentionnait la notion d'IRA et/ou de VNI ont ŽtŽ revus. A partir de cette premi•re analyse, n'ont ŽtŽ retenus que les patients ayant bŽnŽficiŽ d'une VNI au cours de leur sŽjour, quelle qu'en ait ŽtŽ l'indication.

Si un patient avait effectuŽ plusieurs sŽjours dans le service durant cette pŽriode, les donnŽes ont ŽtŽ recueillies pour chaque sŽjour.

Si un patient avait bŽnŽficiŽ de VNI ˆ plusieurs reprises au cours dÕun m•me sŽjour (exemple : IRA ˆ lÕadmission, puis prise en charge en post-extubation), seul le premier recours ˆ la VNI a ŽtŽ considŽrŽ.

Les patients ayant bŽnŽficiŽ de VNI dans un contexte dÕŽpuisement respiratoire sur acidose mŽtabolique, sans autre anomalie gazomŽtrique ou clinique respiratoire, nÕont pas ŽtŽ retenus.

II. 2. 2) DŽfinition de la population retenue

La population gŽnŽrale retenue a ŽtŽ distinguŽe en 3 groupes dŽfinissant lÕindication de la VNI en fonction de l'anamn•se, de crit•res cliniques et/ou gazomŽtriques, et du contexte dÕinstauration de la VNI :

- application de la VNI de premi•re intention pour prise en charge d'une IRA ˆ l'admission ou en cours d'hospitalisation (tableau II) :

- IRA ˆ prŽdominance hypoxŽmique (groupe IRA hypoxŽmique),

- IRA ˆ prŽdominance hypercanique (groupe IRA hypercapnique),

- application de la VNI ˆ la pŽriode post-extubation (groupe VNI post-extubation).

Les groupes "hypoxŽmique" et "hypercapnique" ont ŽtŽ plus spŽcifiquement caractŽrisŽs comme suit :

IRA HYPOXEMIQUE IRA HYPERCAPNIQUE

Signes cliniques de dŽtresse respiratoire aigu‘ PaO2 ! 80 mmHg (10,7 KPa) en air ambiant isolŽe

Ou dŽsaturation isolŽe ! 90 % en air ambiant Ou hypoxŽmie prŽdominante :

- hypercapnie modŽrŽe et hypoxŽmie profonde - hypercapnie compensŽe (pH =7,38-7,42).

PaCO2 " 45 mmHg (6,0 KPa) sans hypoxŽmie

Ou hypercapnie prŽdominante :

- acidose respiratoire profonde

- hypoxŽmie modŽrŽe et acidose respiratoire avec pH ! 7,35.

Outre le contexte clinique, les param•tres gazomŽtriques retenus pour catŽgoriser les patients Žtaient ceux les plus proches dans le temps ˆ lÕinitiation de la VNI. Pour chaque patient, si nous disposions de gaz du sang artŽriels (GDS) antŽrieurs et/ou ˆ distance de toute IRA, ceux-ci ont ŽtŽ consultŽs afin de nous informer sur la fonction respiratoire du patient ˆ lÕŽtat basal. Ces gazomŽtries nÕont cependant pas ŽtŽ rapportŽes pour notre Žtude.

DÕautre part, le sous-groupe Ç VNI post-extubation È regroupait tous les patients dont la VNI avait ŽtŽ initiŽe dans les 48 heures suivant une extubation programmŽe ou non (32):

- soit ˆ visŽe de sevrage de la VM invasive, chez des patients extubŽs malgrŽ une Žpreuve de sevrage en ventilation spontanŽe ayant ŽchouŽ (VNI appliquŽe comme technique de sevrage chez des patients difficiles ˆ sevrer),

- soit ˆ visŽe prŽventive, pour prŽvenir la survenue d'une IRA post-extubation chez des patients ayant rŽussi leur Žpreuve de sevrage mais ˆ risque d'Žchec d'extubation (sujets ‰gŽs, toux insuffisante, comorbiditŽs ˆ type d'insuffisance cardiaque chronique, de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)É),

- soit ˆ visŽe curative pour traiter la survenue d'une IRA dans les 48 heures post-extubation.

Au delˆ de 48 heures, lÕextubation Žtant considŽrŽe comme rŽussie (49), tout patient bŽnŽficiant de lÕinitiation dÕune VNI Žtait alors inclus dans lÕun des deux groupes prŽcŽdents Ç IRA hypoxŽmique È ou Ç IRA hypercapnique È.

II. 3. Crit•res dÕŽvaluation

Outre le caract•re descriptif de notre Žtude, le crit•re principal dÕŽvaluation de l'expŽrience clinique rapportŽe ici Žtait le taux de succ•s/Žchec de la VNI pour la population gŽnŽrale de l'Žtude et les 3 groupes considŽrŽs.

