Step 8: Assess the least cost way to reach the environmental objective
10.3. Uncertainty and sensitivity analysis
Qualquer que seja a natureza da instituição, somente se produzem bens e serviços mediante a transformação de recursos humanos, materiais e financeiros. Tais recursos são sempre escassos em relação às necessidades globais independentemente do país ou instituição considerada, impondo-nos o desafio de empregá-los racionalmente e com a máxima eficiência.
Ao analisarmos a complexidade e importância da atividade de seleção de medicamentos, uma primeira pergunta sempre é colocada: ‘Quanto custa implementar um projeto como esse?’ Surpreendentemente, a resposta é: ‘muito pouco’. Principalmente quando se comparam os custos com os resultados a serem alcançados, concluindo-se que apresenta uma excelente relação custo-benefício e custo-efetividade.
Os ‘recursos humanos’ da CFT devem pertencer ao próprio quadro de pessoal da instituição. Caso não haja profissionais em número suficiente ou devidamente qualificados, pode ser solicitada uma cooperação técnica com o Estado e, no caso deste, com o Ministério da Saúde e instituições como a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) e/ou universidades. Em algumas situações mais específicas, onde houver estrita necessidade e condições, pode-se contratar uma consultoria especializada.
Quanto aos ‘recursos materiais’, são necessários: microcomputador, impressora, arquivos, material administrativo, acesso à Internet e ao referencial bibliográfico. Na maioria dos casos, otimizam-se os recursos já existentes e são estabelecidas parcerias com alguma instituição de ensino e pesquisa para viabilizar o acesso gratuito à bibliografia necessária, como as universidades, faculdades e Centros de Informação sobre Medicamentos.
No tocante aos ‘recursos financeiros’, salvo alguma gratificação/incentivo adicional aos membros da CFT ou a contratação de consultoria especializada no assunto, o dispêndio de recursos refere-se à aquisição de alguns materiais de consumo, à publicação e divulgação da RME e do Formulário Terapêutico, assim como à realização de reuniões, oficinas, seminários, dentre outros.
Seleção de Medicamentos
Assim, ao considerarmos que os medicamentos comprometem uma grande parte dos recursos destinados ao setor saúde, sendo um de seus maiores patrimônios, todas as medidas que melhorem a eficiência no seu gerenciamento e utilização tenderão a produzir grandes ganhos econômicos. Mais vantajosas são as medidas que, a um baixo custo, proporcionam também significativos ganhos terapêuticos, como é o caso da seleção de medicamentos e a elaboração do Formulário Terapêutico.
A
VALIAÇÃOToda atividade desenvolvida necessita ser avaliada e monitorada, objetivando-se verificar sua eficiência e o grau de efetividade alcançado, além das correções a serem adotadas. Essa avaliação pode ser realizada através da análise da estrutura, do processo de implementação e dos resultados obtidos. No caso específico da seleção de medicamentos, recomenda-se a avaliação de maneira periódica, tendo em vista seu caráter dinâmico.
Para avaliar o processo, a Opas/OMS sugere o uso de alguns indicadores importantes. Com base nos atributos relevantes para um indicador – clareza, utilidade, mensurabilidade, confiabilidade, validade e importância – destacamos alguns que permitem verificar como esta atividade foi e está sendo implementada na instituição, conforme o Quadro 1. Quadro 1 – Indicadores para avaliação da estrutura da seleção, do processo de seleção e
da elaboração do Formulário Terapêutico
Fonte: Opas (1997).
Indicadores
Existência de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT)
Número de reuniões da CFT no último ano
Existência de critérios técnico-científicos e econômicos de seleção de medicamentos (expressos em algum documento)
Percentual dos medicamentos selecionados que fazem parte da Rename
Relação entre o número de exemplares de Formulários Terapêuticos publicados e o número de médicos da instituição
Existência de políticas estabelecidas para uso de antimicrobianos, antissépticos ou outro tipo de medicamento
Interpretação
Assinala a intenção de implementar uma política de uso racional
Demonstra o grau de interesse na política de uso racional e o compromisso dos seus membros e da instituição
A comparação entre os critérios técnico- científicos e econômicos permite determinar o peso de ambos no processo
Demonstra em que medida a Rename serviu como referência ao processo de seleção Assinala a probabilidade de que todo médico tenha acesso a um formulário e, portanto, que o utilize
Demonstra política de uso racional e interesse em racionalizar o gasto
Quanto à avaliação dos resultados, merece especial atenção a mensuração dos ganhos terapêuticos e econômicos efetivamente alcançados ou não com a RME e o Formulário. Para uma melhor análise, é preciso que existam dados referentes à situação existente previamente à implementação do referido trabalho, o que fornecerá os parâmetros necessários à devida verificação do impacto causado.
