THE PROGRAMMER'S DOCUMENTATION RESPONSIBILITIES

A impossibilidade de exercício de direitos e deveres tem uma relação umbilical com a histórica absorção da loucura pela ciência médica. O tratamento secular imposto para as pessoas com transtorno mental, centrado na hospitalização, carregou o princípio da exclusão social e, com isso, de forma subliminar, se configurou o processo de negação da pessoa enquanto sujeito de desejos e de direitos. (BIRMAN, 1992; BEZERRA JR., 1992; AMARANTE, 1995, 1998, 2010).

A Reforma Psiquiátrica brasileira tem em seu bojo uma concepção de tratamento inclusivo, propondo, para além do desmanche do aparato manicomial – princípio da desospitalização –, a concepção de desinstitucionalização. E, no bojo da conceituação de desinstitucionalização, fica explicitada a concepção de cidadania das pessoas com transtorno mental.

Desinstitucionalização significa tratar o sujeito em sua existência e em relação a suas condições concretas de vida. Isto significa não administrar -

lhe apenas fármacos ou psicoterapias, mas construir possibilidades. O tratamento deixa de ser a exclusão em espaços de violência e mortificação para tornar-se criação de possibilidades concretas de sociabilidade a subjetividade. O doente, antes excluído do mundo dos direitos e da cidadania, deve tornar-se um sujeito, e não um objeto do saber psiquiátrico. A desinstitucionalização é este processo, não apenas técnico, administrativo, jurídico, legislativo ou político; é, acima de tudo, um processo ético, de reconhecimento de uma prática que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos. De uma prática que reconhece, inclusive, o direito de as pessoas mentalmente enfermas terem um tratamento efetivo, receberem um cuidado verdadeiro, uma terapêutica cidadã, não um cativeiro. Sendo uma questão de base ética, o futuro da reforma psiquiátrica não está apenas no sucesso terapêutico-assistencial das novas tecnologias de cuidado ou dos novos serviços, mas na escolha, da sociedade brasileira, da forma como vai lidar com os seus diferentes, com suas minorias, com os sujeitos em desvantagem social. (AMARANTE, 1995, p. 493-494).

Assim, partindo dessa conceituação, é possível considerar que a Reforma Psiquiátrica buscou ampliar os princípios do tratamento, não reduzindo ao constructo da desospitalização e/ou humanização dos hospitais. A revisão no formato de tratamento hospitalar, proposto por algumas correntes do pós-Segunda Grande Guerra – e que estavam atravessadas pela temática da desospitalização, visto que propunham assistência mais humanizada – não foi suficiente para os precursores da Reforma brasileira. Estes apresentaram o foco ampliado pela concepção de desinstitucionalização que, em última instância, implica a reavaliação de como uma sociedade lida com as diferenças e com os diferentes.

Amarante (1995, p. 494) faz uso da terminologia terapêutica-cidadã para consolidar a necessidade de firmar um novo paradigma, em que o tratamento – também centrado no indivíduo e na sua subjetividade e não nos sintomas e na doença – deve-se estabelecer na relação em que os sujeitos estabelecem com a sociedade.

É possível considerar que a Reforma Psiquiátrica brasileira teve como um de seus eixos propulsores a indignação frente aos maus-tratos e descasos que ocorriam no interior dos hospitais psiquiátricos e que foi compartilhada com a sociedade através de diversas denúncias, como as do hospital Colônia de Barbacena ou ainda da fotografia com a marca de um corpo de mulher que morreu esquecida em uma cela/quarto em um hospital psiquiátrico, nas décadas de 1970 e 1980 (BIRMAN, 1981, p. 63). Essas duas décadas foram pródigas em trazer à tona os tristes bastidores do tratamento que era ofertado às pessoas com transtorno mental.

A indignação pelo desrespeito aos direitos humanos presentes nos hospitais psiquiátricos deu uma forte base para o processo de revisão do tratamento, mas a Reforma Psiquiátrica brasileira não reduziu seus pressupostos na humanização dessas instituições. Ela foi além, propondo um tratamento aberto e espalhado pelo território, e trazendo como pauta o projeto de cidadania.

O resultado desse direcionamento foi uma equação complexa que demandou estudos e debates clássicos por vários autores da Reforma, como Paulo Amarante (1995, 1998), Birman (1992), Bezerra Jr. (1992), Delgado (1992). Os precursores da Reforma acreditavam que, mais do que uma proposta de novo modelo assistencial, o que se configurava era uma mudança no olhar posto sobre as pessoas com transtorno mental, implicando revisão nas concepções de doença e de tratamento, ou seja, implicando a construção de um novo paradigma.

