VIII – Traitement :

Les objectifs glycémiques à atteindre ne font pas l’objet d’un consensus, en raison notamment des différences méthodologiques entre les études disponibles. Un contrôle glycémique trop strict (moyenne des glycémies capillaires quotidiennes inferieure ou égale à 0,86g/l) augmente le risque d’hypotrophie fœtale, alors qu’une moyenne glycémique supérieure ou égale à 1,05 g /l augmente le risque de macrosomie (144).

Pour certains auteurs, un objectif glycémique entre 0,70 et 0,95 g/l à jeun, à 1,30 g/l une heure après le début du repas ou 1,20 deux heures après le repas semble un compromis entre les risques de macrosomie et d’hypotrophie (29).

1- Mesures hygiéno-diététiques

Pour faciliter le controle glycémique post prandial, les apports alimentaires peuvent être fractionnés en repas principaux et collations. La collation du coucher présente par ailleurs l’intérêt de limiter la durée du jeun nocturne.

Les recommandations diététiques doivent être guidées par une enquête alimentaire, en tenant compte du poids prégestationnel et de la prise de poids. En pratique, l’intervention d’un(e) diététicien(ne) est très utile (25).

Le régime doit se situer entre 1 800 à 2 000 kcal/j, mais pas moins de 1 500 kcal/j, même chez les obèses, car la production de corps cétoniques pourrait être délétère pour le développement intellectuel de l’enfant d’une part(25), (145). D’autre

part, les restrictions nutritionnelles peuvent induire une hypoplasie pancréatique chez les fœtus in vitro (146) (147).

L’alimentation doit comporter 50 % de glucides (150 à 200 g/j) (145), en privilégiant les glucides à faible indice glycémique ainsi que les fibres, 20-25% de protéines (75 g/j) et 30 à 35% des lipides (14).Elle doit se répartir en trois repas principaux et deux ou trois collations (29), (145).

En cas de diabète gestationnel, les objectifs de valeurs moyennes de la glycémie doivent être atteints en quinze jours. Si ce résultat n'est pas obtenu, le traitement à l'insuline est systématiquement mis en place. En effet, il est démontré que sa pratique précoce, pour atteindre une normo glycémie, réduit la fréquence de la macrosomie et le risque, pour la mère et l'enfant, de développer ultérieurement un diabète sucre (113).

1-2 Activité physique

Le maintien d’une activité physique habituelle est souhaitable en l’absence de contre-indications obstétricales, du fait de la diminution d’insulinorésistance induite (24).

L’exercice physique étant connu pour réduire la résistance périphérique à l’insuline, Jovanovic et coll. ont démontré l’effet bénéfique d’une activité aérobique régulière sur le contrôle glycémique permettant dans certains cas d’éviter l’insulinothérapie (14). La bicyclette ergométrique en position couchée ou le pédalage avec les bras en position assise sont les activités physiques considérées sans risques pendant la grossesse, car elles ne provoquent pas de contractions utérines. C’est pourquoi, la «third International Workshop-Conference on

2 Insulinothérapie

L'insuline est le traitement de premier choix pour les femmes diabétiques pendant la grossesse (78). L'insuline peut causer une macrosomie fœtale qui est un facteur de risque pour les morts fœtales in-utéro (MFIU), probablement en raison des besoins accrus en oxygène (71), (78). La macrosomie fœtale a été observée chez les femmes avec un taux élevé d'insuline dans le sang du cordon ou dans le liquide amniotique (78), (94).

Pour les femmes diabétiques, l'objectif du traitement par l'insuline est la substitution de sa sécrétion endogène. L'imitation de cette sécrétion endogène est une tâche qui demande une bonne collaboration entre le patient et le personnel médical (81).

Ce niveau d’exigence métabolique implique le recours à une prise en charge et une insulinothérapie intensives (148).

Pour le diabète pré-gestationnel, l’insulinothérapie intensifiée conventionnelle est basée sur une ou deux injections sous cutanées d’insuline d'action intermédiaire et de trois (préprandial) injections d’insuline de courte durée d'action (insuline rapide) (78).

La meilleure méthode de substitution est l'utilisation de la pompe d'insuline (80).

Comparée à un schéma conventionnel optimisé comprenant plusieurs injections d’insuline par jour, l’infusion continue sous-cutanée d’insuline par pompe externe, outre une meilleure qualité de vie, permet de réduire significativement les variations glycémiques, en particulier les hypoglycémies nocturnes et l’hyperglycémie du réveil (phénomène de l’aube) (81), (82). Si la grossesse peut constituer pour certains une indication privilégiée du traitement par pompe (150), pour d’autres elle demeure une indication contestée (150) Les données récentes permettant de confronter les résultats de l’insulinothérapie intensive par pompe à

ceux des multi-injections, en terme d’efficacité métabolique et de pronostic foeto- maternel sont cependant peu nombreuses (148).

Selon une étude faite au centre hospitalier universitaire de Nice entre 1999 et 2003 comparant traitement insulinique intensifié conventionnel au traitement par pompe à insuline par rapport à l’équilibre glycémique (HbA1C), le pronostic fœtal (malformations congénitales, prématurité, mortalité périnatale), le taux d’hypertension artérielle gravidique et de césarienne , la pompe ne modifie pas significativement le pronostic fœtal (148).

La pompe permet l’obtention d’un équilibre glycémique globalement comparable à celui des multi-injections.

En cas de diabète gestationnel, l’insulinothérapie n’est prescrite qu’après persistance de l’hyperglycémie malgré le régime, ce qui représente environ 30% des cas (24).

L’insulinothérapie est instaurée, habituellement lors d’une hospitalisation de jour en diabétologie, puis une consultation bimensuelle pour adapter les doses est programmée.

L’insulinothérapie est interrompue à l’accouchement (24).

Le choix de l'insuline est important. Il est recommandé d'utiliser une insuline humaine et/ou ses nouvelles formes (13).

Si la glycémie à jeun s'installe dans les critères de la normale, et que seule la glycémie postprandiale est élevée, il faut utiliser une insuline action rapide avant chaque repas. Si la glycémie à jeun et la glycémie postprandiale sont élevées, une injection d'insuline rapide sera faite juste avant le repas et une injection d’insuline d’action intermédiaire au dîner ou au coucher (25). L’injection du coucher permet

Le suivi hebdomadaire des résultats glycémiques est important afin d’éviter une dérive glycémique (14).

Les doses initiales sont déterminées de façon approximative selon le poids de la femme. Une dose totale de 0.7UI/kg de poids est souvent proposée au départ (13).Mais les besoins en insuline sont très variables d’une femme à l’autre et ils augmentent au cours de la gestation. Ils doivent être adaptés régulièrement (14).