V/ IMAGERIE DE CONTROLE

A/ TDM de contrôle systématique à H48

Dans 90% des cas (soit 36 scanner cérébraux), l’aspect scanographique n’a pas été modifié.

L’apparition de modifications radiologiques a été notée sur 4 scanners de contrôle (soit 10%).

Figure21 : Résultats des TDM systématiques à 48 h

B/ TDM réalisées pour DTC pathologiques

Dans notre série 11 scanners cérébraux ont été réalisés devant des doppler pathologiques.

Les résultats des scanners sont rapportés sur le tableau ci-dessous :

Tableau 5 : résultats des TDM indiquées suite à un DTC anormal

TDM réalisée sur DTC nombre Fréquence % Aspect inchangé

Reconstitution d’hématome

Apparition d’hématome intra-parenchymateux Apparition d’une ischémie + engagement

Aggravation de l’hémorragie méningée

5 2 2 1 1 45,5 18,1 18,1 9 9

Par ailleurs, deux angioscanners ont été réalisés devant des flux pendulaires au DTC. Tous les deux ont confirmé le diagnostic de mort encéphalique.

VI/ Modifications thérapeutiques sur la base de l’imagerie de contrôle

A/ TDM de contrôle systématique à H48

Sur les 40 scanners de contrôle, aucune modification thérapeutique n’a été rapportée (soit 0%).

B/ Doppler transcrânien

Les modifications thérapeutiques sur DTC ont été rapportées dans le tableau suivant :

Tableau 6 : Traitements appliqués suite au DTC (NB : certains patients ont bénéficié de traitements associés portant le total à plus de 100 %)

Modifications thérapeutiques sur DTC nombre Fréquence % Introduction des vasopresseurs 30 75

Imagerie de contrôle 11 27,5

Indication chirurgicale 2 5

Figure 22: Lésions tomodensitométriques en fonction de l’indication de la TDM

Figure 23: Modifications thérapeutiques en fonction de l’indication de la TDM

TDM réalisées n = 51 Suite à DTC anormal : 11 Systématiquement : 40 Aggravation TDM : 4 Normal ou inchangée : 36 Aggravation TDM : 6 Normal ou Inchangée : 5

Modif.thérapeutique sur TDM : 0 Modif. Thérap sur TDM : 31 Indication chir sur TDM : 0 Indication chir sur TDM : 2

TDM réalisées n = 51 Suite à DTC anormal : 11 Systématiquement : 40

VII/ Durée d’hospitalisation

La durée de séjour était de 18 j avec des extrêmes de 10 à 81 j.

Figure 24 : Durée de séjour

VII/ Evolution

La mortalité dans notre série était importante de 40%. La mortalité précoce était liée au GCS à l’admission comme en atteste la figure 26 et aux associations lésionnelles.

La mortalité tardive avait comme mécanismes principaux les complications de décubitus (thromboemboliques et surtout infectieuses) dont la fréquence est reconnue proportionnelle à la durée du séjour, elle-même liée à la gravité clinique.

Figure 27 : Mortalité et GCS initial

L’incidence réelle des traumatismes crâniens reste difficile à évaluer compte tenu du nombre de blessés décédés avant leur prise en charge dans une structure hospitalière.

L’importance de cette pathologie en termes de morbidité et de mortalité en fait un véritable fléau social et un grand problème de santé publique.

Les traumatismes crâniens sont une cause toujours croissante de morbidité et de mortalité dans la population civile, aussi bien à l’échelon national qu’international.

Les traumatismes crâniens surviennent le plus souvent chez les sujets jeunes, avec un âge moyen de 20-30 ans, quelle que soit la série considérée.

Dans notre série, la moyenne d’âge était de 34,6ans.

La nette prédominance masculine qui ressort des différentes études, dont la nôtre, est probablement due à la plus forte participation des hommes à des activités à haut risque de traumatisme.

Les causes restent dominées par les accidents de la voie publique, mais les agressions et les chutes de hauteur élevée dans le cadre de tentatives de suicide prennent une place non négligeable.

Dans notre série, les AVP représentent 77,5%, les agressions 10%, et les chutes 5%.

Dans 5% des cas, le mécanisme est resté inconnu.

La prise en charge du traumatisé crânien débute au lieu de l’accident et doit respecter un parcours, certes hétérogène, mais efficace, du ramassage à la

réinsertion sociale. Les acteurs de cette chaîne sont : le SAMU, la réanimation, la neurotraumatologie, et la rééducation neurologique.

