Types histologiques :

Le carcinome épidermoïde : 44,9 % [25]

Principalement situés dans l’urètre distal se développent à partir du sphincter externe qui est bordé par un épithélium malpighien non kératinisant.

Ils sont en formes bien, moyennement ou peu différenciée. Ils peuvent rester intraépithéliaux.

La forme verruqueuse éxophytique, a la particularité d’être tardivement infiltrant et n’est métastatique qu’à des stades avancés.

La forme sarcomatoïde est de plus mauvais pronostic.

Le carcinome épidermoide est retrouvé dans deux des trois cas abordés dans notre étude.

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L’adénocarcinome : 26,8% [25]

L’adénocarcinome est plus fréquent chez la femme que chez l’homme. Il survient sur métaplasie ou à partir des glandes périurétrales.

L’aspect macroscopique peut être largement infiltrant, un peu éxophytique en surface, kystique.

L’adénocarcinome à cellules claires (ou mésonéphrique) est une tumeur d’architecture tubulokystique, tubulaire, papillaire ou diffuse, avec cellules en clous de tapissier contenant du glycogène. Les cellules peuvent exprimer l’antigène spécifique de prostate (PSA) chez la femme.

On les rapproche de la « mullerianose » (anomalies des tissus dérivés des canaux de Müller). L’adénocarcinome urétral peut être associé à un syndrome d’hypercalcémie paranéoplasique.

Le diagnostic différentiel est l’adénocarcinome à cellules claires génital qui atteint les filles de femmes ayant pris du distilbène au cours de la grossesse.

Il peut se faire aussi avec la métastase d’adénocarcinome rénal, le mélanome achromique et la métaplasie néphrogénique.

On peut rencontrer d’ autres types d’adénocarcinome avec des contingent souvent associés dans la même tumeur : intestinal, mucineux, à cellules en bague à chaton, ce type peut parfois être rencontrer jusqu'à 60% des cas dans d’autres publications.

Les adénocarcinomes des glandes annexes sont rares, de diagnostic très difficile en raison de la destruction des structures normales adjacentes : glandes de Skène chez la femme. L’architecture est tubulaire ou micropapillaire.

On retrouve dans un des trois cas abordés dans notre étude un adénocarcinome de type colique.

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Figure 4 :Prolifération glandulaire bien différenciée, tapissée par un épithélium cylindrique unistratifié, dédifférencié avec atypies cytonucléaires modérées : adénocarcinome bien différencié.

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Figure 5: Aspect histologique classique d'adénocarcinome (HE x 25).

Photo 6 :Adénocarcinome à cellules claires composé de tubules à cellule contenant à la fois un cytoplasme claire et éosinophile avec atypies nucléaires diffuse. (Magnification ×40.)

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Le carcinome urothélial 21,7% [25]

Les carcinomes urothéliaux primitifs sont situés dans l’urètre proximal. Ils se développent à partir du sphincter interne.

Leur aspect macroscopique peut être éxophytique, érythémateux, ulcéré, papillaire ou nodulaire.

L’aspect histologique est identique à celui observé dans les tumeurs de vessie.

Ils sont gradés de façon identique selon les critères de l’OMS 1998 en : • tumeur de faible potentiel de malignité ;

• carcinome de bas grade ;

• carcinome de haut grade qui peut être difficile à différencier d’un carcinome épidermoïde peu différencié.

Comme pour les tumeurs vésicales, on observe des types particuliers en nids, microkystiques, micropapillaires, à cellules claires, à cellules plasmocytoïdes, à composante sarcomatoïde ou à petites cellules.

Le carcinome in situ plan est identique au CIS vésical.

Il peut être situé dans les glandes périurétrales et doit être alors différencié d’un carcinome infiltrant.

Le carcinome in situ pagetoïde primitif est une forme particulière, caractérisée par des cellules tumorales globuleuses, isolées ou en petits groupements dans l’urothélium, à noyaux élargis, irréguliers et hyperchromatiques avec nucléole proéminent. Cette forme doit être différenciée de l’extension pagétoïde d’un carcinome de voisinage (tumeur vésicale) ou d’un mélanome.

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Figure 7: Aspects histologiques de trois types de carcinomes urotheliaux 1• tumeur de faible potentiel de malignité ;

2• carcinome de bas grade ; 3• carcinome de haut grade

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Tumeurs urothéliales de l’urètre non primitives :

La multifocalité, caractère fondamental des tumeurs de l’urothélium conduit certaines d’entre elles à intéresser l’urètre. Ainsi se constitue un groupe de néoformations multiples et disséminées qui s’oppose aux cancers primitifs de l’urètre habituellement solitaire [11].

