Le diagnostic différentiel des adénomes vis-à-vis des tumeurs malignes s'avère impossible (119).
La "masse" est de densité homogène et identique à celle du parenchyme adjacent. A noter : bonne visualisation de la confluence des veines rénales dorsale et ventrale.
Fig. 72. Volumineuse tumeur rénale droite avec extension loco-régionale vers la ligne médiane et la veine cave.
Fig. 73. Tumeur rénale gauche avec ses adénopathies rétro péritonéales satellites (flèches).
Par contre, 1'angiomyolipome (hamartome) sera caractérisé, en phase vasculaire, par son hypervascularisation mais surtout par l'identification densitométrique des zones à contenu
lipidique (densité largement inférieure à 0) (59).
Etude quantitative des phénomènes nécrotiques tumoraux en T.C. Surveillance des effets de la radiothérapie ou de la chimio
thérapie .
Il est aisé de déterminer la surface d'un organe ou d'une lésion sur la coupe T.C., soit par planimétrie sur cliché, soit directement sur l'écran de télévision au moyen d'un sous- programme informatique adapté.
La surface calculée est multipliée par l'épaisseur de la coupe. Les volumes partiels ainsi obtenus sont additionnés pour obtenir le volume total. Dans un travail précédent consacré à l'exploration T.C. du foie, nous avons prouvé la remarquable précision de cette méthode (104).
En pathologie tumorale, il suffira donc de réaliser cette opération sur les coupes obtenues après injection intra
veineuse de produit de contraste, concernant la région tumo rale totale, puis la zone dépourvue de vascularisation, pour calculer le volume de tissu nécrotique à l'intérieur de la tumeur.
Nous avons proposé cette technique pour juger de l'effica cité de traitements radiothérapique ou chimiothérapique de différents types de tumeurs. Un exemple de calcul concer nant une tumeur rénale est donné à la figure n° 74.
140.
i
é'
7 Y
\
\\
P
ROI X -98 Y -2.a SQ CM 24 77 MEAN 42.34 SO 13.64 ROI X -99 Y -2.6 SQ CM 10 33 MEAN 27.36 SD 8 7: ROI X -99 Y -26 SQ CM 3 64 MEAN 32 93 SD 6 87 ROI X -9 6 Y -2 4 SQ CM 45 01 MEAN 41 es SD 13 28Fig. 74. Exemple de calcul volumétrique concernant une tumeur du rein droit et sa zone nécrotique. La surface à déterminer est circonscrite sur l'écran du moniteur de télévision par un index électronique. Le sous-programme informatique donne, notamment, la surface correspondante en cm2 (SQ CM). Il suffit de multiplier par l'épaisseur de la coupe pour obtenir le
volume correspondant, puis de sommer les différents volumes partiels. Pour la partie de la tumeur illustrée, le rapport de la nécrose vis-à-vis du volume total est de 25 %. Il est de plus de 50 % pour la totalité de la tumeur.
Dans la région rénale, la Tomographie Computée individua lise d'une façon satisfaisante les gros vaisseaux : l'aorte, la veine cave, les artères et les veines rénales.
Une résolution spatiale insuffisante interdit la représen tation morphologique des éléments vasculaires plus distaux.
Par contre, la densitométrie, couplée à l'injection de produits de contraste vasculaires, constitue une méthode quantitative intéressante dans l'étude globale des circula tions .
La T.C. se révèle une méthode remarquable de précision dans le diagnostic des tumeurs rénales. La découverte des lésions, ainsi que le diagnostic différentiel des tumeurs malignes vis-à-vis des formations kystiques, des pseudo
tumeurs et de certaines tumeurs bénignes, s'appuie largement sur l'étude morphologique et densitométrique des éléments de vascularisation.
L'identification densitométrique "in vivo" des zones de nécrose, jointe aux possibilités de calcul de volume, pourrait aussi fournir une base d'appréciation intéressante concernant l'efficacité de la chimio-ou de la radiothérapie.
RESUME ET CONCLUSIONS
Ce travail s'est attaché à l'étude de la vascularisation des tumeurs rénales humaines et expérimentales (et, accessoi rement, du rein normal), utilisant différentes techniques radiologiques.
