O documento “A reestruturação da atenção psiquiátrica na América Latina:
uma nova política para os serviços de Saúde Mental”, conhecido como Declaração
de Caracas (ONU/OPAS, 1990) é um marco na proposta de mudanças na assistência em saúde mental. A introdução do documento assinala que “a atenção psiquiátrica convencional não permite alcançar os objetivos compatíveis com uma atenção comunitária, integral, descentralizada, contínua, participativa e preventiva”, visto que o hospital psiquiátrico, enquanto única modalidade assistencial, tem perfil segregador, violador dos direitos humanos e civis das pessoas com transtorno mental, além de absorver grande parte dos recursos financeiros destinado à área.
No texto consta que “a reestruturação da atenção psiquiátrica na região implica a revisão crítica do papel hegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico na prestação de serviços” (ONU/OPAS, 1990), devendo o cuidado pautar-se por “salvaguardar invariavelmente a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis”. Assim, a Declaração de Caracas fortaleceu e deu o respaldo de um organismo internacional como a ONU, para que os tratamentos oferecidos para as pessoas com
transtorno mental acontecessem em formato territorial, com foco no respeito aos direitos humanos.
A Declaração de Caracas (ONU/OPAS, 1990), um documento bastante simplificado, com pouco mais de duas laudas, repete quatro vezes o termo Direitos Humanos, adjetivando os hospitais psiquiátricos pelo seu perfil hegemônico, segregador, gerador de incapacidades para o convívio social e violador dos direitos humanos e civis das pessoas com transtorno mental. Finaliza recomendando “um modelo cujo eixo passe pelo serviço de Saúde comunitário e propicie a internação psiquiátrica em hospitais gerais, de acordo com os princípios diretores que fundamentam esta reestruturação”. Dessa forma, trata-se de um documento bastante assertivo e que carrega premissas desinstitucionalizantes.
O Brasil foi signatário da Declaração de Caracas, e sua legislação, na primeira década do Século XXI, formalizou portarias e leis que resultaram em avanços na implementação da Rede de Atenção Psicossocial. O marco na área é a aprovação da Lei Nº 10.216/200, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtorno mental.
A mudança de paradigma, migrando o local de atendimento do hospital para o território foi permeado por histórico embate no campo político, em que forças opostas e com interesses econômicos retardaram, por mais de dez anos, a aprovação dessa lei de garantia de direitos e de tratamento humanizado. “Mais uma vez percebemos os efeitos da luta pela hegemonia que se trava no setor da Saúde Mental neste momento histórico entre os representantes do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico e do Paradigma Psicossocial.” (DEVERA; COSTA-ROSA, 2007, p. 75).
A Lei aprovada foi considerada uma versão atenuada da proposta original, apresentada em 1989, no Congresso, pelo deputado Paulo Delgado, que propunha a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por serviços abertos (LUZIO; YASUI, 2010; TENÓRIO, 2002). Comparando o texto inicial apresentado pelo deputado Delgado em 1989 com o aprovado em 2001, Luzio e Yasui (2010, p. 21-22) consideram que “a mudança não foi apenas semântica, mas de essência. Transformada em um texto tímido, a lei aprovada mantém a estrutura hospitalar existente, regulando as internações psiquiátricas, e apenas acena para uma proposta de mudança do modelo assistencial.” Ainda que reformulada e
refletindo o “consenso possível” (BRASIL, 2004a, p. 20), a aprovação foi celebrada e ficou conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica.
No primeiro artigo, pactuou dos preceitos do SUS, prevendo a universalidade da assistência independente de qualquer condicionalidade: raça, sexo, religião, entre outros. O texto considerou nove direitos das pessoas com transtorno mental:
Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
II – ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
III – ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração; IV – ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
V – ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
VI – ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII – receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
VIII – ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
IX – ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental. (BRASIL, 2004a, p.17).
Este elenco de direitos apenas sugere um tom de respeito às pessoas com transtorno mental, prescindindo de maior ênfase. A utilização de termos vagos como “ser tratada com humanidade e respeito”, “ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde” e “ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis” não atinge a raiz do problema que, em última instância, refere- se ao paradigma presente no modelo asilar, no qual está implícito um modelo que reflete o biopoder e a exclusão.
Em seu artigo 4º, fala da possibilidade de tratamento através da internação e, no § 1º desse artigo, determina que o “tratamento visará, como finalidade permanente, à reinserção social do paciente em seu meio” ( BRASIL, 2004a, p.18). Aparece aí uma contradição instransponível: como reintegrar em um serviço cuja proposta é o afastamento social, a exclusão? Essas contradições confirmam o embate ideológico que antecedeu a aprovação da Lei e que tentou conciliar dois paradigmas opostos.
