NECROSE SPONTANEE DES TUMEURS RENALES ET FACTEURS VASCULAIRES

C'est un fait anatomo-pathologique d'observation courante que les tumeurs malignes présentent très souvent de larges plages de nécrose spontanée.

L'idée que cette nécrose est en relation avec les caracté­ ristiques de vascularisation n'est pas nouvelle : en 1938 déjà, Wright (125) attire l'attention sur l'existence de

plages nécrotiques dans les épithéliomas bronchiques humains, phénomène qu'il attribue à l'absence de vascularisation tumo­ rale .

Rubin (113) montre la nécessité de la constitution d'un

réseau vasculaire intra-tumoral pour la croissance du néoplasme. La nécrose est dès lors attribuée soit à l'absence de vascula­ risation, soit à sa pauvreté.

Jirtle et Clifton montrent la dépendance de la croissance tumorale vis-à-vis de sa vascularisation (64).

Dans le cas de 1'épithélioma rénal chez l'homme, il est tou­ tefois frappant de constater que cette tumeur, dotée d'une vascularisation particulièrement riche, est constamment nécro­

tique, et souvent très largement.

Rubin remarque cependant l'existence de capillaires perméables ou vestigiaux dans les zones nécrotiques.

On voit dès lors que l'absence ou la pauvreté du réseau vascu­ laire tumoral n'est pas nécessairement en cause dans la nécrose spontanée de ces lésions.

Pourtant, Thomlinson et Gray (120) montrent bien l'existence d'une relation entre la diffusion de l'oxygène et la nécrose. Leur étude, réalisée sur des coupes d'épithéliomas bronchiques humains, attire notamment l'attention sur le site central de la nécrose.

112.

Expériences personnelles

Notre étude, qui porte sur l'examen comparé des documents d'angiographie in vivo, de macroangiographie et de l'anatomo­ pathologie de 15 épithéliomas rénaux humains, apporte diffé­ rents éléments qui indiquent nettement la dépendance de la nécrose vis-à-vis du réseau vasculaire.

B®i§Êi2D_9ü§Qtitative_de_la_néçrose_et_du_diamêtre_tumoral

A partir des documents obtenus en artériographie in vivo (en phase d'opacification parenchymateuse), on délimite sur décalque la région hypervasculaire de la région hypovasculaire voire angiographiquement avasculaire. Ces dernières sont,

comme démontré au chapitre précédent, non pas histologiquement dépourvues de vaisseaux, mais nécrotiques. Les surfaces de projection de toute la tumeur et de sa partie "hypovasculaire" sont alors planimétrées par comptages sur papier millimétré. Le rapport, exprimé en pour cent entre la surface projetée hypovasculaire (SH) et la surface totale projetée de la tumeur (S), est considéré comme représentatif de l'étendue de la nécrose tumorale, et corrélé au diamètre moyen de la lésion (la projection de la tumeur est assimilée à un ovale, et une moyenne est réalisée entre grand et petit diamètre).

Les résultats sont exprimés dans le graphique n° 57. On voit que, dans notre série :

- Seules les tumeurs de très petite taille (moins de 2 cm. de diamètre) ont une nécrose inférieure à 20 %.

- A l'inverse, les tumeurs de plus de 7 cm. de diamètre pré­ sentent une nécrose de plus de 60 %.

- Les tumeurs de grande taille (plus de 8 cm. de diamètre) sont souvent nécrotiques dans leur quasi totalité (plus de 90 %). Une fine bordure périphérique reste seule bien vascularisée (fig. 58).

SH S

EN Z

100

80

NECROSE TUnORALE SPONTANEE. FONCTION DU DIAFETRE LESIONNEL

(Adénocarcinomes rénaux humains)

60 40 20 0 #

• •

--- -

---

Fig. 57. Etendue de la nécrose tumorale de 15 épithéliomas rénaux humains, en fonction du diamètre lésionnel. Estimation réalisée par planimétrie sur clichés d'angiographie in vivo. SH : surface de projection de la zone hypovasculaire.

S : surface de projection totale de la lésion. Le rapport SH - S est exprimé en pour cent.

114.

