Vaccinations possibles souhaitables en officine

Il va sans dire que tous les vaccins ne pourraient raisonnablement être administrés en officine par le pharmacien. Il faudrait donc lister avec précision quels vaccins, mais également quel public, pourraient être concernés par une telle mesure

Il paraît judicieux dans le cadre de l’hypothèse d’une vaccination officinale de restreindre les possibilités aux vaccins les moins à risque. Ainsi, la vaccination à l’officine ne devrait pas être possible pour les vaccins vivants, mais uniquement pour certains vaccins inertes. Plusieurs injections par voie intramusculaire ou sous-cutanée sont nécessaires pour obtenir une immunisation suffisante, Ils sont capables d’induire une réponse immunitaire le

plus souvent après des administrations répétées et l’utilisation d’adjuvants de l’immunité. Leur utilisation peut nécessiter des rappels tout au long de la vie En clair, il s’agirait de restreindre la liste aux rappels diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, à la vaccination contre la grippe saisonnière, voire aussi à la vaccination anti-papillomavirus.

D’autre part, la vaccination à l’officine devrait être restreinte à une population ciblée. Le but serait ici de toucher la population des 15-60 ans (et plus en l’absence de comorbidités) qui consultent peu leur médecin, et voient encore moins souvent un infirmier. Cette vaccination ne devrait concerner que les adultes et les adolescents. Il paraît nécessaire d’exclure les populations à risque : population pédiatrique, immunodéprimée, femmes enceintes, maladies chroniques, mucoviscidose, hémophiles, terrains allergiques. De même, il paraît prudent de ne pas inclure dans ce programme les personnes sous traitement anticoagulant ou souffrant de pathologies pouvant altérer la coagulation, en regard du risque plus élevé d’hématome [52].

4.4.4.1. Vaccination contre la Grippe

La Grippe est due au virus Myxovirus influenzae appartenant à la famille des Orthomyxoviridae. La transmission est directe, interhumaine, et se fait par l’intermédiaire de projections de sécrétions respiratoires ou aérosols chargés de virus. Celui-ci est extrêmement contagieux et l’incubation est courte. Le taux d’attaque dans la population naïve est compris entre 30 et 60 %. Généralement bénigne chez les personnes jeunes et sans comorbidités, la grippe est à l’origine d’une morbidité non négligeable et d’une surmortalité chez les personnes âgées ou souffrant d’une maladie chronique [58]. Chez les personnes âgées de plus de 75 ans, la grippe est responsable d’un nombre important de décès chaque année. De plus, le virus grippal présente un risque accru pour la femme enceinte et le fœtus. La grippe commune débute brutalement par des signes généraux (frissons, fièvre élevée à 39-40 °C, myalgies, asthénie, céphalées, anorexie), suivis par l’apparition de symptômes locaux comme une pharyngite, une conjonctivite et un écoulement nasal clair mais inconstant .Les signes respiratoires sont dominés par une toux sèche et douloureuse, devenant productive dans un second temps. Les formes compliquées de la grippe ne sont pas rares. En effet, de fréquentes surinfections bactériennes se superposent liées le plus souvent à : Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus. Ces complications s’expriment par la persistance de la fièvre et l’apparition d’une expectoration purulente. Elles peuvent évoluer sous la forme d’une pneumopathie, otite, sinusite ou laryngite, en particulier chez l’enfant. Elle peut engendrer des atteintes extra-respiratoires, notamment des troubles digestifs (diarrhées) et des douleurs abdominales [59]. La prévention primaire est possible par vaccination annuelle et utilise trois souches vaccinales (deux de sous type A et un de sous-type B) qui sont validées chaque année par l’OMS en fonction des souches sauvages ayant circulé dans les mois précédents dans chaque hémisphère.

Les contre-indications de la vaccination sont très limitées. Elles peuvent être temporaires (maladies infectieuses aiguës en évolution, injection récente de gammaglobulines) ou définitives (allergie de type anaphylactique à l’ovalbumine, la quasi-totalité des vaccins étant préparée sur œuf embryonné de poule ; cette allergie peut être vérifiée par des tests de tolérance par voie intradermique).

