A OMS, em conjunto com organizações internacionais farmacêuticas, vem desenvolvendo uma estratégia para incorporar o farmacêutico na equipe de saúde. Reconhece-se que ele é o profissional de saúde com o melhor perfil para a condução de todas as ações destinadas à melhoria do acesso e promoção do uso racional dos medicamentos.
Nesse sentido, inicia-se uma série de reuniões de peritos sobre o papel do farmacêutico na atenção à saúde.
Na primeira reunião, realizada em Nova Delhi, em 1988, o Diretor da OMS para a Ásia Sul-Oriental, em representação do Diretor Geral, ao inaugurar a reunião, sublinhou (OMS, 1990: 1-2):
os esforços empreendidos para racionalizar a atenção à saúde, estabelecer prioridades para a alocação de recursos e modernizar as instituições de saúde e outros serviços necessários são inúteis se a prestação de serviços fracassa por falta de uma infra- estrutura adequada.
Em nenhuma parte é mais evidente a necessidade desta infra-estrutura para a atenção diária aos pacientes do que no abastecimento de medicamentos essenciais. Nos países menos prósperos, a insuficiência da prestação de serviços de atenção primária à saúde são atribuídos, vez ou outra, às deficiências na cadeia de distribuição de medicamentos. Somente quando se aceita o farmacêutico como membro vital da equipe de atenção em saúde é que se pode organizar os serviços de apoio necessários com o profissionalismo exigido.
Esta primeira reunião define as principais atividades em que o farmacêutico cumpre sua função, com conhecimento e eficiência, e propõe estratégias para o desenvolvimento do profissional farmacêutico para os sistemas de saúde.
A segunda reunião, realizada em Tóquio, Japão, em 1993, confirma as recomendações da primeira e examina as responsabilidades do farmacêutico em relação às necessidades assistenciais do paciente e da comunidade, levando ao conceito de Atenção Farmacêutica. Talvez a maior contribuição desta reunião tenha sido a discussão do conceito da Atenção Farmacêutica, que foi proposto, em 1990, por Hepler e Strand. Além de concordar com esta definição, o documento de concenso propôs
estender o caráter de beneficiário da Atenção Farmacêutica ao público, em seu conjunto e reconhecer, deste modo, o farmacêutico como dispensador da atenção sanitária que
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pode participar, ativamente, na prevenção das doenças e da promoção da saúde, junto com outros membros da equipe sanitária. (WHO, 1994: 3)
Posteriormente à segunda reunião, a 47a Assembléia Mundial da Saúde, realizada
em 1994, ocupa-se do tema e expede a resolução 47.12/94, na qual as principais recomendações são:
• Aos farmacêuticos, que supervisionem a qualidade, que gerenciem o sistema de fornecimento, que forneçam informação científica a outros profissionais de saúde e à comunidade, que promovam o conceito de Assistência Farmacêutica, e que respaldem pesquisa e formação.
• Aos Estados-Membros, que definam a função de farmacêutico na Política Farmacêutica, aproveitem a competência técnica do farmacêutico em todos os níveis do sistema de atenção sanitária e facilitem a formação dos farmacêuticos para que cumpram seu papel em relação à atenção à saúde.
• Ao Diretor Geral, que apóie os estados para o desenvolvimento de serviços farmacêuticos, promova entre os estados a avaliação de necessidades de serviços e de pessoal de farmácia, promova a publicação de relatório mundial de escolas de farmácia e informe sobre os progressos realizados.
Para dar cumprimento às recomendações da resolução em relação à formação dos farmacêuticos, foi realizada a terceira reunião, em Vancouver, Canadá, em 1997. Esta reunião tratou, fundamentalmente, da educação farmacêutica e definiu as sete características fundamentais do farmacêutico (farmacêutico sete estrelas) (WHO, 1997b):
• prestador de serviços; • tomador de decisão; • comunicador; • líder; • gerente;
• estudante durante toda a vida; • mestre.
