Examen clinique :

L’examen clinique doit être minutieux, systématisé, orienté vers la recherche de la tumeur et de ses extensions.

L’examen clinique peut retrouver une masse au toucher vaginal sur le trajet de l’urètre, cette masse le plus souvent palpable sous la forme d’une

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induration qui est friable à la face antérieure du vagin. La nécrose de la masse peut s’accompagner d’infections urinaires récidivantes et d’un écoulement nauséabond [23].

La lésion primitive peut rapidement s’étendre vers le col de la vessie, et le et le trigone pour les lésions de siège postérieure, ou s’étendre vers le vagin ou la vulve pour les tumeurs de siège antérieur..

L’examen des aires ganglionnaires inguinaux doit être systématique.

La constatation d’adénopathie fixe et dure est évocatrice de malignité [35,36] ainsi 3/4 des ganglions palpables sont métastatiques à l’histologie [23]. Ainsi Selon Grigsby, on trouvera une ADP inguinale palpable chez un tiers des patientes, un envahissement ganglionnaire pelvien dans 20 % des cas et des métastases à distance dans 15 % des patientes au cours de leur suivi [38].

Chez nos patientes, 2 cas présentaient une masse urétrale dont l’une saignant au contact, une adénomegalie inguinale gauche a été retrouvé dans un autre cas

L’examen clinique initial sera complété par un examen sous anesthésie (bilan pelvien par touchers et palper bimanuel) et sera couplé à l’urétrocystoscopie et aux biopsies qui confirmeront le diagnostic.

b- Paraclinique :

Le bilan est complété en fonction de la topographie de la lésion.

La forme proximale qui est le plus souvent un carcinome urothélial d’extension ganglionnaire pelvienne relève du même bilan d’extension qu’un

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carcinome vésical (recommandations du comité de cancérologie de l’association française d’urologie CCAFU 2009) :

 une tomodensitométrie thoracoabdominopelvienne,

 une scintigraphie osseuse et

 une échographie hépatique.

La forme distale qui est le plus souvent un carcinome épidermoïde d’extension ganglionnaire inguinale doit bénéficier d’une IRM abdominopelvienne pour préciser l’extension proximale et l’infiltration des tissus périurétraux.

1-Examens radiologiques : - Echographie :

Les récents progrès de l'échographie ont considérablement amélioré

l'évaluation de l'urètre féminin, en clarifiant les résultats de l'examen physique et permettent de fournir une feuille de route précise pour les chirurgiens.

Plusieurs techniques ont été employées dans l'évaluation de l'urètre féminin : L’échographie transvaginale à haute Résolution, l'échographie transpérinéale, et l'échographie transurétrale sont tous des tests de diagnostic fiables dans

l'évaluation des anomalies de l'urètre en mettant en évidence des lésions

urétrales tissulaires hypoéchogènes, hétérogènes, irrégulières, indépendante du col utérin.

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Figure 12: Coupe échographique sagittale transvaginale montrant une masse urétrale lobulée isoéchogene..

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- Tomodensitométrie :

Examen décevant car d’une part il différencie très mal l’urètre de la paroi vaginale antérieure et d’autre part ses coupes axiales ne sont pas adaptées à l’étude de la base vésicale. La tumeur apparaît généralement comme une masse bien limitée, de faible densité souvent hétérogène et cernée par un anneau périphérique de rehaussement après injection. Le scanner permet aussi de montrer des adénomégalies lorsqu’elles sont de taille significative, mais ne peut affirmer leurs statuts pathologiques.

- Imagerie par résonance magnétique :

Représente actuellement l’examen de référence pour le bilan d’extension. Son rôle apparaît limité dans le diagnostic de malignité des tumeurs débutantes ou de petite taille mais lorsque l’histologie est obtenue (résection ou biopsie transvaginale) l’IRM est l’examen à mettre en œuvre.

L’examen est réalisé dans les trois plans de l’espace et peut bénéficier d’une étude par voie endorectale. La lésion apparaît comme une masse arrondie de signal intermédiaire en T1 et en hypersignal souvent hétérogène en T2, généralement cernée par un anneau d’hyposignal qui ne correspond pas à une couche musculaire urétrale préservée. L’urètre est reconnu comme un hyposignal central ou excentré en T2 mais lorsque la lésion est volumineuse et très remaniée, il peut être utile de baliser l’urètre par une sonde vésicale.

Les coupes axiales et sagittales permettent de bien préciser la taille et la localisation de la lésion, importante pour le pronostic. L’IRM permet une bonne appréciation de l’extension de la lésion dans les tissus graisseux péri-urétraux en T1 (82 %), qui s’accompagne d’une extension à la couche musculaire urétrale

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qui est mieux vue en T2. S’il n’existe apparemment pas de faux-négatifs, il existe des faux-positifs liés aux remaniements inflammatoires (spécificité 80 %). L’extension à la paroi vaginale antérieure est détectée par la disparition de l’hyposignal en T2 avec un excellent résultat. Par contre l’appréciation de l’extension à la base vésicale est délicate du fait des remaniements inflammatoires.

L’IRM a été réalisé chez deux de nos patientes et a objectivé un processus siégeant au niveau de l’urètre postérieur à 18,5 mm du col vésical mesurant 30.5 * 20mm de diamètres dans un cas et n’a pas noté d’extension pelvienne dans un autre.

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I

Figure 14 : Coupe sagitale montrant un adénocarcinome tubulaire urétral.

Figure 15 : Coronale haute résolution en T2 montrant une grande masse urétrale concentrique avec extension péri-urétral significative

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Figure 16 : Coupe Axiale après injection de gadolinium montrant un carcinome à cellules transitionnelles dans un diverticule de l'urètre.

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-Uréthrographie rétrograde et mictionnelle (URCM)

Ellepourra montrer des images qui, bien que parfois peu spécifiques, ont le mérite d’attirer l’attention sur l’urètre, à savoir une lacune avec sténose irrégulière, une rigidité d’un bord de l’urètre et parfois une image d’obstruction totale [39, 40, 11].

Les petites lésions de l’urètre distal peuvent être mises en évidence si on a recours à l’uréthrographie à double contraste [44].

Cependant l’apport de l’uréthrographie dans le diagnostic du cancer de l’urètre reste restreint. [45,46].

-Urographie intraveineuse (UIV) :

Elle peut être normale ou montrer une déviation du trajet des uretères en cas d’adénopathies volumineuses, elle peut montrer les aspects déjà décrits dans l’UCRM et elle évalue le retentissement du cancer sur le haut appareil [47].