Na análise dos ganhos terapêuticos, é importante ter ciência de que uma terapêutica medicamentosa mais resolutiva implica em redução de custos para todo o sistema de saúde, ainda que esses dados sejam de difícil mensuração. É importante também identificar a efetiva contribuição para o uso racional e ampliação do acesso aos medicamentos essenciais, através de uma análise das prescrições e estudos de utilização dos mesmos. Nesse sentido, é fundamental a percepção de que a prescrição racional de medicamentos requer que o profissional faça um diagnóstico correto, selecione o melhor fármaco dentre aqueles disponíveis e prescreva-o adequadamente, em conformidade com as normas estabelecidas. Para uma adequada mensuração dos possíveis ganhos econômicos proporcionados pela RME e Formulário, é necessário que a avaliação agregue também os indicadores afins em todas as atividades do Ciclo da Assistência Farmacêutica, e não apenas aqueles relacionados à utilização final dos medicamentos, visto que a redução do número de medicamentos possibilita ganhos em várias atividades do Ciclo, como:
• racionalização e otimização dos recursos humanos, materiais e financeiros necessários ao armazenamento e distribuição;
• redução das perdas e da imobilização desnecessária de capital, pois facilita a atividade de programação e aquisição;
• redução dos preços ofertados pelos fornecedores, pois proporciona compra de volumes maiores de um mesmo produto, gerando ganhos de escala.
Ainda em relação à avaliação dos resultados econômicos alcançados na terapêutica medicamentosa, esta deve ser analisada principalmente em termos relativos, ou seja, através dos custos médios por tratamento e por receita. Isso porque a variação nos gastos absolutos de um período para outro refletem também outras questões, como o grau de prioridade atribuído à política de medicamentos na Instituição – alocação de recursos ou questões burocrático-administrativas e de mercado. Eles não servem para refletir a melhoria da gestão desses recursos, pois mesmo com melhoria da eficiência na gestão por unidade monetária empregada pode-se ter um incremento nos gastos totais em termos absolutos. Dessa forma, em alguns casos, uma política de medicamentos que busque maior eficiência e efetividade na Assistência Farmacêutica, necessariamente não proporciona um nível menor dos gastos em termos absolutos, porém, proporciona uma melhoria na gestão e aplicação dos recursos e, com isso, melhores resultados quanto ao acesso e à satisfação das reais necessidades dos usuários.
Seleção de Medicamentos
Quadro 2 – Indicadores para avaliação dos resultados da seleção e elaboração do Formulário Terapêutico e Protocolos de Tratamento
Fonte: OMS (1993); Machado-dos-Santos (1998). Indicadores
Existência de uma relação de medicamentos essenciais
Existência de um Formulário Terapêutico com atualização no máximo a cada dois anos
Percentual de prescrições de medicamentos não incluídos na RME/ Formulário Terapêutico
Número médio de itens (medica- mentos) por prescrição
Índice de prescrições injustificáveis Variação anual (redução ou incremento) do número de medicamentos na RME
Variação do custo médio por tratamento
Variação do custo médio por prescrição
Variação do custo médio para os grupos farmacológicos com maior impacto/peso no custeio
Índice de cobertura em medica-mentos; índice de pacientes atendidos; índice de tratamentos completos
Interpretação
Indica se foi obtido êxito no trabalho de elaborar um instrumento para racionalizar a prescrição e o uso Indica se foi obtido êxito no trabalho de elaborar um instrumento para racionalizar a prescrição e o uso A discriminação deste dado entre os diferentes serviços da instituição pode indicar debilidade no uso do Formulário ou de sua difusão no interior da instituição, desatualização da RME ou Formulário, pouca participação da comu-nidade médica, falta de apoio da administração ao uso do Formulário, necessidade de revisar a política de visitadores médicos na instituição Indica em que medida (quantitativa) os Protocolos de Tratamento interferiram na prática da prescrição Indica em que medida (qualitativa) a RME/Formulário/ Protocolo interferiram na prática da prescrição Indica em que medida a seleção inicial ou sua atualização é racional
Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ Formulário propiciaram racionalização dos custos, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um período para outro
Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ Formulário propiciaram racionalização dos custos, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um período para outro
Indica, em termos relativos, em que medida a RME/ Formulário propiciaram racionalização dos custos por grupo farmacológico, ainda que em termos absolutos o volume gasto aumente de um período para outro Indica o nível de acesso e qualidade da cobertura em medicamentos. Esse indicador não reflete somente a eficiência da seleção de medicamentos, mas de todo o Ciclo da Assistência Farmacêutica
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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do Programa de Atenção Farmacêutica (PAF) de Vitória, ES. Vitória: PMV, 1998.