De plus, nous avons cherchŽ ˆ identifier les facteurs prŽdictifs dÕŽchec de la VNI, sur lÕensemble de notre collectif et en fonction des groupes dÕindication de la VNI.

La survenue dÕun des crit•res suivants, au cours des 3 premiers jours de VNI, dŽfinissait un Žchec de la technique:

- la nŽcessitŽ de recourir ˆ l'intubation ou ˆ une assistance respiratoire alternative

(oxygŽnothŽrapie ˆ haut dŽbit: OHD) en lÕabsence dÕamŽlioration clinique et/ou gazomŽtrique - l'intolŽrance de la technique indŽpendamment de toute aggravation clinique et/ou gazomŽtrique imposant l'arr•t de la VNI et/ou le recours ˆ une assistance respiratoire alternative (OHD, oxygŽnothŽrapie standard)

- une dŽcision de limitation des thŽrapeutiques actives de rŽanimation - la survenue du dŽc•s du patient.

Si la VNI Žtait poursuivie au delˆ du 3•me jour, celle-ci Žtait considŽrŽe comme un succ•s, quelle quÕen soit lÕissue ultŽrieure.

II. 4. Recueil des donnŽes

Sur l'ensemble de la pŽriode d'Žtude (2006-2013), les donnŽes ont ŽtŽ recueillies de fa•on rŽtrospective ˆ partir du codage diagnostique (codage CDAM/CCAM), du codage des actes marqueurs de rŽanimation et/ou du compte-rendu dÕhospitalisation informatisŽ.

Les donnŽes ŽpidŽmiologiques gŽnŽrales du service (durŽes de sŽjour, mortalitŽÉ) ont ŽtŽ fournies par le DŽpartement dÕEpidŽmiologie et de SantŽ Publique (DESP) du CHU-H™pitaux de Rouen.

Pour chaque sŽjour au cours duquel un patient avait bŽnŽficiŽ d'une VNI, nous avons donc relevŽ les param•tres suivants :

- ‰ge et sexe du patient,

- indice de gravitŽ simplifiŽ (IGSII) ˆ l'admission,

- pathologie respiratoire sous-jacente : obstructive, restrictive, mixte ou syndrome dÕapnŽes du sommeil (SAS) isolŽ,

- pathologie cardiaque sous-jacente (cardiopathie ischŽmique, valvulopathie, troubles du rythme, cÏur pulmonaire chronique, etc...),

- immunodŽpression, - diab•te,

- indications de la VNI : IRA hypoxŽmique, hypercapnique, VNI post-extubation, - Žtiologie principale de lÕIRA,

- si VNI post-extubation, motif du recours : sevrage ventilatoire, prŽventif ou curatif, - GDS ˆ lÕadmission: la gazomŽtrie retenue Žtait la plus altŽrŽe dans un intervalle de

12 heures prŽcŽdant lÕadmission en rŽanimation et jusquÕau premier GDS rŽalisŽ dans le service,

- durŽe de VNI (en jours), - succ•s/Žchec de la VNI,

thŽrapeutiques actives de rŽanimation, dŽc•s. - durŽe de sŽjour en rŽanimation (en jours), - mortalitŽ en rŽanimation.

La mŽthodologie rŽtrospective de lÕŽtude ne nous a pas permis dÕŽvaluer de fa•on exhaustive les complications propres ˆ la VNI.

II. 5. Analyse statistique

LorsquÕun patient avait effectuŽ plusieurs sŽjours dans le service durant la pŽriode ŽtudiŽe, les donnŽes ont ŽtŽ recueillies pour chaque sŽjour. Les effectifs exprimŽs traduisent donc le nombre de VNI recensŽ, et non pas le nombre de patients en ayant bŽnŽficiŽ.

Notre analyse a portŽ exclusivement sur le premier recours ˆ la VNI dans le service, quel que soit le groupe dÕindication. Les Žventuels 2•mes ou 3•mes recours ˆ la VNI au cours dÕun m•me sŽjour ont ŽtŽ exclus de lÕanalyse.

Les donnŽes qualitatives ont ŽtŽ comparŽes ˆ lÕaide du test exact de Fisher, quelque soit le nombre de groupes. Les donnŽes quantitatives ont ŽtŽ comparŽes ˆ lÕaide du test t de Student, avec correction de Welch si nŽcessaire, lorsque les variances diffŽraient.

Une analyse univariŽe a ŽtŽ rŽalisŽe au sein de notre population globale, ainsi quÕune analyse univariŽe stratifiŽe au sein de chaque groupe : Ç IRA hypoxŽmique È, Ç IRA hypercapnique È, Ç VNI post-extubation È. Les effectifs de notre Žtude (nombre dÕŽchecs notamment) nÕont pas permis dÕeffectuer dÕanalyse multivariŽe fiable.