Vale dizer, a problemática colocada pela reforma psiquiátrica insere a questão da assistência psiquiátrica como um dos seus temas e mesmo como um tema privilegiado, mas certamente a transcende, pois o que está em pauta de maneira decisiva é delinear outro lugar social para a loucura na nossa tradição cultural. Parece-nos mesmo que é por esta maior abertura teórica do campo da saúde mental e da transcendência da indagação sobre outro locus para a loucura que podemos reencontrar de forma rigorosa o outro polo constitutivo deste debate: a questão da cidadania. (BIRMAN, 1992, p. 72).

Esse entendimento sugere que a mudança não está localizada no sujeito ou não se restringe a mudanças nos tratamentos, o que muda é o olhar social sobre tais sujeitos, com propostas mais inclusivas.

A não condição de cidadão para as pessoas com transtorno mental foi resultado da captura da loucura pela ciência psiquiátrica, constituindo-se nesse momento da história em um paradoxo estrutural:

Com efeito, se na figura da doença mental foi reconhecido ao louco o estatuto social de enfermo, com direito à assistência e ao tratamento, sob a proteção do Estado, foi com base no mesmo discurso da enfermidade mental que se autorizou também a exclusão social dos doentes m entais e a destituição correlata de seus demais direitos sociais, isto é, a sua condição de cidadania. (BIRMAN, 1992, p. 73).

Segundo Amarante (2007, p. 34), no mesmo período histórico em que o conceito de cidadania estava se configurando,

[...] foi construído também, em parte pelos mesmos atores sociais, o conceito de alienação mental. Se o alienado era considerado um despossuído da Razão plena – e a Razão seria a condição elementar para definir a natureza humana e diferenciá-la das demais espécies vivas na natureza – existiria, na origem, um impedimento para que o alienado fosse admitido como cidadão. Para Leuret, discípulo de Pinel, a alienação mental produzia a perda do livre-arbítrio e, consequentemente, da liberdade. Para recuperar a liberdade (como livre-arbítrio) é necessário recuperar a Razão!

Assim, o status de doença não resultou na qualificação de cidadania para o louco, mas na sua tutela institucional em nome de uma terapêutica normativa. Chamado por Passos (2003, p. 160) de uma “estranha e paradoxal cidadania” e ainda “pseudocidadania”: “com o nascimento da instituição asilar psiquiátrica, a sociedade moderna institui, simultaneamente, o direito do louco ao tratamento e o sequestro de sua liberdade”. Dessa forma, a mesma ciência que libertou as pessoas com transtorno mental das correntes as aprisionou fora dos muros das cidades, excluindo-as da possibilidade de conquista de direitos de cidadão.

Nos anos finais do século XVIII, a Revolução Francesa, que apresentou o princípio da igualdade entre os homens, acabou por negligenciar as diferenças com sua concepção de um modelo universal de direitos pautada pela igualdade entre as pessoas.

A filiação da psiquiatria ao ideário revolucionário

[...] a coloca de pronto no centro de um dilema: ao fundar-se numa descrição racionalista e universal do ser humano, é levada a postular uma natureza comum (a razão) a todos os homens. Por outro lado, o peso normativo desse fundamento traz como consequência uma impossibilidade de pensar a experiência da loucura fora da oposição razão/desrazão, que desemboca em outra: inclusão/exclusão. (BEZERRA JR.,1992, p. 117-118).

Para Foucault (1978), disso resultou um duplo processo de desapropriação: com a concepção de pessoas com transtorno mental a partir da tese da desrazão, e a indicação para a exclusão de tais sujeitos do corpo social.

Na medida em que a filiação da psiquiatria está associada ao ideário da Revolução Francesa, ela pactuou com uma descrição universal e racional do ser humano, considerando assim uma natureza racional comum a todos os homens. Essa premissa impediu constituir a loucura fora do eixo razão/desrazão que, por sua vez, está implicada na proposição inclusão/exclusão (BEZERRA JR., 1992); ou, ainda, para dar um ângulo diferente para a mesma questão, temos uma equação que se contrapõe: razão/inclusão e desrazão/exclusão.

Assim, cidadania, entendida como o “exercício racional da autonomia” (BEZERRA JR.,1992, p. 115), é paradoxal para as pessoas com transtorno mental, que, por conceituação da psiquiatria, são sujeitos desprovidos da razão.

