VIII/ LES INDICATIONS DU DTC EN DEHORS DU TRAUMATISME CRANIEN

A/ L’hémorragie méningée anévrismale:

Au cours de l’hémorragie méningée le vasospasme demeure une des complications les plus redoutées des cliniciens. Le rétrécissement progressif de la lumière des vaisseaux cérébraux, lié à une vascularite proliférative, peut entrainer une diminution du débit sanguin cérébral puis une ischémie cellulaire et un infarctus. Le vasospasme peut être segmentaire ou diffus, uni ou bilatéral ; il apparait entre le 3ème et le 6ème jour. A débit conservé, la diminution du calibre d’une artère se traduit par une augmentation des vélocités. Comme les vélocités augmentent avec toute augmentation du débit sanguin cérébral quelle qu’en soit la cause, il est nécessaire de distinguer vasospasme et augmentation globale du débit sanguin cérébral. Ceci peut se faire par la mesure de l’indice d’Aaslid : rapport entre vélocité moyenne de la sylvienne et de la carotide interne cervicale homolatérale. La valeur normale de ce quotient est de 1,7+/-0,4 ; un index supérieur à 3 correspond à un vasospasme angiographique modéré et index supérieur à 6 indique un vasospasme sévère. En cas d’augmentation de la pression intracrânienne (PIC), des vélocités normales ne signent pas l’absence de vasospasme. En effet, au cours de cette situation clinique fréquente, l’élévation de la PIC diminue la pression de perfusion et les vitesses circulatoires sont abaissées. Il s’agit d’un classique faux négatif. L’augmentation de la PIC se traduit par une diminution de la vitesse diastolique et une élévation de l’indice de résistance de Pourcelot. Lorsque l’IR est inférieur à 0,5, l’évolution des vélocités reflète de façon satisfaisante celle du vasospasme.

Lorsque l’IR est supérieur à 0,6, les vélocités ne sont plus le reflet du diamètre sylvien [18].

B/ Les sténoses et les occlusions intracrâniennes :

Longtemps sous estimées, les sténoses intracrâniennes sont aujourd’hui facilement diagnostiquées grâce à l’écho doppler transcrânien, mais la quantification du degré de la sténose reste difficile.

Les critères diagnostiques d’une sténose sont une élévation localisée des vitesses associée ou non à la présence de turbulences ainsi qu’un amortissement vélocimétrique et une démodulation d’aval.

En terme de vitesses absolues, après avoir éliminé une augmentation globale des vitesses circulatoires, on peut considérer que sur l’artère cérébrale moyenne, après correction angulaire, un pic systolique supérieur à 220cm/s est en faveur d’une sténose>50%.

C/ Détection des embols asymptomatiques _HITS :

Les HITS (high intensity transient signals) encore retrouvés dans la littérature sous le nom de MES (micro emboli signal) correspondent à l’enregistrement en mode doppler de signaux de hautes intensités au sein des éléments figurés du sang.

Ces signaux sont enregistrés au cours des pathologies connues pour leur caractère emboligène telles que les endocardites, les arythmies par fibrillation auriculaire, les sténoses carotidiennes, les assistances ventriculaires mais leur présence n’est pas clairement associée à des événements cliniques.

Ces signaux sont courts, leur intensité est de 6db supérieure à celle de l’intensité moyenne du spectre, émettant un bruit chantant lors de leur passage et surviennent à n’importe quelle partie du cycle cardiaque.

La recherche de HITS nécessite des enregistrements prolongés dont la durée est variable en fonction de la pathologie incriminée, de l’ordre de 20 minutes chez les patients porteurs d’assistances ventriculaires mécaniques, et de 40 minutes à 1 heure chez les patients porteurs de sténose carotidienne. Pour cela, il est plus confortable de travailler à l’aide de matériel de doppler transcrânien in situ permettant à la fois la pose d’un casque d’enregistrement et équipé d’algorithmes de détection et comptage des HITS.

D/ Bilan de suppléances :

L’écho-doppler transcrânien ne permet, le plus souvent pas, de visualiser les vaisseaux communicants (artères communicantes antérieure et postérieure) car ils sont soit trop petits (artère communicante antérieure) soit perpendiculaires au tir doppler (artère communicante postérieure).

Les manœuvres de compression permettent cependant de répondre aux questions concernant leur présence et leur efficacité.

E/ Diagnostic de mort cérébrale :

Le doppler transcrânien permet d’enregistrer les arrêts circulatoires cérébraux. Une pression intracrânienne (PIC) très élevée entraîne une diminution des vitesses circulatoires télédiastoliques pouvant aller jusqu’à l’arrêt circulatoire. Au fur et à mesure de l’augmentation de la pression intracrânienne, on observe des modifications caractéristiques de l’analyse spectrale. Lorsque la PIC est voisine de la pression artérielle diastolique, la diastole diminue, puis

s’annule en fin de cycle ; lorsque la pression intracrânienne augmente encore on observe un flux diastolique négatif, au degré supérieur, lorsque la PIC est voisine de la pression artérielle systolique, le flux systolique diminue et en fin d’évolution, il n’est plus possible d’enregistrer aucun flux sur les artères de la base.

La correspondance avec le diagnostic d’arrêt circulatoire en artériographie correspond aux étapes avec reflux diastolique (figure 16).

Ce phénomène d’arrêt circulatoire peut être réversible s’il survient de façon brève. Par extension, il est possible d’enregistrer des signes d’arrêt circulatoire en cas de mort cérébrale.

Il faut donc clairement comprendre que l’arrêt circulatoire et la mort cérébrale ne sont pas synonymes. L’arrêt circulatoire peut survenir brièvement en cas d’augmentation brutale et importante de la pression intracrânienne et être réversible.

Le diagnostic de mort cérébrale peut donc bénéficier de l’examen par doppler transcrânien mais reste un diagnostic électroencéphalographique, artériographique ou scintigraphique.

Figure 16 : Aspect de flux pendulaire alternant onde positive et onde négative (Photothèque RUCH)

F/ Imagerie vasculaire morphologique ; anévrysmes

intracrâniens :

Angiosonographie : nouvelle technique d’imagerie morphologique non invasive des artères cérébrales.

L’exploration du polygone de Willis est depuis quelques années révolutionnée par l’apparition de techniques de moins en moins agressives. L’angioscanner permet, après injection en bolus d’au moins 50ml de produit de contraste iodé, et l’acquisition hélicoïdale du volume concerné, la reconstruction en 3 dimensions de l’ensemble des artères cérébrales. L’angioIRM, permet, sans injection, de visualiser le cercle de Willis.

Ces deux techniques présentent des limites non négligeables, liées à l’injection d’un volume important d’iode en bolus pour le scanner et à l’accès à la machine et au coût pour l’IRM.

L’angiosonographie est une technique écho-doppler simple, peu coûteuse, qui permet de cumuler à la fois des renseignements hémodynamiques (doppler transcrânien traditionnel) et morphologiques (angiosonographie proprement dite). Cette technique nécessite un appareillage d’écho-doppler transcrânien et un module de reconstruction 3D.

Les localisations anévrismales les plus facilement explorables sont les bifurcations sylviennes, les terminaisons de carotide interne. Les anévrismes portés par les artères péricalleuses et les artères cérébelleuses postéro-inférieures (PICA) (ces deux localisations représentent environ 5% de l’ensemble des anévrismes intracrâniens) sont l’exploration difficile par cette technique.