O Artigo 6º registra que a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos, mais uma vez tendenciando para o modelo vertical, de autoridade médica em que as demais
profissões são subalternizadas e que o usuário não é copartícipe de seu processo de tratamento. De qualquer forma, sob outro prisma, é possível considerar alguma positividade na legislação, já que a internação deixa de ser acessível e estar viabilizada por vários setores, considerando que anterior a Lei 10.216 a internação era uma ação de todos e de qualquer um, para além de uma ação do campo da saúde.
A Lei 10.216 também reafirmou uma prática corrente no paradigma biomédico que permite o tratamento através de internação involuntária – que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro – ou de internação compulsória, aquela determinada pela Justiça.
A tipologia apresentada nos faz refletir sobre o poder do Estado e outros (terceiros) de limitar o direito de ir e vir destas pessoas, uma vez que existem duas possibilidades desta internação incidir sobre as mesmas independendo de sua vontade. Podemos dizer que a estes usuários é concebido o direito de escolher a internação sendo negado o direito de rejeitá-la. (SILVA; REINTGES; ACIOLE, 2012, p. 9).
Assim, a Lei 10.216 acabou sendo uma versão atenuada do que foi inicialmente apresentado pelo Projeto de Lei 3.657/1989 e carrega certo pressuposto
kafkiano, em que pactuam duas visões contraditórias; disso provavelmente se
explica o tom vago de alguns artigos. Ainda assim, essa Lei representou um marco importante e foi considerado, por alguns como, fator que “impõe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil.” ( MESQUITA; NOVELLINO; CAVALCANTI, 2010, p. 6). De fato, se formos olhar apenas para um aspecto, o da criação de serviços CAPS no país, a partir de 2001 iniciou-se um processo de avanço com progressão geométrica: 295 unidades em 2001, 424 em 2002, 500 em 2003, 605 (2004), 738 (2005); 1010 (2006) 1155 (2007); 1326 (2008); 1467 (2009); 1620 (2010); 1742 (2011); 1937(2012); 2062 (2013) e, finalmente, 2209 unidades CAPS em 2014 (BRASIL, 2015b, p. 9). Vale registrar que a Portaria 224 de 1992 já tinha regulamentado todos os serviços de Saúde Mental, incluindo os que chamavam de NAPS/CAPS, mas somente pela Portaria/GM nº 336/2002 se estabeleceram mecanismos de financiamento específicos para tais serviços, independente do teto financeiro municipal. Assim, e sob pena de induzir erro por uma análise reducionista, para além da Lei 10.216, muitos outros acontecimentos
foram contribuindo para o estímulo à abertura de serviços abertos de cuidado em saúde mental.
Apesar da existência de Legislação anterior à Lei 10.216, inclusive de cunho estadual47, é possível destacar que no Brasil algumas das portarias aprovadas
estabeleceram uma forte concepção de atenção aos direitos das pessoas com transtorno mental. Dentre elas, destaca-se a Portaria/SAS nº 14548, de 25 de agosto
de 1994, que criou os Grupos de Avaliação da Assistência Psiquiátrica (GAP) que, através de visitas às unidades hospitalares, foram definindo critérios objetivos de vistorias e qualificação dos hospitais psiquiátricos públicos ou privados, com contrato público.
O aporte para o tratamento alcança também a possibilidade de acesso ao medicamento, como comprova a Portaria/GM nº 1.077, de 24 de agosto de 1999, assegurando aporte efetivo e regular de recursos financeiros para que os estados e municípios conseguissem organizar programa de farmácia básica em saúde mental. Em relação à questão medicamentosa, existe alguma polêmica no sentido de que está posto na atualidade a premissa da medicalização da vida, em que pese um biologismo extremo, negando a complexidade dos processos subjetivos do ser humano. E a indústria farmacêutica é um personagem importante nesse campo por conta das pesquisas farmacêuticas que produzem conhecimentos e que podem “criar realidades de doenças, tratamentos, práticas institucionais, sociais, culturais e políticas” (AMARANTE; TORRE, 2010, p. 159). Por vezes, o próprio movimento de usuários pode ser estrategicamente “utilizado” nesse processo.
