Voies médiales

Elles sont moins utilisées que les voies latérales pour aborder l’articulation. Elles trouvent leurs indications dans la pathologie du nerf ulnaire, les lésions du LCU et les fractures du processus coronoïde. Elles sont souvent associées à une voie latérale dans les arthrolyses à ciel ouvert. L’essor de la chirurgie arthroscopique en a limité les indications (synovectomies, ablation de corps étrangers). Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur reposant sur une table à bras. L’abord médial du coude peut se faire par extension d’une voie postérieure, mais une voie médiale pure est préférée, sachant que son exposition est limitée par l’impossibilité de s’agrandir vers l’avant-bras. L’incision suit l’axe du bras en regard de la cloison intermusculaire qu’on palpe le plus souvent au-dessus du processus épicondylien médial qui est dans l’axe du bras. Au niveau de l’interligne, l’incision cutanée est de préférence légèrement décalée en arrière, en regard du nerf ulnaire entre l’épicondyle médial et l’olécrane, afin d’éviter les problèmes cicatriciels. Lors de la

90

dissection sous-cutanée, il faut se méfier de la branche dorsale du nerf cutané antébrachial médial, qui croise de façon variable l’incision et dont la section est responsable de douleurs névromateuses parfois très invalidantes (Fig. 39A). Le nerf ulnaire est facilement repéré et isolé au bras en incisant le fascia qui le recouvre, juste en arrière du septum intermusculaire médial, puis sa dissection se poursuit dans la gouttière épicondylo-olécranienne jusqu’à l’arcade du FUC, puis entre les insertions des chefs ulnaire etépicondylien de ce muscle (Fig. 39B). À ce niveau, on veille à respecter sa branche proximale d’innervation. L’abord articulaire est possible en rabattant en bas et en avant les muscles épicondyliens médiaux qui peuvent être détachés en bloc de leur insertion humérale par une ostéotomie de l’épicondyle, en ayant au préalable préparé le trajet de la vis pour sa réinsertion. On préfère actuellement les désinsérer en sous-périosté, ce qui permet une exposition identique de la partie médiale de l’articulation huméro-ulnaire, du processus coronoïde [80] et du LCU. Le nerf ulnaire est écarté en arrière avec le FUC, mais sa mobilisation antérieure permet d’accéder à la capsule postérieure si nécessaire. L’extension de cette voie est possible en dehors en désinsérant le muscle brachial sur l’humérus, en distal en se prolongeant vers la crête ulnaire ou en proximal par la voie médiale de l’humérus dite « voie des vaisseaux ».L’abord isolé du processus coronoïde peut se faire de façon plus limitée : Hotchkiss [81] propose d’aborder la coronoïde over the top en désinsérant les muscles épicondyliens (fléchisseurs et pronateur) de leur insertion humérale. Les muscles fléchisseurs sont disséqués longitudinalement en distal en préservant la partie postérieure du FUC dont on a laissé intact le chef d’insertion huméral. Huh et al ont montré que l’abord dans l’intervalle entre les deux faisceaux du FUC (FUC-Split) offrait un jour trois fois plus important [82].

91

Le nerf ulnaire reste habituellement en arrière, mais Ring et Jupiter préfèrent, pour aborder la coronoïde et le LCU, le transposer en avant et le récliner avec l’ensemble des muscles fléchisseurs pronateur [83, 84].

Jost propose une voie médiale élargie combinant les avantages de l’accès over the top de la coronoïde avec l’abord complet de l’ulna médiale en respectant le plan inter nerveux entre FUC et les muscles fléchisseurs-pronateur [85].

Figure 39: Voie d’abord médiale. 1. Branches du nerf médial cutané antébrachial ; 2. Épicondyle médial ; 3. Nerf ulnaire ; 4. Muscles fléchisseurs et pronateur ; 5. Fléchisseur ulnaire du carpe ; 6. Apophyse coronoïde ; 7. Ligament collatéral médial.

