MATERIEL ET METHODE
V- Autres facteurs de risque :
Il est évident qu’il existe d’autres facteurs de risque que nous n’avons pas eu l’occasion d’étudier dans notre thèse, et qui ont été discutés dans plusieurs d’autres :
- Haddad et Williams [65] considèrent le manque d’expérience du chirurgien comme facteur de risque de déplacement secondaire. En effet, une meilleure compréhension du mécanisme de fracture et le respect des 3 points de fixation au moment de l’immobilisation plâtrée pourraient améliorer les résultats obtenus. Par contre l’étude de Proctor et al [69] ne met en évidence aucune relation entre l’expérience du chirurgien et le risque de déplacement secondaire.
- Comparativement aux fractures non angulées, pour Alemdaroglu, 10° d’angulation augmente 2,22 fois la probabilité de déplacement secondaire, 20° augmente 4,93 fois cette probabilité et 30° augmente le risque à 10,94 fois. Pour Pierre- Sylvain Marcheix [75] quelle que soit l’angulation du foyer de fracture le périoste ne peut être lésé par le traumatisme initial et garde ainsi après réduction sa qualité de hauban stabilisateur de foyer de fracture. Ainsi aucune relation entre l’importance de l’angulation et le risque de déplacement n’a été relevée.
- Pour Bohm [78] et Webb [79], il n’existe pas de déplacement secondaire plus important en cas d’immobilisation des fractures métaphysaires du radius par une manchette plâtrée, comparé à l’utilisation d’un plâtre brachio-antébrachio-palmaire. Pour Alemdaroglu, la réalisation d’une manchette plâtrée facilite le moulage de l’immobilisation. En ce qui concerne notre service et plusieurs autres écoles, nous continuons à obéir à la règle de l’immobilisation de l’articulation sus et sous-jacente. Nous commençons par réaliser une manchette
plâtrée afin d’obtenir un index des trois points le plus faible possible, puis nous finalisons l’immobilisation en plâtre brachio-antébrachio-palmaire. En effet la réalisation de ce genre d’immobilisation permet d’éviter la mobilisation du plâtre autour de l’avant-bras lors de la fonte de l’hématome fracturaire.
Compte tenu de la nature de la recherche scientifique, ce travail ne peut prétendre être complet. En effet, notre étude peut accepter plusieurs critiques :
- Il s’agit d’une étude rétrospective. Conséquemment, la collecte des données devient plus difficile, vu que les dossiers ne sont pas organisés pour des fins d’étude et d’analyse ;
- Plusieurs dossiers ne contenaient pas de clichés ce qui a limité l’étude des radiographies à 40 cas. Certains des clichés radiographiques disponibles ont été effectués à distance du traumatisme, ce qui pourrait biaiser les résultats du calcul des index de ces cas. Il serait donc recommandé, pour des études prospectives, de réaliser des clichés radiographiques de contrôle immédiatement après la mise en place du plâtre même pour les fractures non-déplacées ;
- Les fractures de l’avant-bras qui ne sont pas compliquées de déplacement secondaire n’ont pas été étudiées vu que plusieurs dossiers ont disparu, alors que ces dossiers pouvaient apporter des conclusions plus précises et certaines et une analyse statistique plus significative.
En principe, une étude prospective aurait l’avantage d’éviter ces problèmes. En effet, une étude prospective avec un nombre de patients plus important serait plus intéressante en étudiant beaucoup plus de critères et de facteurs de risque, et en essayant d’éliminer les facteurs liés au chirurgien en désignant une seule
Fiche d’exploitation :
Nom : ………. NUM TEL : ……….
Prénom : ………. Age : ……….
Sexe Féminin Masculin Nombre de fratrie : ……….
Type de famille : Monoparental Biparental Divorce
Décès Niveau socioéconomique : ……… Origine : ……….
Couverture sociale : CNOPS CNSS FAR
RAMED SANS couverture sociale Autres : ……….
Date du diagnostic de la fracture : Année : ………. Mois : ………. Jour : ………. Côté atteint : Droit Gauche
Membre dominant : Droit Gauche
Siège de la fracture Diaphysaire Métaphysaire Type de fracture : Complète Non complète : …………. Type de déplacement initial Fracture non déplacée
Angulation
Chevauchement Translation
Rotation Degré d’angulation : ……….
Traitement initial : - Plâtrée telle qu’elle est - Réduction sous AG + plâtre - Flexion du poignet (pour les
fractures métaphysaires) OUI NON Cast index : ……….
Three point index : ……….
Qualité de réduction initiale : Angulation : ………. Translation : ……….
Délai d’apparition du déplacement secondaire : ……. Jours
Traitement initial : - Réduction sous AG + plâtre - Flexion du poignet (pour les
fractures métaphysaires) OUI NON - Embrochage intrafocal
- Embrochage centro-médullaire élastique stable - Plaque vissée
Les fractures de l’avant-bras sont les plus fréquentes chez l’enfant, et dont les 3 /4 sont localisées au niveau de l’extrémité distale.