Dans notre série, le ramassage a été assuré pour la totalité des cas par les sapeurs-pompiers, le transfert au CHU était fait sans régulation et sans mise en condition.

Le délai d’admission aux urgences était en moyenne de 4,7 ± 8,2 h et le délai d’admission à la RUCH était de 6,5 ± 8,9 h, ce qui fait un délai d’une heure entre les urgences et le service de réanimation. Ce moment est mis à profit pour la mise en condition initiale en salle de déchoquage et la réalisation du bilan lésionnel d’urgence.

La prise en charge initiale d’un traumatisé crânien s’effectue en deux étapes. La première est une phase rapide d’évaluation générale et de réanimation hémodynamique et respiratoire qui vise la stabilisation du patient, la deuxième permet de dresser un bilan lésionnel organique précis pour établir une stratégie thérapeutique définitive.

La première évaluation des traumatisés crâniens est clinique. Avant même le dépistage de lésions intracérébrales (LIC) par la TDM, la clinique permet d’évaluer la sévérité du traumatisme crânien et le risque que ces LIC soient présentes. Le meilleur indice et le plus utilisé est le score de GCS ; il est corrélé au pronostic des traumatismes crâniens et est un facteur prédictif de l’existence de LIC [20,21]. Dans notre série, les patients ayant eu un GCSi entre 3 et 4 sont décédés, tandis que les patients ayant eu un GCSi≥10 ont survécu. Aucun autre signe clinique n’est catégoriquement évocateur ni de la présence de LIC ni d’une éventuelle aggravation neurologique. En dehors du GCS, les facteurs cliniques

pris individuellement ont peu de valeur de dépistage des patients à haut risque d’évolution défavorable [22].

La majorité des patients admis aux urgences pour un traumatisme crânien sont victimes d’un TC mineur ou modéré. En France, la fréquence a été estimée à 80% [1]. Ces patients peuvent avoir des lésions intracérébrales dans 8 à 10% des cas, et nécessiter le recours à une intervention neurochirurgicale évacuatrice dans 1% des cas [2].

Cependant, le risque d’aggravation neurologique secondaire de ces patients est réel ; entre (1-30%) [3]. Elle peut correspondre à une lésion hémorragique intracrânienne exerçant un effet de masse, un œdème cérébral secondaire, des convulsions, voire le décès ou l’évolution vers un état pauci-relationnel. Les facteurs de risque d’aggravation neurologique secondaire chez ces patients sont les traitements anticoagulants, les lésions cérébrales graves sur la tomodensitométrie (TDM) cérébrale initiale et l’existence d’un état de choc à l’admission [23].

En traumatologie crânienne, la TDM cérébrale sans injection est l’examen de référence pour mettre en évidence des lésions intra ou extra- parenchymateuses (VPN proche de 100% pour les lésions neurochirurgicales). Néanmoins, elle est prise en défaut pour prédire le risque d’aggravation neurologique quand les patients ont des lésions visibles à la TDM initiale, en particulier des lésions peu graves [3]. La classification de la Trauma Coma Data Bank (TCDB) a été construite pour les patients ayant un TC grave uniquement [24]. Cette classification donne un degré de gravité en fonction des lésions cérébrales, mais elle est moins performante pour estimer le pronostic

neurologique par rapport à d’autres variables : âge, GCSi, réactivité des pupilles, présence ou non de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens [25].

Il est admis que la réalisation trop précoce de la TDM cérébrale, c'est-à-dire dans les deux premières heures post-traumatiques, peut méconnaître des lésions qui seront significatives ultérieurement [26].

La réalisation d’une deuxième TDM est souvent plus pertinente pour prédire le devenir neurologique que celle réalisée à l’admission du patient [27].

La persistance d’une lésion hémorragique intracrânienne lors de la TDM de contrôle n’entraîne aucune modification thérapeutique si l’état clinique du patient reste stationnaire. L’utilisation des marqueurs sanguins comme la protéine S-100 bêta manque de spécificité en traumatologies crâniennes mineure et modérée [28,29].

Au final, les stratégies mises en place dans les services d’urgences et de réanimation visent à dépister le faible nombre de patients pouvant bénéficier d’une intervention neurochirurgicale précoce après un TC mineur ou modéré, mais ne permettent pas de dépister la plus large proportion de patients à risque d’aggravation neurologique secondaire [30,31].