A. Repère d’incision cutanée et nerfs sensitifs superficiels. B. Plan musculaire et nerf ulnaire.

C. Abord de l’articulation : les muscles fléchisseurs et pronateurs sont réclinés en arrière

avec le fléchisseur ulnaire du carpe.

4 2 3 6 5 2 3 4 1 2 3

92 3.3.4 Voies d’abord antérieures

Elles sont rarement utilisées du fait de la densité des structures vasculo-nerveuses de la région. Elles offrent une exposition limitée adaptée à des gestes localisés, comme les réinsertions distales du biceps, la chirurgie du tunnel radial, ou l’abord de lésions vasculaires, nerveuses ou osseuses spécifiques. L’installation est en décubitus dorsal, le membre reposant en supination sur une table à bras.

a. Voie antérolatérale d’Henry

Elle présente une incision cutanée en « baïonnette » : la branche proximale commence 7 à 8 cm au-dessus du pli du coude, au bord latéral du biceps, puis transversale parallèle au pli de flexion et la branche distale s’engage au milieu de l’avant-bras sur 5 cm au plus (Fig. 40A). Rappelons que c’est à ce niveau que le nerf cutané latéral de l’avant-bras perfore le fascia antébrachial pour devenir superficiel et est particulièrement vulnérable dans cet abord. La dissection profonde passe dans l’intervalle entre muscle brachialis et muscle brachioradialis, où le nerf radial est identifié et suivi jusqu’à sa bifurcation (Fig. 40B). L’artère récurrente radiale est ligaturée et l’artère radiale est réclinée en dedans avec le muscle rond pronateur, sans traction excessive, le coude étant semi-fléchi et en supination maximale. La capsule articulaire est incisée pour aborder le capitulum. Si le radius proximal doit être exposé, le NIP est à haut risque.

Soit le nerf radial est disséqué jusqu’à sa bifurcation entre branche sensitive antérieure et NIP dans le muscle supinateur pour le contrôler, soit en supination complète, le muscle supinateur est désinséré du radius à son origine, et relevé avec précaution, son corps protégeant le NIP. La remise en pronation permet de dérouler le radius proximal. On veille à ne pas refermer les fascias dans cet abord. Cette voie peut être étendue en distal jusqu’au poignet.

93

b. Voie antéromédiale ou anté-ulnaire

Elle a une incision similaire, mais la branche proximale est au bord médial du biceps. Le nerf cutané latéral antébrachial doit être respecté, il est plus facilement identifié lorsqu’il perfore le fascia à environ 3 cm au-dessus de l’épicondyle médial. La dissection profonde est variable selon les structures à aborder et le tendon du biceps est le meilleur repère, définissant trois intervalles: central entre le biceps et le paquet vasculonerveux (artère brachiale et nerf médian), latéral en dehors du biceps et médial en dedans des vaisseaux. Par ces fenêtres, les structures antérieures du coude peuvent être abordées directement. Par cette voie, un abord direct de la coracoïde peut se faire à travers le muscle brachial [86, 87].

Figure 40: Voies antérieures.

A. Différentes variantes d’incision cutanée antérieure. 1. Voie para bicipitale latérale ; 2. Voie para bicipitale médiale ; 3. Voie transversale dans le pli du coude (peu utilisée).

B. Voie de Henry, temps superficiels. Le biceps brachial est récliné en dedans. Les rameaux musculaires de l’artère récurrente radiale sont liés. Le nerf radial est repéré. 1. Muscle biceps brachial ; 2. Artère récurrente radiale ; 3. Nerf radial.

