Impact des cours prénatals sur le poids des nouveau-nés

1 • ..

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IMPACT DES COURS PRtNATALS

'SUR'LE-POIDS DES 'NOUVEAU-NtS

Yvonne Robitaille B.Sc. M.A.(Anth) D~partement d'épidémiologie et 'de sant~

Université McGil1, Montréal

Thêse présent~e

a

la Faculté des ~tudes supérieures et recherche en vue de l'obtention du grade de

philosophiae doctor (Ph.D.)

Mars 198~'©

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01" i 0" ) "1'

Cette recherche a ~t~ r~a1is~e grâce

a

1:

appui financier du Ministère

de,),l~ Sant~

nationale et du Bien-être social du fanada, dans 'le cadre du projet no. 9605-1437-43 du Programme national de recherche _,

et dêveloppement en' matiêre de sant~.

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,

. ii RrSUME

L'objectif de cette recherche est d'identifier 1 'impact des cours prénatals sur le poids des nouveau-nés et sur deux variâbles intermêdiai-res: la consommation de cigarettes et le gain de poids de la m~re durant la grossess~.

~ Quatre-vingt-dix-huit pour cent (98%) des primipares qui ont accou-ché dans quatre hOpitaux de Montréal durant une période de neuf/mois ré-pondirent

a

un questionnaire, au lendemain de leur accouchement, 'et des données médicales furent extraites du registre de la salle d'accouchement.

Participantes et non participantes aux cours prénatals sont très différentes au point de vue socio-démographique. Une analyse de covarian-ce dêmontre que les cours prénatals nlont pas eu d'effet sur le poids moyen des nouveau-nés, qu'ils nlont pas diminué la proportion des primi-pares qui gagnent moins de 20 livres (9,1 kilos), ni la consommation de ciga-rettes durant les cinq derniers'mois de leur grossesse. Ces résultats slap-pliquent également aux\cours qui se situent dans le 20% supêrieur. au point de vue durêe, contenu et précqcité de

'1

intervention durant la grossesse.

1

Sur un groupe de femmes particulièrement

a

risque de donner nais~ sance

a

des bébés de petit poids, les cours nlont montré d'impact ni sur le poids des nouveau-nés, ni sur la réduction de la consommation de

ciga-l "

rettes. Ils ont rêduit de moitié la proportion des grossesses dont le .,;J

gain de poids est inférieur A 20 livres; mais comme cette réduction ne / se traduit pas sur le poids du nouveau-né, ce résultat est marginal.

Dans une perspective de santé communautaire, les cours prénatals actuels ne sont pas des interventio~s appropriêes pour augmenter le poids moyen des nouveau-nés d'une région. ttant donné que 1 'effet apparent des cours sur le poids d~s nouveau-nés disparatt avec llajustement en fonc-tion des variables confondantes, il est important que les évaluafonc-tions de service tiennent compte des caractéristiques propres "aux ut;lisateu~s. L'analyse de covariance peut ~tre utilis~e •

1

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1 _, 1 , l J

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i i i ABSTRACT

The o,bjectives of this research are to assess the impact of pre-natal courses on the birthweight of newborns, and on two intermediate variables: cigarette consumption and materna

l

.weight gain during pregnancy.

Ninety-eight per cent (98%) of primiparous women giving' birth in four Montreal hospitals during the nine-month study period

completea a questionnaire during their postpartum stay in hospital. Medical data on mothers and newborns were extracted from the medical records.

Women who participated in prenatal courses wer~ of higher socio-economic status than nonparticipants. An analysis of covariance showed that prenatal courses did not affect: the mean birthweight of newborns, the proportion of women who gained less than 20 pounds (9.1 kilos)during Dregnancy, and cigarette consumption during the last five months of pregnancy. The results were consistent regardless of the «pote~cy» 'of the prenatal course which was measured by it duration, content, and trimester of enrolment in the prenatal,course.

Prenatal courses did not affect the birthweight of newborns or cigarette consumption during pregnancy in women at higher risk for having low birthweight babies. Although prenatal courses did reduce by half the proportion of these higher risk women who gained less than 20 pounds, the result is of little importance since birthweight was not affected.

From a cOlTlllunity health perspective~ prenatal courses are nct appropriate interventions ta increase the mean birthweight of newborns. The apparent effect of prenatal courses on the birthweight of newborns,

~ - . 1

is eliminated after adjusting for confounding variables. It is important to adjust for confounding variables when evaluating prenatal courses. The analysis of co-varianc'e is an appropriate analytic technique to perforrn this 'adjustment.

,

,

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~d II REMERC,:rENENTS -~~

.Depuis que naquit ~ 'idée d'une é~de sur Zes cours prénataZs,

i"L y a si:x: ans, de nombreuses personnes nous ont aidé à rendre -cette

idée viable,. puis à ],a déve~opper.

Les docteurs A.S. MaC!pherson, ,et John Hoey nous ont encouragé

li

à entrepren~e cette étude; nous 'Zes 'remercions pour ],a rigueur et

1, 'enthousiasme de leUI's commentaires !qui ont donné le ooup d'envoi à

1 ~ \

iv

notre projet. A leurs côtés, Zes dOoteurs Robert Kinah, Louise Séguin

"

et Sam Shapiro formaient le comité qui nous a apporté oonsei~ et appui dans notre demande de subvention.

,,' Nous tenon a à remeraier tout partiauZièl"ement ~e docteur

Michael, Kramer, direoteur de cette thèse pour ~ pertinence de se8

arit~ques, J rà-propos de ses suggestions, son intérêt dans le projet et s~ grande disponibiUté. Nous avons aussi beauaoup profité de

l 'aauité méthodologique et des questions souZevées pal' Ze dooteur

1 Dunaan Thomas.

r.,'

Nous vouZons égaZement remeraier ceux dont le support technique a permi ~ Péalisation de ae projet: Ze personnel de l'obstétrique

-et des, archives des quatre hôpitauz impliqués; monsieur A~in Roy, et les six interviewersipour Za aueiZlette des données; mesdames

, Mqrie He OZivie1' et Louise Francoeur> pau1' leur travail de proçP'ammation.; notre collègue et ami, GéraLd.Lesca1'beauZt, qui. a c01'1'igé Ze manuscrit afin qu'iZ soit conforme à la Langue 'de Balzaa; enfin madame MurieUe Paradie pour son patient truvaiZ de dactyZographie et Za touche quasi

art~8tique qu'eUe a su dOnne1' à nos graphiques.

i

v

«Si, pOM ê.c.aJLtVL de noM c.eJf..ta..i.no wqUe.6, la. mê.dec.,ine ut

6ond~e

a

JtubLelndite no.o UbeJt.té6, ( ••• ) e.U.e ne peut nOM demo.ndeJL de

.t..u1.. obÜlt que .oi.., pOWt.te. p!Li.x. du RJ..beJr.1:.é6 qLL' e.t..e.e me.nac.e, eUe [c.aJt.tQ.

vM.-Unent lu dangeJL6 qui.. nou.o me.na.c.e.nt.»

(B~aZd 1981,.p. 35)

1 1

J.. .

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~$ TABLE DES MATItRES

•

PAGE

•

• ii RlSUMt . ABSTRACT REMERCIEMENTS.

. .

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.

.

. .

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.

.

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. .

iv vi xi xii; TABLE'DES MATltRËS . ~

LISTE DES TABLEAUX . . LISTE DES FIGURES.

LISTE DES ANNEXES.

.

.. •• xv

CHAPITRE 1 - INTRODUCTION

1.1 - Objectifs des cours prénatals. , 1. 2 - Objectifs de cette recherche, .

1. 3 - CO!Jrs préna ta l s au QUébec.". • . • . • • • 1.4 - Subdivisions du présent rapport.

,n

r"

CHAPITRE 2 - REVUE DE LA LITTeRATURE

• • • • • 1. •

·

.

