UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS
ANNEE 2017 NUMERO : 2017-62
ETAT DES CONNAISSANCES GLOBALES DES INTERNES DE MEDECINE GENERALE CONCERNANT LES CERTIFICATS MEDICAUX
A LA FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS EN NOVEMBRE 2015
THESE
POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 23 JUIN 2017
PAR Marie PLAQUET
PRESIDENT DU JURY : Madame le Professeur Cécile MANAOUIL MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Patrice FARDELLONE Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK Monsieur le Docteur Charles SABBAGH DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Thierry DUMORTIER
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS
ANNEE 2017 NUMERO : 2017-62
ETAT DES CONNAISSANCES GLOBALES DES INTERNES DE MEDECINE GENERALE CONCERNANT LES CERTIFICATS MEDICAUX
A LA FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS EN NOVEMBRE 2015
THESE
POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 23 JUIN 2017
PAR Marie PLAQUET
PRESIDENT DU JURY : Madame le Professeur Cécile MANAOUIL MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Patrice FARDELLONE Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK Monsieur le Docteur Charles SABBAGH DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Thierry DUMORTIER
REMERCIEMENTS
A ma présidente de jury,
Madame le Professeur Cécile MANAOUIL
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Médecine légale et droit de la santé)
Service de Médecine Légale et Sociale
Adjointe au Chef du Pôle « Urgences, médecine légale et sociale »
Nous sommes très honorés que vous ayez accepté d'assurer la présidence de cette thèse. Merci pour l'intérêt que vous avez manifesté à l'égard de notre travail.
Nous vous exprimons toute notre reconnaissance, ainsi que notre profond respect.
Aux membres de mon jury,
Monsieur le Professeur Patrice FARDELLONE Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Rhumatologie)
Chef du service de Rhumatologie Pôle "Autonomie"
Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail.
Merci de l’intérêt que vous portez à la médecine générale en participant à notre jury de thèse. Veuillez trouver ici l’expression de notre reconnaissance et de notre profond respect.
Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier consultant (Pharmacologie fondamentale clinique)
Ancien Directeur du Centre Régional de Pharmacovigilance d'AMIENS Ancien Responsable du service de pharmacologie clinique
Pôle Biologie, Pharmacie et Santé des populations Officier dans l’Ordre des Palmes Académiques
Merci de l’intérêt porté à notre travail.
Nous sommes honorés que vous ayez accepté de faire partie de notre jury de thèse. Soyez assuré de notre sincère respect, nous vous exprimons toute notre gratitude.
Monsieur le Docteur Charles SABBAGH
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive)
Vous nous faites l'honneur de juger ce travail et nous vous en remercions. Veuillez recevoir l'expression de notre sincère reconnaissance.
Monsieur le Docteur Thierry DUMORTIER Médecin généraliste
Je vous remercie énormément d'avoir accepté de participer à ce travail à mes côtés. Merci pour vos précieux conseils, pour le temps que vous y avez consacré et pour votre
disponibilité.
Je tiens aussi à vous remercier d'avoir été un très bon maître de stage, toujours à l'écoute car grâce à cela j'ai appris beaucoup de choses.
Je vous exprime toute ma gratitude.
Je dédie ce travail,
A Emeric :
Je n'aurais pu espérer, même dans mes rêves les plus fous, trouver un homme ayant autant de qualités, et pourtant...
Tu es l'amour de ma vie, merci d'être là, et merci d'être ce que tu es. Je t'aime.
A mes parents :
Un grand merci à tous les deux pour votre soutien depuis toujours, merci pour toutes les belles valeurs que vous nous avez inculquées, pour la chance que vous nous avez donnée de réussir nos études et de réaliser ainsi une partie de nos rêves, je vous en serai éternellement reconnaissante.
Un immense merci pour tout ce que vous avez fait pour moi, tout simplement. A mes frères et sœurs et à leurs conjoints :
Guillaume : merci d'avoir apporté une touche masculine tout au long de notre jeunesse, cela
nous a permis de nous endurcir un peu. Merci aussi pour ton super humour et je suis aujourd’hui toujours ravie de te voir et de passer un moment avec toi dès que l’occasion se présente.
Julie : merci beaucoup de m'avoir aidée et guidée pour ce travail et pour la patience dont tu
as fait preuve. Merci d'avoir été ma sœur de galère à certains moments de ces longues études et pour tous les supers moments passés ensemble à Amiens. Merci de m’avoir choisie comme témoin pour ton mariage, cela m’a énormément touchée. Je suis enchantée que reveniez vivre à Amiens.
Mathilde : merci pour tous les fous rires partagés (et oui je me rappelle encore de quelques
sessions de danse qui resteront à jamais gravées dans ma mémoire, peut-être dans celle de papa aussi d'ailleurs), merci pour notre complicité à laquelle je tiens beaucoup.
L’avenir se profilait autrement, et pourtant grâce à certaines opportunités vous allez rester à Amiens, et j’en suis très heureuse.
A Charlotte, Benoit et Quentin : merci de permettre à mes frères et sœurs de s'épanouir
pleinement à vos côtés. J'aime le fait que notre famille s'agrandisse et j'adore les week-ends familiaux où l'on se retrouve tous. En plus il faut bien le reconnaître, on aurait pu tomber plus mal.
Un grand merci à tous les trois, je suis ravie que vous fassiez partie de ma famille, et pour certains, de mon quotidien.
A mes 4 grands parents :
Merci car j'ai la chance d'avoir quatre grands parents adorables et formidables.
Je suis ravie d'être venue faire mes études à Amiens car cela nous a beaucoup rapprochés. Merci énormément pour toute l'aide et le soutien que vous m'avez apporté et que vous m'apportez encore depuis mon arrivée.
A Pierre et Anne : merci pour tous ces bons moments partagés en votre charmante compagnie souvent dans une très agréable ambiance musicale.
A ma belle-famille :
Merci de m'avoir accueillie comme une des vôtres dès le premier jour, cela m'a beaucoup touchée.
Merci pour tout le soutien que vous m'avez apporté depuis toutes ces années.
Un énorme merci à Rodolphe, Véro, Pierrick et Emeline de m'avoir hébergée au cours de mes différents stages.
J'ai vraiment une belle famille en or et j'en suis très heureuse. A mes amis :
Charline, notre amitié remonte maintenant au début de nos études de médecine, et elle est
extrêmement importante pour moi. Merci d’être l’organisatrice de nos vacances, merci pour ton soutien et merci de veiller sur moi.
Toutes ces années m'ont montrée que tu étais une vraie amie, la meilleure de toutes même.
Théo, merci pour toutes les petites attentions dont tu fais preuve à notre égard, merci de
rester un grand enfant par moment même si tu es maintenant papa, merci pour tous ces moments joyeux que nous partageons et que j'adore.
Olivier, merci pour tous les supers moments passés ensemble marqués par des discussions
plus ou moins sérieuses et de très nombreux éclats de rire.
Mathilde Terzini, merci pour ta joie de vivre et ton humour, je passe toujours de très bons
moments en ta compagnie.
Charlotte, Charline m'avait parlé de toi en me disant que tu étais une super co-interne, et elle
ne m'avait pas menti ! Merci pour ce très bon stage de pédiatrie passé avec toi !
Fanny, Séverine, Marion, Marine, vous avez égayé mon stage en gériatrie, et c'est toujours
un réel plaisir de vous voir.
Elie et Christian, je vous remercie beaucoup de m'accueillir parmi vous dans cette grande et
belle aventure professionnelle.
Nicole et Olivier, un grand merci pour les très bons week-ends passés à Etretat et pour l'aide
que vous nous avez apportée pour le choix de notre maison.
Un grand merci à tous mes collègues passés et présents qui égayent mes journées de travail.
Et un grand merci à tous les autres que je n'ai pas cités, mais que je remercie beaucoup d'être venu où d'avoir fait partie de ces années dont je me souviendrai toujours.
