É certo que o programa paulista de Aids não desenvolveu conceitos que mudassem a clínica e a epidemiologia praticadas de um modo geral no último terço do século XX e cujos problemas extrapolavam em muito a sua área de atuação. As pesquisas relativas à etiologia do vírus também foram limitadas, apesar de o Brasil ter desenvolvido no passado um trabalho original, que poderia, se fosse incentivado, levar avante essa área. 47
46 Vide Ronald Bayer & Gerald M. Oppenheimer, Aids doctors, voices from the epidemics, no qual são relatadas as dificuldades de alguns médicos em fazerem com que o CDC e os outros especialistas norte-americanos reconhecessem a existência de Aids em mulheres, bebês e homens heterossexuais, pp. 27-32.
47 Na “fase heróica” dos institutos de pesquisa, que corresponde à primeira metade do século XX, muitos médicos atuavam como cientistas e sanitaristas. Seguindo o exemplo de Oswaldo Cruz, Emílio Ribas e Vital Brasil, seus discípulos realizavam pesquisas laboratoriais e, paralelamente, empreendiam arriscadas viagens pelo interior do Brasil, dando continuidade aos estudos e oferecendo soluções práticas para os problemas sanitários das regiões visitadas. As pesquisas realizadas por parte de cientistas como Carlos Chagas e outros levaram a trabalhos importantes relacionados a doenças causadas por microorganismos. Curiosamente, o professor italiano Antonio Carini, que fez carreira na saúde pública em São Paulo, identificou um fungo (Pneumocystis carinii), que provocava pneumonia em indivíduos imunodeprimidos, relacionado
No entanto, o programa construiu um caminho original, baseado no que já vinha sendo discutido no Brasil em termos de saúde coletiva. Os conceitos que levaram ao desenvolvimento desse campo de pesquisa médica, por sua vez, só puderam ser consubstanciados em continuidade com as teorias e práticas médicas anteriores. Ou seja, se a saúde coletiva estabeleceu rupturas com o pensamento da época, estas rupturas não podem ser consideradas “atemporais”, mas partem de um processo histórico que ultrapassa as fronteiras nacionais e precisa ser explicitado para a melhor compreensão de sua gênese.
Assim é que fomos buscar as raízes da saúde coletiva no desenvolvimento da medicina social da segunda metade do século XVIII, e que, conforme assinala Foucault, sustentava-se em um discurso científico caracterizado por uma estratégica biopolítica, cuja ação dirigia-se ao corpo, à saúde e à força produtiva do indivíduo. 48 Sua prática articulou-se com a estrutura política e social dos estados modernos europeus, no sentido de conservar a saúde das classes trabalhadoras nos grandes centros urbanos e adquiriu características diversas quando se expressou na Alemanha (medicina de Estado), na França (medicina urbana) e na Inglaterra (medicina do trabalho, já no século XIX). Dessa maneira, permitiu, à época, a satisfação das necessidades da sociedade por condições de salubridade adequadas, e possibilitou que a clínica assumisse aos poucos uma posição hegemônica entre as práticas de saúde, ao ampliar sua eficácia nas técnicas diagnósticas e terapêuticas.
Pesquisadores na área de saúde consideram que o movimento da medicina social foi derrotado no plano político a partir das transformações que vão ocorrer na Europa, à medida que ganhavam terreno as concepções biomédicas, principalmente depois das descobertas na área de bacteriologia. 49 Ações para
acabar com germes e micróbios substituíram aquelas que visavam acabar com os fatores que geraram o seu aparecimento. Mesmo assim, a medicina social deu
posteriormente como um dos sintomas da Aids. Sobre esse período da história da saúde brasileira, vide, entre outros, Cláudio Bertolli Filho, História da saúde pública no Brasil, pp. 14-16.
48 Michel Foucault, Microfísica... op.cit., pp. 79-98. Sobre o tema da medicina social no período, vide também George Rosen, Da política médica à medicina social, pp. 77-141.
49 Everardo Duarte Nunes, “Saúde coletiva: uma história recente de um passado remoto”, in Gastão Wagner Campos et al, Tratado de... op.cit, pp. 295-315. Nunes chama a atenção para o sucesso do trabalho de Robert Koch em microbiologia com a descoberta do bacilo da tuberculose, a compreensão da epidemiologia das doenças transmissíveis e o declínio concomitante de importância dos fatores sociais em saúde.