A quarta reunião, realizada em Haia, Holanda, em 1998, discutiu o papel do farmacêutico no auto-cuidado e na automedicação. Estes são dois temas de grande abrangência, levando-se em conta as tendências mundiais a liberar a exigência de receita para os medicamentos, com comprovada segurança e demonstrada eficácia, que são utilizados para sintomas menores ou doenças facilmente auto-diagnosticadas (WHO, 1998). O trabalho da OMS tem sido permanentemente reforçado, com a participação da Federação Internacional dos farmacêuticos (FIP) e da Federação Internacional dos Estudantes de Farmácia (IPSF).
Para efeito da base teórica de sustentação da Assistência Farmacêutica, merecem ser destacados os seguintes trabalhos da FIP:
• a adoção, no Congresso Anual de 1993, do texto conhecido como “A declaração de Tóquio em padrões para a qualidade dos serviços farmacêuticos” ou “Boas Práticas
de Farmácia”. Essas normas foram discutidas na 35a Reunião do Comitê de Peritos
da OMS em Especificações Farmacêuticas, que recomendou sua adaptação pelos países membros;
• a Declaração de princípios sobre ‘a autoridade do farmacêutico na seleção do produto’, ‘normas profissionais: código de ética’ e ‘as boas práticas na doação de medicamentos’; • a adoção, no Congresso Anual de 2000, das boas práticas de educação farmacêutica. As reuniões realizadas pela OMS sobre o papel do farmacêutico na atenção à saúde tiveram repercussões nas Américas, onde se inicia uma discussão nos diferentes países, todas marcadas pela grande diferença existente para com os países europeus, quanto ao número de farmacêuticos e a prática farmacêutica. Destacamos, neste processo, a realização das Conferências Pan-Americanas de Educação Farmacêutica, que vêm trabalhando com o propósito de adequar as grades curriculares dos cursos de farmácia ao novo paradigma da atenção farmacêutica.
No Brasil, a evolução da concepção e do fomento à política de medicamentos e à Assistência Farmacêutica acompanhou a modificação sofrida pelo setor farmacêutico, decorrente do crescimento da oferta de fármacos à população, mudando radicalmente a realidade da terapêutica no mundo ocidental.
Santos (1993) apresenta um painel da evolução das tecnologias em saúde dentro de uma perspectiva histórica, avaliando as mudanças que a emergência de novas tecnologias e novos paradigmas científicos e tecnológicos tem provocado no conjunto das ciências farmacêuticas. Esse estudo identifica um processo de transformações que tem se acelerado a partir do final da década de 40 e entrado em um processo de crescimento geométrico a partir da década de 80, impactando de maneira acentuada não somente a forma de exercício profissional farmacêutico, mas também o modo como as diversas disciplinas das ciências farmacêuticas devem encaminhar o seu embasamento científico.
No bojo da profissão farmacêutica, devido à busca decrescente dos serviços de manipulação, ocorrem intensas modificações. De um profissional ligado diretamente ao fazer e detendo o conhecimento total deste fazer, o farmacêutico se vê transformado, pela entrada maciça de produtos industrializados, em um mero elo na cadeia de consumo de um produto que ele já não é mais capaz de reproduzir (WHO, 1998). Desse modo, o farmacêutico, aliena-se do seu próprio fazer, não domina o processo de manufatura do medicamento e torna-se um mero intermediário da cadeia de produção e consumo. Nos países periféricos ocorre, assim, um deslocamento do eixo profissional para outras áreas da profissão até então de importância apenas marginal.
No Brasil, observou-se uma intensa migração de profissionais para a área das Análises Clínicas. Todavia, esta área, até então, compreendia a realização de exames laboratoriais na própria farmácia, mas, como atividade econômica, possuía importância secundária. Durante as décadas de 60 e 70, o movimento de abandono da farmácia, como eixo profissional, tornou-se mais intenso, convertendo o exercício da farmácia em uma atividade marginal.