TABLE DES MATIERES
ABBREVIATIONS
I. INTRODUCTION
II. MATERIEL ET METHODE 1. Type d'étude
2. Population
3. Recueil de données 4. Traitement des données
III. RESULTATS 1. Généralités
2. Année du DES de médecine générale
3. Stages praticiens (externe / interne) et / ou remplacements effectués 4. Avenir professionnel envisagé
5. Ressenti des étudiants face à une demande de certificat médical 6. Les réponses au test de connaissances
7. Ressenti des étudiants sur leur formation
8. Réponses concernant les sources qui pourraient aider dans la rédaction de certificats médicaux.
9. Avis des internes concernant le type de formation le plus adapté selon eux. 10. Remarques des étudiants à propos de ce questionnaire
11. Les notes au test de connaissances.
12. Comparaison des pourcentages de réponses correctes selon la réalisation ou non de stages d’internes et de remplacements.
13. Comparaison des pourcentages de réponses correctes selon l’année du DES de médecine générale.
14. Résultats croisés entres les notes obtenues, le sexe, l'année de DES, le projet professionnel, le ressenti face à une demande de certificat, les stages praticiens (externe/ interne), les remplacements effectués.
IV. DISCUSSION
2. Analyse des résultats du test de connaissances
3. Analyse des réponses des étudiants concernant leur ressenti face à une demande de certificat médical, à leur formation et au questionnaire
4. Analyse des outils potentiellement utilisables dans notre pratique courante pour nous aider dans la rédaction de certificats médicaux et du type de formation le plus adapté pour ce sujet selon les internes.
5. Analyse des notes au test de connaissances
6. Analyse du pourcentage de réponses correctes selon la réalisation d’un stage d’interne ou de remplacements, et également selon l’année du DES de médecine générale. 7. Analyse des résultats croisés entre les notes obtenues, le sexe, l'année du DES, le
projet professionnel, le ressenti, les stages praticiens et remplacements effectués. 8. Interprétation de notre étude
9. Forces et limites de l'étude
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
ANNEXE 1 : Questionnaire adressé par mail aux étudiants
ANNEXE 2 : Test de connaissances remanié pour l'analyse statistique ANNEXE 3 : Réponses au test de connaissances
RESUME
ABBREVIATIONS
AMELI : Assurance Maladie En Ligne
APA : Allocation Personnalisée pour l'Autonomie ARS : Agence Régionale de Santé
CAF : Caisse d'Allocations Familiales CHU : Centre Hospitalier Universitaire CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie DES : Diplôme d'Etudes Spécialisées
DMG : Département de Médecine Générale ECN : Epreuves Classantes Nationales FMC : Formation Médicale Continue FPE : Forfait Pédiatrique Enfant
GEP : Groupe d'évaluation des pratiques IMG : Interne(s) de Médecine Générale
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques ITT : Incapacité Totale de Travail
PMI : Protection Maternelle et Infantile
SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée
I. INTRODUCTION
De nombreux médecins ont déjà dû entendre, au cours de leur carrière, la phrase : « Docteur, c'est juste pour un certificat », et pourtant....
La remise d'un certificat médical à un patient peut parfois engager lourdement le médecin dans sa responsabilité, pouvant aller jusqu'aux juridictions pénales, ordinales et/ou civiles (1). Elle peut également constituer une source de conflits avec le patient lui-même ou encore sa famille.
Or, la production de certificats médicaux est un acte quotidien dans la pratique d'un médecin généraliste (2).
Ils sont par conséquent souvent banalisés alors qu'ils représentent plus de 20% des plaintes enregistrées auprès du conseil de l'Ordre des Médecins (3).
En effet, de nombreuses situations litigieuses peuvent entraîner un dépôt de plainte auprès du conseil de l'Ordre, comme la rédaction d'un certificat sans avoir vu ou réellement examiné le patient, antidater un certificat... (2)
Ainsi, pour toute production de certificat, la rigueur et la vigilance sont donc de mise.
Il est important de toujours faire préciser les raisons pour lesquelles il est demandé mais aussi d'en connaître le destinataire.
Un certificat médical reste un acte « solennel », prévu pour rapporter une vérité, sans nuire à la vie privée de son détenteur.
Il ne peut être remis qu'en mains propres à son intéressé, ou à ses ayants droits si nécessaire.
Le certificat médical est un document établi sur papier à en-tête du médecin dont l’objet est de consigner, en termes techniques mais compréhensibles, les constatations médicales que le médecin a été en mesure de faire lors de l’examen ou d’une série d’examens d’un patient ou d’attester de soins que celui-ci a reçus (2).
Les principaux auteurs des certificats médicaux sont majoritairement les urgentistes, les médecins légistes, les médecins experts, les médecins généralistes, mais également les étudiants de 3e cycle des études médicales.
En médecine de ville, les demandes de certificats médicaux sont multiples, fréquentes et variées.
Cependant, il ne faut pas oublier que la rédaction d'un certificat médical n'est obligatoire que si un texte législatif ou réglementaire l'exige, et, dans de nombreux cas, il n'est pas justifié (4).
Effectivement, d'après le code de déontologie, « L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. » (2).
Pour cette étude, une liste de certificats pouvant poser problème dans leur rédaction a été recensée et proposée à l'acuité des étudiants de troisième cycle des études médicales d'Amiens.
Les certificats concernant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) ont été peu évoqués, puisque déjà traités dans la thèse de Madame Océane Regnault en 2012 (5).
La production d'un certificat médical est un acte difficile, aussi bien pour les jeunes médecins que pour les plus expérimentés, car le thème est vaste et des conséquences insidieuses
peuvent être préjudiciables pour le patient comme pour le médecin.
La formation des étudiants sur les certificats médicaux débute dès le deuxième cycle des études médicales avec le module de santé publique.
Il s'agit d'une matière préparée par les étudiants pour les Epreuves Classantes Nationales (ECN) (6).
Dans cette matière, plusieurs types de certificats sont abordés, notamment les certificats de coups et blessures avec l'Incapacité Totale de Travail (ITT), les certificats de décès, les certificats de la CPAM (arrêt de travail, accident de travail) ...
Par la suite, au cours de l'internat, la formation est à la fois pratique avec les différents stages de mise en situation, notamment en médecine de ville, et également théorique avec un cours d'une journée en 3e année d'internat portant sur les certificats (7).
Dès le début de l'internat de médecine générale, les étudiants peuvent être amenés à rédiger des certificats médicaux, au cours des différents stages, même si ce n'est pas toujours chose aisée.
Au cours de mes stages en médecine de ville et surtout au cours de mon Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS), j'ai été confrontée à plusieurs demandes de certificats médicaux, face auxquelles je me suis sentie démunie, raison pour laquelle j'ai choisi de réaliser un travail sur le sujet.
L'objectif principal de cette thèse était d'évaluer les connaissances globales des internes de médecine générale d'Amiens concernant les certificats médicaux au cours de leur internat, à partir d'un questionnaire relevé en novembre 2015.
Les objectifs secondaires de cette étude ont été de trouver des outils permettant d’aider à la réalisation de certificats de pratique courante mais également de déterminer le type de formation le plus adapté pour ce sujet selon les étudiants de médecine générale.
II. MATERIEL ET METHODE
1. Type d'étude
Il s'agit d'une étude quantitative, observationnelle et descriptive qui a été réalisée afin d'évaluer les connaissances théoriques des internes de médecine générale d'Amiens concernant les certificats médicaux.
2. Population
La population cible était constituée de tous les internes de médecine générale d'Amiens au mois de novembre 2015, c'est à dire les internes de première, deuxième et troisième année ainsi que ceux qui venaient de terminer leur internat au début du mois de novembre. L'étude portait donc sur quatre promotions d'internes, soit 307 étudiants au total. Il n'y avait pas de critère d'exclusion.
3. Recueil de données
Le recueil de données s'est fait par un questionnaire anonyme, de type test de connaissances de 12 questions sur le questionnaire initial (cf. annexe 1), remanié en 18 questions pour l'analyse statistique (cf. annexe 2), et nous avons exclu la question 7 de la notation. Il portait sur certains types de certificats médicaux, pouvant être considérés comme plus délicats à constituer.
