3 Conduite à tenir devant une diarrhée aiguë du nourrisson 3.1 Clinique
3.1.1 l'interrogatoire précise : Le mode de début :
- Apparition d'une selle liquide chez un enfant préalablement en bonne santé, - Diarrhée précédée de signes digestifs :
• refus alimentaire, • vomissements,
• douleurs abdominales,
• parfois véritable tableau subocclusif trompeur avec niveaux liquides sur l'ASP
(le TR entraîne alors la débacle diarrhéique).
- Diarrhée précédée de troubles extradigestifs : infection ORL ou autre... - Déshydratation grave ou collapsus parfois d'emblée révélateur.
Le caractère des selles : - nombre,
- volume, - aspect
On peut parfois individualiser :
• un syndrome cholériforme (diarrhée toxinique) avec diarrhée profuse,
aqueuse, afécale,
• un syndrome dysentériforme (diarrhée invasive) avec diarrhée glaireuse,
sanglante accompagnée de douleurs abdominales.
Les signes d'accompagnement pouvant potentialiser la déshydratation : - fièvre,
- refus alimentaire ou vomissement.
Le poids : dernier poids connu avant la diarrhée aiguë, Le régime antérieur
Les antécédents personnels et familiaux Un éventuel contage :
- ingestion d'eau de puits,
- épidémie en collectivité (crêche). Le traitement déjà entrepris : - solution de réhydratation - antibiotique
3.1.2 L'examen clinique Le poids, élément essentiel :
- Comparé au dernier poids connu (ou calculé par "extrapolation" de la courbe) il permet de différencier :
• la déshydratation mineure < 5 % • la déshydratation modérée 5 à 10 % • la déshydratation grave > 10 %
Les signes de déshydratation : - Extracellulaire :
• Le pli cutané "paresseux" ou persistant. • Signes oculaires :
- cerne,
- enfoncement des globes, - hypotonie des globes.
• Dépression de la fontanelle. • Signes hémodynamiques :
- hypotension, - pouls filant, - marbrures,
- allongement du temps de recoloration, - oligoanurie.
- Intracellulaire :
• Soif.
• Sécheresse des muqueuses. • Fièvre.
• Troubles de la conscience (de la torpeur au coma).
Les signes d'acidose métabolique :
- Polypnée "sine materia" (sans anomalie pulmonaire). 3.2 Les examens complémentaires
le plus souvent non nécessaires.
Pour juger du retentissement de la diarrhée aiguë :
- Ionogramme sanguin et urinaire (--> hydratation intracellulaire) - Hématocrite et Protidémie (--> hydratation extracellulaire) - Gaz du sang ou ph et RA veineuse (--> acidose métabolique). Pour rechercher l'étiologie de la diarrhée :
- Examen virologique des selles :
• recherche de rotavirus par méthode Elisa ou Agglutination, • a plus un intérêt épidémiologique que thérapeutique
- Coproculture avec éventuellement recherche spécifique de Yersinia et Campylobacter.
- Intérêt épidémiologique mais parfois thérapeutique lorsque la diarrhée aiguë se prolonge ou s'accompagne de signes systémiques (fièvre, frissons, signes
extradigestifs).
- Parasitologie des selles essentiellement pour rechercher une Lambliase ou Giardiase (voire amibiase au retour d'un pays d'endémie).
3.3 Le traitement diététique des diarrhées aiguës du nourrisson
Quand il est bien conduit, le traitement purement diététique permet d'obtenir une évolution favorable dans la très grande majorité des cas. Le recours à la
réhydratation parentérale n'est réservé qu'aux seuls cas avec déshydratation grave (supérieure à 10 %).
Le traitement diététique comporte deux étapes :
• prévention ou correction des troubles hydroélectrolytiques, • apport calorique précoce.
3.3.1 La prévention ou correction des troubles hydroélectrolytiques = les solutions "minérales" ou hydroélectrolytiques.
3.3.1.1 Principes :
Quelque soit l'étiologie de la diarrhée, les possibilités d'absorption intestinale des électrolytes persistent, au moins partiellement, et doivent être utilisées.
La meilleure connaissance des mécanismes du transport de l'eau et des électrolytes a permis l'élaboration de solutions de réhydratation orale dites hydrominérales ou hydroélectrolytiques.
D'abord mises au point par l'OMS dans les pays du tiers monde, elles ont permis de diminuer nettement la mortalité et la morbidité dues aux diarrhées aiguës, avec un
coût très faible et une grande facilité d'utilisation.