Podemos perceber claramente que essa maneira de situar a questão aponta implicitamente para uma relação de oposição, de contradição entre as noções de cidadania (e seus corolários: liberdade, igualdade, autonomia, racionalidade) e loucura (constrangimento, diferença, dependência, irracionalidade). O cidadão – expressão universal de uma subjetividade racional – se contraporia ao louco, manifestação radical da singularidade subjetiva, rebelde, desviante. (BEZERRA JR.,1992, p. 115).

Visto por esse prisma, não existe perspectiva inclusiva para a pessoa com transtorno mental: loucura e cidadania são constructos que não se interconectam. Ao mesmo tempo que a psiquiatria tomou para si a loucura como princípio da desrazão, também a confinou com a justificativa de tratamento com vistas ao reenquadramento dos sujeitos em determinada norma vigente.

Neste sentido, considerando o constructo da alienação vinculada à loucura, a pessoa com transtorno mental foi categorizada como um “não sujeito”.

Foram esse modelo assistencial e essa racionalidade naturalista da medicina moderna, tributários do discurso do iluminismo, que caucionaram a retirada provisória ou definitiva dos denominados direitos sociais do campo da loucura, com a única exceção de que, como enfermos mentais, os loucos teriam o direito de ser cuidados medicamente e ser protegidos, consequentemente, pelo Estado. (BIRMAN, 1992, p. 74).

Dessa forma, os ordenamentos social e médico, paradoxalmente, ofertaram a assistência enquanto criavam as condições para as pessoas com transtorno mental serem destituídas de direitos. Adjetivado como alienado, suas vontades não eram consideradas e, portanto, não se constituía em um “sujeito de contrato social” (BIRMAN, 1992, p. 74), já que não tinha discernimento para respeitar as regras e firmar o pacto social. Nesse sentido, o tratamento moral, com seu pressuposto de enquadramento, através do confinamento e afastamento social, apresentava a possibilidade de restabelecer esses “não sujeitos” ao contrato social.

No Renascimento, a loucura tinha um status de verdade, enquanto que no século XVIII o louco herdou o espaço social que foi destinado ao leproso três séculos antes. A herança do espaço social do leproso veio acompanhada com a marca da

exclusão. Os discursos mágicos e religiosos foram substituídos pelo discurso médico, e a crença na salvação migrou para a concepção de cura.

Com efeito, se a psiquiatria possibilitou que ao louco, agora como enfermo mental, fosse concedido o direito de assistência médica e de cuidados terapêuticos, em contrapartida retirou dele também as demais condições de cidadania. Assim o universo da loucura foi excluído definitivam ente do espaço social por representar uma ameaça à ordem social, na medida em que subvertia os seus fundamentos normativos. Essa exclusão social da loucura teve como correlata a exclusão dos loucos do espaço familiar, de forma que a instituição psiquiátrica e o Estado passaram a definir os destinos sociais dos doentes mentais; portanto, perderam a possibilidade social de gestão de sua liberdade e de seus bens, já que a administração desses últimos funda-se no exercício de sua liberdade. (BIRMAN, 1992, p. 81).

Nessa ordem, transformar o louco em cidadão significou transformá-lo em um sujeito da razão, que, para Pinel, seguia a proposição do tratamento moral, que concebia ser

[...] possível introduzir mudanças significativas no comportamento dos doentes por meio de atitudes humanas, mas firmes, da equipe técnica para com aqueles. Termos como ‘repressão’, ‘intimidação’, ‘doçura’ e ‘filantropia’ passaram a ser encontrados amiúde no vocabulário técnico cotidiano e, em particular, nos próprios textos de Pinel. (PEREIRA, 2004, p. 114).

A medicina tem função disciplinadora e de ajustamento dos sujeitos, indicando o caráter essencialmente moral com o qual está revestido o cuidado. Nesse tratamento, o lugar da loucura estava delimitado fora das cidades e distante dos grupos sociais.

Apesar das várias propostas reformistas da psiquiatria, principalmente no pós-Segunda Guerra Mundial para tentar romper com o modelo inaugural pautado no alienismo e desrazão, o discurso psiquiátrico não deu conta de produzir outro lugar social para a loucura, permitindo, assim, que a pessoa com transtorno mental se inscrevesse no espaço social como sujeito de direitos e deveres. Birman (1992, p. 72) apontou para a dívida social em relação a esses sujeitos, em função do processo de exclusão vivido e da consequente ruptura em relação aos direitos sociais, considerando um “desrespeito para com sua condição legítima de cidadania”.