origem à importante produção conceitual que forneceu a base para os esforços que ocorreram mais tarde no sentido de pensar a questão da saúde na sociedade. Nos países coloniais e periféricos, a medicina social deu origem ao sanitarismo do fim do século XIX, responsável por ações de saúde pública destinadas a controlar as chamadas doenças tropicais por meio de atividades profiláticas (saneamento, imunização e controle de vetores). Nesse contexto, a medicina assumia o papel de guia do Estado para assuntos sanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria da saúde individual e coletiva e, por extensão, a defesa do projeto de modernização do país. No Brasil, especialmente, propiciou o surgimento de instituições como o Instituto Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e a Escola de Higiene, em São Paulo, que foram responsáveis por importantes estudos nessa área. 50
A concepção biomédica, contudo, ganhou reforço com o controle das doenças transmissíveis e, mais ainda, no século XX, com a introdução dos antibióticos e de outros medicamentos, das cirurgias, dos exames laboratoriais que se encarregaram de diminuir o número de mortes. Consolidou-se, portanto, a posição dessa ciência e dos médicos na definição dos problemas de saúde e na escolha das ações necessárias ao controle, tratamento e prevenção das doenças. Nos Estados Unidos, com o relatório Flexner, destinado a melhorar o nível das escolas médicas, no começo do século XX, enfatizou-se no ensino a ênfase no conhecimento experimental, proveniente da pesquisa básica e a separação entre o individual e o coletivo e do biológico e social.51
Na década de 1930, como reflexo da crise econômica de 1929 e o aumento dos custos gerados pela especialização e tecnologia médicas, redescobriu-se o caráter social da doença e da medicina, o que levou, já na década seguinte, a uma
50 A bibliografia sobre esse período na história da saúde no Brasil é vasta, podendo ser citados os trabalhos de Gilberto Hochman, A era do saneamento: as bases da política de saúde pública no Brasil; E. Mehry, O capitalismo e a saúde pública: a emergência das práticas sanitárias no Estado de São Paulo; Nicolau Sevcenko, A revolta da vacina: mentes insanas em corpos rebeldes, entre outros.
51 O relatório Flexner é um trabalho realizado para a Fundação Carnegie em 1910, analisando escolas em todos os estados norte-americanos e no Canadá. Concluiu que havia escolas demais, má instrução e formação profissional deficiente, além de ausência de controle externo. O relatório propôs um ensino voltado para o biológico e centrado no hospital e, por isso, muitas vezes foi criticado. Elizabeth Fee, “Divórcio entre teoria e prática: o sistema de treinamento em saúde pública nos Estados Unidos”, Ciência & Saúde Coletiva, vol. 13, 3: 841-851, mai/jun, 2008.
rediscussão sobre assistência. Na Europa Ocidental, onde o pós-guerra propiciou o estabelecimento dos chamados welfare states, a assistência à saúde integrou-se mais claramente às políticas sociais do estado. Nos Estados Unidos, porém, o setor privado, que controla a atenção médica, por meio de forte oposição política, conseguiu afastar o projeto de reforma da saúde nos mesmos moldes europeus, propondo, no lugar, mudanças no ensino médico com ênfase na prevenção. 52
Surgiu então a proposta da reforma preventivista e da medicina integral, encampada pela Associação Médica Norte-Americana. Segundo essa proposta, a ação médica deveria ser estendida para outros níveis, especialmente o período anterior à doença, resultando numa medicina mais efetiva. A base doutrinária foi o modelo da “história natural das doenças”, desenvolvido por Leavell & Clark, que compreende o conjunto de processos interativos que levam aos problemas de saúde 53, e o ponto de partida foi a reforma dos currículos dos cursos médicos no sentido de enfatizar uma atitude preventiva nos estudantes.
Citando Sérgio Arouca, outro teórico importante na definição da conceituação de saúde coletiva no Brasil, a medicina preventiva representou “uma leitura liberal e civil dos problemas do crescente custo da atenção médica (...) e uma proposição alternativa à intervenção estatal, mantendo a organização liberal da prática médica e o poder médico”. 54 Sua limitada atuação transformadora foi chamada por Arouca em sua tese de “dilema preventivista”. Apesar de representar um esforço de mudança apenas no comportamento do profissional, a medicina preventivista foi exportada por meio dos organismos internacionais de saúde para outros países.
52 O sistema de saúde dos Estados Unidos é considerado um dos mais privatizados do mundo. Somente aqueles considerados incapazes de competir no mercado, como os muito pobres, inabilitados e os idosos que não conseguiram poupar ao longo da vida, são objeto de ações específicas promovidas pelo programa Medicaid, de responsabilidade estadual. A população inserida no mercado formal de trabalho tem acesso a sistemas de seguro privado contratado pelas empresas. Os aposentados utilizam os serviços médico-hospitalares oferecidos pela rede vinculada ao programa Medicare, gerido pelo governo federal. Vide Célia Almeida, O mercado privado de serviços de saúde no Brasil: panorama atual e tendências de assistência médica suplementar, Texto para discussão, nov. 1998, pp. 51-57, http://www.ipea.gov.br/pub/td/1998/td_0599.pdf.
