Type de fracture et de déplacement initial:

Tous les déplacements secondaires de notre étude sont survenus sur des fractures complètes, ce qui semble être un facteur de risque pour les déplacements secondaires, rejoignant ainsi les résultats de la plupart des études

de différents auteurs comme Proctor [69], Zamzam [64] et Alemdaroglu [26]. Younger [70], quant à lui, ne trouve pas de relation entre ce facteur de risque et le déplacement secondaire.

Pour Zamzam [64], ce critère est le plus important. Cet auteur explique les déplacements secondaires des fractures complètes par un défaut de stabilité post réductionnel de ces fractures. En effet, l’importance du traumatisme et du déplacement de la fracture provoque des lésions du périoste qui ne garde plus sa qualité de hauban stabilisateur du foyer de fracture. Elle provoque également des lésions des parties molles, aboutissant à un gonflement qui disparaît généralement la première semaine, ce qui rend le plâtre plus lâche augmentant ainsi le risque de déplacement secondaire.

Concernant le type de déplacement, l’angulation est le type le plus prédominant dans notre étude (57%), or on ne peut juger si ce type de déplacement représente un facteur de risque de déplacement secondaire, car toutes nos fractures sont complètes et les dossiers des fractures qui ne se sont pas déplacées étant impossible à étudier.

Dans l’étude de Bochang [73], la translation du cubitus dans les radiographies de profil a été signalée comme facteur de risque de déplacement secondaire et les fractures en chevauchement ont l’air d’être plus instables que les fractures en bois verre angulées avec atteinte du périoste d’un seul côté.

Dans les études de Younger [70], Proctor [69] et Colaris [66] l’angulation n’apparaît pas comme facteur de risque.

3.4. Qualité de réduction initiale :

Dans notre étude, aucune réduction initiale n’a été anatomiquement parfaite, 74% des réductions étaient jugées bonnes et 26% étaient acceptables. La qualité de réduction semble également être dans notre étude un critère prédictif de déplacement secondaire du foyer de fracture.

Pour Alemdaroglu [26] une réduction anatomique imparfaite augmente 5 fois le risque de déplacement secondaire.

Pour Haddad et Williams [65], la réduction anatomique du foyer de fracture est le pronostique de stabilité le plus important pour les fractures déplacées du ¼ distal du radius chez l’enfant et supportent l’idée d’embrochage d’emblée en cas de réduction anatomique impossible.

3.5. Index de qualité de l’immobilisation plâtrée :

Dans notre étude, nous avons calculé 4 des 5 index cités précédemment. (cast index, padding index, canterbury index et three points index). Dix clichés radiographiques ont été effectués 5 jours après le traumatisme (9 clichés correspondant à des fractures non déplacées initialement, et 1 cliché manquant), ce qui explique les valeurs élevées des index calculés de ces 10 cas.

Selon nos résultats, 90% de nos clichés ont un cast index supérieur à la valeur normale, ce qui veut dire que les plâtres n’ont pas été bien moulés sur l’avant-bras. Dans notre étude le cast index pourrait prédire un déplacement secondaire.

Concernant le padding index, plus de 57% de nos radiographies ont un index normal inférieur à 0,3, impliquant que les plâtres n’ont pas été très rembourrés. Ainsi, cet index ne peut pas prédire le déplacement secondaire. Par conséquent, le canterbury index ne peut le prédire aussi puisque qu’il est la somme des deux précédents index.

Par contre dans notre étude, l’index des trois points est supérieur à la valeur normale dans toutes nos radios, à l’exception d’une seule. De ce fait, cet index pourrait prédire un déplacement secondaire.

Pour Bhatia et Houdsen [24], le cast index et le padding index sont des index simples et reproductibles pouvant juger la qualité de l’immobilisation plâtrée et prédire un déplacement secondaire. Alemdaroglu [26] ne rejoint pas ces résultats, son étude trouve que l’index des 3 points est le meilleur index pour juger la qualité de l’immobilisation plâtrée et prédire un déplacement secondaire avec une spécificité et une sensibilité plus élevées que celles des autres index. Alemdaroglu [26] attribue cette supériorité au fait que le calcul de l’index des 3 points est basé sur 2 volets :

- Les 3 points de fixation qui assurent la stabilité d’une fracture sous plâtre. En effet, après réduction de la fracture et mise en place d’un plâtre, ce dernier est moulé sur le membre en exerçant une pression au niveau de la fracture et au niveau proximal et distal comme le montre la figure 71.

Figure n°71 : les trois points de fixation

Une chambre réduite et un plâtre bien moulé au niveau de ces 3 points maintiennent la réduction contre les forces de déplacement.

- La qualité de réduction : plus la réduction est parfaite plus les espaces de contact sont plus grands et plus le rapport est bas.

Un index faible des 3 points est la preuve d’une immobilisation bien réalisée avec une réduction satisfaisante, facteur de stabilisation du foyer de la fracture. Par contre, un index élevé est en faveur d’une chambre importante entre la peau et le plâtre et d’un contact faible entre les fragments osseux.

A ces arguments s’ajoute le fait que les mesures des autres index ne se font qu’au niveau de la fracture.

Alemdaroglu [26] a comparé le risque de déplacement secondaire du foyer de fracture en fonction de la valeur des différents index ci–dessus.

L’index des trois points a permis d’obtenir une sensibilité de 94.7% et une spécificité de 95.2%.

Ces valeurs sont bien supérieures que celles des autres index (tableau n° XII) et témoignent que le « three point index » est probablement le plus pathognomonique du risque de déplacement secondaire.

Tableau n°XIV : sensibilité et spécificité de certains index radiologiques pour le dépistage du risque de déplacement secondaire.

Sensibilité (%) Spécificité (%)

Cast index 63.2 52.4

Padding index 15.8 82.5

Canterbury index 21.1 87.3

Gap index 63.2 76.2

IV- Prise en charge thérapeutique :

Le traitement orthopédique est la méthode de choix. La chirurgie n’est indiquée que dans les cas d’échec ou d’impossibilité du traitement orthopédique (irréductibilité, instabilité).

Les déplacements secondaires représentent une indication relative à la chirurgie puisque ces déplacements sont accessibles à une nouvelle réduction.

Dans notre service, nous tolérons une translation avec un contact entre les bouts fracturaires au moins égale à 50% sur les radiographies de face et de profil et une angulation inférieure à 20 degrés avant l’âge de 10 ans et inférieure à 15 degrés après l’âge de 10 ans.