Ces solutions sont maintenant utilisées (et adaptées) dans les pays occidentaux. Les principes de composition sont simples :
- Apport d'électrolytes (Na, K, Cl) adpaté aux pertes fécales. Celles-ci sont en général moins importantes en Europe que dans le tiers monde et une concentration en sodium de 40 à 50 meq/l semble adéquate. L'utilisation de la solution OMS à 90 meq de Na/l risque d'entraîner une hypernatrémie dans nos régions.
- Prévention de l'acidose par addition éventuelle de bicarbonates ou citrates. - Stimulation de l'absorption intestinale du sodium par du glucose apporté à la concentration de 20 g/l ; éventuellement sous forme de saccharose (glucose + fructose) ou de polymères de glucose (Malto-Dextrine) nécessitant cependant l'action des disaccharidases intestinales.
- Respect de l'osmolalité de la lumière intestinale en gardant comme limite 200 à 300 mosmol/litre de solution. Une osmolalité supérieure peut à elle seule entraîner un "appel d'eau"intraluminale avec diarrhée osmotique.
- Enfin, sans que cela soit le but initial de la solution hydorélectrolytique, elle représente un apport calorique non négligeable.
3.3.1.2 Les présentations de la solution minérale : ORS, Alhydrate, Soparix, GES, Gastrolyte
3.3.1.3 Les modalités d'apport de la solution :
Elles sont essentielles et reposent sur des principes simples :
- Donner la solution à volonté (Ad libitum). L'enfant adapte lui-même la quantité absorbée par le simple mécanisme de la soif, meilleur marqueur de l'hydratation. - Ne pas craindre de dépasser les besoins habituels de l'enfant. Du fait de la déshydratation, de la poursuite éventuelle de la diarrhée, les besoins sont souvent très élevés et l'enfant peut boire jusqu'à 200 ml/kg/jour et même plus.
- Donner, surtout au début, des prises très fractionnées (quelques dizaines de ml) à de très courts intervalles. Ceci permet d'éviter les vomissements, eux-mêmes souvent dus au déficit énergétique lié à la diarrhée et disparaissant avec l'apport d'une solution sucrée.
3.3.1.4 Les autres modalités de réhydratation
La traditionnelle "soupe de carottes" a constitué longtemps l'essentiel des moyens de lutte contre la diarrhée aiguë et déshydratation du nourrisson.
Elle semble devoir être abandonnée car on peut schématiquement lui reprocher deux faux avantages (elle améliore l'aspect des selles sans correction des troubles électrolytiques, elle rassure la famille de façon abusive) et deux vrais
inconvénients (apport sodé très variable et souvent insuffisant, apport calorique quasi nul).
3.3.2 l'apport calorique précoce
Après un à deux jours maximum de réhydratation par solution hydroélectrolytique, il est impératif de réalimenter l'enfant.
Le maintien d'une diète calorique peut aboutir rapidement chez l'enfant, et surtout le nourrisson aux réserves caloriques faibles, à un état de dénutrition pouvant lui- même contribuer à la poursuite de la diarrhée.
Le nourrisson de moins de 3 mois représente un terrain particulièrement à risque. La réalimentation doit être particulièrement prudente d'autant plus si l'enfant a des facteurs de risque supplémentaires (hypotrophie, diarrhée trainante ou
récidivante, âge < 1 mois, sevrage récent du lait maternel). Dans ces cas, il parait prudent de proposer d'emblée une réalimentation à base d'hydrolysats de protéines (cf). En l'absence de ces facteurs de risque, le schéma de réintroduction à
concentration progressive reste valide avec une surveillance attentive du fait du risque élevé d'intolérance aux PLV.
Chez le nourrisson de 3 à 9-12 mois, la réalimentation la plus simple consiste à réintroduire le lait habituel de l'enfant à concentrations croissantes sur deux à trois jours (par exemple 5, 10, 13 % soit une mesure de lait pour 80, 40, 30 ml d'eau). Ce type de réalimentation est le plus souvent bien toléré et a l'avantage d'être
pratique et d'utiliser le lait habituel de l'enfant.
Certains produits diététiques ( Enfalac Confort, Nan Sensitive, Nutrilon Pepti, Nutramigen, Pregestimil, Neocate, Omneo, Pregomin, Alfaré,… ) sont parfois utilisés pour quelques jours à la réalimentation.
Quand la reprise du lait habituel se solde par un échec, on évoque la possibilité d'un syndrome post-entéritique avec sensibilisaiton aux protéines alimentaires, acquise au moment de la diarrhée aiguë, éventuellement associée à un déficit en disaccharidases (lactose).
Il est alors justifié de mettre en route un régime d'exclusion des protéines
allergisantes (sans protéines de lait de vache surtout) en utilisant des hydrolysats de protéines (Nutramigen, Pregestimil, Galliagene, Alafre, Peptijunior, Pregomin) également sans lactose.
