Traitement des fractures diaphysaires

a- Traitement orthopédique : [35]

En cas de déplacement, c’est un traitement difficile, exigeant et parfois dangereux. Il comprend deux temps : Réduction et contention.

a-1. La réduction : [49]

- Elle se fait sous anesthésie générale et sous contrôle scopique.

- En cas de fracture en bois verre, le déplacement est essentiellement angulaire. La réaxation par appui sur l’apex de la déformation sera douce tout en cherchant à obtenir une légère hypercorrection par rupture de la corticale concave. Cette rupture, généralement audible, qui verra à ne pas rompre les attaches périostées, évite les déplacements secondaires et probablement nombre de fractures itératives.

- En cas de fracture complète, le déplacement est généralement angulaire, avec chevauchement et rotation, le déplacement rotatoire combinant la rotation initiale imposée par le traumatisme et la rotation secondaire due à la traction des muscles sur leurs insertions osseuses. Le but de la réduction consistera :

• A redresser l’angulation par appui sur l’apex de la déformation, en prenant soin de préserver l’espace interosseux, ce qui n’est pas toujours évident au niveau du tiers supérieur, bien protégé par l’environnement musculaire.

• A lutter contre le chevauchement par une traction axiale qui doit être souvent longue (10 minutes), forte et progressive afin de réaliser un accrochage corticale minimale ; en cas d’échec, l’angulation volontaire importante du foyer de fracture permet cet accrochage (le cal en baïonnette isolée n’a pas de retentissement fonctionnel).

• Surtout d’aligner le radius distal sur le radius proximal. C’est ici que prend tout son intérêt la radiographie et surtout la scopie de face strict qui

a-2) La contention :

Elle se fait au moyen d’une immobilisation brachio-antébrachio-palmaire, dans la position de réduction, dont les modalités sont fonctions des différentes écoles et habitudes :

- Plâtre ou résine circulaire ou non fendu ou non, - Une, deux ou trois épaisseurs de jersey (sans plis) - Avec ou sans coton,

- Modelé (afin de maintenir l’espace interosseux) ou non. La durée d’immobilisation :

- Fracture en bois vert ou engrenée : 6 semaines minimum ;

- Fracture complète : 2 mois chez l’enfant, 3 mois voire 3mois et demi chez l’adolescent ;

- En fait, il faut attendre le comblement complet du défect osseux, ce qui peut prendre 6 mois. C’est avec le scaphoïde, une des fractures les plus longues à consolider de l’enfant.

b- Traitement chirurgical : [35, 50] b-1. Les plaques vissées :

Cette ostéosynthèse de l’adulte peut être utilisée chez l’enfant ; certains ont proposé un matériel miniaturisé avec des plaques à quatre trous au lieu de six, nécessitant toutefois une immobilisation plâtrée complémentaire. La cicatrice et le risque plus grand de synostose radio cubitale chez l’enfant en sont les principaux inconvénients. [51]

b-2. Le fixateur externe :

Peut être utilisé dans les fractures ouvertes particulièrement exposés à un risque infectieux.

b-3. L’enclouage du cubitus et même du radius :

A été proposé sans susciter d’enthousiasme.

b-4. L’embrochage élastique stable :

Proposé par l’école nancéenne au début des années 80 est probablement l’ostéosynthèse de choix. L’ECMES réalise une ostéosynthèse souple, élastique et stable, il a l’avantage d’une technique opératoire simple, réalisée à foyer fermé [52,53,54], ayant comme principe de favoriser la consolidation en respectant les mécanismes physiologiques de guérison, par préservation des périostes et de l’hématome fracturaire qui joue un rôle important dans la consolidation osseuse. Elle diminue pratiquement le risque septique, en supprimant l’ouverture. Les broches de calibre convenable autorisent des micro mouvements de compression qui achève le processus de cicatrisation osseuse.

L’ECMES permet une consolidation rapide et une hospitalisation courte n’excédant généralement pas 8 jours et une reprise fonctionnelle rapide en général, sans immobilisation plâtrée. La brièveté de l’hospitalisation rend compte du coût financier raisonnable du traitement.

L’ECMES, en utilisant la broche de Kirchner 1,6 mm, est la méthode de choix selon certains auteurs ; Chez les enfants moins de 11 ans [55,56] ; elle est facile à reproduire, elle peut corriger les déformations angulaires et rotatoires,

Technique opératoire : [57,58,59,60]

Sous anesthésie générale, enfant installé en décubitus dorsal, reposant sur une table à bras, avec amplificateur de brillance, qui de préférence doit être à mémoire. Dans ce cas, l’irradiation n’est pas nulle, mais reste comparable à celle délivrée dans toutes les méthodes du traitement à foyer fermé.