Les rŽsultats ont ŽtŽ exprimŽs sous forme de moyenne avec Žcart-type, ou de mŽdiane

avec 1er et 3•me interquartiles, selon la dispersion des valeurs.

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III. 1. Analyse descriptive

III. 1. 1) ModalitŽs dÕassistance respiratoire

Parmi les modalitŽs dÕassistance respiratoire appliquŽes en rŽanimation mŽdicale sur nos 8 annŽes dÕŽtude, 979 VNI au total ont ŽtŽ retenues pour notre analyse. La figure 3 rŽsume la rŽpartition de ces VNI entre les diffŽrents groupes dÕanalyse.

Figure 3. ModalitŽs dÕassistance respiratoire mises en Ïuvre au cours de la pŽriode dÕŽtude.

VM: ventilation mŽcanique; VI: ventilation invasive; VNI: ventilation non-invasive; IRA: insuffisance respiratoire aigu‘. iviE$@"x1(>=$ 6vCw$=0h'?#=$ CBv3$Z%$ 3Bii$Z/K$ XE3[wyY$ 5i5$Z/K$$ @'?#$K*I$ Z/K$@'=>:1d>?<"x'($ ($z$3iw$X3i[6yY$ =14#"N1$ ($z$C7$XC[iyY$ D?#"xS$ ($z$CB$XC[3yY$ @#041(xS$ ($z$76$X7[5yY$$ Z/K$3\#1$&(>1(x'($ ($z$6BC$X6E[EyY$ K*I$ MQ@1#D"@(&A?1$$ ($z$wB7$Xw3[CyY$ K*I$ MQ@'d0;&A?1$$ ($z$v55$XwB[6yY$ $:$ID&L'=1$;0>"<'2&A?1$($z$36$X3[iyY$ :$E\;1$'?$v\;1$#1D'?#=$8$2"$Z/K$$($z$6B$Xi[wyY$$ v5Cw$ZK$$ Xi6[7yY$

IndŽpendamment de lÕassistance ventilatoire, les patients recevaient des thŽrapeutiques conventionnelles en fonction du terrain et de lÕŽtiologie de leur dŽtresse respiratoire (bronchodilatateurs, antibiotiques, diurŽtiques, kinŽsithŽrapie, etc...).

III. 1. 2) CaractŽristiques de la population

Les caractŽristiques de la population ˆ lÕadmission sont rŽsumŽes dans le tableau III:

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Tableau III. CaractŽristiques de la population globale et en fonction des groupes, ˆ lÕadmission. (1) valeur-p pour la comparaison statistique entre les 3 groupes.

La majoritŽ des patients ayant bŽnŽficiŽ de VNI prŽsentaient une pathologie respiratoire prŽexistante (56,0% de notre population globale). Chez 316 de ces 548 patients (57,7%), il sÕagissait dÕun syndrome obstructif. NŽanmoins, lÕIRA Ç de novo È, cÕest-ˆ-dire sur poumons antŽrieurement sains, reprŽsentait 44,0% des VNI de notre Žtude et jusquÕˆ 62,2% dans le groupe Ç IRA hypoxŽmique È (Tableau III). De m•me, lÕimmunodŽpression Žtait plus frŽquemment retrouvŽe dans le groupe Ç IRA hypoxŽmique È.

La gravitŽ des patients Žtait significativement diffŽrente selon les groupes, avec un score IGS II ˆ lÕadmission plus ŽlevŽ (53,7 ± 18,2) chez les patients ayant bŽnŽficiŽ de VNI post-extubation.

III. 1. 3) Indications de la VNI

Les indications de la VNI et les GDS ˆ lÕadmission sont rŽsumŽs dans le tableau IV :

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Tableau IV. Indications de la VNI et GDS ˆ lÕadmission, dans la population globale et par groupe. NC: non concernŽ. (1) valeur-p pour la comparaison statistique entre les 3 groupes. (2) valeur-p pour la

comparaison entre les groupes Ç IRA hypoxŽmique È et Ç IRA hypercapnique È.

Au sein de notre population globale, nous avons notŽ une tendance ˆ lÕacidose hypercapnique ˆ lÕadmission. Les donnŽes gazomŽtriques apparaissaient nŽanmoins assez bien reflŽter le caract•re Ç hypoxŽmique È ou Ç hypercapnique È prŽdominant de lÕIRA chez nos patients.