La stratégie de vaccination contre la grippe saisonnière au Maroc est ciblée principalement sur trois groupes de patients à risques :

Les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes ayant moins de 65 ans mais présentant des facteurs de risques connus (pathologies chroniques, les personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour), et enfin, les professionnels de santé.

De façon générale, la couverture de la vaccination contre la grippe au Maroc est largement insuffisante et constamment inférieure à l’objectif fixé par l’OMS chez les personnes âgées [12,60].

4.4.4.2. Vaccination contre la Diphtérie

La diphtérie est provoquée par un bacille à Gram positif lysogène, Corynebacterium diphtheriae, hébergeant un prophage portant l’information pour la sécrétion d’une exotoxine. La gravité de l’infection est liée au caractère extensif des fausses membranes avec obstruction des voies aériennes supérieures et à la production de toxine par certaines souches provoquant ainsi des désordres à distance. La diphtérie a pratiquement disparu de Maroc mais persiste encore dans le monde et en particulier dans des pays comme ceux l’ex-URSS en raison d’une

mauvaise couverture vaccinale. La contamination se fait habituellement par voie aérienne (gouttelettes de salive) d’une personne à l’autre.

La vaccination par anatoxine diphtérique est obligatoire chez le nourrisson (primovaccination de trois doses, rappel à 16-18 mois). Les rappels ultérieurs de six ans, 11-13 ans et 16-18 ans sont recommandés.

Chez l’adulte, cette vaccination est recommandée tous les dix ans avec le vaccin faiblement dosé, combiné avec le vaccin tétanos-poliomyélite selon les recommandations du calendrier vaccinal cette vaccination anti-diphtérique apparaît particulièrement efficace et dépourvue de contre-indications [61]. La couverture vaccinale au Maroc, comme dans l’Europe, reste insuffisante dans la population adulte [12].

4.4.4.3. Vaccination contre la Tétanos

L’infection est provoquée par Clostridium tetani, une bactérie anaérobie à Gram positif présente dans le sol et le tube digestif de l’homme et des animaux. Le tétanos fréquent dans les pays en développement, en particulier le tétanos néonatal, les signes cliniques apparaissent sous forme de contractures d’abord au niveau de muscles de la mastication (trismus), puis généralisées (opisthotonos). L’infection est mortelle dans 20 à 30 % des cas.

La prévention repose essentiellement sur la vaccination à l’aide d’une anatoxine associée à un élément stimulant l’immunité (hydroxyde d’aluminium). La vaccination contre le tétanos est obligatoire chez l’enfant et selon les mêmes modalités.

Chez l’adulte, on utilise donc des vaccins combinés type dTP ou dTcaP. L’immunité d’une personne vaccinée contre le tétanos étant d’une dizaine d’années, la vaccination chez l’adulte devrait être réalisée tous les dix ans.

Chez l’adulte non vacciné ou mal vacciné, on administre deux injections espacées de quatre à six semaines et un rappel à 12 mois suivi ensuite d’un rappel tous les dix ans.

Il n’y a pas de contre-indication spécifique à la vaccination contre le tétanos. Comme dans le cas de la diphtérie, la vaccination contre le tétanos apparaît efficace et sûre, les effets secondaires étant minimes [12,61].

4.4.4.4. Vaccination contre la Coqueluche [14].

Bordetella pertussis (ou bacille de Bordet-Gengou), bacille à Gram négatif, est l’agent étiologique de la coqueluche. Son réservoir est strictement humain. La transmission est aérienne lors de la toux, essentiellement lors de la phase catarrhale de la maladie alors que les signes cliniques ne sont pas encore caractéristiques ; la contagiosité diminue à la phase des quintes mais peut se prolonger pendant trois semaines en l’absence de traitement. Le taux d’attaque est de 70 à 80 % si le contact est proche. L’immunité naturelle comme l’immunité vaccinale n’est pas définitive (environ dix ans) [62, 63]. Au Maroc, avant la vaccination contre la coqueluche, la plupart des enfants présentaient cette infection. La bactérie circulait et les adultes se recontaminaient régulièrement, ce qui conférait une forme de revaccination naturelle [64]. La coqueluche touche avant tout le petit nourrisson de moins de six mois et les adolescents et adultes jeunes. Dans les pays développés où la vaccination a été systématiquement pratiquée chez les nourrissons, l’incidence de la coqueluche dans la première enfance a fortement régressé. Cependant, malgré la vaccination, on note depuis une vingtaine d’années une recrudescence de l’infection chez les nouveau-nés, les jeunes nourrissons non ou incomplètement vaccinés et les adultes. On constate depuis une dizaine d’années qu’un changement de transmission de la maladie s’est opéré ; elle ne se fait plus d’enfant à enfant comme dans l’ère pré-vaccinale mais d’adolescents ou d’adultes (notamment les parents) à nouveau-nés et nourrissons [65].