.

3 4 6 7

2.1 .. , Poids du nouveau-né comme indicateur de sa'1té. • 9, 2.1.1 - Poids

a

la naissance et mortalitê infantile. 9' 2.1.2 Poids

a

la naissance, morbidyté et développement

de l'enfant. . • . . . . • • • . . • . . . . . . 1t •

~"-;,-2.1.3

Poids

a

la naissance et fac/eurs associés • . . . 12

2.2'

~t~Ùimenta:tion

de la m'èt1e, -consommation de cigarettes et , t ,poids du nouveau-né. • . . • • . • . • . • • . • . . . ,14

2.2.1 Alimentation de la mère durant) la grossesse.. 15,

2.2.2 Consommation de cigarettes durant la grossesse.- 17

2.2.2.1 - Consommation de cigarettes et poids du nouveau-né • . • • • • . • • • • . •. 18

2.2.2.2 - Effets biologiques du tabac. • . • . . 21

2.2.2.3 - Consommation de cigarettes et mortalité périnatale . . • • • . • . . . • . . . 22

2.2.3 - Enseignement portant sur l'alimentation et le ta-o bag i sme

a

l' i ntéri eur des cours préna ta 1 s • . 24

1:.,.

vi i

PAGE

2.3 ~ Impact des cours prénatals sur le poids des nouveau-nés, le gain de pOids de la mêre et sa consommation de

ciga-rettes: méthodes et résultats . • • . . . • . . • . 25 2.3.1 - Impact des c~urs pr~natals sur le poids de~

nou-veau-nés . • • • . . . • ;' 26 2.3.2 Impact des cours sur le gain de poids de la mère

durant la gro~sesse . . • • . . . : . . . • . • 33_ 2.3.3 - Impact des cours prénatals sur la consommation de

cigarettes de la mère durant la grossesse. . 37 ,2.3.4 - Aspect méthodologique des études d'impact de

l'en-seignement prénatal. . . 42 2.4 - Conclusion •• '. 49 CHAPITRE 3 - MtTHODOLOGIE 3.1 -' Schéma de recherche. 55 • • 56 57 /

3.1.1 - Schéma de recherche et schéma expérimental 3.1.1.1 - Biais de sélection . . . • . 3.1.1.2 - Perte asymétrique des participantes de

, l'étude. . • • . . . 58

3.1. 2 - ttude de cohorte • • . . . 59

3.1.3 - Diversité des cours ~r~natals. 60

3.1.4 - Construction d'une échelle des cours 61 3.2 - Définition de la population ~tudiée et sélection de

l~é-3.3

chantillèn • • • ,'. • • • • . . . • • . . 67 J.2.1 - Sélection de l'échantillon. . • . • • • • . 68

3.2.2 - Taille de l'échantillon . . • . . . • • c' • 3.2.3 - Définition d'u~ groupe de femmes à risque. Sources de données • • • • • . • • • '. .

70

70

71

3.4 - MHhodes de cueillette et de ,vériffcation des données. 74 3.5 - Analyse de la covariance. . • • • • . • • 77 3.5.1 - Conditions nécessaires à l'analyse de la covariance 78 3.5.2 - Choix des covariab1es . . . • • • • • • • . . . .-. 80 3.5.3 - Questions spécifiques de recherche. . • • • 81 3.6 - Conclusion

. . .

.

.

.

. . . . . .

.

.

. • • • 83

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CHAPITRE 4 - RrSULTATS

4.1 Caract~ristiques na ta 1 s • . . . •

des fenmes qu-i participent aux cours pr~·'"

.

,

.

,84

4.1.1 - Age • • •

.

. .

.

. . . • . . . 85

4.1.2 -_{, ,} Scolarit~ •••

. .

.

.

• . • 85

4.1.3 - Statut soc~o-~conomique.

·

.

.

4.1.4 - E:tat matrimonia 1 • • • . • •

·

.

.

4.1.5 - Langue d 'usage â la maison

. . .

.

.

·

.

.

85

87

87

, '

4.1.6 - Consorrmation de cigarettes avant la grossesse. 87 Q ' .

1

4.1.7 - Poids de la mère avant la grosses~e • • . • " • . 90

4.1.8 - Synthèse des caract~ristiques des participantes

aux cours prénatals. ',' . • • • . • . '. • ... 90

4.2 - Se~e du nouvea'u-né et durée de gestation, selon la

pa~ti-cipation aux cours pr~natals • . . . • • . "" 90

4.3 - Rêsu1tats observ~s. selon la participation aux cours

pré-natals . . . ,,' . . . J ' • • • • • •

4.3.1 - Poids des nouveau-n~s • • . . . • . • • o · ' J · •

4.3.2 - Gain de poids de la mère durant la grosse~Se .

4.3.3 - Consommatjon de cigarettes durant la grosses,se •

4.3.4 - Réduction de la consOI1I1lation • • . • • • • • .

95

98

102

106 '

4.3.4.1 - Poids moyen des nouveau-nés selon la

. consommation de cigarettes deola" mère 0 ,

"avant la grossesse et dura,nt les cinq

derniers mois de celle-ci~ • . . • . . 109

4.3.4.2 -

Comparaison du poids

a

la naissance des enfants nés de fumeuses, de non fumeusés

" q

et d' ex-fumeuses . • • . . • . . • . : 109

4.3.4.3 - Poids

a

la naissance des enfants dont

la mère fumait avant la grossesse, 'selon la participation aux cours

prê-natals . . . • • . . • . ~ 117

J

4.4 - Ana~ys~ des groupes ••

. • . .D. .

IH

4.4.1 .

Comparaison en fonction du COt'ltenu et de la durée

des cours. . . ,. . . . . 0118

4.4.~.1

-4.4.1.2

a "

Ra; sons pour' suivre des ~ours. • .' . •

Caract~ristiques so~jo-dêmographique~ des femmes du groupe C • ," • • • • '0 • •

,

.

120~ , 0 IfO, a , 0 _ _ J 8 '

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_,

' 4 ; t l 1 o , a

l '

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" , , o 0 , ' ,0 o " , 0 , , _ix o

'.

o

.

, , , , ' , 1 4.4.1.3 - Ana~yse de covariance' .q\;l; inclue la

langue d'usage cOl'l111e covariable •• _{, '} ,

4,~,5"':ü R~suHats dans le groupe de femmes

a

risque.

4.5.1 - Poids des nouveau..1n~'s: • • . . • • . •

4~5.2 - Gain de poids . . . . u • • • • • • " • • o

PAGç

124 124 128 128 4.5.3 '- Consoll11lation d~ cigarettes durant la grosse~se 130

, 4.6 - Conclusion . . . o .'

.

, 0

.

.

.

130 : GHAPITRE 'S, - D.lSCUSSION " \ , o " q

5.1 - Clientêle des cours 'Prt:inatals. 0 0 • • • " • 135

(

5.2 - Ef~et des cour~ sur "le poids dèS nouveau:nês • "

. .

136'

5~3 - Effet, des) cours sur la consommation d~ cigaréttes. 138

5.3.1 - Réduction de la consommation de cigarettes et

, poids du nouveau-ne.'" • • . . . • '~ • • • • ,Cl • • • 139

o '

l

Q

5.3.1.1 Importance: dl une ,réducti"on de 2,3

ci-garettes ',p,ar Jour. . . 0 • • • " • • • : . . . 139

f) 0 [1 {)

5.3.1.2 '- Impact-CIe )a, consommation des

cigar;,et-,tes actuelles sur le, poids des nouveau- ~ .

~ ~ ~ {) , ..

n~s. -. . . .'. • • . "e _ • • • • • • • 140

/~ 5.3.1.3~- Justesse de lavconsommation de

ciga-, rettes dt:!clarée. . . • . . • • .". • . 141-"

o '

5'.3.1.4 :.. 'Effet des cours prénatals sur le pOids

des nouveàu-nés des fumeuses • . : • • 142 _{, v} ç;

5.3,.,2 - Responsabilité "des cours dans

la

rêduc"tion de

consommation de cigarettes.chez les

partici-t ' Co " 0 "142

pan es . . • . • 0 . "il-:r .' ... !l • . . . ..,.