Fig. 58. Volumineux épithélioma rénal, angiographiquement "hypovasculaire". Macroangiographie sur coupe de 1 cm.

d'épaisseur. A la périphérie : mince couche très vasculaire. Centre largement nécrotique, siège d'une dégénérescence

Dans ce groupe de tumeurs histologiqueinent homogènes (épi- théliomas "à cellules claires"), il existe un rapport

statistique entre le volume de la nécrose et le volume total de la tumeur. On notera toutefois la dispersion des valeurs pour les lésions de taille intermédiaire

(diamètre compris entre 3 et 9 cm.).

Même des tumeurs de taille réduite peuvent être largement nôcrotiques (fig. 59).

Situation de la nécrose au sein de la tumeur

Comme signalé précédemment, la nécrose est présente unique­ ment ou prédomine dans la région centrale de la tumeur

(constatation constante sur les 14 tumeurs nécrotiques inves- tiguées).

Souvent (7 fois sur 14), la plage de nécrose n'est pas strictement centrale. Elle est alors constamment déplacée, à l'opposé du pédicule macrovasculaire (c'est-à-dire le plus souvent vers l'extérieur du rein) (fig. 60).

Ces constatations,rencontrées dans des tumeurs riches en microvaisseaux (dont on retrouve d'ailleurs histologiquement trace en zone nécrotique), désignent nettement un des facteurs de la nécrose tumorale : l'éloignement vis-à-vis de la macro­ circulation périphérique.

Le réseau vasculaire tumoral s'avère donc qualitativement incapable d'assurer les besoins en oxygène de certaines régions de la tumeur. Par comparaison avec les réseaux normaux, on peut incriminer : une mauvaise distribution du flux sanguin des macrovaisseaux aux réseaux capillaires (distance excessive entre les macrovaisseaux et les régions à irriguer, connexions anarchiques des macrovaisseaux entre eux et vis-à-vis des

capillaires) et le diamètre excessif et irrégulier des néo­ capillaires, qui favorise la stagnation sanguine.

116.

Fig. 59. Angiographie sélective in vivo. Epithêlioma rénal sur rein en fer à cheval. Tumeur de 2 cm. de grand diamètre, largement nécrotique.

Fig. 60. Schéma représentant un épithélioma et ses métastases, sur rein en fer à cheval. 14 lésions détectées en angiographie in vivo. En pointillé : lésions nécrotiques à plus de 30 %. En hachuré : lésions où la nécrose macroscopique paraît absente ou peu importante. Les tumeurs 1, 2 et 3 présentent une topo­ graphie asymétrique de la nécrose, dont le caractère est évident pour la txomeur n° 1 : la nécrose est distale par rapport au

118.

L'existence de facteurs vasculaires dans la croissance, comme dans la nécrose spontanée de diverses tumeurs, est bien établie.

On peut également considérer comme démontrée l'importance quantitative du réseau vasculaire tumoral sur ces phénomènes : l'absence ou l'insuffisance du développement vasculaire endo- tumoral conduisent immanquablement soit à un arrêt de la crois­ sance de la tumeur, soit à une nécrose.

Mais il existe également dans le cas de 1'adéno-carcinome rénal une insuffisance qualitative du réseau vasculaire tumoral, qui apparaît comme un facteur de nécrose. Le fait que la nécrose survienne même pour des tumeurs de petite taille, la relation quantitative de la nécrose et du diamètre tumoral, la topographie

particulière de la nécrose et la comparaison de l'archi­

tecture des réseaux vasculaires normal et tumoral, 1'indiquent nettement.

Par son architecture, le réseau des vaisseaux tumoraux, même s'il est fourni, peut donc se révéler incapable d'assurer de façon satisfaisante les échanges métaboliques des cellules tumorales. On peut,dans ce cas,parler d'une véritable "inadéquation" de la circulation néoplasique.

Chapitre VII. APPLICATION DE LA TOMOGRAPHIE COMPUTEE A

L'ETUDE DE LA CIRCULATION DU REIN NORMAL ET TUMORAL

Introduite en 1972 par G. Kounsfield pour le crâne (63), la tomographie computée (T.C.) évolue rapidement sur le plan tech­ nologique, et étend ses applications au thorax et à l'abdomen : les premiers appareils "corps entier" sont utilisés en clini­ que dès 1976. Les principes et les avantages de la méthode sont bien connus (1, 70, 101).