La broche de Kirchner est introduite dans le canal médullaire, à travers une petite incision de la peau inférieure à 2cm, le site d’entrée est déterminé à l’aide de l’amplificateur de brillance en évitant l’agression du cartilage de croissance.

Le site d’entrée est distal sur la surface latérale du radius, et proximal pour le cubitus. Ces points d’entrée sont préférés, car dans ces régions le canal centromédullaire est large réduisant ainsi le risque de causer une fracture iatrogène, en plus la largeur du canal centromédullaire permet l’entrée et la progression de la broche dans ce canal. Un trou oblique de 4,5mm est fait, ceci permet à la broche d’être introduite à un angle optimum de 30°. La broche est tenue par une poignet en T, qui quand elle est tapée par un marteau permet à la broche d’avancer dans le canal centromédullaire sans déformation, jusqu’au site de fracture. La rotation de la broche à l’aide du poignet permet la réduction du déplacement.

Si la fracture n’est pas réduite par cette méthode, une réduction ouverte est faite, à travers une incision de 2 cm sur le site de fracture. La broche siégeant dans le canal centromédullaire proximal ou distal du site de fracture, peut passer à ce moment à travers la fracture réduite et sera ancré dans la métaphyse opposée, au point d’introduction. La broche sera modérément recourbée pour

faciliter son ablation, son extrémité agressive peut être protégée par un capuchon élastique.

En cas de fracture simultanée des 2 os de l’avant-bras, on commence par la réduction du radius par cette méthode en premier. Si le cubitus est réduit spontanément, son embrochage sera inutile, mais si la réduction est instable, l’embrochage du cubitus se fera sous contrôle de la vision par l’amplificateur de brillance.

En fin d’intervention, la réduction est contrôlée par une radiographie de l’ensemble de l’os opéré de face et de profil.

En ce qui concerne l’ablation des broches, tous les auteurs optent pour une consolidation radiologique, mais il est recommandé de laisser en place les broches au minimum 6 mois afin d’éviter les fractures itératives.

Figure n°60 : Voie d’abord de la métaphyse radiale inférieure, situant le point d’introduction par

Figure n°61 : Trépanation métaphysaire radiale inférieure, avec ovalisation du

Figure n°62 : Introduction de la broche

Figure n°63 : Accrochage du foyer de fracture en se servant du béquillage de la broche pour aller

« chercher » le fragment opposé

Figure n°64 : Passage du foyer de fracture au marteau

Figure n°65 : La broche radiale est ensuite montée jusqu’en zone

métaphysaire proximale, la concavité tournée vers l’ulna et le

béquillage de la broche dirigé médialement

Figure n°66 : Voie d’abord ulnaire postérolatérale

Figure n°67 : Forage de l’ulna à la pointe carrée

Figure n°70 : Impaction finale de la broche ulnaire, en tournant sa concavité vers le radius, de telle sorte à ce que les concavités

c- Indications thérapeutiques :

Le traitement orthopédique est la règle. [61,62]

Le traitement chirurgical ne relève habituellement que des échecs du traitement orthopédique :

- Echec immédiat : Impossibilité d’une réduction concomitante des deux os ;

- Echec différé par déplacement secondaire.

Il y a quelques indications particulières à un traitement chirurgical d’emblée. [63]

- Polytraumatisé ;

- Traumatisé crânien agité ; - Fractures ouvertes ;

- Les complications vasculaires, nerveuses ou même cutanées ; - Fractures itératives ;

- Fractures de Monteggia.

d- Suites thérapeutiques : [35] d-1. La surveillance :

• Immédiate : Prévention et dépistage d’un syndrome des loges (syndrome de volkmann) :

- Membre surélevé,

- Se méfier d’une douleur trop importante (exquise), en particulier à l’extension passive des doigts,

- Se méfier d’une consommation trop importante d’antalgiques,

- Au moindre doute : ouverture du plâtre avec prise de pression de la loge antérieure, voire mise en place d’un capteur à demeure ; la persistance de la symptomatologie (en particulier douloureuse) et/ ou indifférentielle inférieure à 30 mmhg entre la pression diastolique et la pression de la loge, doivent conduire à des aponévrotomies larges.

• Radiologique :

- Traitement orthopédique : Recherche d’un déplacement secondaire par des radiographies de face et de profil vrais à j0, j8, j15 et parfois à 3 semaines en cas de fractures particulièrement instables. Contrôle à l’ablation du plâtre.

- Traitement chirurgical : Contrôle à j0 et a j 30.

d-2. La rééducation :

Elle est généralement inutile quel que soit le traitement.

d-3. L’ablation du matériel :

- Entre 8 mois et un an pour des plaques vissées, - A consolidation pour le fixateur externe,

- Entre 6 et 8 mois pour un embrochage élastique dans la mesure où les broches sont bien tolérées, et ceci afin de diminuer le risque de fractures itératives.

II- Profil des déplacements secondaires des fractures de