" 0

5',-'3.3 - 'Nos ré'sultats face aux études précédentes.u' ." • 14'4

144 5J.3.3.1, - Augmentation, stabilité, dtminut;on~ ".

u 0 " ,

5.3.3,.2, - Consommati(m ,Jnpyenne selon le mois de "grossesse: •• ' •• '. • . • • • o. • • • 146

" Q " "

5.4 - Effet des cours., su,r le gain de poids de la mère." 150

.) , ,~ {,

5.4.1 - Gain de pOids de la mêre en fonction du C'ours, _{~ Ç) , "} '

suivi ... . " ."," ... lit _.::..150

5.4.2 - Manque d'étudës concernant l'effet des cours

sur le gain de"poids d: la mère • . . • • . :, •• 152

,1 504'.2.1 - Effet des co"urs prénatals sur ~e

ga.in

0

" ," de pOids au ni veau dl une popul'atiqf.l: . 152

, u

Cr

-0

\

0\. '

5.4.2.2 - Effet des cours prênatals sur le gain de poids de femmes d'un groupe

a

x

PAGE

ri sque . . . • . . . . . 153 5.5 - Relations entre la consommation de cigarettes, le gain

de poids de la ,mère et le pdids du nouveau-nê •••• fl

5.6 - Constdérations l!Iéthodologiques • • . . • . • • 5.6.1 - Choix des variables confondantes •••

5.6.2 - Reprêsentativitê de notre êchantillon.

· .

.

154 156 156 158 5.6.3 - Possibilitê d'une erreur de type II. • • • • 159 5.6.4 - Importance de contrôler les variables

confondan-tes. . . , . Ir!. • . . . • • • • . • • 160

CHAPITRE 6 - CONCLUSIONS

6.1 - Principaux rêsultats • 6.2 - Rêsultats secondaires. 6.3 - Recommandations.

BIBLIOGRAPHIE. ' •••••

1 ·

.

' .

.

.

. . . .

.

.

.

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.

_{. . · .}

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\

•

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xi

LISlE DES TABLEAUX

PAGE

.~:J ,

2.1· -

Synoptiqye de'l 'approche métho~logique de 15 études

d'im-pact de l'enseignement prênatal~ur différentes variables. 43

, , \ . b

3.1'· Compositiqn d~u~chel1e des cours prénatals~en,fonction

de leur probabilité d'impact sur le poids â la naissance.. 63 3.2 - Comparaison de notre échantillon aux primipares .de la ré~ion

métropolitaine de Montréal (QG-A) en 1978 et 1979 . •

'99

1

3.3 - Données nécéssaires

a

l'étude et source de celles-ci. 3.4· Population rejointe par l'étude . . . •

4.1 - Caractéristiques socio-démographiques des participantes et non participantes aux cours prénatals: age, scolarité et

72

76

statut socio-économique (SSE) • • . . • . • . . . • • . . • '·86 4.2 . Caractêristjques socio-démographiques des participantes et

non participantes aux cours prénatals: état matrimonial et langue d'usage

a

la maison • . • . • • . . . • . . 4.3 - Caractéristiques biomédicales des participantes et des non

participantes aux cours prénatals: consommation de

ciga-8B

rettes, poids de la mère avant la grossesse. • • • • • •• 89 4.4 - Sexe du nouveau-né et durée de gestation, selon la

partici-pation aux cours prénatals. • . • . • • • . . • • • . . •• 92' 4.5 - Raisons pour lesquelles les primipares disent ne pas avoir

suivi de cours prénatals . . • . . . • • • . . " • . . . 94 4.6 - Poids des nouveau-nés selon la participation aux cours

prénata l s: résult~ts non ajustés et ajustés. • • • . . 97 4.7 - Pourcentage de poids <2 500 grammes, selon la participation

aux cours prénatals: résultats non ajustés et ajustês. .• 99 4.8 - Pourcentage des primipares dont le gain de poids est de <20

~bs durant la grossesse, selon la participation aux cours:

rêsul tats

non.

ajustés et ajustés. • . . . • • . . . . . 101 4.9 - Réduction dans la consommation quotidienne de cigarettes,

selon la participation aux cours prénatals: résultats non

ajustés et ajustés . . . • . . t • • • • • • • • • • • . " 105·

- - - 1 \

o

1

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r ,

()

4.10 - Consommation quotidienne de ci9ar~ttes des fumeuses telle que rapport~e par celles-ci après 1 'accouchement (r~sultats

xii

PAGE

non ajustés). • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • . .• 107

4.11 -

Consommation de cigarettes

a

chaque mois de grossesse selon la participation aux cours prénatals et la pr~cocité du

cours durant la grossesse (r~sultats non ajust~s) • • . •• 108 ,4.12 - Poids moyen des nouveau-nés selon la consommation de

ciga-rettes de la mêre avant la grossesse et durant les 5

der-niers mois de celle-ci . • • • • • . . • • • • • • . . . 110

"

4.13 - Poids moyen des nouveau-nés selon que la mère fumait ou ne

fumait pas durant" les cinq derniers mois de la grossesse.. 112

4.14 Poids des nouveau-nés et gain de poids de la mêre selon

troi~ modêles de consommation de cigarettes durant la

grossesse . . . . .. . . .

4.15 - Comparaison des résultats chez les participantes selon le contenu des cours (valeurs ajustées par ~ne analyse de

co-116

variance) . . . ~ . . . . . 119

" ,

4.16 -0Raisons pour lesquelles les primipares disent s'être inscri-tes aux cours pr:énatals, selon le groupe • • • . • • • • • . 121, 4.17 - Répartition, des mères selon l 'identit~ de la personne qui

les a influenc~es dans leur décision de participer ~ des

cou rs . . . .. . . . . 122

4.18 -_, Caract~ris~iques des participantes aux cours selon le '

groupe. . . . 123

4.19 - Gain de pOids des primipares durant leur grossesse selon la langue d'usage

a la maison. • • • • • • • . . . • • • . . .

125 4~20

4.21

- Pourcentage des primipares dont le gain de poids est <20 lbs durant la grossesse, selon le type de cours suivis (résul-tats sans la langue et ajustés en incluant la langue

d' _{usage . • • • • • • • . . . • -. . . •} ) t

-caracté~;stiques

des

primipa~es

du groupe

~

risque ••

126 127 4.22 - Résultats dans le groupe de femmes

a risque et dans

l'en-semble ~es primipares, selon la participation aux cours pré-natals (valeurs ajustées par une analyse de covariance) •• 129 4.23 - Consommation moyenne de cigarettes avant la grossesse dans

le groupe de femmes â risque ••• ~' • • • • • • . • • • • . 131 5.1 - Consommation quotidienne de cigarettes des fumeuses telle

que rapportée par celles-ci après l'accouchement (Donovan

1977) ',' • • • . • . . • • • • • . . . • • 148

1

J

1

C

f

(-J

, 1 ! f t· • t 1 , 1

()

LISTE DES FIGURES,

2.1 - Mortalitê foetale selon la durée de gestation et le poids A la naissance: naissances simples, population blanche,amé-ricaine, 1968 (Hoffman 1977) . . . • . . . . • . . .

xiii

PAGE

,

11·

2.2 - Facteurs reli~s aux poids 'à la naissance par race pour les femmes multipares, de gestation ~ 37 semaines, ttats-Unis

(Weiss et Jackson 1969) • • • . • • • • • • . • . ; . . " 14 2.3 - Sch~ma des deux hypothèses en présence quant à la relation

alimentation de la mère - poids du nouveau-né (Bergner et

Susser 1970). ~ • • • • . • • • . . • . • . • . • " 15 ,

2.4 Le pOids à la naissance comme indicateur de morbidité et

de

mortalité infantile . . • • • . • • • • . • • • . • • . " 49

2.5 Existence de nombreux facteurs associés a~ poids du

nouveau-n~. • • Ir • • • • .. •

.