Les principales Žtiologies dÕIRA nŽcessitant une VNI de premi•re intention ont ŽtŽ les pneumopathies ou surinfections bronchiques, suivies des oed•mes aigus du poumon (OAP) cardiogŽniques, puis des syndromes restrictifs aigus (hŽmo- ou pneumothorax, pleurŽsie, atŽlectasie, compression extrins•que telle que syndrome du compartiment abdominal) (Tableau IV). Le collapsus hŽmodynamique et le SAS ont ŽtŽ plus frŽquents dans le groupe Ç IRA hypoxŽmique È, tandis quÕune cause toxique ou neurologique a plus souvent ŽtŽ observŽe dans le groupe Ç IRA hypercapnique È.

III. 1. 4) Evolution de lÕincidence dÕutilisation de la VNI

LÕŽvolution de lÕutilisation de la VNI, au cours des 8 annŽes ŽtudiŽes, est reprŽsentŽe dans les figures 4 et 5.

Figure 4. Evolution du nombre de sŽjours, de lÕIRA et des modalitŽs ventilatoires en RŽanimation MŽdicale de 2006 ˆ 2013.

Figure 5. Evolution de lÕincidence dÕutilisation de la VNI (parmi celles sŽlectionnŽes pour notre Žtude), du taux

de succ•s et de la gravitŽ des patients, en RŽanimation MŽdicale de 2006 ˆ 2013.

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Le nombre dÕadmissions en rŽanimation est restŽ stable au cours de la pŽriode ŽtudiŽe (Figure 4). LÕincidence de lÕutilisation des VNI pour IRA dans notre Žtude a augmentŽ au cours des 7 premi•res annŽes, de 25,5% en 2006 ˆ 59,0% en 2012. Il a ensuite ŽtŽ constatŽ une diminution du recours ˆ cette technique, ˆ 36,4% en 2013 (Figure 5). En dehors des annŽes 2007 et 2008, le taux de succ•s de la technique est restŽ relativement stable dans le temps, alors que nous avons pu observer une gravitŽ croissante des patients avec un IGS II moyen passant de 33,8 ± 23,9 en 2006 ˆ 42,7 ± 21,8 en 2013.

III. 2. EfficacitŽ de la VNI en fonction de lÕindication

Le tableau V rŽsume le devenir des patients ayant bŽnŽficiŽ de VNI dans le service. .DLD@WCL4I( ( *0"( VS=GK3@<NO4( *0"( VS=4LMD=2<NO4( F-*(=GIC[ 4KCOYDC<G2( 'TT4MC<T(e>GYD>( @$ X3Y !

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Tableau V. Devenir des patients en rŽanimation. (1) valeur-p pour la comparaison statistique entre les 3 groupes.

Le taux de succ•s global de la technique a ŽtŽ de 78,1%, soit 765 VNI / 979 ayant permis une amŽlioration ou une stabilisation clinique et/ou gazomŽtrique, dans les 3 premiers jours. La technique est apparue plus efficace dans le groupe Ç VNI post-extubation È puis dans le groupe Ç IRA hypercapnique È.

Le principal recours en cas dÕŽchec a ŽtŽ lÕIOT. LÕoxygŽnothŽrapie ˆ haut dŽbit a constituŽ une alternative encore rare, utilisŽe essentiellement dans le groupe Ç IRA hypoxŽmique È (9 cas, soit 8,1%).

La mortalitŽ en rŽanimation de notre population globale a ŽtŽ de 108 patients (11%). Elle a ŽtŽ retrouvŽe plus importante dans le groupe Ç IRA hypoxŽmique È que dans les deux autres groupes (p < 0,001). Le dŽc•s est apparu imputable ˆ la VNI pour un seul dÕentre eux, en raison de la survenue de troubles du rythme compliquŽs dÕarr•t cardio-respiratoire sous VNI.

III. 3. Facteurs prŽdictifs dÕŽchec de la VNI

La recherche de facteurs prŽdictifs dÕŽchec de la technique a ŽtŽ effectuŽe sur lÕensemble de la population, puis dans chacun des 3 groupes Ç IRA hypoxŽmique È, Ç IRA hypercapnique È et Ç VNI post-extubation È.

III. 3. 1) Ensemble de la population

Les facteurs prŽdictifs dÕŽchec dans notre population totale sont synthŽtisŽs dans le tableau suivant.

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Tableau VI. Facteurs prŽdictifs dÕŽchec de la VNI selon les caractŽristiques des patients.

NA: non applicable. NS: non significatif. (1)(2)(3) valeur-p pour la comparaison statistique entre les 3 groupes (1), entre les 3 motifs de VNI post-extubation (2), entre les diffŽrents types dÕantŽcŽdents respiratoires (3).

La rŽponse ˆ la VNI a variŽ significativement selon lÕindication, avec un taux dÕŽchec moindre dans le groupe Ç VNI post-extubation È puis Ç IRA hypercapnique È. Les comparaisons dÕŽchec selon les groupes sont reprŽsentŽes dans la figure 7.