La mise au point du vaccin anticoquelucheux acellulaire en 1981 a permis un progrès notable par rapport au vaccin à germes entiers autrefois utilisé en particulier par le fait qu’il est beaucoup mieux toléré et autorise de faire des rappels pour prolonger l’immunité. Il n’existe malheureusement pas de vaccin monovalent contre la coqueluche. Il est toujours combiné à d’autres vaccins. Ils sont commercialisés sous formes tétravalente (DTPCa), pentavalente (DTPCa- Hib) ou hexavalente (DTCaPHibHVB).

Chez l’adulte, on utilise habituellement les vaccins tétravalents qui comprennent des concentrations réduites en anatoxine diphtérique et vaccin pertussique par rapport à ceux utilisés chez les enfants [64]. Bien que le vaccin soit efficace, l’immunité induite n’est pas définitive et nécessite un rappel ultérieur à l’âge adulte [66]. Cela explique que les enfants

anciennement vaccinés et les adultes puissent, d’une part, être contaminés et, d’autre part, présenter des tableaux cliniques variés allant de la forme typique à une toux banale. La vaccination des personnes âgées de 26-27 ans ou stratégie dite du cocooning permet de protéger les nourrissons en contact n’ayant pas encore reçu trois doses de vaccin contre la coqueluche en vaccinant leur entourage [64].

La vaccination chez l’adulte est donc recommandée dans les cas suivants :

- Chez tous les professionnels de santé et de la petite enfance et en priorité chez ceux en contact professionnel avec des nourrissons non ou incomplètement vaccinés (moins de trois doses), les personnes des maternités ou de pédiatrie ;

- Chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années qui viennent ; à l’occasion d’une grossesse,

- Chez les membres du foyer, enfants ou adultes non vaccinés selon les modalités suivantes : enfants et père pendant la grossesse de la mère ; mère le plus tôt possible après l’accouchement [63].

Le comité technique des vaccinations/Haut conseil de la santé publique (CTV/HCSP) [63] insiste sur la recommandation d’un rappel coquelucheux chez tous les adolescents à 11-13 ans :

- Pour les enfants qui ont échappé à ce rappel à l’âge de 11-13 ans, un rattrapage par l’administration d’un DTCaP à l’âge de 16-18 ans ;

- Pour les enfants qui ont reçu, bien que cela ne soit pas recommandé par le CTV/HCSP, un rappel à cinq à six ans, le rappel anticoquelucheux de 11-13 ans est alors différé et un rappel DTCaP est proposé à l’âge de 16-18 ans.

Enfin, depuis 2008 [63], la vaccination coquelucheuse est recommandée pour les adultes n’ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis plus de dix ans, préférentiellement lors du rappel décennal de 26-28 ans. Pour l’instant, les adultes ne reçoivent qu’une seule dose de vaccin coquelucheux, sans rappel ultérieur.

La prévention contre la coqueluche n’est pas satisfaisante. Au Maroc, les taux de couverture tant des jeunes parents que des adultes sont encore bas. De même, la vaccination des adolescents est insuffisante, ce qui signifie qu’au moment de l’exposition au risque d’un nombre important de la population n’est pas protégée [67].

4.4.4.5. Vaccination contre la Poliomyélite

La poliomyélite antérieure aiguë est due à des entérovirus de la famille des Picornaviridae appelés poliovirus appartenant à trois types différents 1, 2 et 3. Bénigne ou asymptomatique dans la majorité des cas, elle se traduit rarement (0,1 à 0,5 % des cas) par des paralysies flasques souvent définitives en cas d’atteinte du système nerveux. Il n’y a pas de traitement étiologique, seule la vaccination étant en mesure de lutter contre cette infection.