C. Voie antéromédiale. Les vaisseaux brachiaux et le nerf médian ont été réclinés médialement. Le muscle brachial est incisé longitudinalement pour accéder à la capsule, puis à l’articulation. Le processus coronoïde est exposé. 1. Muscle brachial ; 2. Artère brachiale ; 3. Nerf médian. 1 2 3 1 2 3 1 2 3

94 3.3.5 Le choix de la voie d’abord:

La multiplicité des voies d’abord et leurs risques respectifs de complications imposent au chirurgien qui pratique la chirurgie du coude d’avoir une connaissance précise de l’anatomie régionale. Si celle-ci va dicter, en fonction des lésions, le choix des voies d’abord, l’expérience et les habitudes du chirurgien jouent également un rôle essentiel pour privilégier un abord plutôt qu’un autre. L’incision cutanée médiane postérieure, avec toutes ses variantes de dissection profonde et de possibilités d’extension, permet de traiter la plupart des lésions du coude, traumatiques ou dégénératives et est qualifiée de « voie universelle ». Si les voies latérales ou médiales ont des indications limitées, leurs possibilités d’extension doivent être maîtrisées pour répondre à l’éventail des lésions traumatiques ou de la chirurgie des raideurs. Certaines voies limitées ont vu leur intérêt décroître, supplantées par l’émergence des techniques arthroscopiques.

3-4 Types d’ostéosynthèse:

Doit respecter les principes généraux de l’ostéosynthèse, la réduction de la fracture articulaire doit être parfaite. La solidité du montage doit pouvoir autoriser la mobilisation post opératoire immédiate du coude permettant une rééducation précoce. [3]

a- Embrochage:

Les broches de KIRSCHNER, diamètre 12, 15, 18/10°, essentiellement destinée à la fixation provisoire des différents fragments avant une synthèse par plaque. [7; 8 ; 9 ; 10].

95

Elles sont principalement utilisées en urgence dans les fractures ouvertes et les fractures parcellaires type épicondyle médial, mais peuvent être utilisées également dans les fractures sus et inter condyliennes en association à un vissage ou même à des plaques pour fixer des fragments articulaires de petite taille. [7 ; 18]

b- Ostéosynthèse par vissage:

 Vis de type HERBERT, de différents diamètres, utilisés dans les fractures articulaires pures (B3, capitulum, Kocher), permettent de réaliser une ostéosynthèse rigide sans conflit intra articulaire.

 Mini Vis de diamètre 1,5 ou 2 mm pour synthétiser les fragments intermédiaires.

Le vissage simple pour les fractures complexes n’a plus actuellement de place, il est recommandé de réalisé une réduction de l’épiphyse par vissage, une fois le fragment articulaire est réduit il est synthésé à la métaphyse par des plaques anatomiques. [3]

c- Ostéosynthèse par plaque:

c-1- Plaque en Y renforcée ou plaque « lambda » :

L’équipe de SARAGAGLIA [4] a montré que la rigidité obtenue est équivalente à l’association d’une plaque prémoulée latérale à une plaque postérieure médiale.

96

Figure 41: plaque lambda moulée sur os de cadavre frais

c-2-Plaque prémoulée type LECESTRE : [9 ; 10]

Représente un progrès incontestable. Sa rigidité et sa forme en gouttière bien adaptée à la morphologie de la colonne externe sont supérieures aux plaques non prémoulées type tiers de tube de l’AO. La disposition des trous et leur forme permettent la reconstruction épiphysaire en un seul temps.

Cependant dans la littérature ils ont constaté la survenue de fractures sur les anciennes plaques de LECESTRE en cas de fractures supra condyliennes et inter condyliennes simples, recommandant ainsi la réalisation de deux plaques une latérale et une autre postérieure ou médiale (type 1/3 de tube), permettant ainsi de contrôler les contraintes de rotation source de fractures du matériel.[3 ; 6]

97 c-3-Plaque tiers de tube : [9 ;10]

Peut être utilisée seule ou en association à une plaque externe prémoulée. Son grand avantage est l’effet de stabilisation de la rotation, du à sa bonne adaptation du fait de son bord qui s’incruste dans l’os.

Son inconvénient est sa faible épaisseur responsable d’une faible rigidité [4]

c-4-Les plaques médiales « Numelock II® », « Stryker »[14]

Nouvelles plaques anatomiques médiales, permettent de verrouiller les vis dans la plaque, il s’agit de plaques à orifices et têtes de vis filetés qui se solidarisent à la plaque, remplacent les plaques postérieures et médiales.

