La veine cave inférieure :

En arrière, le duodéno-pancréas répond, par l’intermédiaire du fascia de Treitz, au plan veineux de la veine cave inférieure, volumineuse, verticale, située un peu à droite de l’axe mésentérico-portal et recevant les deux veines iliaques droite et gauche, cette dernière croisant la face antérieure de l’aorte. Plus à gauche, l’aorte verticale répond à la face postérieure de l’isthme pancréatique et à la partie la plus interne du 3^ème duodénum. Cette particularité impose l’isthme comme la limite gauche des pancréatectomies céphaliques.

L’AMS apparait ainsi située dans un veritable quadrilatère veineux constituée en bas par la veine rénale gauche, à droite par la veine mésentérique supérieure, en haut par le tronc veineux spléno-mésaraïque, à gauche par la veine mésentérique inférieure : c’est le quadrilatère de Rogie.

II- Les rapports de situation du duodéno-pancréas : 1. En avant :

Le duodéno-pancréas répond au mésocôlon transverse dont la racine croise transversalement D2 et la face antérieure de la tête du pancréas, divisant ainsi la région en 2 étages :

- Etage sus-mésocolique où elle répond, à droite, à la face inferieure du

foie et la vésicule biliaire ; et à gauche, à la portion mobile de D1 par l’intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons.

- Etage sous-mésocolique : A ce niveau les rapports de la loge se font

avec :

* Le pédicule mésentérique supérieur (artère et veine mésentériques supérieures entourées de nombreux lymphatiques et d’un important plexus veineux) qui longe la face postérieure du pancréas, puis émerge entre le bord inferieur de l’isthme en haut et la face antérieure du processus uncinatus en bas, croise D3 au niveau de sa face antérieure pour pénétrer dans la racine du mésentère.

* Le pédicule colique supérieur droit (artère et veine coliques supérieurs droites et les troncs collecteurs lymphatiques du colon droit) qui chemine dans le mésocôlon droit, accolé en avant du duodéno-pancréas.

* Le colon transverse et le grand épiploon, plus à distance, qui retombent en avant de la loge et la séparent de la paroi abdominale

2. En arrière :

- La veine cave inferieure

- Le pédicule rénal : volumineuse veine rénale droite qui recouvre presque

complètement l’artère rénale droite.

- Le bassinet et l’uretère, à droite.

- Les ganglions lymphatiques et nerveux inter-aortico-caves, à gauche. 3. Rapports supérieurs :

La loge duodéno-pancréatique répond, en haut, au pédicule hépatique situé dans le bord libre du petit épiploon et constitué de la veine porte, la voie biliaire principale à sa droite, et l’artère hépatique à sa gauche.

4. A droite :

- La face inferieure du lobe droit du foie en haut ; et - L’angle colique droit en bas.

5. A gauche :

La tête et l’isthme du pancréas se prolongent à gauche par le corps et la queue du pancréas.

D- RAPPEL HISTOLOGIQUE : 1. Le duodénum :

Le duodénum est constitué de 5 tuniques concentriques qui sont à partir de la lumière : la muqueuse, la musculaire-muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse puis une tunique conjonctive externe appelée adventice.

Figure 16 : Vue schématique montrant les cinq couches constituant la paroi du duodénum.

- La muqueuse duodénale est formée par un épithélium de revêtement

intestinal (épithélium prismatique simple) qui tapisse la surface des villosités, et un chorion. Elle décrit deux étages : l’étage villositaire qui comprend les villosites intestinales (expansions de la muqueuse vers la lumière) et l’étage des glandes de Lieberkühn (glandes tubuleuses simples formées par des invaginations de la muqueuse entre les villosités intestinales adjacentes).

- La musculaire muqueuse est une fine couche de tissu musculaire lisse. - La sous muqueuse contient les glandes de Brünner (élaborent des

glycoprotéines dont le pH alcalin neutralise l’acidité du chyme gastrique).

- La musculaire s’organise en deux couches : une longitudinale externe et

l’autre circulaire interne, le plexus laminaire d’Auerbach se trouvant entre les deux.

- L’adventice est fait d’une mince couche de tissu conjonctif recouverte par

une couche séreuse correspondant au péritoine viscéral.

2. Le pancréas :

Le pancréas est une glande amphicrine : il assure à la fois une fonction glandulaire exocrine par les acini séreux et une fonction endocrine par les îlots de Langerhans.

a. Le pancréas exocrine :

C’est la partie glandulaire acineuse composée des acini pancréatiques et des canaux excréteurs.

- Les acini sont composés de cellules glandulaires séreuses qui excrètent,

par exocytose, des enzymes digestifs (protéase, lipase et amylase).

- Les canaux excréteurs pancréatiques : Ils forment un système de conduits

ramifiés. Faisant suite aux acini sous le nom de canaux intercalaires, ils deviennent ensuite intralobulaires puis des canaux interlobulaires qui se réunissent enfin en canaux collecteurs :

* Le canal pancréatique principal (canal de Wirsung) : parcourt toute la

glande selon son grand axe. Il se jette au niveau du deuxième duodénum dans une petite cavité où débouche également le canal cholédoque, l'ampoule hépato-pancréatique (de Vater), en formant sur la muqueuse duodénale la papille duodénale majeure ou grande caroncule. L'ampoule de Vater est entourée de fibres musculaires lisses qui jouent un rôle de sphincter (sphincter d’Oddi) et empêchent un reflux du contenu du duodénum vers l'ampoule. La terminaison du canal pancréatique principal est également entourée de fibres musculaires qui jouent un rôle de sphincter.

* Le canal pancréatique accessoire (canal de Santorini) plus court, ne draine qu'une partie de la tête et débouche également dans le deuxième duodénum par un orifice situé au dessus du précédent en formant la papille duodénale mineure ou petite caroncule.

b. Le pancréas endocrine :

Les îlots de Langerhans sont des amas de cellules endocrines au sein du pancréas exocrine tunnélisés par un très abondant réseau de capillaires sanguins fenêtrés dans lequel elles déversent des hormones. Les cellules glandulaires endocrines qui les composent sont de quatre types : Les cellules B sécrètent de l’insuline, les cellules A du glucagon, les cellules D de la somatostatine et les cellules F (appelées également pp) le polypeptide pancréatique. L’innervation sympathique et parasympathique des îlots de Langerhans est très riche et des corps cellulaires neuronaux y sont parfois visibles.