En 2004, en Inde, SB.Dharap et al, ont étudié, sur une série de 53 traumatisés crâniens, l’intérêt du scanner de contrôle dans la prise en charge thérapeutique. Ainsi, sur 30 scanners réalisés systématiquement, une seule intervention neurochirurgicale a été indiquée, tandis que sur 23 scanners réalisés devant une aggravation neurologique, 8 interventions neurochirurgicales ont été indiquées [32].

Figure 20 : Lésions tomodensitométriques en fonction de l’indication de la TDM

Figure 21 : Modifications thérapeutiques en fonction de l’indication de la TDM

TDM de contrôle n =53

Scanners réalisés systématiquement ou

devant un état stationnaire 30

Scanners réalisés devant une aggravation neurologique 23 Attitude expectative : 29 Chirurgie : 1 Attitude expectative : 15 Chirurgie : 8 Résolution 3 Aspect inchangé 5 Augmentation de volume 3 Nouvelles lésions 8 TDM de contrôle n =53

Devant une aggravation neurologique

23 Systématiquement

11

Devant un état stationnaire 19 Résolution 5 Aspect inchangé 3 Augmentation de volume 1 Nouvelles lésions 2 Résolution 3 Aspect inchangé 5 Augmentation de volume 9 Nouvelles lésions 8

En 2003, ZiadC.Sifri et al, ont étudié, sur une série de 202 malades, sur une période de 32 mois, l’intérêt du scanner cérébral de contrôle dans la pose d’indication neurochirurgicale ; les résultats étaient les suivants [33]:

Tableau 7 : Fréquence des lésions retrouvées en fonction de l’indication de la TDM

Groupe A TDM systématique 151 malades Groupe B TDM devant aggravation N =51 Aspect inchangé 52% 47% Amélioration 33% 18% Aggravation 15% 35% Indication chirurgicale 0 5

Toutes les études que nous avons rapportées, ont démontré que le scanner cérébral de contrôle dans le cadre du traumatisme crânien en dehors d’une aggravation clinique ne modifie pratiquement pas la conduite à tenir thérapeutique et n’aboutit pas à une indication neurochirurgicale.

Par ailleurs, la problématique se pose devant les traumatisés crâniens graves comateux dont l’évaluation clinique est impossible, du fait qu’ils soient intubés-ventilés, sous sédation-analgésie thérapeutique. Le but de cette dernière est de minimiser la consommation cérébrale en oxygène et de protéger le cerveau au maximum contre la poussée d’œdème. L’examen des pupilles est également perturbé par la forte action myotatique des morphiniques

Ceci dit, il est nécessaire d’apporter un moyen d’évaluation neurologique, pour codifier les indications de scanners de contrôle qui sont souvent excessives et qui exposent les malades de réanimation fréquemment sous drogues

vasoactives, que ça soit pour l’optimisation de la PAM ou pour une instabilité hémodynamique initiale, au risque d’aggravation.

C’est dans ce contexte que le DTC réalisé à l’admission et répété d’une façon pluriquotidienne permet d’améliorer le dépistage d’une éventuelle aggravation neurologique.

Il s’agit d’un moyen d’étude de l’hémodynamique cérébrale, dont l’emploi est largement répandu en réanimation [3,34].

Le doppler transcrânien est une technique non invasive mesurant la vélocité sanguine dans les principales artères cérébrales dont l’artère cérébrale moyenne qui représente 70% du flux sanguin cérébral.

L’analyse de deux valeurs de spectre, l’index de pulsatilité (IP=1,0±0,2) et la vélocité diastolique (Vd=40±10cm/s) suffit pour juger de l’état des résistances artériolaires en aval du gros tronc étudié. Plus l’IP est élevé avec une Vd basse, plus les artérioles sont constrictées ou subissent l’effet d’une HTIC. Cette diminution du diamètre entraîne une baisse de la pression de perfusion. Un IP supérieur à 1,4 associé à une Vd inférieur à 20cm/s est une urgence hémodynamique cérébrale et impose un traitement immédiat avec organisation d’une TDM cérébrale pour éliminer une urgence neurochirurgicale causant l’HTIC.

Les résultats des thérapeutiques doivent être jugés en renouvelant l’examen doppler ce qui en fait un avantage de taille comparativement à la TDM.

Cependant, très peu d’études ont évalué l’intérêt de cet examen dès l’admission aux urgences ou à la salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) et, pour la plupart d’entre elles, les patients explorés par DTC à l’admission avaient

un traumatisme crânien grave [35,36]. Dans l’une de ces études, l’information délivrée par le DTC a permis de prendre rapidement des mesures thérapeutiques : correction hémodynamique, osmothérapie [36]. Enfin, l’association de l’IP avec la Vd a permis de prédire le risque d’aggravation neurologique secondaire en cas de TDM initiale normale ou peu pathologique dans une étude de cohorte monocentrique incluant 98 patients [37].