.

.

..

.

. .

.

.

.

. .

.

. .

2.6 Relation causale entre l'alimentation et la consommation &e cigarettes d'une part, et le poids du· nouveau-né, la

morbidi-50

té et la mortalité infantile d'autre part ••• " • . •• 51 2.7 - Absence d'évidence de l'impact des cours prénatals sur le

poids du nouveau-né, sur la consommation de.cigarettes et

sur le gain de poids durant la grossesse . • • • • . • • " 52 2.8 Double action que peuvent avoir les variables confondantes. 53 3.1 Représentation symbolique de deux schémas de recherche. •. 56 3.2 Répartition des primipares ayant partièipé à des cours, selon

-l'impact virtuel du cours suivi, sur le poids du nouveau-né et sur l~ gain de poids de la mère durant sa grossesse. 65 3.3 - Rêpartition des primipares ayant participé à des cours,

l'impact virtuel du cours suivi, sur la consommation de rettes des fumeuses durant leur grossesse • . . . • . . _.

_.

3.4 - Représentation symbolique de notre schéma de recherche. 3.5 - List& des hypoth~ses nulles concernant·le poids

a

la

naissance . . . • . . . • . . .

4.1 - Courbes de l'age de gestation aU moment d~ premier cours prênatal et au moment de l'accouchement • • • •

4.2 - Poids

a

la naissance des nouveau-nês de l'êtude 1 665 naissances simples; • • • . • . • • . . • • • • selon ciga-66 67 82 93 96 " \ \ , " . i

1

1

1

1

i'

4.3 Distribution du gain ae poids de la mère durant la gros-sesse • • • . •

.

.

. . .

.

. . . .

. . .

. . .

.

.

.

.

.

.

4.4 Différence entre la consommation quotidienne de cigarettes

des fumeuses avant la grossesse et durant ses cinq derniers xiv

PAGE

100

_ mois (n =:= 806;- 1 donn~e manquante) . • • . • • . . • • ' • . . 103

4.5 Consommation moyenne de cigarettes

a

chacun des mois de la grossesse, pour les primipares qui fumaient avant le début

decelle-ci . . . 104

4.6 - Consommation quotidienne de cigarettes des fumeuses tel'le que rapport~e par celles-ci aprês l'accouchement (résultats ajust~s). • • • • • • • • • • • • . . . • • • • • . • • •. 107 4.7 - Consommation de cigarettes

a chaque mois de grossesse selon

la participation aux cours pr~natals et la pr~cocité du

cours durant la grossesse (r~sultats ajustés) • • • • • •• 108 4.8 - Poids des nouveau-n~s se10rfque la mêre fumait ou ne fumait

pas durant les cinq derniers mois de sa grossesse • • •• III 4.9 - Poids des nouveau-nés selèn que la mêre était non fumeuse

ou ancienne fumeuse durant les cinq derniers mois de la

grossesse • • • • • • • • • • • . • • • • . • . . • . . • 114

4.10- Poids des nouveau-nés selon que la mêre fumait ou avait ces-sé de fumer durant les cinq derniers mois de la grossesse 115 5.1 Consommation quotidienne de cigarettes des fumeuses telle

que rapportée-par celles-ci après l'accouchement (Donovan

'1.--.'

xv

LISTE DES ANNEXES

"

ANNEXE

PAGE

-01,",-Ç)

3.1 Questionnaires auto-administrables en italien, en grec

et 'en portugais ' _ 1

3.2 Formule d'attestation médicale confid,entielle d'un accou- II chement (formule A)

3.3 Questionnaire aux primipares

a

l '~Opital III

3.4 Questionnaire aux organismes qui donnent des cours

pré-natal s ' IV

3.5 Méthode de calcul de l'importance de l'interaction entre groupes.et variables indépendantes, 'da'ns la régresslon de V la variable dépendante «poids des nouveau-nés»

3.6 Choix des covariables VI·

4.1 Résultats des tests pour calculer l'interaction entre groupes et covariables afin de légitimiser l'utilisation d'une analyse de, coyariance

VII

4.2 Coefficient~ de régression et valeur F, dans l'analyse de VIII covariance pour chaque covariable de chaque résultat étudié

4.3 Poids moyens des nouveau-nés, selon la consommation de ci-garettes de la mère avant la grossesse et durant les cinq IX derniers mois de celle-ci (poids moyens ajustés pour 4

covariables)

4.4 Poids des nouveau-nés des fumeus~s, selon la participation X aux cours prénatals: résultats non aj~stés et ajustés

4.5

4.6,

Caracté~istiques des cours suivis par les primipares de cette étude

Pour le groupe de femmes

a

risque, coefficient de régres-sion et valeur F correspondants

a

chaque covariable~ de chaque résultat étudié

XI

XII

1 i W-~~ --! ~ _"~~

1

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1

1 Il CHAPITRE PREMI'ER \ ' INTRODUCTION

La mortalité périnatale a fait l'objet de nombreuses études en Europe et en Amérique depuis 20 ans (Manciaux 1978). On a vu dans les taux de mortalité périnatale et infantile des indicateurs de la qualité de vie et des soins obstétricaux. Dans les pays 00 la mortalité périna-. tale est faible ou pour l'étude des conditions de vie dans de petites "populations, il est apparu nécessaire de développer un indicateur de

santé plus sensible que ne l'est la mortalité périnatale.

Depuis environ cinq ans, un nouvel indicateur de santé est de plus en plus reconnu et utilisé; il s'agit de la distribution des poids

a

la naissance. La Division de la Santé de la famille de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS, WHSQ 33(3), 1980) ainsi que plusieurs auteurs

recommandent l'utilisation de l'insuffisance pondérale

a

la naissance comme indicateur de santé, tant dans les pays occidentaux (Stanfield et Donnet 1978; Lechtig et al 1978) que dans les pays en'voie de développe-ment (Mancieux 1978; Mahner 1978). On considère que l,insuffisance pondérale

a

la naissance est le facteur primordial qui détermine les Pf"hances

qe

survie et de développeme~ du nouveau-né. On lui reconna1t,

(de plus, certains avantages comme instrument de mesure par rapport aux autres indicateurs sociaux, avantages en termes d'objectivité, de fiabi-lité. de validité et de comparabilit~ (Lechtig et al 1978).

'A la fin 'des années soixante, au Québec, ce sont surtout les taux 7<

de mortalité infantile et périnatale qui sont analysés par la Commission d'enquête sur la Santé et le Bien-être social (Gouvernement du Québec 1970) .

•

Cette vaste commission d'enqu~te, dirigée par Monsieur Claude Castonguay, soulignait en effet le retard du Québec par rapport

a

l'ensemble du pays. Elle suggérait que les taux de mortalité infantile et périnatale soient util i s~s comme des «i.nCÜc.u p1L[ue.ux poUJt

.e'

oJL.i.e.nta.üon de la. po.u..t.<.qu.e.