No cenário internacional, surge, no mesmo período, a farmácia clínica, de modo a contornar a desprofissionalização da farmácia. O paradigma da farmácia clínica caracteriza- se por recolocar o farmacêutico como membro da equipe de saúde, cumprindo não mais a função de preparador de medicamentos, mas sim o papel de especialista em medicamentos e em farmacoterapia, cuja atuação dirige-se a tornar o uso de medicamentos menos danoso e mais efetivo.
De um papel marginal na equipe de saúde, o farmacêutico readquire funções nesta equipe, prevenindo erros e evitando problemas com o uso dos medicamentos. Nos anos 90,
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o paradigma da farmácia clínica começa a ser questionado, seja por seus desafios operacionais fora do âmbito hospitalar, seja pelas necessidades surgidas das novas concepções de modelos assistenciais em implantação. Identifica-se a concepção da farmácia comunitária como espaço operacional da atenção farmacêutica no âmbito dos serviços ambulatoriais.
Há uma necessidade de adaptação urgente da farmácia e da educação farmacêutica ao novo paradigma que está emergindo, de forma inexorável, dos novos avanços da ciência e da tecnologia em todos os seus ramos. O profissional farmacêutico necessita, para fazer frente aos novos desafios, desenvolver competências e habilidades técnicas, gerenciais, políticas e cognitivas. Não existem condições de se contrapor ao surgimento desse novo paradigma, uma vez que sua negação implicaria em danos ainda maiores ao campo de atuação profissional. No Brasil, a emergência desta mudança de enfoque dos serviços de farmácia esteve atrelada aos avanços da mudança de concepção dos serviços de saúde desencadeados com a reforma sanitária.
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ARMACÊUTICA NOSUS
A atual Política Nacional de Saúde, organizada a partir do SUS, apresenta os seus princípios definidos na Constituição Federal de 1988, no Título VIII, da Ordem Social, em seu artigo 196, que garante (Brasil, 1988):
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
A esse Sistema Único de Saúde, é dada a competência, além de outras atribuições (Brasil, 1988; art. 200):
I – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a
saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II – executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como, as de
saúde do trabalhador;
III – ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde;
IV – participar da formulação da política e execução das ações de saneamento básico; V – incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI – fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle do teor nutricional,
bem como, bebidas e água para o consumo humano;
VII – participar do controle e fiscalizar a produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII – colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
A Lei Orgânica de Saúde (Lei 8080/90), que dispõe sobre a política de saúde no país, remete à necessidade da implantação de uma Política Nacional de Medicamentos, centrada nas ações de Assistência Farmacêutica integral, como uma das condições estratégicas para a efetiva implementação do SUS.
A descentralização dos serviços de saúde no país, uma das diretrizes do SUS, resultou em um amplo processo de municipalização dos mesmos, ampliando a rede de
estabelecimentos de saúde sob a responsabilidade das administrações locais. Como conseqüência, compete às Secretarias Municipais a gestão dos serviços com qualidade e compromisso com a saúde de seus cidadãos.
A eficácia da prestação dos serviços de saúde exige a compreensão e o domínio de conhecimentos científicos, tecnológicos e gerenciais que atendam ao coletivo e ao indivíduo, bem como aos aspectos técnicos específicos e sociais aplicáveis voltados para a promoção e recuperação da saúde, assim como para a prevenção de agravos.
O suporte legal para a Assistência Farmacêutica no Brasil deve ser conhecido pelos gestores, gerentes e executores das ações da referida área, servindo de embasamento para seu efetivo desenvolvimento.
No presente momento, o arcabouço legal é apresentado na Internet de forma atualizada e sistematizada, sendo que as principais páginas eletrônicas para esta consulta são as do Ministério da Saúde (http://www.saude.gov.br), da Anvisa (http://www.anvisa.gov.br), da Opas (http://www.opas.org.br) e do Conselho Federal de Farmácia (CFF) (http://www.cff.org.br). A Política Nacional de Medicamentos (Brasil, 1998) preconizada pelo Ministério da Saúde tem como propósito garantir o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais, assim como a necessária qualidade, segurança, eficácia dos mesmos e a promoção do seu uso racional. Ela tem como base os princípios e diretrizes do SUS, definindo as prioridades relacionadas à legislação, incluindo a regulamentação, inspeção, controle e garantia da qualidade, seleção, aquisição e distribuição, uso racional de medicamentos e desenvolvimento de recursos humanos, científicos e tecnológicos.