A ce titre il faut distinguer trois situations :

1- Tumeurs urétrales concomitante à une tumeur des voies excrétrices supérieures :

Elles sont rares et traduisent une tendance particulièrement active du processus tumoral de l’urothélium [11].

2- Tumeurs urétrales associées aux tumeurs vésicales :

Contrairement aux carcinomes primitifs, les tumeurs de l’urètre associées aux tumeurs vésicales sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme

A la cystoscopie réalisée chez des patients avec tumeur vésicale, Ashworth a révélé un envahissement urétral chez 1,4% des cas [12].

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3- Tumeurs de l’urètre restant après cystectomie totale :

Ces tumeurs témoignent d’une extension à partir d’une tumeur de vessie qu’elle soit superficielle ou infiltrante. Elles s’observent dans 7% des cystectomies totales [13]. Leur incidence est supérieure chez l’homme comparativement à la femme, et en cas de tumeurs vésicale superficielle comparativement aux tumeurs infiltrantes. Elles siègent habituellement dans le cul-de-sac du moignon urétral. Ces tumeurs devraient êtres anecdotique puisque le geste radical de pelvectomie comporte un temps urétral.

La plupart de ces tumeurs apparaissent dans les 5 premières années après la cystectomie totale [14,15].

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Le mélanome :

Les mélanomes primitifs de l’urètre sont exceptionnels puisqu’ils représentent seulement 0,2 % de l’ensemble des mélanomes. Ils siègent électivement sur le tiers distal de l’urètre et sont d’un pronostic plus réservé que les mélanomes cutanés en raison de l’existence précoce de métastases ganglionnaires inguinales et pelviennes, voire hématogènes (foie, poumons et cerveau) [16].

Le type lentigineux est la forme la plus fréquente, plus achromique que les mélanomes cutanés, avec extension latérale et fréquentes récidives locales.

Bien qu’il n’existe aucune classification validée, le pronostic dépend de l’épaisseur de la lésion. Des lésions associées développées sur les muqueuses vésicale ou urétrale doivent être systématiquement recherchées avant la prise en charge thérapeutique.

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Figure 8 :melanome malin (100x)

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Sarcomes : [17]

Ils naissent des éléments conjonctifs de la muqueuse, du tissu interstitiel ou du tissu musculaire de l’urètre, ils constituent plusieurs variétés tumorales (fibrosarcome, myosarcome…).

Lymphome, plasmocytome :

Quelques cas ont été également rapporté [18,19].

Carcinome indifférencié :

Il réfère aux tumeurs épithéliales qui ne sont pas transitionnelles ni épidermoïdes ni glandulaires.

Métastases :

Les tumeurs métastatiques urétrales proviennent essentiellement de l’extension directe d’un cancer la vessie

Des métastases provenant des tumeurs du rectum, du rein, des uretères ont été décrites [20].

Autres types histologiques

Ils ont été décrits sous forme de cas isolés. Il s’agit du :  Carcinome adénosquameux,

 Carcinome adénoïde kystique,  Carcinome neuroendocrine,  Carcinome cloacogénique,

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TABLEAU 1 : caractéristiques des principaux types histologiques de tumeurs de l’urètre chez la femme

Type

histologique

origine localisation fréquence pronostic

Carcinome épidermoïde Sphincter externe(EMNK) Urètre antérieur 44,9% bon Adénocarcinome Glande paraurétrale 26,8% mauvais Carcinome urothelial Sphincter interne(urothelium) Urètre postérieur 21,7% moyen

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Pathogénie

L’inflammation chronique est le facteur étiopathogénique principal. Cela explique le retard diagnostique fréquent.

Les diverticules sous-urétraux ou la leucoplasie urétrale ont été associés aux tumeurs de l’urètre de la femme.

Certains auteurs évoquent également le rôle du Human papillomavirus (HPV) 16 et 18

(60 % des cas chez la femme) [7,8]. La métaplasie glandulaire (souvent de type intestinal) favorise la survenue d’un adénocarcinome.

Pathologie [9]

L’histologie des tumeurs varie selon le tissu d’origine.

Les différences anatomiques expliquent les différences de répartition anatomopathologique entre les deux sexes.

Chez la femme, le carcinome épidermoïde, l’adénocarcinome et le carcinome urothélial représentent respectivement 44,9 %, 26,8 % et 21,7 % des cancers de l’urètre [10].

Les carcinomes épidermoïdes se développent à partir du sphincter externe qui est bordé par un épithélium malpighien non kératinisant.

Le sphincter interne est le site privilégié de développement des carcinomes urothéliaux.

Les glandes de Skene, proches du méat urétéral, sont à l’origine d’adénocarcinomes qui peuvent être à cellules claires ou mucineux .

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