Le DTC est d’accès rapide, ce qui en fait un examen adapté pour l’évaluation des patients à la phase précoce des TC. Dans notre étude, les conditions hémodynamiques et respiratoires étaient stables lors de la réalisation des DTC. Les médecins réalisant les DTC étaient tous entraînés, avec une pratique régulière de cet examen. Les DTC étaient réalisés dans les 12h post-traumatiques, afin d’éviter la phase d’olighémie post-traumatique [3] et pouvoir gérer les ACSOS. Les premières études sur le DTC à la phase initiale des TC ont révélé une altération des vélocités sanguines intracérébrales avec une augmentation de l’IP chez les patients au devenir neurologique péjoratif [3, 36, 38]. En 2007, Ract et al [35] ont utilisé le DTC pour détecter une hypoperfusion cérébrale à l’admission des patients traumatisés crâniens graves. La correction de cette hypoperfusion guidée par le DTC aurait alors permis d’optimiser les valeurs de saturation veineuse jugulaire en O2 (Svjo2) et de pression de perfusion cérébrale (PPC) une heure après l’admission. Jaffres et al [39] ont montré que l’IP était le paramètre DTC associé à l’aggravation neurologique précoce des TC mineur et modéré. Bouzat et al [37] ont confirmé les résultats suivants : la combinaison de la Vd et de l’IP permet de dépister cette aggravation neurologique. Les variations de ces deux paramètres reflètent le degré de vasoconstriction du lit vasculaire d’aval des artères cérébrales

moyennes c'est-à-dire les artérioles intracérébrales. Ainsi, une augmentation des résistances vasculaires d’aval, pouvant être liée à une pression intracrânienne élevée ou une vasoconstriction cérébrale hypocapnique, se traduit par une diminution de la Vd et une augmentation de l’IP.

En conséquence, l’IP a été corrélé à la pression intracrânienne dans différentes pathologies cérébrales [40, 41]. De même plusieurs études cliniques [42, 43] et expérimentales [44] ont montré que la Vd décroît plus rapidement que la VM et VSM, avec une corrélation forte observée entre PPC et IP (dans une étude de 96 cas, la corrélation entre PPC mesurée et PPC estimée était de r=0,73, P<10 (-6). Dans 84% des cas l’erreur d’estimation était inférieure à 15mmgh. Cette méthode a une valeur prédictive positive élevée (94%) dans la détection de PPC basse (<60mmgh)).

Ces vélocités mesurées par DTC reflètent la vitesse réelle des globules rouges du vaisseau étudié selon le cosinus de l’angle d’insonation. L’IP quant à lui est indépendant de cet angle puisqu’il est calculé suivant un rapport de vélocités. C’est donc la combinaison de la Vd et de l’IP qui constitue le meilleur moyen de dépister une altération de la perfusion cérébrale.

Les seuils retenus par Bouzatet al en 2011 [37] étaient de 1,25 pour l’IP et de 25cm/s pour la Vd. Ces valeurs étaient différentes des seuils retenus pour la gestion des TC graves selon Ract et al en 2007 [35] (IP à 1,4 et Vd à 20cm/s).

Dans nôtre étude, nous avons retenu comme seuils les valeurs suivantes : IP=1,4, Vd=25cm/s pour indiquer une imagerie de contrôle.

La place du DTC, ainsi que l’intérêt de la répétition du scanner cérébral dans le cadre de la surveillance neurologique du traumatisé crânien ont

largement été étudiés dans les centres spécialisés de neurochirurgie et de neuro-réanimation. Néanmoins, la corrélation entre DTC et TDM cérébrale de contrôle n’a jamais été étudiée.

Dans notre série, les résultats étaient très significatifs :

Les scanners réalisés systématiquement n’ont montré aucun changement radiologique dans 90% des cas.

Aucun des scanners réalisés systématiquement n’a conduit à aucune modification thérapeutique, en l’occurrence une chirurgie.

Tandis que, 6 scanners parmi 11 réalisés devant des DTC pathologiques ont objectivé une aggravation des lésions initiales voire une apparition de lésions nouvelles, dont 2 ont abouti à une chirurgie évacuatrice.

Chez 30 malades, la correction de l’hypoperfusion cérébrale par l’introduction de vasopresseurs a été guidée par le DTC, et l’osmothérapie a été indiquée chez un seul malade.