Ce questionnaire comportait également 7 questions d'ordre personnel telles que le sexe, les projets professionnels, la réalisation de stage en médecine générale, en tant qu'externe ou interne, ou encore la réalisation de remplacements et le ressenti face à une demande de certificat.
Enfin, les 5 dernières questions avaient pour but d'évaluer le ressenti des internes concernant leur formation, le questionnaire et aussi la connaissance de sources éventuelles qui pourraient aider à la réalisation de certificats médicaux dans la pratique.
Le questionnaire comportait des questions à choix unique, multiples ou encore des questions ouvertes impliquant des réponses courtes.
La compréhension du questionnaire ainsi que la pertinence des questions du test de
connaissances ont été préalablement testées et validées par des membres du Département de Médecine Générale (DMG) d’Amiens.
Les réponses de ce test sont consignées en annexe 3.
Ce questionnaire a été envoyé par mail à tous les étudiants des quatre promotions d'internes par la secrétaire du département de médecine générale d'Amiens, Madame Céline
Ebertzheim, via google drive au cours du mois de novembre 2015 avec 2 rappels à 15 jours d'intervalle.
4. Traitement des données
Le traitement des données a été réalisé grâce au logiciel LibreOfficeCalc pour Windows. Les analyses comparatives ont été réalisées grâce au site internet biostatGV avec les Tests de Fisher et du Chi 2. Le seuil de significativité choisi pour les tests statistiques a été p < 0,05.
III. RESULTATS
1. Généralités
La population cible portait sur 307 Internes de Médecine Générale (IMG) soit 4 promotions au total.
Les internes étaient donc soit en première, deuxième ou troisième année d'internat, soit ils venaient de terminer leur internat de médecine générale à Amiens au début du mois de novembre 2015.
Au total, nous avons récupéré 98 questionnaires exploitables qui ont tous été analysés. Nous avons donc obtenu un taux de réponse d'environ 32%.
Sur ces 98 internes, il y avait 63 femmes (64%) et 35 hommes (36%). Le sex-ratio était donc de 0,56.
2. Année du DES de médecine générale
Les internes ont été classés en 4 groupes, comme suit, selon l'année du DES de médecine générale :
– 1ère année : 21 étudiants (21%) – 2ème année : 26 étudiants (27%) – 3ème année : 36 étudiants (37 %) – Post internat : 15 étudiants (15 %)
3. Réalisation de stages praticiens (externe, interne) et/ ou remplacements Concernant les stages chez un praticien en tant qu'externe et/ou interne, ainsi que les remplacements, les étudiants ont été classés de la manière suivante :
– Stage en tant qu’externe : 82 IMG en ont fait un (84%), alors que 16 IMG n'en ont pas fait (16%).
– Stage en tant qu’interne : 67 IMG en ont fait un (68 %), alors que 31 IMG n'en ont pas fait (32%). 15 21,00% 27,00% 37,00% 15,00%
Figure 1: Répartition des internes selon l'année du DES de médecine générale
PREMIERE DEUXIEME TROISIEME post internat
– Remplacement : 21 IMG en avaient déjà effectué (21 %), alors que 77 IMG n’en avaient jamais fait (79 %).
4. Avenir professionnel envisagé
A propos du projet professionnel à la fin de l'internat, la répartition était la suivante :
→ POSTE SALARIE : - Sans précision (4 internes, soit 4%) - Urgentiste (5 internes, soit 5%) - Médecin légiste (1 interne, 1%)
→ REMPLACEMENTS - Uniquement (43 internes, 44%)
- Puis Poste Salarié (2 internes, soit 2%)
- Puis clinicat de médecine générale (1 interne, 1%) - Puis Installation (13 internes, soit 13%)
→ INSTALLATION - D'emblée après l'internat (23 internes, soit 24%) - Plus Poste Salarié (4 internes, soit 4%)
→ 2 internes n'avaient pas encore de projet professionnel particulier (2%)
5. Ressenti face à une demande de certificat.
Concernant le ressenti des internes face à une demande de certificat médical, les résultats obtenus ont montré que :
– Cela les rendait indifférents : 38 étudiants (soit 39%) 16
84% 68% 21% 16% 32% 79%
Stage externe Stage interne Remplacement
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Figure 2: Répartition des étudiants selon la réalisation de stages d'externe, d'interne et de remplacements en
médecine de ville
– Cela était ennuyeux : 24 étudiants (soit 25%) – Cela était intéressant : 14 étudiants (soit 14%) – Cela était angoissant : 15 étudiants (soit 15 %)
– Cela était ennuyant et parfois angoissant : 2 étudiants (soit 2%)
– Cela le rendait indifférent mais c’était parfois intéressant : 1 étudiant (soit 1%) – Cela le rendait parfois indifférent, et cela était parfois angoissant : 1 étudiant (soit
1%)
– C'était intéressant et angoissant : 1 étudiant (soit 1%) – Cela dépendait du type de certificat : 1 étudiant (soit 1%)
– Cela lui était indifférent et il en profitait pour faire un point sur l'état de santé du patient : 1 étudiant (soit 1%)
6. Réponses au test de connaissances
Le test de connaissances a été remanié pour permettre l'analyse statistique (cf. annexe 2). Il a donc été repris en 18 questions par rapport au questionnaire initial (cf. annexe 1).
Question n°1 (Question 8 de l'annexe 1) :
Cette question portait sur les personnes à qui l'on pouvait remettre un certificat médical. Il fallait répondre selon une liste de propositions.
Les propositions exactes étaient les suivantes : – A l'autorité judiciaire en cas de réquisition – Directement au patient
– A vous-même en gardant un double du certificat remis dans le dossier 3 internes ont répondu correctement à cette question, soit 3%.
78 internes (80%) avaient coché la proposition : « toujours au représentant légal, s'il s'agit d'un mineur ou d'une mesure de protection ».
48 internes (49%) n'ont pas inclus la proposition : « à vous même en gardant un double ».
Question n°2 (Question 9 de l'annexe 1) :
Cette question concernait le caractère obligatoire de certains certificats médicaux. Les propositions acceptées ont été :
– La reprise scolaire en cas de maladie contagieuse – L'inaptitude à une activité physique
6 internes (6%) ont répondu correctement.
41 internes (42%) ont cité le certificat de reprise du travail. 39 internes (40%) ont inclus également l'obtention d'une APA.
48 internes (49%) ont exclu le certificat de reprise scolaire en cas de maladie contagieuse.
Question n°3 (Question n°10-a de l'annexe 1) :
Cette question visait à déterminer les certificats obligatoires chez le nourrisson. Il s'agissait des certificats à réaliser :
– Dans les 8 jours qui suivent la naissance – A 9 mois
– A 24 mois
59 internes (60%) ont répondu correctement à cette question. 4 internes ont dit ne pas connaître la réponse (4%).
Les autres réponses données majoritairement ont été : un certificat à 2 mois par 24 internes (24%) et un certificat à 12 mois par 17 internes (17%).
Question n°4 (Question n°10-b de l'annexe 1) :
Dans cette question à choix unique, on interrogeait les internes sur l'acte à coter lors de la rédaction des certificats obligatoires du nourrisson.
La proposition était : « ces consultations entraînent une majoration du prix de 3 euros où l'on côte un acte FPE » (Forfait Pédiatrique Enfant).
En réalité, ces consultations entraînent la cotation d'un acte FPE, valant 5 euros, en plus de la consultation habituelle.
20 internes ont répondu correctement, soit 20%.
50 internes ont dit que cette proposition était correcte, soit 51%. 28 internes ne connaissaient pas la réponse, soit 29 %.
Question n°5 (Question n°10-c du questionnaire initial) :
Il s'agissait d'une question ouverte qui portait sur l'organisme destinataire des certificats obligatoires du nourrisson.
26 étudiants ont donné une réponse exacte, à savoir la Protection Maternelle et Infantile (PMI) soit 27%.
