SURVEILLANCE OBSTETRICALE

1- Surveillance obstétricale pendant la grossesse

Le suivi obstétrical sera d'autant plus lourd que le diabète est mal équilibré car la base du traitement de la femme diabétique enceinte est le contrôle du diabète. Les résultats seront d'autant meilleurs que la prise en charge sera précoce et faite par une équipe entraînée de diabétologues, obstétriciens et pédiatres (33).

Pour le diabète prégestationnel, en l’absence de complications et si les objectifs glycémiques sont atteints, la surveillance obstétricale repose sur une consultation prénatale mensuelle comportant certaines particularités (29).

Premier trimestre :

- Lors de la consultation initiale : recueil des éléments anamnestiques pour préciser les facteurs de risque pour la grossesse, l’ancienneté du diabète, les complications ophtalmologiques, néphrologiques, cardio-vasculaires et l’équilibre glycémique (74).

- L’auto-dépistage systématique des infections urinaires et de la protéinurie sera expliqué (29).

- Une échographie obstétricale doit être réalisée entre 7 et 12 SA afin de déterminer l'âge gestationnel (mesure de la longueur cranio-caudale de

l'embryon). Connaître l'âge gestationnel permettra de programmer l'accouchement (29), (74).

Apres le premier trimestre :

- une consultation tous les 15 jours est souhaitable (74).

- Une échographie obstétricale avec doppler utérin et ombilical sera réalisée entre 22 et 24 SA, puis entre 32 et 34 SA afin de dépister les malformations fœtales (29), (74).

- une échocardiographie fœtale est recommandée entre 32 et 34 SA à la recherche d’une hypertrophie septale et d’un trouble de la fonction cardiaque (29), (74).l’hypertrophie septale est un trait de la macrosomie fœtale, mais n’est qu’exceptionnellement obstructive (29).

- A partir de 32 SA, la surveillance de la vitalité fœtale repose sur l’enregistrement répété du rythme cardiaque fœtal (RCF). Il n’y pas de consensus sur la fréquence des enregistrements(24). Dans la grossesse diabétique, un enregistrement deux fois par semaine de 32 à 34 semaines, puis un jour sur deux parait souhaitable (33). Le risque de faux négatifs (mort fœtale in utéro dans la semaine qui suit un rythme cardiaque fœtale (RCF) normal) a été évalué à 1,4% (29). L’enregistrement du RCF n’est cependant pas prédictif de l’acidose fœtale (29).

L’apparition d’un rythme cardiaque fœtal (RCF) aréactif au cours de la surveillance d’une grossesse diabétique impose l’hospitalisation en urgence (24).

L’enregistrement peut se faire en ambulatoire ou par télé-monitoring (auto enregistrement à domicile et télétransmission) (24).

- L'auto-surveillance des mouvements fœtaux est un bon appoint à la surveillance (74).

Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, une hospitalisation est nécessaire pour améliorer les glycémies, intensifier la surveillance et éventuellement décider d’une extraction avant terme en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal RCF (24), (29).

En cas de rythme aréactif, le test à l’ocytocine garde ses indications dans les cas incertains, ou bien, l’extraction peut également être indiquée (24), (84).

Le recours à un test d’évaluation pulmonaire fœtale peut avoir un intérêt comme aide à la décision d’attente ou d’extraction dans certains cas particuliers (29), (23).

Il n’existe pas de seuil justifiant l’hospitalisation, le risque de mort fœtale augmentant si les glycémies à jeun dépassent 1,05 g/L et si les glycémies moyennes dépassent 1,5 g/L (24).

L’hospitalisation est systématique en cas de pré-éclampsie, de retard de croissance in-utéro (RCIU), de menace l’accouchement prématuré, ou de rupture prématurée des membranes (24), (29).

Pour le diabète gestationnel, la surveillance obstétricale dépend de l’atteinte ou non des objectifs glycémiques. S’ils sont atteints avec le régime seul, les modalités de surveillance sont les mêmes que pour une grossesse normale. Inversement, la surveillance sera renforcée si une insulinothérapie a été instaurée. Elle est alors superposable à la surveillance obstétricale proposée en cas de diabète préalable (24).

On n’a pas pu juger les modalités de surveillance chez nos patientes, parce qu’on n’a pas trouvé d’éléments de la surveillance dans les dossiers étudiés.

On note toutefois que 28,9%des patientes ont bénéficiés d’une échographie du premier trimestre, 28,9% ont bénéficiés d’une échographie du deuxième trimestre, et 86,7% ont bénéficiés d’une échographie au troisième trimestre.

Les patientes qui ont été hospitalisé dans notre service après 32 SA ,ont bénéficié d’une surveillance par RCF deux fois par jour durant toute la période de l’hospitalisation .

2- La surveillance obstétricale pendant le travail

Le diabète maternel est une situation qui comporte des risques accrus d’asphyxie périnatale (142).

Dans cette circonstance, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal doit être continu pendant le travail. Le pH ou les lactates au scalp peuvent être utilisés pour préciser le risque d’asphyxie périnatale mais leur réalisation ne doit pas retarder une décision d’extraction fœtale en cas d’anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal (143). En effet cette situation s’accompagne d’un risque de décompensation brutale (143). Les techniques de surveillance de seconde ligne (oxymétrie, électrocardiographie ECG fœtale) ont été très peu évaluées.

Les données concernant l’analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF) du fœtus de mères diabétiques au cours du travail sont peu nombreuses. Deux études ont montré une augmentation du risque de survenue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) (14), (24), (29), (143). L’existence de décélérations et/ou d’une diminution de la variabilité lors d’un enregistrement avant travail étaient prédictifs du besoin de recourir à une césarienne pour « souffrance fœtale» indépendamment

diabétique en proposant un strict contrôle des glycémies et une surveillance intensive anténatale et per-partum incluant une surveillance bihebdomadaire et l’utilisation de l’oxymétrie fœtale au cours du travail (143). Ces données ne permettent pas de conclure à une éventuelle supériorité de l’oxymétrie en cas de diabète en raison des nombreuses hypothèses pouvant expliquer les bons résultats dans ce travail. D’autres données apparaissent nécessaires pour analyser l’intérêt de l’oxymétrie et son éventuelle meilleure prédictivité en comparaison à l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) (143).

Dans notre étude, les méthodes utilisées pendant le travail sont la surveillance de la glycémie, la surveillance des bruits cardiaques fœtaux et la surveillance par enregistrement du rythme cardiaque fœtal (qui n’a été retrouvé que chez deux patientes). Les autres méthodes suscitées n’ont pas été utilisées.