: ! , ,

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1

1

1

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/2

de. la. 1Ianté v,u, -d-v,u, du MW pJt.é.ve.ntL611 e:t c.uJULti.611 aux m~u e.:t aux.

en6~» (Gouvernement du Qu~bec, Commission d'enquête .•. Vol. IV tome I, p. 78). Quelques années apr~s la publication de ce rapport, communément appelé «rapport Castonguay», le Ministère des Affaires sociales

U'1.A.S.)

g diffusait sa nouvelle politique en périnatalité.' Celle-ci avait trois

grands objectifs:

· la réduction de la mortalité maternelle (objectif: 1,1/1 000 en 1980) • la réduction de la mortalité périnatale (objectif: 12,0/1 000 en 1980) • la réduction de la morbidité périnatale (objectif: prématurit~ de 4,5/ 100 en 1980) (M.A.S. 1974~ -p. 9)

Les programmes mis sur pied par la nouvelle politique en périnata-lité devaient atteindre ces objectifs par l'amélioration des soins préven-tifs et curapréven-tifs, la formation du personnel et l'information du public. Ce dernier point'n'est pas explicite dans la poljtique du M.A.S., publ;~e

en 1973-74, si ce n'est par les thèmes que doit couvrir l'information: les

,

dangers de la cigarette, l'importance d'une bonne alimentation, les limites des,vitamines, la planification des naissances.

Toutefois, au cours de l'année 1975, l'objectif d'information du public au sujet de la périnatalité se concrétis~ dans l'amorce d'un mouve-ment en faveur des cours prénatals. Le Ministère des Affaires sociales

pourvoit les 32 nou~eaux départements de santé communautaire (D.S.C.) d'un poste de responsable du programme de périnatalité. Il produit du matériel .audio-visuel pour illustrer l'enseignement des cours pr~natals, et il

pu-blie un mémoire d'intention sur l'implantation progressive du programme (M.A.S. 1975).'

En 1974, moins de 20% des femmes 'enceintes, au Québec, suivaient des cours pr~natals durant leur grossesse (M.A.S. '1975). Trois ans plus tard, ce taux avait doubl~; 46,2% ~~s femmes qui ont accouché en 1977 dans la r.égion de Québec avaient assisté

a

des cours prénatals (Roberge 1979).

~ , \ 1 " ~ j \ , t ; _, \ i ~ i " ,

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/3

1.1 - OBJECTIFS DES COURS PR[NATAlS

Comment les cours pr~natals se situent-ils face aux grands objec-t'ifs de la politique de péHnatalitê dont ils sont issus?

Le mémoire d'intention du M.A.S., sur l'implantation progressive du programme de périnatalité, ne situe pas son action dans la perspective directe d'une réduction de la mortalité maternelle et infantile ou de la prématurité; les premiers objectifs formulés se limitent A informer. les femmes enceintes et

a

fournir, durant la grossesse, l'encadrement tradi-tionnel aujourd'hui disparu. A ces derniers objectifs. d'autres s'ajoutent:

«Pail voie de c.onoéquenc.e.6, .te pMglUW1me peJr.metbta.:

1) de généJr.aWeJL.tu v,u,au plténa.talu dù .te début de

.e.a.

gtr.o.6.6e.6.6e pu-WQue .tu 6emmu qCLi.. 4u.i..vtr.ont le ptr.ogtr.amme

en c.altY!.lttttwnt

.e.o.

néc.u.6..tté1

2) d' améLiotr.etr. .tu .6oi..n!, c:fuJr..ant le. :t.Julvail.. d l ' ac.c.ouc.he.mertt

pui...6que lu

6e.mmu

.6eJLOltt nU.e.u.x. ptr.épatr.ée..6 pOWt c.e.:tte

pha.-.6e. de... la. mate..tr.nUéi

31 de.. CÜlni.iw..etr. à tong .tvune te. n.ombtr.e. de gfW.6.6U.6e..6 à tr.i...6qu.e. pail .ta. e.ont'Ul.i.b.6Mc.e. de.6 tr.i...6qu.e..6 qui.. peuvent Ulte

c.on,tJW-..

té.6

fc4JaJ!.e.ttu, dtwgUe..6, age de .ta. mVLe, upa.c.emertt de..6

gtr.o.6.6U.6U, de..)

u

patr. ta généJr.a.U..6a.tion du vi...6Uu

ptr.érza.ta.e.u qui.. peJtmefteltt d'ide.n.:U..MeJt .tu C.M de 6ac.on

~ ptr.ê.c.oc.e.;

4} d'amU-WItetr..e.o. c.oncUt1..on phy.6i..que. de f..a 6emme enc.ei..n1:e.

et de. RA. j e.une mVLe;

5) d'amu.iolteJr. etî6i..n

.e.o.

c.ondU"um phY.6,[que du n.ouveau-l1.é.»

(M.A.S. 1975, p. 13) fL~s _, objectifs 3 et 5 visent clairement la réduction de la mortalité _' et de lalmorb;dit~ infantile.

1

Au niveau des organismes publics et priv~s, qui dispensent l'en-seignement prénatal, la plus grande liberté existe quant au format des cours et ~ux Objectifs qu'ils se donnent. Pour favoriser une approche régionale intégrée, les responsables de périnatalité des huit départe-ments de santé communautaire d~ la région de Montréal se sont entendus

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11

1

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f /4

sur cinq objectifs' généraux qui inspirent leurs programmes respectifs de périnata1ité(1).

«-Réciubt.e. .t' LUJa.ge. de. l.' a.1'!a1.9 Û,[e. al o~ de. f! MU:thUÙ"

-Amé.U..oILVt .tu ha.b-Uu.du de v,[e de la. mVr.e (/'l.UtIUtion,

u-,ga.ILwu,· exVtUc.u J •

-EneoU!Ul.fJVt '--' a1...e..aitemen.t ma;teJtne-t.

- Re.ndILe. .6a.U6

6ai.6a.ntu

.tu expéJU.e.n.ee..6 de. .e.a. gILOMe..6.6e, de.

l.'aceouehement et du pO.6~ palLtum.

- PlLépaJteIL.tu eoup.e.e..& pOWt

.e.eWt

lLfj.e.e de pMenL»

(Document non ~Ub1ié)

Même si le lien quejéhacun de ces objectifs entretient avec la 'réduction de la mortalité maternelle et infantile n'est pas explicite,

\

il n'en demeure pas moins pl~usible. Nous retenons particuli~rement le

deuxi~me objectif.

1.2 - OBJECTIFS DE CETTE RECHERCHE • of)

..

r,

Nous croyons que 'si les cours prénatals ont un impact sur la mor-talité ou la morbidité physique de l'enfant, cette influence sera percep-tible au niveau des poidS ~ la naissance. La présente récherch,e a pour

_.

' but de vérifier l'hypothèse vouJant que les cours prénatals, donnés dans la région de Montréal, ont un effet positif sur le poids d~s nouveau-nés ainsi que sur deux autres variables par lesquelles les cours p~~natals peuvent agir

su~

le

_POi~

a_

la naissance: la

consomm~tion

de cigarettes et le gain de pOids,de la~re durant la grossesse. ' "

Notre postulat, qui s'appuie sur une revue de la littérature, est le suivant: si les cours prénat~ls favorisent une alimentation plus

adé-,

quate et réduisent substantiellement la consommation de cigarettes' des

(l~ Le programme de périnatalité ne se limite pas aux cours prénatals ' bien que ceux-ci en furent longtemps la principale composante. Les objectifs traduisent cette préoccupation.

,

.

l f,

f

t

1

1-d f, 15

femmes enceintes, ils entraTneront une augmentation du poids à la nais-sance chez les nouveau-n~s. Un tel impact des cours prénatals est vrai-semblable étant donné les effets connus de ~a cigarette sur le poids

a

la naissance (Butler et al, 1972), la forte proportion d~ fumeus~s chez les femmes enceintes du Québec (43% en 1971) (Fabia, 1973), les relations présumées entre l,'al imentation de la mère et le poids de son enfant

(Higgins, 1975), et les objectifs des cours visant à améliorer les habi-tudes de vie durant la grossesse. Si nous ne pouvons pas démontrer-l'action des co~rs prénatals sur les pOids à la naissance, ce sera vrai-semblablement: soit parce que les cours n'ont pas réussi à réduire suffisamment l~ consommation de cigarettes, soit parce que les femmes enceintes de 1978-79 ne fumaient plu~, soit parce que les cours nlont pas suscité une alimentation adéquate, ou parce que les femmes enceintes s'alimentaient déjà correctement. La premi~re explication serait la plus probable.