53 H. Leavell & E.G. Clark, Medicina preventiva.
54 Sérgio Arouca, O dilema preventivista: contribuição para a compreensão da medicina preventiva, p. 239.
Na América Latina, a difusão se deu, a partir de 1955, por meio de seminários e reuniões internacionais patrocinados pela Opas, tendo como resultado a introdução da medicina preventiva nos cursos médicos, em busca da formação de um novo profissional. 55 Mas, diferentemente do que ocorreu nos Estados Unidos, a medicina preventiva adquiriu aqui um discurso mais crítico, tendo em vista as condições estruturais de desigualdade social e de confronto político do país. Os departamentos criados nas faculdades, em conseqüência, passaram a discutir a realidade médico-social e da prática médica, fundamentando-se bem mais no modelo da medicina social do que no modelo original da medicina preventiva. Em vários países, formaram-se grupos que focalizaram os determinantes sociais da doença, os efeitos das políticas de saúde privatizantes, as diferenças de tratamento conforme o gênero e a raça, as origens das epidemias.56
Retomou-se então a linha dos médicos alemães Rudolf Virchow e Salomon Neumann, que, já no século XIX, defendiam a inserção dos estudos das enfermidades no conjunto da realidade social. Essa visão, no Brasil, foi acrescida da revisão do modelo biomédico, influenciada pelos trabalhos de Michel Foucault, Ivan Illich, além de Franco Basaglia e Giovanni Berlinguer – estes últimos ligados ao Partido Comunista Italiano e protagonistas das reformas no sistema de saúde na Itália mais ligados a uma mudança do Estado. 57
Os participantes dessa discussão, que, desembocou mais tarde no chamado movimento sanitarista, entendiam a doença, como parte de um todo do qual fazia parte o indivíduo. Para eles, diferentemente do que era ensinado pelo modelo
55 Antônio Pithon Cyrino. “Organização tecnológica do trabalho na reforma das práticas e dos serviços de atenção primária à saúde”. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da USP, pp. 51-53.
56 Howard Waitzkin, Célia Iriart, Alfredo Estrada & Silvia Lamadrid, “Social medicine in Latin
América: productivity and dangers facing the major national groups”, The Lancet, vol. 358: 315-323, 2001.
57 Giovanni Berlinguer tinha ligações com o Brasil, onde esteve pela primeira vez em 1951, ainda como diretor da Associação Internacional de Estudantes, tendo participado de diversas manifestações e reuniões com universitários pertencentes à UNE. Na ocasião, foi ameaçado de expulsão pelo deputado Carlos Lacerda, que o acusou de ser um “espião russo”. Como deputado, foi relator no Congresso Nacional da experiência da Reforma Sanitária da Itália. Em 1988, escreveu com colegas brasileiros uma coletânea sobre o processamento da reforma na Itália e a transição em curso no sistema de saúde brasileiro. Giovanni Berlinguer & Sônia Maria Fleury Teixeira e Gastão Wagner de Souza Campos, Reforma Sanitária: Itália e Brasil. Franco Basaglia promoveu em 1978 a reforma psiquiátrica na Itália, por meio da Lei 180/78, conhecida como Lei Basaglia, que estabeleceu a abolição dos institutos de saúde mental.
biomédico, a doença não se resumia apenas à questão biológica, mas abrangia também a realidade sanitária dos grupos e classes sociais que tinham princípios culturais e condições econômicas semelhantes. Sob esse aspecto, os teóricos do movimento sanitarista entendiam que, entre os diferentes grupos sociais, existiam maneiras e condições peculiares de adoecer, recuperar a saúde e morrer, que eram menos dependentes dos conhecimentos e serviços médicos disponíveis e mais da organização geral da sociedade e do papel que cada grupo desempenhava dentro dela. 58
A partir dos trabalhos pioneiros desenvolvidos por Arouca, Maria Cecília Donnangelo e outros, e a criação do primeiro curso de pós-graduação em Medicina Social na Universidade Estadual do Rio de Janeiro, em 1974, desenvolveu-se então a saúde coletiva, um campo disciplinar composto pela epidemiologia, administração e planejamento em saúde e ciências sociais em saúde, que envolve disciplinas auxiliares como a demografia, estatística, antropologia, economia, ciências sociais e outras. A saúde coletiva propôs um novo modo de organização do processo de trabalho em saúde, enfatizando a prevenção de riscos e agravos, a reorientação da assistência aos doentes, a melhoria da qualidade de vida e a extensão a toda a população dos serviços de saúde. Ao mesmo tempo, propôs a participação comunitária na orientação das políticas econômicas e sociais do país.59
Esse pequeno esboço explica quais eram as condicionantes da crise de significados existente na saúde nos Estados Unidos e no Brasil no início da década de 80, quando um vírus de origem desconhecida e de efeitos aterrorizantes começou a se espalhar nas principais cidades norte-americanas, desafiando o conhecimento médico e as medidas de prevenção. No caso específico de São Paulo, tentaremos mostrar como o caminho seguido pelo movimento sanitário se cruza com os da epidemia. No caso dos Estados Unidos, veremos a seguir, como determinantes sociais e culturais da época condicionaram a resposta norte-americana à Aids.
58 Duas teses, já citadas anteriormente, são consideradas um marco divisor que dá início à teoria social da medicina que inspirou o movimento: O Dilema Preventivista, de Sérgio Arouca; e Medicina e Sociedade, de Cecília Donnangelo, ambas de 1975.
CAPÍTULO 2
A ÉPOCA FAZ A DOENÇA: PORQUE