Les autres réponses obtenues étaient :
– La CPAM : 33 internes - Les parents : 3 internes
– Le représentant légal : 1 interne - Le conseil général : 2 internes – La Caisse d'Allocations Familiales (CAF) : 13 internes
– L'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) : 1 interne
1 interne a donné une réponse illisible, qui n'a par conséquent pas été prise en compte pour cette question.
15 internes ont répondu qu'ils ne savaient pas.
Question n°6 (Question n°11-a de l'annexe 1):
Il s'agissait d'une question sur les certificats obligatoires concernant la crèche.
La proposition exacte était la suivante : « pour une absence supérieure ou égale à 4 jours » 11 internes (11%) ont répondu correctement.
1 interne a donné une réponse ininterprétable, il a donc été exclu. 25 internes (26%) ont dit ne pas connaître la réponse.
49 internes (50%) ont inclus dans la proposition : « réintégration (non contagion) ».
Question n°7 (Question n°11-b de l'annexe 1) = EXCLUE
Cette question visait à déterminer pour quelle raison le certificat concernant la crèche était obligatoire.
La réponse considérée comme exacte initialement était : « Car pour une absence supérieure ou égale à 4 jours, la famille est exonérée du paiement de la crèche, le délai de carence de 3 jours n'étant pas applicable ».
Nous avons exclu cette question lors de la notation du test de connaissances, car cette proposition s’est révélée fausse également.
Question n°8 (Question n°12 de l'annexe 1) :
Certaines maladies peuvent nécessiter un certificat de réintégration à l'école (non contagion). Parmi la liste proposée, la seule proposition exacte était : «la teigne ».
6 internes ont répondu correctement à cette question. 45 internes (46%) ont cité la gale.
38 internes (39%) ont répondu qu'aucune de ces maladies ne nécessitait ce type de certificat. 9 internes ont dit qu'ils ne savaient pas.
Question n°9 (Question n°13-a-b-c-d de l'annexe 1) :
Cette question portant sur les certificats de coups et blessures a été traitée comme une
28 internes ont donné la réponse exacte (29%), qui excluait uniquement la proposition « en cas de réquisition, il peut être remis en mains propres à la victime ».
40 internes (41%) ne connaissaient pas la réponse sur au moins une des propositions. 48 internes (49%) n'ont pas inclus la proposition : «il est possible de préciser dans le certificat médical initial qu'un certificat médical complémentaire pourra être établi ultérieurement ».
Question n°10 (Question n°14 de l'annexe 1) :
Cette question concernait l'ITT (Incapacité Totale de Travail).
20 3% 6% 61% 20% 27% 11% 0% 29% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 1 2 3 4 5 6 8 9
Figure 3: Pourcentage de réponses correctes pour les questions 1 à 9 du test de connaissances (question 7 exclue)
41% 0% 19% 0% 20% 26% 98% 18% 45% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Figure 4: Pourcentage de réponses correctes pour les questions 10 à 18 du test de connaissances
Les affirmations exactes étaient les suivantes :
– Elle correspond à l'incapacité à effectuer toute tache même domestique
– En cas de blessures volontaires, si l'ITT est supérieure à 8 jours, cela constitue un délit et relève du tribunal correctionnel.
38 internes (39%) ont répondu correctement. 5 internes (5%) ne connaissaient pas la réponse.
29 internes (30%) n'ont pas coché l’affirmation : « elle correspond à l'incapacité à effectuer toute tache même domestique ».
29 internes (30%) ont inclus la proposition : « En tant que médecin généraliste, lors de la rédaction d'un certificat de coups et blessures, il y a obligation de déterminer une ITT ».
Question n°11 (Questions n°15-a-b-c-d-e-f de l'annexe 1) : Cette question portait sur la rédaction des certificats de décès.
Elle a été traitée comme une question à choix multiples pour l'analyse statistique. Les propositions correctes étaient :
- Sa rédaction est obligatoire
- Il comporte deux parties : une supérieure nominative et une inférieure anonyme - En cas de doute sur l'origine de la mort il faut cocher la case obstacle médico-légal à l'inhumation.
Il n'y a pas eu de réponse exacte à cette question.
78 internes (80 %) ont répondu qu'il devait être rédigé par un médecin thésé.
75 internes (77%) ont dit que la partie inférieure était destinée à l'officier d'état civil. 15 internes (15%) ne connaissaient pas la réponse.
Question n°12 (Question n°15-g de l'annexe 1) :
Cette question portait sur l'obligation de mise immédiate en cercueil hermétique dans le cadre de certaines maladies.
Les réponses exactes étaient : – Le choléra
– La fièvre hémorragique virale 19 étudiants (19%) ont répondu correctement. 45 étudiants (46 %) n'ont pas inclus le choléra. 37 étudiants (38%) ont cité la rage.
16 étudiants (16%) ont répondu également le SIDA.
Question n°13 (Question n°15-h de l'annexe 1) :
Cette question portait sur les circonstances dans lesquelles un certificat médical donnant la cause du décès devait être fait.
Les propositions exactes étaient : – En cas d'accident de travail – En cas de maladie professionnelle – Si le défunt était un pensionné militaire Il n'y a pas eu de réponse correcte à cette question. 30 étudiants (31%) ont dit ne pas connaître la réponse.
52 étudiants (53 %) ont répondu que le secret médical devait toujours être respecté. Concernant les autres propositions, elles ont été cochées par :
– 7 internes (7%) pour les compagnies d'assurances – 6 internes (6%) en cas de maladie professionnelle – 5 internes (5%) en cas d'accident de travail
– 2 internes (2%) si le défunt était un pensionné militaire
Question 14 (Questions n° 16-a-b-c de l'annexe 1) : Cette question concernait les certificats de psychiatrie.
Elle a été analysée comme une question à choix multiples comprenant trois propositions. La seule affirmation correcte était la suivante : « Le certificat de soins psychiatriques en cas de péril imminent est fait s'il y a impossibilité d'obtenir la demande d'un tiers ». Il y a eu 20 bonnes réponses à cette question, soit 20%.
41 internes (42%) n'ont pas inclus la seule affirmation exacte à cette question dans leur réponse.
34 internes (35%) ont répondu que le certificat de soins psychiatriques à la demande d'un tiers déclenchait toujours une hospitalisation.
27 internes (28%) ont affirmé que le certificat initial de soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat devait systématiquement être fait par un psychiatre en cas de dispositif d'urgence.
24 internes (24 %) ont dit ne pas connaître la réponse pour au moins une de ces propositions.
Question 15 (Question n°17-a de l'annexe 1) :
Il s'agissait d'une question à choix multiples face à une demande de certificat médical pour une assurance.
Les 2 réponses acceptées à cette question étaient :
– Que l'on pouvait remettre à la patiente une photocopie de son dossier médical, à sa demande, mais sans remplir le document.
1 interne (1%) a donné une réponse exacte en disant que l'on pouvait donner une photocopie de son dossier médical à la patiente sans remplir le document.
24 internes (24 %) ont répondu correctement qu'ils ne pouvaient pas remplir ce genre de document.
1 interne a donné une réponse ininterprétable.
72 internes (73%) ont donné une réponse inexacte, à savoir, que l'on pouvait remplir les documents et les remettre à la patiente.
Question 16 (Question n°17-b de l'annexe 1) :
Cette question concernait la conduite à tenir en cas de doute sur la question précédente. Il y avait plusieurs propositions et les internes pouvaient aussi donner une réponse ouverte. 88 étudiants (90%), ont préconisé de contacter le conseil de l'Ordre.
18 étudiants (18%), ont répondu : « contacter un médecin expert dans les assurances ». 1 interne (1%) a proposé de regarder les recommandations officielles sur internet. 1 interne (1%) pensait faire appel aux confrères du cabinet.
2 internes (2%) n'ont pas répondu à cette question.
