Morbidité à l’accouchement

La complication la plus redoutable est la dystocie des épaules.

La définition de la dystocie des épaules est variable selon les études (161). C’est la situation obstétricale dans laquelle la fin du dégagement céphalique n’est pas possible associée à l’absence d’une ou des deux épaules fœtales dans l’excavation pelvienne (161). Elle survient lorsque, la tête ayant franchi la vulve, l’engagement des épaules s’avère impossible et que l’une ou les deux épaules sont retenues au-dessus du détroit supérieur (DS) par incompatibilité entre le diamètre bi-acromial et le diamètre d’engagement du bassin maternel (161).

L’absence de consensus sur la définition de la dystocie des épaules est responsable d’une grande variabilité de son incidence dans les différentes publications (161). Certains auteurs incluent dans leur définition la seule nécessité de pratiquer une manœuvre obstétricale (McRoberts, Wood, extraction du bras postérieur) et rapportent une incidence de 0,13 à 2,1 % (162).

brachial, fracture de la clavicule, fracture de l’humérus, hypoxie néonatale et décès néonatal (161), (164).

Dans la plupart des études, les manœuvres obstétricales réalisées pour la gestion de la dystocie des épaules sont peu détaillées et peu évaluées. Les plus fréquemment utilisées sont la manœuvre de McRoberts (l’appui supra pubien) et la manœuvre de Jaquemier (161).

X-Corticothérapie :

La maturation anténatale par stéroïdes a été décrite par Crowley (139) et son intérêt confirmé (159). Le nombre optimal de cures reste discuté en raison d’un risque d’effets secondaires (166), et il est recommandé de prescrire 12 mg/j de bêthamétasone pendant 2 jours (165).

Les fœtus de mère diabétique présentent une hyperglycémie chronique associée à des pics hyperglycémiques suivant les taux maternels. Cette exposition entraîne une diminution quantitative et un changement qualitatif du surfactant (69) par réduction de la synthèse de phosphatidylcholine et glycosylation des protéines spécifiques. L’hyperglycémie provoque aussi un hyperinsulinisme fœtal retrouvé dès le 1er trimestre (85).

Celui-ci est corrélé à certains effets secondaires : macrosomie, cardiomyopathie hypertrophique, anomalies du système nerveux central et défaut de maturation pulmonaire (85). Les anomalies du surfactant de l’enfant de mère diabétique ont donc 2 causes : l’hyperglycémie et l’hyperinsulinisme. Ainsi, l’équilibre du diabète est-il essentiel pour le bien-être fœtal.

La reconnaissance de l’intérêt de la maturation anténatale par corticoïdes (85) pour prévenir les complications de la prématurité (159) est l’un des progrès les plus significatifs pour la prise en charge d’enfants de plus en plus immatures (166).

Les corticoïdes permettent une meilleure adaptation respiratoire par maturation pulmonaire globale (84), favorisent la fermeture du canal artériel et la stabilisation de la tension artérielle.

Cette amélioration de la perfusion néonatale permet une diminution significative de l’incidence des hémorragies intraventriculaires (85).D’autres effets bénéfiques ont été décrits avec une diminution de 70 % des entérocolites ulcéronécrosantes et un renforcement de la barrière cutanée limitant les pertes d’eau chez le grand prématuré.

Les effets secondaires de l’administration de bêtaméthasone en anténatal, dans son utilisation habituelle, sont absents ou peu décrits (70), (84). Bien que le protocole d’administration fasse aujourd’hui l’objet d’un consensus (12 mg en 1 injection intramusculaire renouvelée après 24 heures d’intervalle), certaines questions restent posées. Ainsi, la répétition des cures en cas de persistance de risque de naissance prématurée prête à discussion tant sur le nombre de cures à administrer que sur la durée d’efficacité (167), (168). Ce traitement, même ponctuel, peut également avoir dans certains cas des effets secondaires délétères sur la mère, la poursuite de la grossesse ou le fœtus. Ainsi une situation de diabète compliqué déséquilibré, déjà grevée d’une lourde morbidité (139), pourrait voir son évolution négative accélérée par une administration de corticoïdes (168).

Le métabolisme glucidique peut être également perturbé par les corticoïdes : une intolérance au glucose, avec une insulinorésistance par augmentation de la production hépatique de glucose et diminution de son utilisation périphérique, a été décrite chez des femmes non diabétiques ayant reçu des corticoïdes (84).

bêtaméthasone sont accentués avec possibilité d’acidocétose (70), entraînant un risque de mort fœtale par déshydratation (70).

Ainsi, des adaptations thérapeutiques ont été proposées en augmentant les doses d’insuline du 2e au 7e jour après l’administration de corticoïdes (70). Une étude danoise préconise d’augmenter la posologie de l’insuline de 40 % pendant les 5 jours suivant l’injection (167). Certains recommandent de compléter les doses habituelles d’insuline sous-cutanée par de l’insuline par voie intraveineuse (168). L’avenir est probablement un monitoring continu des glycémies en temps réel pendant les 3 jours après la cure de bêtaméthasone, couplé avec les pompes à insuline pour une adaptation automatique des doses d’insuline (169).

Il a été démontré que la maturité pulmonaire était significativement liée au contrôle glycémique (84), et qu’une hyperglycémie chronique provoquée, avec son hyperinsulinisme induit, inhibait l’action des corticoïdes sur la maturation pulmonaire (69).

Enfin, l’intérêt maturatif même des corticoïdes dans une situation d’hyperinsulinisme doit être réévalué. Il est ainsi nécessaire d’aborder ces situations avec prudence et d’évaluer au cas par cas, de façon multidisciplinaire, les risques par rapport aux bénéfices, en fonction de l’âge gestationnel, de l’équilibre du diabète et de ses complications, et de la sévérité de la menace d’accouchement prématuré. Dans une situation instable, le mieux, la maturation par corticoïdes, pourrait être l’ennemi du bien, l’équilibre du diabète (70).

Dans notre étude, 25% des patientes ont reçues une corticothérapie. Ce taux élevé est expliqué par le manque de précision de l’âge gestationnel de nos patientes, vu qu’environ 30% des patientes n’ont pas de DDR précise, et que l’échographie de datation est rare dans notre contexte. Ainsi, la corticothérapie a été administrée afin de prévenir les troubles respiratoires chez des prématurés macrosomes.