Figure 42: Plaque médiale «Stryker » c-5- Le fixateur externe :

Le fixateur externe est réservé aux fracas ouverts, souvent associé à des gestes de couverture par divers lambeaux. Il a toute sa place dans le cadre du damage control en attente d’un traitement définitif ou en cas de coude instable après ostéosynthèse [24]. Il doit être au mieux articulé afin de permettre une rééducation précoce. Certaines équipes l’utilisent comme complément d’une ostéosynthèse a minima [25].

98

c-6-Ancres de réinsertion à l’os (type Mitek) [3]

Remarque : Quelque soit la voie d’abord, il est impossible de réduire et de synthétiser tous les fragments en même temps, sauf pour les fractures « simples » à deux fragments. Pour les fractures complexes, la technique doit s’adapter aux dégâts et s’inspirer de la reconstitution d’un puzzle ; d’abord retrouver et synthéser par broches provisoires ou par vis les pièces« repères », c'est-à-dire les colonnes et les gros fragments reconstituant ainsi le « cadre », ensuite rapporter les petits fragments qui peuvent au préalable avoir été solidarisé entre eux par vis de 1,5 ou 2 mm.

La plaque latérale est impérativement complétée par une plaque en Y inversé de dernière génération. En cas de comminution importante, il faut éviter la diminution de la largeur de la trochlée, car la congruence entre la trochlée et l’olécrane est à l’origine de 50% de la stabilité intrinsèque du coude.

La restauration de la longueur des colonnes est indispensable pour préserver l’anatomie des fossettes olécranienne et coronoïdienne.

On synthèse d’abord la colonne dont la fracture est la plus simple, en général celle dont le trait est le plus proximal.

Une fois le repère de hauteur rétabli, on peut synthéser l’autre colonne ou les fragments articulaires en greffant les pertes de substances.

En fin d'intervention, on teste la qualité de l’ostéosynthèse et la stabilité du coude afin de préciser les suites opératoires.

Quelque soit la technique utilisée plusieurs difficultés guettent l’opérateur, la communition épiphysaire distale peut aboutir à une reconstruction approximative et incomplète malgré tous les efforts.

99

Les rapports entre matériel d’ostéosynthèse et nerf ulnaire sont un souci permanent de l’opérateur qui doit éviter toute traction excessive et tout contact ou conflit entre tronc nerveux et métal.

d- Le montage utilisé:

La reconstruction des fractures de la palette humérale comprend deux étapes : Premièrement, la reconstruction de l’épiphyse et de son interligne articulaire, secondairement, la solidarisation de celle-ci à la diaphyse.

D’après Michel Mansat [20] l’ostéosynthèse doit être réalisée en premier, avec rétablissement du profil articulaire. Le crochet olécranien représenté par la grande cavité sigmoïde sert souvent de modèle sur lequel est reconstruite l’épiphyse humérale distale. Une stabilisation temporaire par broches de KIRSCHNER permet d’assurer le maintien de la réduction.

L’ensemble du massif épiphysaire est ensuite réamarré aux deux colonnes en utilisant des broches temporaires dans chaque colonne. La plaque d’ostéosynthèse latérale est posée en premier, ses vis épiphysaires implantées en remplaçant une à une chaque broche par une vis corticale de diamètre de 3,5 mm. La plaque de synthèse médiale est placée en second, verrouillant la rotation des fragments. En dernier la plaque postérieure assure la stabilité finale.

Selon ELHAGE [21], les bons résultats sont assez fréquents dans les montages par plaques postérieures (92%), que par plaques latérales prémoulées (76%) pour renforcer la stabilité et la rigidité de ces plaques postérieures, ELHAGE trouve nécessaire d’associer un vissage en triangulation : montage dit en « tour Eiffel ».