Chez le nourrisson "grand" à l'alimentation diversifiée, il est aisé de réintroduire des repas diversifiés antidiarrhéiques (riz, carottes, pomme de terre, banane, pomme, etc...) permettant un aport calorique suffisant et la suppression provisoire de l'alimentation lactée.
Après l'âge de 9 à 12 mois, il est le plus souvent possible de réintroduire d'emblée un lait entièrement reconstitué.
3.4 La réhydratation par voie veineuse
Elle se justifie lorsque la déshydratation est supérieure à 10 % ou lorsqu'il existe une hémodynamique précaire (l'état hémodynamique n'est pas obligatoirement correlé au degré de déshydratation).
Schématiquement
1. Pendant la phase initiale des 4 - 6 premières heures :
• liquide physiologique ou équivalent en attendant l’ionogramme : 7 cc/kg/h • perfusion de la moitié de la perte de poids
• correction de l'acidose sur 1 à 2 heures :
- bicarbonate à 14 %0
le plus souvent 10 à 20 ml Bicarbonate 14 %0/kg
• lutte contre le collapsus
- macromolécules
- % de la perte de pois en ml/kg - 10 à 20 ml/kg 2. Poursuite de la réhydratation
• 2ème moitié de la perte de poids : Hypotonax, Polyionique glucosé • + besoins de base : P + 200 ml / 10
= 100 ml/kg chez le nourrisson < 12 mois
Ne pas dépasser 200 ml/kg : risque d'intoxication à l'eau 3. Nature des solutés
• Au départ : physiologique ou Hartmann
• Adapter les solutions sur le ionogramme (sang et urine) • Le problème du Potassium :
- surveillance de la diurèse
- si la diurèse reprend : pas de problème
- si oligoanurie et kaliémie supérieure à 5 : pas de K dans la perfusion et évoquer une atteinte rénale organique (thrombose des veines rénales).
En fait, dans la majeure partie des cas, l'insuffisance rénale de la
déshydratation est fonctionnelle (due au déficit de perfusion glomérulaire) et la kaliémie est plutôt basse par pertes fécales de potassium.
La réalimentation se fait sur le même mode qu'après utilisation de solution minérale.
3.5 Le traitement médicamenteux 3.5.1 Les antibiotiques
Leur usage systématique est inutile voire dangereux puisque :
• d'une part la majorité des diarrhées sont d'origine virale (70 % au moins), • d'autre part l'antibiothérapie risque de déséquilibrer encore plus la flore
intestinale normale,
• enfin, l'efficacité "in vitro" des antibiotiques sur un germe isolé en
coproculture est loin d'être accompagnée d'une efficacité "in vivo" (ils peuvent être source de sélection ou de portage chronique).
On limite donc l'antibiothérapie aux diarrhées :
• évoluant de façon anormalement prolongée ou • manifestement invasives (glairo-sanglantes) ou • accompagnées de signes généraux
• ou enfin chez les très jeunes enfants.
Les antibiotiques habituellement utilisés sont les suivants :
• Salmonelle : Clamoxyl ou Bactrim • Shigelle : Clamoxyl ou Bactrim
• Campylobacter : Erythromycine ou autre macrolide • Giardia : Flagyl
NB : l'antibiothérapie pour une infection extradigestive (ORL, urinaire, etc...) reste justifiée.
3.5.2 Les agents anti-diarrhéiques :
- Les produits absorbants : modifient l'aspect des selles sans diminuer la perte hydro-électrolytique.
- Les ferments lactiques et levures : n'ont pas d'efficacité démontrée.
- Le loperamide (ou autres opiacés) : a un effet anti secrétoire in vitro (comme l’acide acetyl-salicylique ) mais son intérêt en pratique clinique reste à démontrer. 3.6 Le traitement préventif
Repose essentiellement sur :
• l'allaitement maternel par le rôle immunologique du lait de femme. • l'hygiène alimentaire de l'enfant.
• l'hygiène des collectivités d'enfants.
Conclusion
Les diarrhées aiguës représentent encore une des premières causes
d'hospitalisation des nourrissons. Ma vaccination contre le rotavirus est disponible. L'utilisation de solutions de réhydratation et la réalimentation précoce permettent cependant d'éviter d'une part la déshydratation et d'autre part la dénutrition. Grâce au traitement seulement diététique et sans l'aide de médicaments, à l'efficacité très discutable, l'évolution d'une diarrhée aiguë peut être simple et rapidement favorable.
L'allaitement maternel représente quant à lui le meilleur traitement préventif de la diarrhée aiguë chez le jeune nourrisson.