Tais grupos, constituídos aparentemente para defenderem direitos dos pacientes ou para alcançarem benefícios, tais como medicamentos gratuitos ou com descontos, funcionam, na verdade, como ímãs para atrair outras pessoas. Muitos “recebem remuneração de algumas centenas a alguns milhares de dólares pela participação num ensaio” (ANGELL, 2007,
47 “Vale mencionar ainda que o processo de regulamentação legal de direitos dos sujeitos do
sofrimento psíquico foi fortalecido por ações estaduais importantes.” (Devera e Costa-Rosa, 2007, p. 75) Foram aprovadas oito Leis Estaduais a partir de 1992, e em todas existe a previsão de substituição do modelo hospitalocêntrico. Lei nº 12.151, de 29 de julho de 1993 (Ceará); Lei nº 975, de 12 de dezembro de 1995 (Distrito Federal); Lei nº 5.267, de 7 de agosto de 1992 (Espírito Santos); Lei nº 11.802, de 18 de janeiro de 1995 (Minas Gerais); Lei nº 11.189, de 9 de novembro de 1995 (Paraná); Lei nº 11.064, de 16 de maio de 199 (Pernambuco); Lei nº 6.758, de 4 de janeiro de 1995 (Rio Grande do Norte) e a Lei nº 9.716, de 7 de agosto de 1992 (Rio Grande do Sul). (BRASIL, 2004a).
48 “De 1997 em diante, o GAP foi sendo progressivamente desativado, com algumas exceções
estaduais (como o Rio Grande do Sul), e sua lógica de funcionamento, como dispositivo ágil e articulado de supervisão hospitalar, é retomada agora, através da Portaria nº 799, de 19/7/2000.” (BRASIL, 2004a, p.266).
p. 46). Visto de outro ângulo, como nos propôs Hacking (2000), podemos pensar na constituição de movimentos sociais de pacientes, que contribuem para legitimar a doença, o tratamento, a ação benéfica da indústria. Tais pacientes tornam-se verdadeiros atores sociais, ativistas da doença. (AMARANTE; TORRE, 2010, p.158).
A concepção da medicalização da vida se solidifica pela existência de alguns pressupostos, entre eles a falta de objetividade científica nos critérios diagnósticos, a presença da vertente mercadológica pelos interesses da indústria farmacêutica, a intensificação dos diagnósticos em um claro processo de patologização da vida.
Por outro prisma, registro também a concepção de cidadania farmacêutica49
apresentada por Stefan Ecks (2005), indiano, apontando que a falta de acesso aos medicamentos pode gerar a marginalização das pessoas. Para esse autor, a cidadania não pode ser considerada apenas pela relação entre o indivíduo e o Estado-Nação no limite do pressuposto político-legal, acrescentando que existem discussões recentes sobre a “cidadania biológica”50, em que ele identifica o princípio
da “cidadania farmacêutica”. A cidadania farmacêutica proclama tanto o acesso para todas as pessoas às medicações, como também as implicações que o uso de produtos farmacêuticos tem. Sem pretensão de minorizar ou aprofundar nos aspectos da cultura indu, solo no qual pisa Stefan Ecks (2005), a cidadania biológica pode levar à “emergência de um suposto self neuroquímico, que se expressa numa crescente medicalização da sociedade.” (ROTONDARO, 2013, p. 163).
Sem o propósito de negar os benefícios medicamentosos para alguns casos, trago o questionamento do caráter do tratamento medicamentoso quando ele é exclusivo e caracterizado como o principal. A gritante patologização da vida que existe na contemporaneidade, com a emergência de critérios diagnósticos
49 Essa é uma tradução livre, e registro aqui o texto original do autor: “Recent discussions of the relation
between medicine and society have focused on the term ‘biological citizenship’ (e.g., Petryna 2002; Rose & Novas 2004). Citizenship, it is argued, should not only be considered as the link between an individual person and a nation state. Instead, it is a complex process of overlapping ‘citizenship projects’ that is not limited to the politico-legal sphere. ‘Biological’ citizenship is one of these projects, centred on biomedicine and new forms of biotechnology. In reference to this, I want to define one form of biological citizenship as ‘pharmaceutical citizenship’.” (ECKS, 2005, p. 241).
50 “Os autores argumentam que um novo tipo de cidadania está emergindo na era da Biomedicina, da
Biotecnologia e da Genômica: uma "cidadania biológica". Tal diagnóstico é alcançado por meio da estratégia de localização da cidadania dentro de uma história política de "projetos de cidadania", desvinculando-a de um discurso político-filosófico. Essa compreensão histórica dos "projetos de cidadania" está alinhada, segundo os autores, com a visão produzida por Marshall (1992), em seu clássico ensaio de 1950, Citizenship and Social Class, a partir do qual se tornou convencional pensar a evolução da cidadania iniciando com os direitos civis durante o século XVIII, expandindo- se para a cidadania política, no século XIX, e para a cidadania social no século XX.” (ROTONDARO, 2013, p. 167).
questionáveis, regidos por interesses de mercado e pautados em um modelo bioquímico, reduz o ser humano a genes e elementos eletroquímicos.