Le potentiel de correction au niveau de l’avant-bras est très important grâce à la grande activité des cartilages de croissance. De ce fait, dans notre service la réduction n’est indiquée que si :
L’angulation est supérieure à 20° avant l’âge de 10 ans ; L’angulation est supérieure à 15° après l’âge de 10 ans ;
La translation est supérieure à 50% entre les bouts fracturaires.
Le traitement orthopédique est toujours en première intention sauf dans des cas particuliers. Il consiste en une réduction sous contrôle scopique et une immobilisation plâtrée dont le déplacement secondaire est la complication la plus fréquente.
Afin d’élucider les facteurs d’instabilité d’une fracture, plusieurs auteurs ont développé des index radiologiques, pour juger la qualité de l’immobilisation plâtrée.
L’index des 3 points semble être le plus fiable avec une spécificité et une sensibilité dépassant 94%. En effet, cet index permet d’évaluer le moulage du plâtre au niveau des 3 points de fixation ainsi que la qualité de réduction.
Le traitement du déplacement secondaire est toujours orthopédique, la chirurgie n’est indiquée qu’en cas d’instabilité et d’irréductibilité.
Après analyse de la littérature et des résultats de notre série, les facteurs de risque de déplacement secondaire des fractures de l’avant-bras semblent être :
Facteurs non liés au chirurgien :
L’atteinte du membre non dominant ; Les fractures complètes ;
Le siège de la fracture : les fractures diaphysaires sont plus instables que les fractures métaphysaires.
Facteurs liés au chirurgien :
L’élévation des index de Cast et Three point traduisant un moulage insuffisant du plâtre ;
Réduction anatomique imparfaite ;
Le non-respect de la règle qui dit que le poignet doit être immobilisé dans le sens inverse de la déformation initiale pour les fractures métaphysaires distales.
En conclusion, une immobilisation plâtrée faite dans les règles de l’art, avec un plâtre bien moulé au niveau des trois points de fixation, une réduction anatomique, des indications thérapeutiques respectées témoignant d’une bonne compréhension du mécanisme de fracture par le chirurgien, restent le seul moyen pour diminuer le risque de survenue d’un déplacement secondaire.
RESUME
Titre : Les déplacements secondaires des fractures de l’avant-bras chez l’enfant, profil
épidémiologique et facteurs de risque.
Auteur : Souhail Jouahri
Directeur de thèse : Professeur Houda OUBEJJA NEBAOUI
Mots clés : Fracture, déplacement secondaire, avant-bras, enfant, index de qualité.
Les fractures de l’avant-bras sont les plus fréquentes chez l’enfant. Habituellement, ces fractures sont traitées orthopédiquement avec un pronostic le plus souvent bénin.
Le déplacement secondaire est la complication la plus fréquente de l’immobilisation plâtrée.
L’objectif de notre étude est de connaitre le profil épidémiologique et les facteurs de risque de déplacement secondaire.
Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 61 cas de déplacement secondaire sur des fractures diaphysaires des 2 os de l’avant-bras, des fractures métaphysaires des 2os de l’avant-bras et des fractures métaphysaires du radius traitées au sein du service d’urgences chirurgicales pédiatriques de Rabat entre janvier 2013 et décembre 2015.
L’âge médian de nos patients était de 11 ans dont 87% étaient de sexe masculin avec un délai médian de diagnostic du déplacement secondaire de 12 jours.
Les facteurs de risque étaient : L’atteinte du membre non dominant, les fractures complètes, les fractures éloignées de la physe, index de Gap et Three point élevés, réduction anatomique imparfaite et la non flexion du poignet à l’immobilisation des fractures métaphysaires à bascule postérieure.
La connaissance de ces facteurs de risque pourrait permettre aux chirurgiens de prédire la survenue d’un déplacement secondaire et surtout de l’éviter.
SUMMARY
Title : Redisplacement of forearm fractures in children, epidemiological profile and risk factors. Author : Souhail Jouahri
Thesis supervisor : Professor Houda OUBEJJA NEBAOUI
Keywords : fracture, redisplacement, forearm, child, quality index.
Forearm fractures are the most common in children. Usually these fractures have an orthopedic treatment with benin prognosis.
Redisplacement is the most frequent complication of cast immobilization.
The aim of this study is to determine the epidemiological profile and risk factors of redisplacment.
On a retrospective basis, we evaluated a series of 61 cases of forearm's fracture redisplacement in children all treated within the pediatric surgical emergency service between January 2013 to December 2015.
The patients median age was 11 years. 87% were boys. The median time of diagnosis was 12 days.
Risk factors were : Fractures in the non-dominant arm, complete fractures, fractures distant from the physe, high GAP and three point index, imperfect anatomical reduction and the non bending of the wrist on cast immobilization of metaphysal fractures.
The awareness of those risk factors, may allow surgeons to predict the occurrence of redisplacement and even to avoid them.
ﺺﺨﻠﻣ
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