\.,.

ttant donné que la clientèle des cours se compose en majorité de primipares, et pour limiter la complexité de l'étude, nous en avons exclu les multipares.

L'étude est importante par l'ampleur des'avantages qui provien-draient des cours prénatals, si l'hypothèse était confirmée, car le poids ~ la naissance est une mesure plus sensible du bien-être d'un~ population que ne l'est la mortalit~ périnatale. Cette étude est par-ticulièrement intéressante au Québec, compte tenu des investissements consentis par le Ministère des Affaires sociales pour le développement et l'acc,essibilitê de ce programme. Cette étude doit -se faire mainte-nant, car si la popularité des cours continue d'~ller en progressant, une telle ~tude deviendra très difficile lorsque toutes les parturientes suivront des cours prénatals.

Cette étude ne se limite toutefois A l'analyse que de quelques-uns des résultats attendus des cours prénatals. Il ,dépasse les inten-,tians de cette recherche de juger la valeur globale des cours. Nous avons

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~~ ~

t, {_'

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l " /6

choisi de discuter de la valeur des cours pr~natals pour agir'sur la morbidité physique de l'enfant, et nous n'ignorons pas l'existence d'une autre dimension, la morbidit~ psychologique, qui d~pend de la qualit~ de la relation mère-enfant et du sentiment de sécurit~ de la mère. Nous

esp~rons

que d'autres

é~udes

se pencheront sur la difficile questjon de

l'impact des cours prénatals sur la morbidité psychologique.

1.3 COURS PRtNATALS AU QutBEC

L

!' Voyons brièvement en quoi consiste l' intervention q~i nous

inté-1

î

resse.

Les cours prénatals sont des rencontres de .futures mères et de futurs pères autour d'un professionnel de la santé (infirmi,ère, physio-thérapeute, nutritionniste) qui les prêpare ~ vivre une saine grossesse et un accouchement facile et heureux. Chacune des agences qui donnent des cours ne formule pas nécessairement ses objectifs; de toute façon, que ces derniers soient explicites ou implicites, ils s'inscrivent dans la 1 igne de pensée des objectifs formulés conjointement par les huit D.S."C. de Montréal.

Qu'ils soient organisés par des organismes pr;v~s ou par des éta-blissements du rêsea'u des Affaires sociales (hôpitaux, C.H.-D.S.C. ou , ,

CL.S.C.), ils s '~loignent-tous, plus ou moins, du modèle dressé par le

M.A.S. dans son m~moire d'intention sur les cours pr~natals: 22 rencon-tres prênatales commençant à la I2e semaine de gestation. Le contenu des cours vari~êgalement d'un organisme à l'autre; il comprend toujours des

~lêments d'information sur la grossesse et 1 'accouchement, de même que des

exercices physiques et respiratoires visant à faciliter l'accouchement. Leur philosophie, inspir~e des \héOries de Read (1944) et de Lamaze (1958), conçoit l'accouchement comme un év~nement heureux auquel la mère peut

participer consciemment et que l'enfant doit traverser avec un minimum de stress. Au cadre de cette philosophie s'ajoute une éducation sa-_, nitaire, qui transmet les connaissances les plus r~centes dans le domaine de l'alimentation, de la consommation de médicaments et de cigarettes, des soins dentaires et de la planification des naissances.

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<> r Q •

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o

1.4 - SUBDIVISIONS DU PRtSENT RAPPORT

Le procha in chapi 1:re de cette recherche fera une revue de la 1; t ... ,

têrature pertinente! notre sujet. Nous étudierons d'afjord le poids

a

la naissanc"e comme indicateur de la santé du nouveau-nê, et nous verrOns

de,quelle façon'la consommation de cigarettes et le gain"de poids de , 0

la

mère du'rant la grossesse lui sont rel iés. Nous examinerons ensuite

com-.

'

, 0

ment les cours prénatals ont jusqu'ici ét~ évalués, quels sont le~

orês~l-"

tats de ces recherches et, surtout, les contraintes m~t~odologiques qu1

èl-, , '1

les ~nt rencontrées.

Le chapitre suivant portera sur la méthodologie utilisée dans

cette recherche. Apr~s avoir rappelé les lacunes méthodologiques desl

études antéri eures, nous formu 1 erons 1 es hypothêses de 1 a

o présente

recher-che et nous justifierons le schéma d'évaluation utiltsé:" une ,comparaison

de groupes, de type statique et de niveau pré-expérimental (1). Nq'~s

prê,-ciserons ensuite la pop'ulation, les données qui furent nêcess~;res, leurs,

sources et les instruments pour les recueillir, ,les mesures utilisé~s

'pour en garantir la qualit~ ainsi que la m~thode statistique ,choisië

les analyser. '1

pour 0

\;

Enfin, les deux derniers chapitres de cette,étude présente~ont

"les résultats, et ils les discuteront en tenant compte des recherches, publiéesant~rieurement sur le même sujet.

" 0 " , c" Q l!

o " 0',

(1) Typologie de Campbell et Stanley (1973)

o • • 0 , J , "n " 0 , 0 o " o ,

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_{, 0} o , , o , o ,

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/8 " ' 0 '0 CHAPITRE DEUXI!ME " ' ~ >'REVUE DE LA LITTtRATURE Ij , 0

" De par leur contenu, les cours prénatals peuvent avoir une

influence sur le processus de l"accouchement, sur la santé de l'enfant ,quj va, na~tre ou sur

Ja

future rëlation parent-enfant. Nous nous

som-mes" intéressés ~ l'influence des cours sur la santé du nouveau-né.

, 0

Le ppids du nouveau-né est l'indicateur de santé que nous avons " C

~ choi~i en raiso~ de son lien étroit avec la morbidité (Ran~akallio 1974)

et avec la mortalité infantile (Chase 1969, Armstrong 1972, Erhardt et , al 1970). Dans la première partie de ce chapitre, n'ous précise.rons

com-, " .

~nt le poids ~ la naissance est relié aux taux de mortalité et

d'hospi-talis~tion, et ~uels sont Id~ facteurs dont~on connaft la relation avec

J'le poids à'la

nai'~sance.D;

l'

'è

En plus du poias,du nouveau-né, nous avons choisi d'étudier deux

"

'variables intell'l11éditlires entre les cours prénatal$ et le poids à l,a

nais-'l () Il

~ance: _'il la consommation de cigarettes de la mère durant la grossesse et '<;') {),

son gain de poids dur~nt la ~ême période. Dans la deuxièmeOpartie de ce chapitre nous discut~~ons des relations entre les trois variables,

sou-o '1,ignant les sujets qU'l f9nt 1 tunanimité et ceux qui sont encore objet de

controverse. Nous y discuterons

ÇJ ) ~ Iù

o l' i ntéri eur des "co,~rs pr"énata 1 s,

alimentabidn et les conséquences , '9 la grossesse."

~galement l'importance que prend, A

l'enseignement concernant une bonne de la consommation de cigarettes durant

\.1

Les "recherches, qui avaiènt pour but d'évaluer les cours préna~als,

ont surtout considéré la capacité des cours à faciliter l'accouchement ou à (j " ~}

rendrè l:expériençe de la grossesse et de la naissance plus satisfaisante

.Î

/

/9

pour la mêre

J au plan psychologique. Dans la troisième partie de

ce chapitre, nous présenterons

ies

résultats des·études_qui ont ~valu~ l'impact d'un enseignement prénatal, soit sur le poids du nouveau-né,' soit sur la consommation de cigarettes de la mère, soit sur son.gain,

de_p~ins durant la grossesse. Nous discuterons également les méthodes de

recherche ut;lis~es par les ~tudes qui ont considéré l -impact des cours ~

sur d lautres variables, afin de trouver les stratégies pertinentes et les 1 îf;unes a. évi ter.