Assim, retomando a publicação da Portaria/GM nº 1.077, é possível considerar, por um aspecto, o acesso à medicação como um avanço com relação à garantia de direitos; e, por outro, também pode ser questionada como limitada por não contemplar outras possibilidades de tratamento51.
Em fevereiro de 2000 foi promulgada a Portaria/GM nº 106, que criou os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental, importante dispositivo no percurso da desinstitucionalização – reivindicação presente já na II Conferência Nacional de Saúde Mental (1992, p. 7) que propunha a “intensificação dos programas públicos de lares abrigados e pensões protegidas.” A proposta de Projeto Terapêutico presente do Artigo 4º da Portaria/GM nº 106 contemplou uma proposição interessante de cidadania para as pessoas que estavam internadas por longo período em instituições asilares e não possuíam suporte social e laços familiares:
a) ser centrado nas necessidades dos usuários, visando à construção progressiva da sua autonomia nas atividades da vida cotidiana e à ampliação da inserção social; b) ter como objetivo central contemplar os princípios da reabilitação psicossocial, oferecendo ao usuário um amplo projeto de reintegração social, por meio de programas de alfabetização, de reinserção no trabalho, de mobilização de recursos comunitários, de autonomia para as atividades domésticas e pessoais e de estímulo à formação de associações de usuários, familiares e voluntários; c) respeitar os direitos do usuário como cidadão e como sujeito em condição de desenvolver uma vida com qualidade e integrada ao ambiente comunitário. (BRASIL, 2004a, p. 101).
Essa Portaria apresentou a singularidade de, oficialmente, reconhecer a existência de milhares de pessoas com transtorno mental na condição de moradores de hospitais psiquiátricos no país e que, na maioria dos casos, estavam vivendo em total desrespeito à dignidade e aos direitos humanos.
Considerado um grande passo em termos de revisão na oferta de serviços, a Portaria/GM nº 336, 2002, foi de extrema relevância no processo de inversão do
51 Recentemente, através da Portaria Nº 849, de 27 de março de 2017, foi incluída na tabela SUS a
possibilidade de pagamento para terapias alternativas. Os serviços são oferecidos por iniciativa local e recebem financiamento do Ministério da Saúde por meio do Piso de Atenção Básica (PAB) de cada município. O Sistema Único de Saúde (SUS) agora oferece terapias alternativas, como meditação, arteterapia, reiki, musicoterapia, tratamento naturopático, tratamento osteopático e tratamento quiroprático.
modelo asilar, pois acrescentou novos parâmetros aos previstos na anterior, Portaria nº 224/92, ampliando a abrangência dos serviços substitutivos de atenção diária, estabelecendo portes diferenciados de CAPS, nas modalidades I, II e III, a partir de critérios populacionais, e criando mecanismos de financiamento para os CAPS, independente do teto financeiro municipal.
E, por fim, uma Portaria que vale a pena ser destacada é a Portaria Nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011 que instituiu a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). No artigo 2º, apresenta doze diretrizes para o adequado funcionamento da RAPS, que, pela interlocução com o tema da cidadania, valem o registro:
I - Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das pessoas;
II - Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde;
III - Combate a estigmas e preconceitos;
IV - Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar; V - Atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas; VI - Diversificação das estratégias de cuidado;
VII - Desenvolvimento de atividades no território, que favoreçam a inclusão social com vistas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania; VIII - Desenvolvimento de estratégias de Redução de Danos;
IX - Ênfase em serviços de base territorial e comunitária, com participação e controle social dos usuários e de seus familiares;
X - Organização dos serviços em rede de atenção à saúde regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado;
XI - Promoção de estratégias de educação permanente;
XII - Desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, tendo como eixo central a construção do projeto terapêutico singular (BRASIL, 2011d).
Tais diretrizes, ao que parece, se configuram, na atualidade, como uma carta de princípios que estabelece as bases de trabalho dos dispositivos da RAPS. Uma carta de princípios que aponta para o respeito aos direitos humanos e às singularidades das pessoas com transtorno mental, prevendo serviços com base territorial e com ações intersetorializadas, que favoreçam a inclusão e a autonomia. Ou seja, diretrizes que bebem na fonte dos preceitos da Reforma Psiquiátrica brasileira.
A história da inserção do campo mental na saúde pública, no Brasil, é farta em legislação. A título de ilustração, e considerando apenas o período de 1990 a 2004, foram promulgados quarente e sete, dentre Leis, Decretos Portarias e Resoluções (BRASIL, 2004a). O propósito aqui não foi esgotar o tema, mas apenas trazer para discussão a forte presença da premissa cidadania também na legislação brasileira.
4.2 CIDADANIA PRESENTE NOS DOCUMENTOS PRODUZIDOS PELOS