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Servicios de Salud: indicadores seleccionados del uso de medicamentos. Genebra: OMS, 1993. (Série sobre
investigaciones n. 7)
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (Opas). Guía para el Desarrollo de Servicios
Farmacéuticos Hospitalarios: selección y formulario de medicamentos. Washington: Opas, 1997
(Serie 5.1).
RIO DE JANEIRO/SES. Protocolo de Utilização de Albumina Humana. Rio de Janeiro: SES, 2001 (Mimeo).
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BRASIL. Resolução no 391, 9 ago. 1999. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, 9 ago., 1999.
BRASIL. MS. Política Nacional de Medicamentos. Brasília: MS, 1999.
BRASIL. MS. Projeto de Modernização da Produção Pública de Medicamentos. Brasília: MS, 2000. CHAVES, A. Selección racional de medicamentos. In: BONFIM, J. R. A. & MERCUCCI, V. L.
(Orgs.) A Construção da Política de Medicamentos. São Paulo: Hucitec/Sobravime, 1997. COHEN, J. C. Public Policies in the Pharmaceutical Sector: a case study of Brazil. Washington: World
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DUMOULIN, J.; KADDAR, M. & VELASQUEZ, G. Guia de Análisis Econômico del Circuito del
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ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (Opas). Políticas de Producción y Comercialización
de Medicamentos Esenciales. Washington: Opas, 1984. (Publicación Científica 462)
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (Opas). Elaboración y Utilización de Formulários
de Medicamentos. Washington: DC, 1984. (Publicación Científica 474)
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Uso de medicamentos esenciales. Segundo informe del Comité de Expertos de la OMS. Lista Modelo de Medicamentos Esenciales: cuarta
revisión. Genebra: OMS, 1985 (Informes técnicos 641)
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) Essential Drugs Strategy: objectives, priorities for action,
approaches. Geneva: WHO, 1997.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Selección de Medicamentos Esenciales. Genebra: OMS, 1977. (Informes Técnicos 615).
Seleção de Medicamentos
C
OMISSÃO DEF
ARMÁCIA ET
ERAPÊUTICA(CFT)
O trabalho de seleção de medicamentos, a elaboração do Formulário Terapêutico, assim como as demais atividades complementares que objetivam a promoção do uso racional e ampliação do acesso aos medicamentos, constituem um processo dinâmico, multidisciplinar, descentralizado e, portanto, participativo.
Para a condução e execução desse trabalho em cada local/instituição, a OMS recomenda a estruturação de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), formada por técnicos competentes nas áreas de medicina, farmacologia e farmácia. Em instituições que não disponham de pessoas devidamente capacitadas, deve ser solicitada uma cooperação técnica com o estado ou, no caso deste, com o Ministério da Saúde e a Opas.
A CFT deverá ser a instância de caráter consultivo técnico de toda a equipe de saúde para assuntos relacionados aos medicamentos e, em parceria com o gestor, ter poderes deliberativos sobre os temas que lhe são pertinentes.
Em instituições específicas, como hospitais, a CFT pode ter um caráter mais deliberativo e constituir-se como a instância de definição mais ampla das ações voltadas à promoção do uso racional de medicamentos.