En exploration rénale, les premiers appareils mis sur le marché n'offraient qu'une résolution spatiale médiocre. Le

mouvement complexe de l'ensemble tube-détecteurs (successivement rotatoire et linéaire), et le petit nombre de détecteurs né­

cessitaient un temps de balayage de plusieurs minutes ou, au mieux, d'environ 20 secondes. Dès lors, la mobilité respira­ toire des reins et l'existence d'artéfacts en provenance de gaz intestinaux mûs par le péristaltisme digestif, détérioraient la résolution spatiale et densitométrique.

Les appareils les plus modernes possèdent un grand nombre de détecteurs. Le mouvement de l'ensemble du tube-détecteurs

a été simplifié : les excursions linéaires sont supprimées, seule subsiste la rotation. Dès lors, les temps de balayage ont pu être réduits à quelques secondes (2 secondes minimum actuellement). Ces progrès suppriment pratiquement les arté- facts de provenance digestive. Les clichés peuvent être obte­ nus en apnée, et la définition des structures rénales fait un progrès considérable.

Densitométrie en T.C.

L'interprétation diagnostique en T.C. comprend 2 phases distinctes. Tout d'abord, l'image est appréciée d'un point de vue morphologique.

120.

Mais l'image T.C. traduit un listing chiffré de densités auxquelles l'observateur peut avoir un accès direct.

Cette possibilité originale ouvre la voie à un radiodiagnostic quantitatif, et constitue une méthode intéressante pour l'étude globale des circulations.

Nous évoquerons d'abord les différentes modalités et limi­ tations de la densitométrie en T.C., telles que nous les avons explicitées dans différentes communications et publi­ cations (103, 106).

5§S§iÈQ?D§£Ei§ • Modalités

Les densités chiffrées s'étagent en T.C. dans une échelle de 2000 unités, appelées unités Hounsfield. Conventionnellement, - 1000 est la densité de l'air, O la densité de l'eau, + 1000 la densité de l'os dense.

La densité numérique des points matriciels peut tout d'abord

être déterminée par l§_2§u_du_"centre"_et_de_la_'ten|tre" . Dans

une échelle noir et blanc, sont seuls reproduits avec une inten­ sité différente les points matriciels dont la densité est com­ prise dans la fenêtre, le point médian de la fenêtre étant

appelé le centre. L'opérateur choisit centre et fenêtre, selon la gamme de densités qu'il souhaite investiguer, modelant ainsi l'expression de l'image. Si la fenêtre est amenée à l'unité Hounsfield, et si l'on fait croître lentement la valeur du centre, les points qui passent du blanc au noir sont d'une densité

égale au centre (fig. 61). Cette méthode densitométrique s'avère en routine mal commode. En effet, il faut détruire l'image

morphologique pour accéder aux valeurs numériques et il est difficile d'apprécier la densité globale d'une région peu homogène.

Les points de densité compris entre des valeurs données peuvent être repérés dans une échelle_colorée ou par un procédé de

Fig. 61. T.C. d'un fantôme rempli d'eau distillée, avec trois tiges de polystyrène de densité différente (Delta Scanner * - Firme Ohio Nuclear). Le centre (CEN) est placé à 45 unités Hounsfield. La fenêtre (WIN) est fermée à 1 unité. Tous les points matriciels apparaissant en blanc sont d'une densité

supérieure à 45 unités. Les points situés dans l'eau distillée, en ordre dispersé, en dehors des tiges de forte densité,

correspondent donc aux erreurs de calcul de la machine, "le bruit de fond". A noter que le bruit de fond est plus

important au voisinage des structures de forte densité (au centre de l'image).

f

122.

Une imprimante adéquate ("Flotter Printer") permet de sortir les densités sous forme de listing, ou de cartographie densito­ métrique avec courbes de niveaux.

Certains programmes peuvent encore présenter la densitométrie de la région à étudier sous forme d'un histogramme des densités élémentaires.

Ces différents procédés ont leur valeur en recherche appliquée mais en diagnostic courant, le procédé du "Joy stick" ("sonde ^êQiihométrigue") est le plus utilisé. Il s'agit d'un repère électronique qui peut être amené par l'observateur dans la "région d'intérêt". Un sous-programme informatique restitue alors la densité majeure de la région investiguée, et se livre à différents calculs statistiques concernant la répartition densitométrique des points matriciels concernés (écart type et variance) (fig. n° 62).