En cas de mort encéphalique dont le mécanisme est une hypertension intracrânienne, la première étape de l’arrêt circulatoire cérébral (synonyme de mort encéphalique) est une annulation de la VTD sans variation significative de la VSM [45]. Deux angioscanners ont été indiqués devant des flux pendulaires au DTC et qui ont confirmé le diagnostic de la mort encéphalique.

Enfin, ce travail contient plusieurs limites. Tout d’abord le rythme de surveillance DTC défini préalablement et consigné sur la fiche d’exploitation n’a pas été respecté pour tous les malades, étant donné l’horaire de l’admission, et la charge de travail en service de réanimation. L’échographie est un examen

opérateur-dépendant, donc la présence de différences, certes mineures, dans la réalisation et l’interprétation des DTC n’est pas à écarter complètement. Les DTC étaient réalisés par les différents médecins du service, anesthésistes-réanimateurs et internes. Néanmoins, ceux-ci étaient formés au DTC, avec une pratique régulière. A noter que les courbes d’apprentissage du DTC révèlent que le plateau d’apprentissage est atteint après 6 à 30 examens en fonction des critères étudiés [46]. Enfin, le nombre de malades collectés est peu important, mais les résultats fournis actuellement ne sont que les résultats préliminaires d’une étude qui se poursuivit au service de réanimation des urgences chirurgicales.

Dans l’attente des résultats définitifs de cette étude, on pourrait proposer une attitude pratique pour la surveillance des patients traumatisés crâniens ; il est évident que le scanner est actuellement le seul moyen pour éliminer une urgence chirurgicale, mais comme nous l’avons prouvé ces dix derniers mois, l’indication du scanner cérébral de contrôle doit être codifiée par le DTC. Ainsi, devant un DTC normal, le scanner cérébral de contrôle n’est pas indiqué. Tandis que, devant un DTC pathologique, c'est-à-dire en dehors de la marge préalablement définie, réalisé dans des conditions hémodynamiques et respiratoires normales, une TDM cérébrale de contrôle est éventuellement indiquée.

L’échographie est classiquement décrite comme étant un examen à l’innocuité établie. En effet, même si on peut s’interroger sur le caractère éventuellement nocif des ultrasons appliqués de manière itérative au niveau d’une même région, à ce jour, aucun cas de nocivité du DTC ciblant l’artère sylvienne n’a été rapportée. La TDM quant à elle, est pourvoyeuse d’une

irradiation importante qui associée au transport obligatoire du patient représentent deux inconvénients majeurs à cet examen.

Sur le plan économique, le prix facturé d’une TDM sans injection de produit de contraste est de 750 dhs au CHU de Rabat, les examens échographiques usuels (abdominal, cardiaque, transthoracique…) sont facturés entre 300 et 400 dhs. Le DTC n’est pas coté, ne faisant pas partie de la nomenclature des actes.

Le caractère itératif du DTC devra être pris en considération dans l’évaluation du coût financier global, cependant son intérêt est certain dans la réduction du coût global. En effet, outre l’épargne de TDM inutiles, une optimisation plus fine du bien-être cérébral ne peut que concourir à une durée de séjour plus courte, de moindres séquelles et in fine un ratio cout/bénéfice largement en faveur du DTC.

Les traumatismes crâniens représentent un problème majeur de santé publique. Les victimes sont souvent jeunes et les séquelles sont fréquemment invalidantes. Le traitement médical des patients traumatisés crâniens est une urgence et consiste à éviter l’apparition et l’extension des lésions cérébrales secondaires, à lutter contre l’HTIC et à maintenir une perfusion et une oxygénation cérébrale adéquate. Cependant, l’indication chirurgicale reste un lourd tribut qu’il faudrait obligatoirement éliminer. Actuellement, la TDM cérébrale représente l’examen de référence pour détecter les lésions intracérébrales. Néanmoins, cet examen est pris en défaut pour prédire le risque d’aggravation neurologique secondaire, et présente plusieurs autres inconvénients à savoir : le coût élevé, la nécessité du déplacement du malade, et l’exposition aux rayons. C’est dans ce contexte, que le DTC vient en aide pour le dépistage des patients à risque. Il constitue un élément fondamental dans le monitorage cérébral, et présente l’avantage d’être non invasif, facilement reproductible et même désormais utilisable en mode continu. Sans être redondant, il fournit des informations de résistances et de vélocités des

vaisseaux intracrâniens permettant d’appréhender plus précocement

l’aggravation neurologique secondaire.