Conforme descreve a Opas/OMS, são necessárias algumas considerações sobre a CFT: • deve ser formada por uma equipe multidisciplinar incluindo médicos, farma-cêuticos,
enfermeiros e outros profissionais de saúde. Em termos ideais, a CFT deve contar com: um representante da Direção ou Gabinete gestor que, normalmente, assume a presidência ou coordenação; um médico, de preferência de uma das clínicas básicas, com conhecimentos gerais; um farmacêutico, que normalmente assume a secretaria da Comissão; um enfermeiro. Nos casos em que se julgar pertinente, pode ser incluído algum representante da área administrativa;
• objetivando tornar mais funcional o trabalho, recomenda-se que o número de membros permanentes da CFT não seja superior a oito. Todavia, sempre que necessário, podem ser convidados alguns profissionais em caráter eventual, para contribuir naqueles casos específicos e que demandem conhecimentos mais especializados. Por exemplo, infectologista, oncologista, farmacologista etc.;
• recomenda-se que as escolhas dos membros para compor a Comissão se baseiem em critérios técnicos, considerando seus conhecimentos farmacológicos e terapêuticos, assim como sua experiência em estudos de utilização de medicamentos;
• considerando o caráter permanente da CFT e as características peculiares do trabalho a ser desenvolvido, recomenda-se a regulamentação oficial dos seus objetivos, atribuições e responsabilidades, assim como a capacitação e conscientização acerca das funções e papéis a serem desempenhados pelos integrantes;
• naqueles países que já contam com uma Relação Nacional de Medicamentos Essenciais e o respectivo Formulário Terapêutico Nacional, os municípios, microrregiões e estados devem constituir suas próprias Comissões, em virtude da necessidade de adaptar esses instrumentos, de caráter nacional, às realidades locais. Há que se destacar ainda as demais funções da CFT em relação ao uso dos medicamentos na sua instituição, além de fornecer subsídios para as atualizações dos Formulários nacionais.
O
BJETIVOSDACFT
1. Assessorar a equipe gestora na formulação e implementação das políticas relacionadas com a seleção, programação, prescrição, dispensação e uso racional de medicamentos. 2. Participar na formulação e implementação de programas relacionados com o conhecimento
e uso racional de medicamentos.
F
UNÇÕESBÁSICASDACFT
1. Elaborar e atualizar periodicamente a RME da instituição.
2. Elaborar e atualizar periodicamente o Formulário Terapêutico da instituição, assim como as instruções e normas para sua aplicação.
3. Fixar os critérios nos quais se baseará a instituição para a obtenção de medicamentos que não tenham sido selecionados para uso regular, ou seja, que não integram a RME. 4. Validar protocolos de tratamentos elaborados pelos diferentes serviços clínicos da instituição. 5. Fomentar a investigação sobre utilização de medicamentos e utilizar seus resultados como
subsídios para o desenvolvimento de suas outras funções.
6. Fomentar e participar de atividades de educação continuada em terapêutica, dirigida à equipe de saúde.
7. Assessorar todas as atividades relacionadas com a promoção do uso racional de medicamentos na instituição.
8. Propor política de dispensação na instituição.
A
SPECTOSGERENCIAIS E ADMINISTRATIVOSG
ERENCIAMENTO:
• Conduzir e orientar a equipe e o processo para o cumprimento dos objetivos fixados, utilizando ao máximo as habilidades gerenciais.
• Distribuir as tarefas, de acordo com as suas características específicas, considerando o conhecimento e o perfil de cada membro, de maneira que se consiga obter o máximo rendimento possível de cada profissional.
• Definir e manter a periodicidade das reuniões. A periodicidade deverá ser definida de acordo com a necessidade demandada pelas atividades que estiverem sendo desenvolvidas, podendo assim sofrer mudanças. Entretanto, recomenda-se que, independente da demanda, o tempo decorrido entre duas reuniões nunca seja superior a dois meses.
O
RGANIZAÇÃO:
• Elaborar atas de todas as reuniões, as quais serão devidamente arquivadas, e contemplar: presentes/ausentes; temas pendentes para resolução; novos temas a tratar; problemas detectados e suas possíveis causas; decisões e recomendações; temas para a próxima reunião; local, data e assinatura dos presentes.
• Programar as reuniões definindo pauta, data, local e horário com antecedência, tomando os devidos cuidados de informar a todos os membros e convidados.
• Providenciar e disponibilizar os recursos materiais necessários para o bom desenvolvimento do trabalho.
Seleção de Medicamentos
• Documentar e arquivar todas as atividades desenvolvidas, em especial aquelas referentes à seleção, com as devidas justificativas para cada decisão tomada – de inclusão e exclusão. • Estabelecer mecanismos de comunicação, mantendo o gestor e a equipe de saúde permanentemente informados sobre as deliberações e atividades desenvolvidas pela CFT.