Teorias da década de 1920 apontavam que a praxiterapia, ou seja, o tratamento através do trabalho, permitiria a inserção do louco no espaço da cidadania pela via do trabalho

Pela mediação do trabalho, pretendia-se do enfermo mental não apenas o respeito pela prática coletiva denominada trabalho, mas principalmente a regulação infinitesimal do seu corpo e dos seus gestos na sua relação com a ordem do tempo. Portanto, o modelo da produção em série e a sua contrapartida, que é a serialização do sujeito no processo de trabalho, inseriram-se na racionalidade psiquiátrica para refundar a antiga concepção alienista da pedagogia da sociabilidade e para viabilizar a transformação do doente mental em sujeito da razão e da vontade. (BIRMAN, 1992, p. 84).

Com o advento dos neurolépticos nos anos 1940/50, a esperança era que um defeito de ordem biológica estivesse presente nos quadros de loucura, cuja questão a medicação iria resolver. Assim, a premissa era que, com o controle orgânico das paixões, tais sujeitos poderiam ser incluídos no espaço social e ter seus direitos de cidadania passíveis de existência.

As comunidades terapêuticas e a psicoterapia institucional, propostas de reformulação do tratamento psiquiátrico nos anos 1940/50, implementadas na Europa e nos Estadas Unidos, propunham a “pedagogia da sociabilidade” (BIRMAN, 1992, p. 85), objetivando consolidar o louco como sujeito passível de contrato social. A reorganização/humanização dos hospitais apresentava estrutura que simulava uma microssociedade, em que os internos dos hospitais experimentavam vivências das regras sociais como processo de aprendizagem e contenção dos excessos passionais presentes na loucura. “Dessa maneira a loucura continuava como ‘ausência de obra’, pois apenas na sua conversão ortopédica nas práticas do bem

dizer e do bem fazer os loucos poderiam ser reconhecidos como sujeitos da razão e

da verdade.” (BIRMAN, 1992, p. 85).

Desta forma, todas essas práticas não deram conta de incluir a loucura no espaço social, visto que partiam da concepção de ajustamento dos sujeitos ao corpo social.

Em relação à psiquiatria comunitária e à psiquiatria de setor, práticas das décadas de 1960/70, nascidas respectivamente em território americano e francês, propunham ações em território, tentando romper a lógica da exclusão dos hospitais psiquiátricos. A psiquiatria comunitária ampliou seu espaço de intervenção, com uma dimensão preventivista, em que a produção da saúde mental se associava à

produção do cidadão ideal para a sociedade. “Nesse contexto o discurso psiquiátrico se estabeleceu como regulador ativo da marginalidade social e como instituinte das regras básicas da cidadania.” (BIRMAN, 1992, p. 86). Por conseguinte, produzir sujeitos cidadãos se resumia a produzir sujeitos com saúde mental. Assim, o rompimento da psiquiatria com a ordem asilar implicou a subjugação da ordem social pelos princípios da psiquiatria, que, por conseguinte, faria a regulação da cidadania.

No encontro da saúde mental com a cidadania, a Psiquiatria Democrática Italiana (PDI) apresentou como proposta a restauração da cidadania da loucura, ou seja, considerou as pessoas com transtorno mental como sujeito de direitos e de deveres e não se propôs o papel de agente normatizador e/ou controlador da loucura. A PDI indicou o desmonte manicomial, ou seja, a desconstrução da psiquiatria para que a mesma reconfigurasse o cuidado em saúde mental para além dos asilos. Assim, a PDI apresentou, como núcleo duro de seus princípios, uma concepção de sociedade com espaço de coexistência para as diferenças e para os diferentes (BEZERRA JR., 1992).

Pensar na temática da cidadania para as pessoas com transtorno mental envolve transcender a concepção idealizada de sujeito social, em que os diferentes não fazem parte desse universo. Envolve também transcender a concepção de que loucura e cidadania são paradoxais, não se misturando, já que a “loucura foi identificada com o ser da morte, e não se reconhecia mais qualquer potencial de verdade na sua experiência.” (BIRMAN, 1992, p. 87).