La poliomyélite est une infection qui devrait disparaître dans les prochaines années du fait du programme d’éradication mis en place par l’OMS dès 1988. Au Maroc, le dernier cas de poliomyélite a été observé en 1987. Deux vaccins ont été proposés, le vaccin inactivé injectable ou Salk et le vaccin vivant oral ou Sabin, ce dernier étant uniquement utilisé dans les pays en développement.

Le vaccin Salk trivalent est habituellement administré sous forme combinée avec les autres vaccins inactivés d’usage courant : diphtérie, tétanos, coqueluche, Hib, hépatite B. Son efficacité est remarquable. Il induit une réponse immunitaire protectrice (IgG) vis-à-vis des trois poliovirus dans au moins 90 % des cas après deux injections faites à au moins un mois d’intervalle. Après une troisième dose, la protection conférée dure au moins dix ans. Le vaccin inactivé est parfaitement toléré et n’a pas de contre-indication [12].

La vaccination anti-poliomyélite est obligatoire au Maroc :

- Chez l’enfant : La vaccination doit s’effectuer le plutôt possible, Pour le vaccin antipoliomyélitique oral, une dose à la naissance suivie de trois prises espacées de un mois à partir de la sixième semaine constitue la primo vaccination. [68].

Pour le vaccin antipoliomyélitique injectable trois doses espacées de un mois à partir du deuxième mois constituent la primo vaccination [69].

Le premier rappel est préconisé un an après, les rappels de six ans et de 11-13 ans, puis les rappels suivants tous les dix ans. En matière de rappel, les vaccins oraux et injectables sont interchangeables. En cas d’épidémie ou chez l’entourage d’un sujet poliomyélitique on préconise deux prises de vaccin oral à 8 jours d’intervalle [69].

- Chez les sujets exerçant une profession à risque en particulier les personnels de santé. Le maintien d’un niveau de couverture élevé dans les pays où la maladie a disparu contribue au contrôle du réservoir viral dans l’environnement [70]. Ainsi, les rappels à partir de 16-18 ans et ceux de l’adulte, tous les dix ans, sont recommandés en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique.

Deux combinaisons sont habituelles : le vaccin triple diphtérique-tétanique-coquelucheux et le vaccin quadruple diphtérique-tétanique-diphtérique-tétanique-coquelucheux-poliomyélitique inactivé injectable. Comme pour les autres vaccins, la vaccination contre la poliomyélite reste insuffisante au Maroc [12].

4.4.4.6. Vaccination contre Papillomavirus

Les infections à papillomavirus constituent la principale infection sexuellement transmise aux États-Unis. On estime que 20 millions de personnes sont infectées par le virus et que plus de six millions d’infections apparaissent chaque année [71]. La principale complication de ces infections est représentée par le cancer du col de l’utérus qui constitue un véritable problème de santé publique responsable de la mort de 250 000 femmes de par le monde dont 85 % dans les pays en voie de développement [72].

Deux types de vaccins ont été proposés, Les premiers recherchent une protection antitumorale avec un vaccin dirigé contre les génotypes les plus fréquemment impliqués dans la cancérogenèse (types 16 et 18) , alors que les seconds ont un double objectif qui est de prévenir à la fois les condylomes (types 6 et 11) et les cancers du col (types 16 et 18). Les résultats montrent une efficacité de plus de 90 % en termes de protection contre l’infection et de 100 % contre l’apparition de lésions dysplasiques vis-à-vis des types contenus dans les vaccins.

La vaccination contre les infections à papillomavirus est recommandée chez toutes les jeunes filles de 14 ans. Le schéma vaccinal comprend pour le vaccin quadrivalent, trois injections administrées à zéro, deux et six mois ou zéro, un, six mois pour le vaccin divalent. Ces deux vaccins ne sont pas interchangeables. Le vaccin est également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Comme dans les autres cas, la couverture vaccinale reste faible au Maroc. Cette vaccination contre les papillomavirus se fait aussi en milieu scolaire [73]