2.1 - POIDS DU NOUVEAU-Nt COMME'tNDICATEUR DE SAN Tt

la relation entre le poids d'un enfant

a sa naissance et ses

chances de développer une bonne santé fait l'objet de discussions de-puis de nombreuses années. Hardy (1973) écrit que dès 1862, Little trouvait une relation entre la prématurité et les cas de paralysie cé-rébrale infantile.

<ô

2.1.1 - Poids

a

la najssance et mortalité infantile

Au

moins trois grandes études ont constaté que l~ mortalité infantile diminue a. mesure que le poids

a

la naissance augmente, et ceci, jusqula un poids optimum de 3"000 à 4 000 grammes. Au delà de ce seu'i l, la morta 1; té recoJllJlence A augmenter.

les trois études ont été menées aux ttats-Unis selon des métho-dologies analogues: elles relient les naissances, survenues dans une

.'

population durant une période de temps, aux décès survenus chez ces nou-veau-n~s avant qu'ils n'atteignent liage d'un an; les décès sont ensuite répartis selon le poids

a

la naissance. Les populations qui ont été~

étudiées sont les naissances survenues aux ttats-Unis en 1950

(Chase 1969), puis en 1960 (Armstrong 1972), et celles survenues dans la ville de New York en 1968 (Erhardt et al

1970).

(

--~ -- ~

li

/10 •

Ces

_.

~tudes descriptives n'~tablissent pas une relation causale

..

~

___ entre le poids

a

la naissance et la morta1it~ infantile. Il est

proba-. ~

ble que le poids

a

la naissance ne traduise pas un facteur cach~ unique responsable de la sant~ du nouveau-n~, mais qu'il so,it la cons~quence de plusieurs facteurs différents, qui affectent le p'o"'ds I1:t la santê du nouveau-n~. ttant donné que le poids appara1t três clairement comme

'1

un pronostic des taux de mortal it~ et de morbidité, il es~ re~onnu

com-0) me l'un des me; 1.1 eurs indices de 1 a 'santé du nouveau-né (Hardy 1973,

Rantakallio 1974, OMS 1986). 0

Rappelons que l 'insuffisance pondé~a\e(l)

a

la naissance peut corr.espondre soit

a

une gestation compl~te. soit

a

une gestation incom-plête(2). Il est donc important de considérer la durée de gestation

.

. ~

lo~sque l'on discute du poids

a

1a

naissance. Une _, il~ustration fort

1m-Il

w

pressionnante de la relation entre la durée de gestatrbn, le poids

a

la --naissance et la mortalité foetale a été réalisée par Hoffman et al (1977).

La mortalit~ foetale est la plus faible (2,5%) chez les nouveau-nés dont le poids et la dur~e de gestation _se si~uent graphiquement à l'intérieur du plus petit cercl~ concentrique (figure 2.1).

A

mesure que le poids des nouveau-nés et leur durée de gestation s'éloignent de ce centre, les taux âe mortalité foetale augmentent rapidement.

lb

Il est int~ressant de constater le parallêlisrne presque horizon-tal des courbest entre 34 et 44 semaines de gestation, pour les bébés de

poids insuffisant. Pour un poids de 1 500 grammest par exemple, le foetus qui a eu une gestation de 40 semaines n'a pas plus de chance de survie que celui dont la gestation n'a'dur~ que 35 semaines. Cela ~ait dire

a

Hoffman que le poids ~ la naissance est un meilleur indicateur de,~antê que ne l'est la durée de gestation. Il confirme ainsi ce qui avait été trouvé par Armstrong (1972) pour toutes les naissances ~ivantes améri-caines de 1960: le poids

a

la naissance prédit mieux la mortalité

(1) Insuffisance pondérale: naissance de poids inférieur

a

2 500 grammes

") ~

(2) Naissance de gestation incomplête: gestation inférieure

a

37

se-maines, ou moins de 2'59 jours ((pretenm» ~

~

:' ,

C

o ' "

-, '

..

, ' /11 FIGURE 2.1

MORTALITË FOETALE SELON LA DURtE DE GESTATION ET LE POIDS A LA

NAISSANCE: NAISSANCES SIMPLES, POPULATION BLAN€HE AMtRIGAINE,

1968-(Hoffman 1977) Poids " liOOO 5000

-

400J (1) GJ 3000

S

ta s.. 2(XX) en

-,

, 0 1000 \) 0 --- u.s. Wh/le " " " • • • • • • • • • f " 1 • • «.... . ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Age gestationnel (semaines)

que ne le fait la dur~e de gestation, l'age de la mère, le sexe, l'ori-gine ethnique ou le rang de naissance.

2.1.2 - Poïds

a

la naissance, morbidité et d~veloppement de l'enfant La relation entre le poids

a

la naissance et la morbidité a fait l'objet d'études moins nombreuses que celles entre le poids et lamortalit~. Toutefois, chel les enfants de poids inférieur ~ 2 500 grammes

a

la

nais-o «> sance, une morbidit~ supérieure a ét~ identifiée. Le pourcentage d'en-fants ho~italisés durant la période néo-natale a été observé comme étant de deux

a

dix fois plus élevé chez l'es enfants pesant moins de 2 500

grammes

a

la naissance, que chez les autres groupes d'enfants (Rantakal-lio 1973). Le taux d'anomalies neurologiques

'a

un an est également plus élevé chez les enfants de poids insuffisant

a

la naissance (Nisw~nder et Gprdon 1972).

~ _"

Des relations ont été observées entre le poids

a

la naissance et le score obten~

a

sept ans pour un test de QI (Hardy et ~1el1its 1977).

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le d~veloppement de 1 1 intelligence est ,d)'autant plus rapide que le poids' de naissance est plus ~levé. Aiberman .(1979) _{. ,} a ~ga1ement trouvé que les enfants de 2 000 grammes et moins ont 4,6 fois plus. de chance que les autres d'être dans des ~coles sp~ciales ~ sept ou huit ans, 2,9 fois plus de chance d'avoir un handicap physique et dix fois plus de chance de

souffrir de paralysie cérébrale (Alberman et al 1979). Toutefois, la nature étiologique de cette relation est fort douteuse, car des variab1es,

comme le niveau socio-économique, n'avaient pas été contrôlées. ,

$';1 est évident que les enfants"de poids inférieur ~ 2 500

gram-mes risquent une mortalit~ et une morbidité accrue, la façon

selon laquelle chacun des facteurs associés aux naissances de petit "li

poids (gain de poids, niveau socio-économique, consommation de cigarettes) est responsable de l'exc~s de mortalité et de morbidité nlest pas claire.

2.1.3 - Poids

a

la naissance et facteurs associés

"':>!<'

De nombreuses études ont observé une relation entre l'âge de la mêre, la parité, la dur~e de gestation, le niveau de scolarité, respec- . tivement, et le poids du'nouveau-né. Un grand nombre d'autres facteurs ont également été étudiés en relation avec le poids

a

la naissance, tan-tôt pour des raisons étiologiques (pour chercher des causes sur

lesquel-"

les il serait éventuellement possible d'agir), tantôt pour identifier des facteurs de risque, qui même s'ils ne sont pas directement responsa-bles des naissances de poids insuffisant, peuvent servir ~ identifier les grossesses qui nécessitent le plus de surveillance.

L'étude des variables prédictives du poids A la naissance est , difficile en raison du grand nombre de variables et des relations qu'elles

ont entre elles. Ainsi, observe-t-on une relation entre le poids

a

la naissance et liage de la mère; par ailleurs, les mères très jeunes sont souvent primipares et peu scolarisées, et lion sait que ces dernières donnent naissance

a

des enfants de poids moyen infêrieur A celui des mul-tipares et des mères qui ont une scolarité élevée.