Question 17 (Questions n°18-a-b-c-d-e-f-g-h-i de l'annexe 1) :
Cette question portait sur les situations litigieuses pouvant conduire un médecin en justice. Elle a été traitée comme une question à choix multiples pour l'analyse statistique.
18 étudiants, soit 18%, ont répondu correctement avec les propositions : - Rédiger un certificat antidaté
- Rédiger un certificat sans avoir vu ou examiné réellement le patient - Désigner un coupable
- Interpréter ou surestimer des faits ou des pathologies - Révéler des données concernant un tiers.
La proposition « révéler un diagnostic » a été citée par 40 internes (41%). 1 interne a donné une réponse ininterprétable.
37 internes (38 %) ont répondu qu'ils ne savaient pas à au moins une de ces propositions. 43 internes (44%) n'ont pas inclus la proposition : « interpréter ou surestimer des faits ou des pathologies dans un certificat ».
Question 18 (Question n°19 du questionnaire initial) :
Cette question visait à déterminer les responsabilités engagées par le médecin généraliste lors de la rédaction d'un certificat médical.
44 internes (soit 45%) ont bien répondu qu'un certificat médical engageait nos responsabilités pénale, civile et ordinale, voire les 3 simultanément.
19 internes (19%) ont inclus la responsabilité administrative. 26 internes (27%) n'ont pas cité la responsabilité civile. 4 internes ont répondu : « Ne Sait Pas ».
7. Ressenti des étudiants sur leur formation
Question 20 (de l'annexe 1) :
On demandait aux étudiants s'ils pensaient avoir été bien formés sur le thème des certificats médicaux au cours de leur cursus.
Les réponses étaient les suivantes :
OUI : 28 internes (29%) NON : 70 internes (71%)
8. Réponses des internes concernant les sources qui pourraient les aider dans la rédaction de certificats médicaux.
Question 21) a :
Cette question visait à savoir si les internes connaissaient des sources qui pourraient les aider pour la rédaction de certificats médicaux. 24
0% 0% 0% 3% 6% 11%18% 19% 20% 20% 26% 27% 29% 41% 45% 61% 98% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%
Figure 5: Répartition des questions en fonction du pourcentage de bonnes réponses par ordre croissant
Les réponses données étaient :
OUI : 24 internes (24%) NON : 74 internes (76 %)
Question 21) b :
Il s'agissait d'une question ouverte où l'on demandait aux internes de citer les sources qui pourraient les aider dans la rédaction de certificats médicaux.
Les différentes réponses obtenues étaient :
– Le conseil de l'Ordre des Médecins : 17 internes (17 %) – Internet : 4 internes (4%)
– Le site internet « santé.gouv.fr » : 2 internes (2%)
– La médecine légale du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) : 1 interne (1%) – L'Assurance Maladie En Ligne (AMELI) : 1 interne (1%)
– La CPAM : 1 interne (1%)
– Un site internet sur les certificats (mais il ne se rappelait plus du nom) : 1 interne (1%)
– Le site de l'éducation nationale : 1 interne (1%)
– Des livres spécifiques sur les certificats médicaux : 1 interne (1%) – 75 internes (77%), n'ont pas répondu à cette question
Question 21) c :
Cette question portait sur la facilité d'utilisation de ces sources dans la pratique courante. Les réponses données étaient :
OUI : 34 étudiants (35%) NON : 32 étudiants (33%) 32 étudiants (33%) n'ont pas répondu à cette question.
9. Avis des internes concernant le type de formation le plus adapté selon eux.
Question 22 :
Cette question concernait le type de formation le plus adapté selon les internes pour le thème des certificats médicaux.
Il s'agissait d'une question qui comprenait 8 propositions et les internes pouvaient également donner une réponse courte autre.
Les réponses obtenues étaient :
– Un recueil de certificats type à adresser au correspondant concerné sous forme de document numérisé ou d'un livre récapitulatif : 63 internes (64 %)
– Un séminaire ou une Formation Médicale Continue (FMC) à thème avec des ateliers par catégorie de certificats avec nos principaux correspondants (justice, travail, social, assurance, enfance...) : 61 internes (62%)
– Une application sur smartphone : 53 internes (54%)
– Un cours magistral avec des cas cliniques : 42 internes (43%)
– Un Groupe d'Evaluation des Pratiques (GEP) sur les certificats médicaux : 27 internes (28%)
– Une journée ou une demi-journée avec des jeux de rôle médecin-patient en petits groupes : 23 internes (23%)
– Un stage obligatoire en médecine légale au cours de notre cursus : 7 internes (7 %) – Un topo par un médecin légiste : a été proposé par 1 interne (1%)
10. Remarques des étudiants à propos de ce questionnaire.
Question 23 :
Dans cette question, l'objectif était de savoir ce que les étudiants avaient pensé du questionnaire et s'ils avaient des remarques à faire.
Les réponses données, concernant le questionnaire, ont été : – Intéressant : 1 étudiant (1%)
– Intéressant et sujet important : 1 étudiant (1%)
– Intéressant et manque de connaissances sur ce sujet : 2 étudiants (2%) – Sujet difficile : 1 étudiant (1%)
– Très bon questionnaire : 1 étudiant (1%) 26 28% 43% 23% 64% 62% 54% 7% 0% 1% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
Figure 6: Répartition du type de formation le plus adapté selon les internes
– Très bon questionnaire mais sujet difficile : 2 étudiants (2%)
– Uniquement quelques certificats vus pendant l’externat : 1 étudiant (1%) – Questionnaire trop long : 2 étudiants (2%)
– Pas de remarques particulières : 5 étudiants (5%) – 82 étudiants (84 %) n'ont pas répondu à cette question.
11. Les notes au test de connaissances.
Concernant les résultats du test de connaissances :
- 2 étudiants ont eu une note supérieure à la moyenne qui était de 9/17. - 1 étudiant a eu une note de 8/17.
- les autres notes étaient inférieures à 8/17.
- la note moyenne au test de connaissances était de 4/17.
- la note minimale était de 1/17 (4 internes) et la note maximale était de 9/17 (2 internes).
12. Comparaison des pourcentages de réponses correctes selon la réalisation ou non de stages d’internes et de remplacements.
Les résultats obtenus révèlent une très nette progression des étudiants ayant réalisé un stage d’interne en médecine de ville sur certaines questions, portant sur :
- les certificats obligatoires du nourrisson (38 à 71%) 27
0%4%3% 38% 28% 9% 16% 3% 12% 22% 0%7% 28% 94% 9% 50% 71% 16% 34% 9% 7% 35% 46% 16% 0% 22% 24% 97% 22% 41% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Figure 7: Comparaison du pourcentage de réponses correctes selon la réalisation d'un stage d'interne
- l’envoi des certificats obligatoires du nourrisson (9 à 34%) - les certificats de coups et blessures (12 à 35%)
- l’ITT (22 à 46%)
Alors que l’on constate une petite régression pour d’autres questions, notamment : la cotation de l’acte FPE, la mise en cercueil hermétique ou encore la responsabilité du médecin dans la rédaction d’un certificat médical.
La comparaison selon la réalisation de remplacements va dans le même sens avec un meilleur taux de réponses correctes concernant les certificats obligatoires du nourrisson, l’envoi de ce certificat, l’ITT et les certificats de coups et blessures.
Alors qu’il y a également une petite régression sur les questions portant sur le cercueil hermétique et les responsabilités engagées par le médecin lors de la rédaction d’un certificat.