Para assegurar o acesso da população a esses medicamentos, os gestores do SUS adotaram algumas diretrizes, como:
• adoção de uma Relação Nacional de Medicamentos (Rename) – sendo que o Ministério da Saúde estabelecerá mecanismos para sua contínua atualização; esta lista deverá ser a base para organização das relações estaduais e municipais de medicamentos, favorecendo o processo de descentralização da gestão;
• regulamentação sanitária dos medicamentos – sendo enfatizadas questões relativas ao registro de medicamentos, autorização para funcionamento de empresas, restrições e eliminação de produtos inadequados ao uso e adoção de genéricos;
• reorientação da Assistência Farmacêutica – deverá estar fundamentada na descentralização da gestão, contribuindo para a racionalização e normatização de todos os processos envolvidos, desde a programação até a dispensação de medicamentos; • promoção do uso racional de medicamentos – atenção especial ao processo de informação, relativo às repercussões sociais e econômicas do receituário médico, ao processo educativo dos usuários, à adoção dos genéricos etc.
• promoção da produção de medicamentos previstos na Rename – a cargo dos diferentes segmentos industriais, com ênfase na participação dos laboratórios oficiais; • garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos – fundamentada no
cumprimento da regulamentação sanitária;
• desenvolvimento e capacitação dos recursos humanos.
Como uma das resultantes da implantação do SUS, principalmente no que tange à descentralização, temos uma profunda redefinição das funções e competências dos vários níveis de governo no SUS. Trata-se, de fato, de um processo de implementação de um
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A Portaria/MS/GM no 176/99, ao promover a descentralização dos recursos destinados à
aquisição dos medicamentos voltados à atenção básica, coloca estados e municípios em um novo papel diante da questão da organização da Assistência Farmacêutica. Ao refletirmos acerca da organização dos serviços, sob a ótica de uma concepção de modelo assistencial, identificamos a necessidade de situarmos, nos diversos níveis de atenção à saúde, o lugar da Assistência Farmacêutica, compreendendo que, ao pensarmos o medicamento como um insumo básico, devemos considerar a relevância da terapêutica medicamentosa nas ações de recuperação da saúde, mas tendo em conta que, nos cuidados de saúde, a Assistência Farmacêutica contempla, também, as ações de prevenção de agravos, promoção e proteção da saúde.
Do ponto de vista da organização dos serviços de atenção primária, área priorizada nas estratégias de reorientação do modelo de atenção à saúde, uma tarefa prioritária para a organização da Assistência Farmacêutica consiste no resgate das atividades pertinentes à área e que se encontram dispersas. Esta dispersão apresenta razões históricas relacionadas, entre outros fatores, com a lógica verticalista, adotada pelo Ministério da Saúde, na fragmentação das ações de saúde em distintos programas aliada ao desvirtuamento do ensino farmacêutico quanto à questão do medicamento. Ao buscar um desenho organizacional que ajude a superar essa situação, percebe- se, no enfoque sistêmico, um possível caminho para essa formulação.
novo modelo assistencial, buscando privilegiar a intervenção sobre determinantes da situação de saúde, grupos de risco e danos específicos, vinculados às condições de vida, ao tempo em que se reorganiza a atenção médico-ambulatorial e hospitalar de acordo com o perfil das necessidades e demandas da população. Nesse contexto, insere-se a Assistência Farmacêutica como um componente do novo modelo assistencial, tal como se pretende esquematizar abaixo.
Figura 1 – Inserção das práticas farmacêuticas no contexto da política de saúde
Prevenção de agravos
Política de
Medicamentos Serviços deSaúde Assistência Farmacêutica Prática de Saúde Política de Saúde Promoção da Saúde Assistência Modelo de Saúde