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Est-ce davantage l'~ge ~iologique de la m~re, sa primiparit~ ou

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son faible niveau d'éducation qui est responsable du pOl,ds A la naissance? Deux études ont utilisé la régression multiple pour manipuler simultané-ment plusieurs variables indépendantes présumées prédictives; elles ont ainsi isol~ 1 1 effet de chacune de ces variables sur le poids

a

la

nais--sance.

Utilisant 10% des naissances du Québec pour l'année 1970-71,

Jacqueline Fabia (1973) a choisi dix variables prédictives, et celles-ci _, expliquent 27,9% de la variab;lit~ du poids de naissance. Ce sont, par ordre d'importance: la durée de gestation et la durée de gestation au carré (17,6% de la variance), le poids de la m~re avant la grossesse (5%), le fait de fumer ou non durant la grossesse (3%), le sexe de l'enfant '\\

0,2%), la parité et la parité au carré (0,5%), la taille de la mêre

(0,4%), la scolarit~

(P,07X)

et 1 I~ge maternel (0,01%). Tous ces facteurs ont une association significati~e avec le poids du nouveau-né,

a

l'excep-tion de ll§ge de la mère q~i, uhe fois les autres variables fixées, semble avoir un effet négligeable sur le poids A la naissance.

La seconde étude utilise les données du «National Collaborative Perinatal Stud~) (C.P.S.) et elle se base sur 59 000 grossesses suivies par 12 centres médicaux aux ttats-Unis. L'association de 32 facteurs avec le poids

a

la naissance est étudiée pour les multipares ayant eu une gestation ~gale ou supérieure

a

37 semaines (WeiSS et Jackson 1969). La f~gure 2.2 illustre les résultats.

A

partir de ces deux études, nous retenons que, en dehors des corn-\!) plications qui surviennent durant la grossesse, les facteurs qui prédisent le mieux le poids des nouveau-nés sont: la durée de gestation, le gain de poids de la mêre durant la grossesse, le poids de la mêre avant la grossesse, la consommation de cigarettes durant la grossesse, le sexe de l'enfant, la parit~, le niveau socio-~conomique (revenu ou scolarité) et enfin, liage de la m~re.

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FIGURE 2.2

FACTEURS RELltS AUX POIDS ~ LA NAISSANCE PAR RACE POUR LES FEMMES MULfIPARES, DE GESTATION ~ 37 SEMAINES, tTATS-UNIS

a (Weiss et Jackson, 1969)

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2.2 ,. ALIMENTATION DE LA MtRE, CONSOMt~TION DE CIGARETJES ET POIDS D~ NOUVEAU-Nt

Parmi les huit facteurs les plus étroitement reli~s au poids du nouveau-né, il nly en a que trois qui peuvent théoriquement ~tre modifiés durant la gross'esse,: le gain de poids de la mère et sa consommation de cigarettes durant la même période, ainsi que la durée de gestation. Nous ne discuterons pas ici de ce dernier facteur, dlune part parce que la ~ relation entre la durée de gestation et le poids du nouveau-né est

ferme-ment établie et dlautre part, parce que les cours prénatals ne prétendent pas avoir dl impact sur la durée de gestation(l). 0

(1) Le $eùl impact qu~ nousu pouvons concevoi r serait par une forte

réduc-tion de la 'consonunaréduc-tion de cigarettes, tOt du'rant la grossesse (Meyer

1977)

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Voyons dans quelle mesure l'alimentation de la mère et la r~duc­ tion de cigarettes durant la grossesse peuvent effectivement modifier le poids du nouveau-n~.

f-2.2.1 - Alimentation de la mère durant la grossesse

r

/

Il serait int~res~ant de pouvoir ~tablir une relation causale en-_>' tre l'alimentation de la mère durant sa grossesse et le poids du

nouveau-n~, dans le but de réduire une mortalité infantile d~jà associ~e au poids

a

la naissance. Nous venons de voir que le gain de poids de la" mère durant la grossesse est un des meilleurs prédicteurs du poids du nouveau-né. Si cette relation a été démontrée par de nombreuses études (Fabia 1973, Singer et al 1968, Niswander et Jackson 1974), son interprétation ne fait pas l'unanimité.

Il est possible que l'approvisionnement en calories durant la gros-sesse soit un facteur .!!!!portant pour déterminer le gain de poids et que celui-ci influence

a

son tour le poids du nouveau-né. Plusieurs chercheurs ont trouvé un~ relation positive entre la diète de la mêre et le poids du nouveau-né (Woodhill et al 1955, Jeans et al 1955, Cameron et Graham 1944,

Higgins 1975). Il est, par ailleurs, concevable que le poids de la mêre avant la grossesse -d'Hermine parallèlement (et de façon indépendante), l'approvisionnement de la mère en calories et le poids du nouveau-né. Cet-te dernière ~ypothèse est avancée par Thomson à la suite d'études menées

a

Aberdeen en tcosse (Thomson 1958 et 1963 in Bergner et Susser 1970).

FIGURE 2.3 }

SCHtMA DES DEUX HYPOTHtSES EN PRtSENCE QUANT A LA RELATION

ALIMENTATION DE LA MtRE - POIDS DU NOUVEAU-Nt (Bergner et Susser 1970)

pproVlslonnement

Hypoth~se de Thompson: Poids maternel

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~ en calories

~ Poids du nouveau-n~ ApproV;Slonnement en calories -+ _{' - - ' - - _}

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Hypothèse alternative: _. J

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Dans un article qui fait le bilan de ce qui a été publié avant 1970, Bergner (1970) indique qu'ayant ~té três populaire durant prês de 50 ans. l~ sujet de l'alimentation durant la grossesse a perdu de l'intérêt, en rai-son de l'inconsistance des r~sultats obtenus par les diff~rentes

,

recherches. Les études descriptives qui s'appuient sur un journal alimentaire de la mè-re durant la qrossesse n'ont pas donnê de résultats concluants pour C

choi sir entre l es deux hypothèses. Il n'es t pas surprenant que ces êtudes produisent des résultats contradiçtoires étant donn~ les ~normes

difficul-t~s méthodologiques qui ne sont pas toujours résolues adéquatement: enre-gistrement de la diète de la mère, biais de sélection, choix et taille de l'échantillon. Bergner est d'avis que le sujet est important et que des études de type expérimental seraient de nature

a

contrôler plus adéquatement tous les facteurs associés

a

la nutrition et qui ont aussi une influence sur le poids

a

la naissance.

La guerr~ a par ailleurs produit des circonstances qui ont permis de

constater les effets des privations alimentaires sur le poids

a la naissance.

Les trois études que nous connaissons sont celles du Siège de Leningrad qui a dur~ 18 moi s. entre 1941 et 1943 (Antonov 1947), l'étude des naissances de Wuppertal en Allemagne entre 1937 et 1948 (Members of Department of Expe-rimental Medicine 1951). et l '~tude de la grande famine hollandaise de l'hi-ver 1944-45 (Smith 1947, Stein et al 1975). Les trois études constatent une

\

importante réduction du poiqs moyen

a

la naissance ainsi qu'une augmentati,on

1

de la proportion d'enfants de poids de naissance inférieur

a

2 500 grammes.

/16

Toutefois, les conditions de stress et les p~nuries multiples qui accompagnent les privations alimentaires att~nuent la fermet~ des conclusions que l'on peut en tirer. La famine en Hollande est la plus int~ressante des trois si-tuations car les privations y furent presque exclusivement alimentaires, et la faminp. s'est d~r9ulée dur~nt une courte pérliode de temps bien dêterminée. Ceci permet d'analyser les effets de la malnutrition en fonction de la p~riode de gestation toùch~e par la famine. On constate que ce sont les femmes pri-v~es de nourriture,

a

la fin de leur grossesse plutôt qu'a son début, qui en-registrent les plus faibles poidS moyens a la naissance (240 grammes de moins ( que ceux d'avant ou dl après la fami ne) •