13. Comparaison des pourcentages de réponses correctes selon l’année du DES de médecine générale.
Les résultats obtenus révèlent également une très nette progression au cours de l’internat de médecine générale sur certains types de certificats, qui sont les suivants :
- les certificats obligatoires du nourrisson (43% en première année, contre 80% en post internat)
- l’envoi des certificats obligatoires du nourrisson (de 10 à 60%) 14. - les certificats de coups et blessures (de 14 à 47%)
- l’ITT (de 19 à 60%)
Alors qu’il y a une régression sur certaines questions au cours de l’internat, notamment sur : 28 0%14% 10%5% 55% 21% 19% 12% 4% 23% 35% 0% 23% 0% 18% 30% 97% 18% 48% 86% 19% 52% 10% 14% 48% 52% 10% 100% 19% 33% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Figure 8: Comparaison du pourcentage de réponses correctes selon la réalisation de remplacements
- la mise en cercueil hermétique (24% en première année, contre 7% en post internat) - les responsabilités engagées lors de la rédaction de certificats médicaux (de 52% à 20%) 29 5% 43% 24% 10% 14% 0% 14% 19% 0% 24% 0% 10% 24% 95% 0% 52% 4% 54% 31% 30% 19% 4% 31% 38% 0% 15% 0% 19% 38% 96% 15% 50% 9% 6% 71% 11% 23% 3% 11% 26% 43% 0% 26% 0% 23% 17% 100% 34% 49% 13% 80% 20% 60% 13% 7% 47% 60% 0% 7% 0% 27% 27% 100% 7% 20% 0% 50% 100% 150% 200% 250% 300% 350% 400% 450%
Figure 9: Comparaison des pourcentages de réponses correctes selon l'année du DES
Post internat 3e année DES 2e année DES 1re année DES
15. Résultats croisés entre les notes obtenues, le sexe, l'année du DES, le projet professionnel, le ressenti face à une demande de certificat, les stages praticiens externe/interne et les remplacements effectués.
Le tableau 1 est un tableau de contingence qui décrit les notes obtenues par les internes en fonction de leur sexe.
Le test du Chi 2 réalisé à partir de ce tableau de contingence est égal à 1.95 avec p = 0.16 Ce résultat n’est donc pas significatif.
Tableau 1 : Tableau de contingence de la répartition des étudiants par rapport à leur sexe en fonction des notes obtenues.
Le tableau 2 décrit la répartition des étudiants par rapport à leur année de DES de médecine générale en fonction des notes obtenues
Le test du Chi2 retrouvait un résultat significatif, égal à 12.08 avec p = 0.007.
Tableau 2 : Tableau de contingence de la répartition des étudiants par rapport à leur année de DES (Première année, deuxième année, troisième année et post internat), en fonction des notes obtenues au test de connaissances.
Le tableau 3 est un tableau de contingence de la répartition des étudiants par rapport à leur projet professionnel, en fonction des notes obtenues.
2 étudiants ont dit qu'ils ne savaient pas encore, ils ont donc été exclus.
Le Test de Fisher réalisé, montrait un p = 0,51, qui n'était donc pas significatif.
Tableau 3 : Tableau de contingence de la répartition des étudiants par rapport à leur projet professionnel en fonction des notes obtenues au test de connaissances.
30
Nombre d'étudiants ayant une note Hommes Femmes Total
<4 10 27 37
≥ 4 25 36 61
Total 35 63 98
Nombre d'étudiants ayant une note Première année Deuxième année Troisième année Post internat Total
<4 14 10 11 2 37
≥ 4 7 16 25 13 61
Total 21 26 36 15 98
Nombre d'étudiants ayant une note Remplacement Installation Salarié Remplacement + Installation Remplacement + salarié Remplacement + Clinicat Installation + salarié Total
<4 14 8 4 5 2 1 1 35
≥ 4 29 15 6 8 0 0 3 61
Le tableau 4 décrit la répartition des étudiants par rapport à leur ressenti face à une demande de certificat en fonction des notes obtenues.
Nous n'avons inclus que les étudiants ayant répondu parmi les quatre propositions suivantes, à savoir, intéressant, indifférent, ennuyeux et angoissant.
7 étudiants ont par conséquent été exclus.
Le Test du Chi2 était égal à 1.28 avec p = 0.73, il n'était donc pas significatif.
Tableau 4 : Tableau de contingence des étudiants par rapport à leur ressenti face à une demande de certificat en fonction des notes obtenues.
Le tableau 5 décrit la répartition des étudiants en fonction des notes obtenues selon la réalisation d'un stage de médecine générale pendant l'externat.
Le test du Chi2 retrouvait un résultat égal à 0.0005 avec p = 0,98, donc non significatif. Tableau 5 : Tableau de contingence de la répartition des internes en fonction des notes obtenues, selon la réalisation ou non d'un stage de médecine générale au cours de l'externat.
Le tableau 6 décrit la répartition des internes ayant réalisé ou non un stage en tant qu'interne en médecine générale, en fonction des notes obtenues.
Le test du Chi2 a retrouvé un résultat égal à 7.96 avec p = 0,004 qui est donc significatif. Tableau 6 : Tableau de contingence de la répartition des internes ayant réalisé ou non un stage d'interne en médecine générale, en fonction des notes obtenues au test de connaissances.
31
Nombre d'étudiants ayant une note Intéressant Indifférent Ennuyant Angoissant Total
<4 6 12 9 7 34
≥ 4 8 26 15 8 57
Total 14 38 24 15 91
Nombre d'étudiants ayant une note Stage « externe » effectué Pas de stage d'externe Total
<4 31 6 37
≥ 4 51 10 61
Total 82 16 98
Nombre d'étudiants ayant obtenu une noteStage « interne » effectué Stage « interne » non effectué Total
<4 19 18 37
≥ 4 48 13 61
Par ailleurs, le tableau 7 décrivait la répartition des étudiants en fonction des notes obtenues selon la réalisation ou non de remplacements.
Le Test du Chi2 a montré un résultat égal à 3.98 avec p = 0.046 qui est aussi significatif. Tableau 7 : Tableau de contingence de la répartition des internes ayant déjà remplacé ou non en fonction des notes obtenues.
32
Nombre d'étudiants ayant une note Remplacements effectués Pas de remplacements effectués Total
<4 4 33 37
≥ 4 17 44 61
IV) DISCUSSION
1. Caractéristiques démographiques
La population recrutée comprenait 98 internes, dont 35 hommes (36%) et 63 femmes (64 %) soit un sex ratio de 0,55, ce qui semble être assez proche de la répartition homme / femme des étudiants en médecine, et chez les médecins de moins de 35 ans. En effet, d'après une étude publiée en 2016 et menée par le conseil national de l'Ordre des Médecins, sur 7858 étudiants en médecine et jeunes médecins remplaçants de moins de 35 ans, il y avait 31% d'hommes et 69% de femmes, et donc un sex ratio à 0,45 (8).
Les étudiants étaient divisés en 4 groupes selon l'année du DES de médecine générale. Il y avait 21 étudiants (21%) qui étaient en première année donc ils commençaient tout juste leur internat au mois de novembre 2015, 26 étudiants de deuxième année (27%), 36 étudiants de troisième année (37%) et 15 étudiants (15%), qui venaient de terminer leur internat à la fin du mois d'octobre 2015.
Les étudiants qui commençaient leur 3e année d'internat de médecine générale étaient donc majoritaires dans notre étude.
A propos du projet professionnel des internes, 43 internes (soit 44%) voulaient remplacer à la fin de l'internat, 23 internes (soit 24 %) pensaient s'installer, 13 internes (soit 13%) désiraient remplacer et s'installer.
Les autres souhaitaient être urgentistes (5 internes), trouver un poste salarié (4 internes), faire de la médecine légale (1 interne), faire un clinicat de médecine générale (1 interne), s'installer et avoir un poste salarié à côté (4 internes), remplacer et avoir un poste salarié (2 internes) et enfin 2 internes ne savaient pas encore.
Nous avons constaté au cours de cette étude, que presque la moitié des internes de médecine générale (44%) voulaient réaliser des remplacements à la fin de leur internat.
Cela a également été mon cas, je voulais acquérir de l'expérience, mais aussi me faire une idée plus précise de la manière dont je voulais organiser ma future vie professionnelle.
Concernant les stages en médecine générale de ville, 82 internes (soit 84%) ont effectué un stage en tant qu'externe en médecine générale de ville, alors que 16 internes (soit 16%) n'en ont pas fait.
67 étudiants (soit 68 %) avaient déjà effectué un stage en tant qu'interne en médecine générale de ville alors que 31 internes (soit 32%) ne l'avaient pas encore fait.