La méthode microradiographique a été d'abord adaotce à l'étude de structures vasculaires de très petite taille. Par un choix judicieux des conditions radiologiques, une préparation adéquate des coupes à radiographier, l'adontion de plaques photographiques à très haute définition, et un développement photographique "ultra-propre", nous avons pu
porter la résolution spatiale de la méthode microangiographique en deçà de 4 um. Les plus fins capillaires sont dès lors
bien individualisés.
Les données de la littérature concernant la circulation macroscopique et la microcirculation du rein normal, ont été transposées aux documents obtenus par nos méthodes : l'angio graphie clinique et la macroangiographie de pièces d'autonsie ; la microangiographie de spécimens humains ou obtenus chez
l'animal d'expérience. Nous avons de la sorte réalisé une démonstration radiologique globale de la circulation rénale normale, depuis les gros vaisseaux jusqu'aux plus fins capillai res. Relevons notamment la démonstration radiologique des
capillaires glomérulaires, qui n'avait pas été réalisée orécé- demment.
Nous avons ensuite étudié différentes tumeurs rénales chez
1'animal.
Une carcinogénèse chimique, utilisant la diméthyInitrosamine, a été réalisée chez le rat. Mais le matériel d'étude le plus abondant nous a été fourni par la race de souris BALB-cf-CD. conservée à l'animalerie du Laboratoire de Cytologie et de Cancérologie Expérimentales de l'Institut Bordet.
Ces animaux développent spontanément des kystes et des tumeurs malignes du rein, avec une incidence de plus de 70 %.
La circulation macroscopique des énithéliomas rénaux humains a été décrite en angiographie clinique, puis en macroangiographie sur spécimens chirurgicaux.
Nos constatations clarifient et explicitent les données de la littérature angioqraohique.
Les macrovaisseaux sont situés à la périphérie de la tumeur : ce réseau est constitué oar le refoulement et l'envahissement des vaisseaux préexistants. Morphologiquement, il se carac térise par la disparition de l'architecture spatiale normale et par des variations brutales de direction et de calibre, et des shunts artério-veineux. C'est essentiellement ce réseau qui est individualisé en angiographie in vivo chez l'homme, et qualifié à tort de "néovascularisation".
La microvascularisation tumorale a été étudiée en micro angiographie dans les tumeurs expérimentales et humaines. Les capillaires tumoraux sont développés de novo en site
tumoral, à partir de la périphérie, et se raccordent au réseau capillaire normal adjacent dont ils proviennent. La lumière des capillaires tumoraux est plus large et plus irrégulière que celle des capillaires normaux. Ce réseau, très dense, apparaît en angiographie in vivo comme une image d'ooacité indistincte, ce qui la fait parfois confondre dans la litté rature avec l'existence de "lacs veineux".
La responsabilité des facteurs vasculaires dans la nécrose spontanée des tumeurs rénales est ensuite examinée. L'exis tence de facteurs vasculaires dans la croissance des tumeurs est bien établie, de même que l'importance quantitative du réseau vasculaire tumoral vis-à-vis de la nécrose ou de l'arrêt de la croissance du néoplasme.
Nous appuyant d'une part sur des observations macroscopiques relatives à topographie des plages nécrotiques et au rapport existant entre la taille de la tumeur et l'ampleur de la nécrose, et d'autre part sur une comparaison entre l'archi tecture du réseau rénal normal et tumoral, nous montrons les relations entre la nécrose tumorale et le mode de vascu larisation. Nous concluons, pour 1'épithélioma rénal, à l'existence d'une insuffisance qualitative du réseau vascu laire tumoral qui ne peut assurer de façon satisfaisante les échanges métaboliques de certaines régions, ce que nous appelons 1'"inadéquation de la circulation néonlasique”.
Enfin, les aoplications de la tomographie computée à l'étude de la circulation rénale normale et tumorale, sont envisagées. Seuls les gros vaisseaux sont individualisés, mais la densitométrie couplée à l'injection de produit de
contraste vasculaire, se révèle une méthode quantitative intéressante dans l'étude globale des facteurs circulatoires.
Nous transposons à la tomographie computée les constatations réalisées par ailleurs dans le domaine des tumeurs rénales, ce qui sert de base à une description et une explication du rôle fondamental de la densitométrie dans leur détection et leur diagnostic différentiel.
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