“A instituição psiquiátrica (no seu sentido mais amplo: conceitos, práticas, normas, estabelecimentos assistenciais, dispositivos legais, corporações profissionais – ou seja, o modo instituído de tratar os loucos) é extremamente reveladora dos impasses e contradições que atravessam a sociedade.” (BEZERRA JR., 1992, p. 113). Dessa forma, o formato do cuidado em saúde mental revela o formato da sociedade na qual esse cuidado se insere. Assim, fazer uma revisão do tratamento necessariamente implica olhar para essa sociedade e para as dificuldades em conectar uma nova forma de cuidado atravessada por pressupostos seculares de exclusão, o que leva a considerar que a reflexão técnica em relação às propostas de tratamentos para as pessoas com transtorno mental significa também uma reflexão política.

Ver a coisa dessa maneira é compreender que para superar o modelo manicomial é necessário analisar o sofrimento psíquico individual como um fenômeno que põe em questão simultaneamente a experiência subjetiva singular e o universo social-histórico em que essa experiência emerge e ganha existência para o próprio sujeito e para os outros – isto através de um vocabulário que a nomeia e a torna reconhecível, e de práticas que lhe designam um lugar no conjunto de possibilidades oferecidas a seus membros. (BEZERRA JR., 1992, p. 114).

Para Bezerra Jr. (1992), a única maneira de superar o paradoxo posto pela questão da cidadania para pessoas com transtorno mental seria o de produzir não uma resposta, e sim outro problema que possa “prescindir dos pressupostos racionalistas, universalistas, essencialistas e mentalistas que ainda impregnam essas noções, mesmo nas teorias que nos são mais caras”. (BEZERRA JR., 1992, p. 124). Esse autor sugere também a absorção e a inclusão da psicanálise no debate, teoria que apresenta um homem em construção para além dos princípios racionais, chamando constructos como o inconsciente e a pulsão, o que “nos ajuda a animar criativamente novas formas de conceber a cidadania nas quais o peso normativo da razão possa ser relativizada frente a outros valores.” (BEZERRA JR., 1992, p. 125).

Segundo Oliveira e Alessi (2005), na década de 80 a Reforma Psiquiátrica brasileira teve por foco as mudanças legislativas, jurídicas e administrativas como uma garantia de direitos.

O movimento da Reforma Psiquiátrica, na época, admitia a cidadania como relacionada ao resgate da dívida social para com os loucos. Excluídos socialmente ao longo da História, bastaria, pois, que a sociedade abolisse as formas institucionais concretas de exclusão – leis restritivas, manicômios, grades – e identificasse “os loucos” como cidadãos iguais perante a lei, para que os seus direitos de cidadania fossem garantidos. (OLIVEIRA; ALESSI, 2005, p. 195).

Mas o tempo tem confirmado que não é tão simples assim, ou seja, o efetivo exercício da cidadania para as pessoas com transtorno mental não está circunscrito à abolição das formas institucionalizadas de exclusão.

Para Delgado (1992), existem três aspectos a considerar quando a questão é a articulação das três grandes categorias: cidadania, loucura e Reforma Psiquiátrica:

Primeiro as questões relativas ao modelo de cuidado, suas tecnologia s, administração, equidade. Segundo, a relação loucura/ justiça penal

ancorada nos conceitos fundamentais de periculosidade e inimputabilidade. Terceiro, a questão do cidadão louco, sua condição de sujeito dos direitos civis. São questões heterogêneas, que não podem ser tomadas apressadamente como se formassem um conjunto, sob pena de confusões conceituais e legislativas. (DELGADO, 1992, p. 30-31).

Esse autor fez um estudo que contempla as relações entre a Psiquiatria e a Justiça, destacando que o paradigma da cidadania do louco requer, além de novos arranjos institucionais, também novas formulações teóricas e técnicas. “Por trazer a cena, como sujeitos (cidadãos), aqueles que são seus clientes, a dimensão dominante da Reforma deixa de ser técnico-administrativa, para constituir-se em enigma teórico. Um imprevisível político.” (DELGADO, 1992, p. 29).

Para Oliveira e Alessi (2005, p. 196) a compreensão da cidadania do louco mudou, de um período em que era visto como atributo formal, vinculado a mudanças legislativas, para “um projeto aberto a ser construído cotidianamente”, apontando para a concepção de cuidado psicossocial e aumento da contratualidade das pessoas com transtorno mental. O que se observou na primeira década do século XXI foi um fervilhante movimento da Reforma no sentido da construção de um novo lugar para a diferença, motivado em especial pelos movimentos culturais contemporâneos que fomentam a inclusão não pela igualdade, mas pelo respeito às diferenças.

No prefácio à 2ª edição do livro Loucos pela vida (AMARANTE, 1995, p. 11),