D'autre part, 21 internes (21 %) avaient déjà effectué des remplacements mais 77 internes (79%) n'en avaient encore jamais effectué.
2. Analyse des résultats du test de connaissances.
L'objectif de cette thèse était d'évaluer les connaissances globales des internes de médecine générale d'Amiens (soit de quatre promotions d'internes) au début du mois de novembre 2015 concernant les certificats médicaux.
Les résultats obtenus ont donc permis d'évaluer les internes de médecine générale sur ce thème.
Nous avons classé les résultats des 17 questions posées en trois groupes : – Les questions acquises avec plus de 50% de réponses correctes – Les questions peu acquises avec 10 à 50 % de réponses correctes
– Les questions qui n'étaient pas acquises avec moins de 10% de bonnes réponses.
Ainsi, les questions acquises (groupe 1) étaient :
– La question 3 concernant les certificats médicaux obligatoires chez les nourrissons avec 61% de réponses correctes.
– La question 16 à propos de la conduite à tenir en cas de doute sur la démarche à suivre face à une demande de dossier d’assurance avec 98 % de réponses correctes.
Les 9 questions qui sont apparues peu acquises (groupe 2) étaient :
– La question 4, sur la majoration des consultations obligatoires des nourrissons, avec 20%.
– La question 5, sur l'envoi des certificats obligatoires des nourrissons, avec 27%. – La question 6, sur les certificats obligatoires pour la crèche, avec 11%.
– La question 9, sur les certificats de coups et blessures, avec 29 %. – La question 10, sur l'ITT, avec 41 %.
– La question 12, sur l'obligation de mise immédiate en cercueil hermétique en cas de décès, avec 19 %.
– La question 14, sur les certificats de psychiatrie, avec 20 %.
– La question 15, sur la demande de certificat pour l'assurance, avec 26%. – La question 17, sur les situations litigieuses, avec 18 %.
– La question 18, sur les responsabilités engagées lors de la rédaction d'un certificat médical, avec 45%.
Et enfin, les questions qui n'étaient pas acquises par les étudiants (groupe 3) étaient : – La question 1, sur la remise d'un certificat médical, avec 3%.
– La question 2, sur les certificats dont la rédaction est obligatoire, avec 6%.
– La question 8, sur les maladies qui nécessitent un certificat de réintégration à l'école, avec 0%.
– La question 11, sur les certificats de décès, avec 0 %.
– La question 13, sur les certificats médicaux pouvant donner la cause du décès, avec 0 %.
Ainsi, nous nous sommes intéressés aux questions des groupes 2 et 3 qui n'étaient pas acquises et nous ne sommes pas revenus sur celles du premier groupe qui semblaient l’être. Nous avons également évoqué la question 7 qui a été exclue de la notation des tests de connaissances en raison d’une erreur de notre part.
A la question 4, sur la majoration de la consultation obligatoire du nourrisson, 50 internes (51%) ont répondu qu'il s'agissait bien d'une majoration de 3 euros de la consultation. Or, en réalité, lors de ces consultations, il y a une majoration de 5 euros du prix de la consultation où l'on côte un acte FPE (9).
Cette question pouvait prêter à confusion car une partie de la phrase était correcte (on côte bien un acte FPE) mais c'est uniquement le tarif de 3 euros qui était inexact.
Nous aurions peut-être dû diviser cette question en 2 sous questions pour davantage de clarté. Nous pensons que pour pouvoir répondre à cette question, il fallait avoir déjà fait un stage en médecine de ville car c'est à ce moment-là que l'on apprend la cotation des principaux actes de médecine générale.
Par ailleurs j'ai pu constater que beaucoup de médecins généralistes ne cotaient pas cet acte et faisaient régler au patient le prix d'une consultation normale, peut-être par simplicité, ou par méconnaissance.
Cependant, cette cotation est désormais caduque depuis la nouvelle convention 2016, appliquée à compter du 01/05/2017.
La question 5 portait sur l'envoi de ces certificats obligatoires, 25 étudiants (26 %) ont bien répondu que l'on devait envoyer ces certificats à la PMI (10).
En effet, d'après l'Article R. 2132-3, l'imprimé servant à établir le certificat de santé est inséré dans le carnet de santé prévu à l'article L. 2132-1, il est ensuite utilisé pour des analyses statistiques.
Dans un délai de huit jours, le médecin adresse le certificat médical correspondant à l'âge de l'enfant, sous pli fermé et confidentiel, au médecin responsable du service de la protection maternelle et infantile du département de résidence des parents ou de la personne chargée de la garde de l'enfant.
Beaucoup d'étudiants ont répondu qu'il fallait les envoyer à la CPAM (33 étudiants, soit 34 %).
Là encore, ce n'était pas évident, car on est confrontés à ces demandes uniquement en
Il est donc probable, selon nous, que de nombreux internes interrogés n'aient pas encore été sollicités pour ce genre de certificat.
Concernant la question 6 sur les certificats obligatoires pour la crèche, 11 internes (11%) ont répondu correctement que c'était nécessaire pour une absence supérieure ou égale à 4 jours.
Il s'agit du seul certificat obligatoire pour la crèche, toute autre demande d'un patient n'est par conséquent pas justifiée (11).
La principale cause d'erreur sur cette question a été la réintégration (non contagion), citée à 49 reprises par les internes (soit 50% des réponses) (12).
A la question 9, concernant les certificats de coups et blessures, 28 internes (29%) ont donné une réponse exacte.
22 étudiants ont dit qu'en cas de réquisition le certificat pouvait être remis en mains propre à la victime, or dans ce cas-là, il doit toujours être remis à l'autorité requérante (13).
La réquisition judiciaire impose la levée du secret médical vis-à-vis du patient (14).
48 internes (49%) n'ont pas inclus la proposition « Il est possible de préciser dans le certificat initial qu'un certificat complémentaire pouvait être établi ultérieurement ».
Mais c'est tout à fait possible : en cas de doute, nous pouvons adresser le patient à la médecine légale qui peut rédiger un certificat complémentaire.
Nous pouvons également, face à une demande de ce genre, avoir besoin d'examens
complémentaires (notamment des radiographies...), dont les résultats peuvent nous amener à corriger la durée de l'ITT dans un certificat complémentaire, par exemple.
La question 10 portait sur l'ITT : 38 étudiants (39%) ont répondu correctement. 29 étudiants (30%) ont donné une réponse inexacte car ils ont répondu qu'en tant que médecin généraliste nous étions obligés de déterminer une ITT.
Or, en l’absence de réquisition judiciaire, la détermination de l’ITT n’est pas nécessaire (15). Par ailleurs, pour 29 internes (30%), l'ITT ne correspondait pas à l'incapacité à effectuer toute tache même domestique.
Mais il s'agit souvent d'une notion floue pour nous, probablement, en raison de multiples nuances qui ne sont pas toujours faciles à intégrer.
En effet, anciennement appelée ITTP (Incapacité Totale de Travail Personnel), I’ITT est, depuis l'entrée en vigueur du nouveau Code Pénal en mars 1994, la nouvelle dénomination de I' Incapacité Totale de Travail.
Au sens pénal, il peut y avoir I.T.T. si une plainte a été portée contre un auteur supposé (plainte "contre X" si l'auteur est inconnu avant l'enquête, il s'agit donc d'une notion pénale). Contrairement à l'incapacité temporaire professionnelle (ITP) ou économique (qui s'applique aux personnes ayant un emploi ou bénéficiant du régime chômage), l’I.T.T. s'applique à tous : enfants, retraités, femmes au foyer, personnes au chômage ou sans emploi, et elle est
L'ITT diffère donc de l'incapacité temporaire totale (ITT civile) ou déficit fonctionnel temporaire total (DFTT), qui, au civil, correspond à la période, indemnisable, pendant laquelle la victime va se trouver empêchée de jouir de ses pleines capacités.