C
ONTROLEE AVALIAÇÃO:
• Monitorar e garantir, ao longo de todo o processo, que as atividades planejadas estejam sendo desenvolvidas adequadamente, inclusive quanto ao cronograma estabelecido.
R
ECOMENDAÇÕES• A Comissão de Farmácia e Terapêutica deverá estar vinculada técnica e administrativamente à coordenação do setor de Assistência Farmacêutica da instituição.
• Deve ser resguardada à CFT a prerrogativa de ser uma estrutura com caráter consultivo técnico e deliberativo – em conjunto com o gestor.
• Todas as ações normativas da CFT devem estar embasadas na legislação sanitária.
Anexo 2
D
ADOS QUE DEVEM CONSTAR DE UM FORMULÁRIODE SOLICITAÇÃODE ATUALIZAÇÃO DA
RME
1. Indicação do tipo de mudança proposta: inclusão ou exclusão do medicamento. 2. Nome genérico e comercial, nesse caso, com indicação da formulação do produto
e laboratório(s) que o produz(em) e sua forma(s) de apresentação.
3. Indicações sobre a utilização do medicamento, incluindo doses e duração do tratamento. 4. Dados epidemiológicos da patologia em questão.
5. Indicação referente a precauções, contra-indicações, interações e toxicidade relacionadas com o uso do medicamento.
6. Indicações da categoria terapêutica a que corresponde o produto.
7. De maneira geral, não se aceitam como bibliografia o material promocional do produto nem publicações patrocinadas por laboratórios nacionais ou estrangeiros fabricantes de medicamentos. Deve-se promover a apresentação de estudos de investigação clínica realizadas pelo solicitante ou a documentação de experiências, preferencialmente nacionais, se existirem.
8. Manifestação das desvantagens terapêuticas do medicamento ou de outra natureza cuja exclusão se propõe, se for o caso.
9. Indicação de alternativas farmacêuticas já existentes no elenco selecionado. 10. Preço aproximado e disponibilidade no mercado nacional do medicamento em
questão e custo do tratamento.
11. Estimativa do consumo anual do medicamento no caso de ser aprovado e custo desse consumo.
12. Qualquer outra informação adicional que seja necessária, a critério da CFT. 13. Manifestação das vantagens terapêuticas do produto cuja inclusão se propõe em
comparação com produtos similares aos existentes na RME, com estudos farmacológicos e de investigação clínica efetuados recentemente que respaldem essas declarações sustentadas em bibliografia atualizada (que deve ser anexada ao formulário de solicitação).
Fonte: Opas (1997).
Anexo 3
PERIÓDICOS FONTES WEB
Annals of Internal Medicine http://www.acponline.org/journals/annals
Archives of Internal Medicine http://www.ama-assn.org/public/journals
Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/inst/crd/em.htm
British Medical Journal http://www.bmj.com (artigos completos)
Buttletí Groc http://www.icf.uab.es (precisa do Adobe Acrobat)
Evidence-based medicine http://www.acponline.org/journals/ebm
Farmácia Clínica http://www.farmclin.com
Farmacia Hospitalaria http://www.masson.es/journal/journal
J Clin Investigation http://www.jci.org
Jama http://www.ama-assn.org/scipub.htm
New England J Medicine http://www.nejm.com
Post Grad Med J http://pmj.bmjjournals.com
The Lancet http://www.lancet.com (inscrição gratuita;
acesso a abstracts)
EVIDENCE-BASED MEDICINE REVIEWS (EBMR) – fontes que sumarizam estudos de alta qualidade e relevância clínica.
http://www.bmjpg.com/data/ebm.htm (Evidence-Based Medicine)
http://www.acponline.org/journals/acpjc/ jcmenu.htm (ACP Journal Club) Evidence-based Cardiovascular Medicine
Evidence-based Mental Health Evidence-based Nursing
Evidence-based Health Care Policy and Practice
Best Evidence 4 (Cd-rom anual - versão 2000) (estudos individualizados e revisões sistemáticas de mais de cem revistas)
COCHRANE DATABASEOF SYSTEMATIC REVIEWS (revisões sistemáticas de ensaios clínicos de