D’autres auteurs recommandent le montage par deux plaques : soit deux postérieures associées à un vissage en triangulation, soit une prémoulée latérale associée à une plaque sur la colonne médiale. [22]

100 e- Autres méthodes chirurgicales :

e-1- Résection osseuse :

Peut être réalisée en cas de fracture articulaire de très petite taille, en réalisant une simple ablation du fragment, ablation de l’hémarthrose et mobilisation directe. [3]

La résection osseuse peut s’envisager dans les fractures inter-condyliennes complexes avec commination articulaire majeure au-dessus de toute possibilité de synthèse. Elle consiste en l’ablation de fragments épiphysaires libres. La palette humérale est remodelée et reposée sans interposition dans la cavité sigmoïde de l’olécrane. La stabilité est assurée par les deux colonnes, qui sont ostéosynthésés si nécessaire.

e-2- Arthroplastie :

La prothèse peut être retenue chez un sujet âgé [34–35]. En effet, chez le sujet âgé dépendant, l’ostéosynthèse est source de près de 35% de complications [36–37]. Il faut préférer une prothèse à charnière contrainte ou mieux semi-contrainte telle la prothèse de Coonrad-Morrey.

Après un abord large, par voie postérieure, les fragments articulaires sont excisés [35]. La prothèse humérale va venir s’appuyer sur le toit de la fossette olécranienne. Une recoupe est habituellement nécessaire pour introduire l’implant. Ici, le guide de coupe n’est pas utile. L’humérus est préparé à l’aide de râpes puis l’implant d’essai mis en place. Pour préparer l’ulna, une fraise motorisée, avec un angle d’attaque de 45◦ par rapport à l’axe de l’ulna, permet de repérer le canal médullaire. L’olécrane est creusé pour permettre le passage des alésoirs et des râpes, ces dernières étant adaptées à la morphologie de l’ulna.

101

Le centre de l’implant ulnaire doit se situer à mi-distance entre la pointe de l’olécrane et la pointe de la coronoïde. La pointe de l’apophyse coronoïde doit être excisée pour éviter de futurs conflits. Le coude est réduit, il faut tester la stabilité et les mobilités. Le cimentage est réalisé, après lavage et séchage des cavités médullaires. Le ciment est injecté à l’aide d’un pistolet adapté et très précocement (Fig. 43).

Si la fracture s’étend en métaphyso diaphysaire, une tige de 15cm devra être utilisée avec un aileron allongé de 5 cm. Pour assurer le verrouillage, il est recommandé d’avoir au moins 2cm de contact entre l’aileron et la face

antérieure de l’humérus. Le nerf ulnaire est neurolysé mais non transposé de manière systématique.

Figure 43 : Radiographies de face (A) et de profil (B) d’une prothèse totale de coude de Coonrad-Morrey.

e-3- Reconstruction par allogreffe : [3]

Greffes osseuses massives permettant de reconstruire une palette chez les patients jeunes où la prothèse n’est pas indiquée. Voie d’avenir

B A

102

V. SUIVI POST-OPERATOIRE

L’analgésie postopératoire est indispensable par des antalgiques, parfois elle est optimisée par des blocs plexiques continus.

L’administration d’anti- inflammatoires est discutée, car d’une part ils sont efficaces contre les ossifications osseuses secondaires sources de raideur et d’autre part ils tardent la formation du cal osseux. [23]

En cas d’instabilité peropératoire ou de persistance de micro mouvements lors de la flexion extension une immobilisation plâtrée postopératoire s’impose.

Le patient doit être informé du risque de raideur.

Si l’ostéosynthèse est stable, la rééducation doit être débutée dès le troisième jour, essentiellement passive et active aidée pendant au moins trois semaines, les postures en flexion et extension peuvent être utilisées, la cicatrice est surveillée quotidiennement, une fois une souffrance cutanée ou un phénomène inflammatoire survient la rééducation doit être interrompue.

Il faudra préciser les amplitudes permises au patient et au kinésithérapeute. La mobilisation de l’épaule, poignet et doigts ne doit pas être négligée.

Ainsi le patient doit être revu fréquemment afin de préciser la mobilité et la consolidation.

103

VI. INDICATIONS THERAPEUTIQUES :