A propos de la question 12 sur la mise immédiate en cercueil hermétique, il y a eu 19 % de réponses correctes avec le choléra et la fièvre hémorragique virale.
37 internes (38 %) ont aussi répondu la rage, or elle nécessite une mise en bière immédiate mais en cercueil simple et l’interdiction des soins de corps pour les personnes décédées. Le SIDA a quant à lui été cité 16 fois (16%).
Mais la présentation du corps est possible, sans mise en bière immédiate, suivie d’une mise en bière dans un cercueil simple, cependant il y a une interdiction de soins de corps pour les personnes décédées (17).
Même à notre époque, le SIDA reste une maladie qui déclenche souvent chez nous un sentiment de peur, notamment pour les contacts physiques quels qu'ils soient.
C'est probablement pour cette raison que 16 étudiants ont répondu que cette maladie nécessitait une mise immédiate en cercueil hermétique.
La question 14 portait sur les certificats de psychiatrie, il y a eu 20% de réponses correctes avec la proposition suivante : « Le certificat de soins psychiatriques en cas de péril imminent est fait s'il y a impossibilité d'obtenir la demande d'un tiers » (18).
Certains étudiants n'ont pas répondu correctement car ils ont dit que le certificat de soins psychiatriques à la demande d'un tiers déclenchait toujours une hospitalisation (34 étudiants soit 35 %), alors que parfois, cela peut nécessiter un suivi rapproché, avec une prise en charge sous une autre forme que l'hospitalisation complète (19).
Il y a également 27 étudiants (28 %) qui ont répondu que le certificat initial de soins
psychiatriques sur décision du représentant de l'état devait toujours être fait par un psychiatre en cas de dispositif d'urgence, alors qu'il peut être fait par tout médecin (20).
La rédaction de ce type de certificat nous semble compliquée, peut-être parce que nous n'y sommes pas souvent confrontés.
De plus, les dénominations concernant les certificats de psychiatrie ont récemment changé, donc ce n'est pas encore évident pour nous.
La notion d'urgence de ce genre de situation devrait pourtant nous conduire à assumer notre rôle sans tarder.
Il serait peut-être intéressant, selon nous, d'avoir dans notre mallette d'intervention des certificats pré remplis ou des modèles de certificats type qui nous permettraient de lever certains doutes et d'être plus rapides dans notre prise en charge.
La question 15, portait sur une demande d'informations et la rédaction d'un certificat médical pour une assurance dans le cadre d'un prêt.
25 étudiants ont répondu qu'ils ne pouvaient pas remplir ce genre de document.
1 étudiant a bien répondu aussi qu'il ne pouvait pas remplir ce genre de document mais qu'il pouvait donner à la patiente une photocopie de son dossier médical. Ces situations sont très délicates mais relativement fréquentes dans notre pratique.
Il arrive que les patients viennent nous voir en consultation et nous demandent de compléter un dossier pour une assurance.
Ce sont d'ailleurs les assurances qui conseillent aux patients de venir nous voir.
Sur les documents délivrés par l'assurance, il y a souvent une partie où l'on retrouve la mention : « à remplir par le médecin traitant ».
Or, d'après les textes de loi et le site du conseil de l'Ordre des Médecins, nous n'avons en aucun cas le droit de remplir ce genre de document pour une compagnie d'assurance, ni de rédiger un certificat médical quel qu'il soit (21).
C'est au patient lui-même de remplir les documents (22).
En tant que médecin généraliste, nous pouvons faire des photocopies de son dossier médical et lui remettre en mains propres, s’il le souhaite. A lui d'en disposer ensuite.
Si nécessaire, pour statuer de la prise en charge d’un assuré, les compagnies d'assurances peuvent faire appel, dans certains cas, à des médecins experts pour les assurances.
Aussi, notre rôle est d'essayer de conseiller le patient au mieux de ses intérêts, sans omettre de le mettre en garde des risques d'une fausse déclaration qui rendrait caduque ses droits à l'assurance.
Il s'agit de situations difficiles à gérer pour nous dans la pratique, car on a la sensation de subir une double pression, à la fois de la compagnie d'assurance (qui veut abusivement faire croire au patient que c'est notre rôle de remplir ce type de documents) et du patient lui-même (qui veut se décharger de ces responsabilités administratives).
Ce sont souvent des documents assez urgents, dans le cadre de l'obtention d'un prêt, par exemple, donc le patient est pressé.
Il arrive même parfois, que les patients déposent le dossier à la secrétaire en lui disant : « le médecin les remplira ».
Comme il est inscrit sur certaines pages : « à remplir par votre médecin traitant », le patient a donc du mal à comprendre et à accepter qu'on lui réponde que l'on ne peut pas remplir ce genre de document....
Il serait intéressant de pourvoir fournir un document officiel, émanant du conseil de l'Ordre des Médecins par exemple, rappelant l'interdiction pour nous de remplir ces documents afin d'appuyer nos dires vis à vis du patient.
Il pourrait ainsi le donner à l'assurance pour justifier de l'absence de réponse de leur médecin traitant.
A la question 17 qui concernait les situations litigieuses, 18 étudiants (soit 18%) ont répondu correctement.
La principale cause d'erreur à cette question a été que 40 internes (soit 41%) ont dit que le fait de révéler un diagnostic dans un certificat médical pouvait constituer une situation litigieuse, or ce n'est pas le cas. 38
D'après le conseil de l'Ordre des Médecins : « D’autres certificats vont comporter l’énoncé d’un diagnostic, la description de symptômes ou d’un état clinique : certificat de grossesse, d’invalidité, certificats de coups et blessures… En général, ces certificats sont prescrits par les lois et règlements pour l’obtention d’avantages sociaux » (2).
Le conseil de l'Ordre des Médecins préconise le respect de 12 conseils pour éviter au maximum les litiges potentiels.
Ces conseils sont les suivants (les 10 premiers figurant dans un article d'octobre 2006) (2) 1. S’informer de l’usage du certificat demandé (et ainsi, éliminer rapidement de
nombreuses demandes injustifiées).
2. Ne rédiger le certificat qu’après examen de la personne.
3. Décrire de façon précise et objective les éléments constatés, sans omission dénaturant les faits ni révélation excessive (nous ne sommes pas des juges). 4. Transcrire, si elles apparaissent nécessaires à la compréhension du certificat, les
doléances du patient entre guillemets et sous la forme conditionnelle.
5. . S’interdire d’établir toute relation de cause à effet entre les troubles constatés et décrits et l’origine que le patient leur impute.
6. Limiter les propos à ce qui concerne le patient et à lui seul.
7. Dater le certificat du jour de sa rédaction même si l’examen médical a été pratiqué quelques jours plus tôt ; antidater ou postdater un certificat constitue une faute pouvant avoir de lourdes conséquences.
8. Apposer sa signature.
9. Remettre le certificat au patient lui-même et en main propre ; en faire mention sur le certificat, comme suit : « remis en mains propres à l'intéressé, pour faire valoir ce que de droit », à défaut, ne remettre qu'au tuteur légal s'il s'agit d'enfants ou de personnes bénéficiant d'une mesure de protection.
10. Garder un double du certificat.
11. Savoir dire « NON » aux demandes abusives.
12. Si besoin, se renseigner auprès de son conseil départemental.
Les deux derniers points (11 et 12), n'apparaissent quant à eux que dans un article du bulletin du conseil de l'Ordre des Médecins publié en mars 2017 (23).
On peut donc se demander s'ils ont été ajoutés en raison du nombre de plaintes important enregistré auprès du conseil de l'ordre à cause des certificats médicaux.
Bien que l'on soit conscient que certaines situations entraînent des risques de litiges, il est parfois difficile pour nous de faire face à la pression que peuvent exercer certains patients. Savoir dire « NON » est loin d'être toujours facile, mais cela est pourtant primordial. Même en cas de pression morale d'un requérant (gendarmerie ou justice), il ne faut pas hésiter à se faire aider par un membre du conseil de l'Ordre si nécessaire (pour la remise d'un dossier médical par exemple) (24).
