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OBSERVATION CLINIQUE

6. Classification des cardiomyopathies

9.4. Transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque représente le traitement de dernier recours de l'insuffisant cardiaque, permettant d'améliorer la qualité de vie des patients, et de prolonger leur survie. Elle s'adresse à ceux qui ont un risque élevé de mortalité à court terme, et à ceux qui restent extrêmement symptomatiques malgré un traitement médicamenteux optimal. Au cours de la première année

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transplantation, les complications sont dominées par le rejet aigu et les infections. Au-delà, la maladie coronaire du greffon est la première cause de mortalité. Les autres complications sont essentiellement liées aux immunosuppresseurs : insuffisance rénale, hypertensionartérielle, cancers…

Les résultats sont stables depuis plusieurs années avec une survie à 1 an de 80%, puis une mortalité annuelle régulière de 3 à 10%. Le nombre de donneurs constitue une limite essentielle à la transplantation.

De 1991 à ce jour, seuls 10 cas de transplantation cardiaque chez des patients avec NCVG au stade d’IC terminale ont été rapportés dans la littérature avec des résultats encourageants (40% à 6ans) (87) (8) (88) (45). Le plus jeune cas rapporté est un nourrisson âgé de 10 mois admis dans un tableau d’insuffisance cardiaque réfractaire a tout traitement médical, sa FE était <15% avec un élargissement important du VG.

Par ailleurs, dans le travail de Ritter (24) le taux de décès ou recours à la transplantation cardiaque dans les 6 ans qui suivent le diagnostic étant de 40%, incite à proposer de façon précoce l’inscription des patients atteints de NCVG associée a une dysfonction VG (quelle que soit la classe de la NYHA) sur liste de transplantation.

10. Surveillance

La surveillance d’un patient atteint de NCIVG rejoint celle d’un insuffisant cardiaque. Le tableau suivant résume l’attitude à adopter chez un patient dont l’état est stable ou d’évolution progressive.

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Tableau 10 : résumé des différents paramètres à suivre lors de la surveillance d’un patient atteint de NCIVG

Examens à demander Quand demander ces examens ?

Courbe de poids Quotidienne.

Surveillance tensionnelle A chaque consultation, environ tous les mois.

ECG -2 à 3 fois par an.

-En cas de douleurs thoracique d’accélération ou de ralentissement du rythme ou irrégularité du pouls.

Echographie doppler Tous les ans.

Epreuve d’effort -Au départ : lors du diagnostic de la maladie. -Par la suite en fonction de la gravité, tous les 3 mois en l’attente de transplantation cardiaque, et tous les 2 ans en cas d’insuffisance cardiaque modérée.

Holter ECG -Au moment du diagnostique.

-Tous les ans afin de déceler une arythmie silencieuse.

Radiographie pulmonaire -Tous les ans.

-A chaque majoration de l’essoufflement et en cas de fièvre.

Ionogramme -Tous les mois.

-A chaque changement de traitement : diurétiques, IEC, et ARAII.

Bilan de coagulation -Tous les mois.

-A chaque modification de dose ou poussée d’IC.

BNP -A chaque hospitalisation.

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La non compaction isolée du myocarde ventriculaire est répertoriée dans les cardiomyopathies inclassables par dans les nouvelles classifications des cardiomyopathies. Cette maladie congénitale rare, pouvant se révéler à tout âge, touchant les deux sexes mais avec une prépondérance masculine certaine, est encore insuffisamment diagnostiquée.

Elle commence à être mieux connue grâce au développement des techniques d’imagerie récentes, notamment l’échocardiographie dans ses différentes modalités (2D couleur, 3D, contraste …) et l’IRM myocardique.

Devant la possibilité élevée de récurrence, un bilan familial clinique, échocardiographique et génétique s’impose.

Par ailleurs, l’association fréquente à des anomalies neurologiques aussi bien dans la population adulte que pédiatrique, suggère la possibilité que la NCIVG ne serait que l’atteinte cardiaque d’une maladie neuromusculaire.

Le diagnostic précoce et la prise en charge correcte de ces patients semblent cruciaux, le pronostic étant dominé essentiellement par un risque d’insuffisance cardiaque réfractaire, un risque élevé de morts subites par troubles du rythme ventriculaire, ou encore d’accidents thromboemboliques.

La stimulation multisite, la transplantation cardiaque, peuvent améliorer le pronostic souvent péjoratif des patients porteurs de NCVG.

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Résumé

Titre: La non compaction isolée du ventricule gauche. A propos d'un cas et revue de la littérature

Auteur: Zainab RAISSUNI

Mots-clès: Non compaction isolée du ventricule gauche- Cardiomyopathies- Echocardiographie – IRM- Stimulation multisite

La non compaction du ventricule gauche est une cardiomyopathie congénitale rare, caractérisée par une altération de la structure du myocarde secondaire à une embryogénèse incomplète.

La récurrence de formes familiales impose la réalisation d’un dépistage systématique chez les parents de premier degré.

L'insuffisance cardiaque, les accidents emboliques ou encore la mort subite d'origine rythmique constituent les principales complications.

A travers un cas clinique et une revue non exhaustive de la littérature, nous avons voulu attirer l’attention sur cette nouvelle entité de cardiomyopathies, en précisant ses circonstances de découverte, son diagnostic, son pronostic ainsi que ses différentes modalités thérapeutiques.

L'échocardiographie trans-thoracique dans ses différentes modalités (2D et 3D) est l'examen clé qui permet de poser le diagnostic de NCVG en montrant l'existence de trabéculations ventriculaires myocardiques nombreuses et profondes en général localisées au niveau de l'apex du ventricule gauche, séparées par des espaces intertrabéculaires ou récessus communiquant avec la cavité ventriculaire. Une dysfonction systolique ventriculaire gauche est généralement présente, réalisant un facteur pronostic péjoratif.

D’autres examens morphologiques complémentaires en particuliers le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent être utiles.

Le pronostic des patients atteints de NCVG est extrêmement variable, allant de l’évolution lentement progressive à l’insuffisance cardiaque rapidement évolutive.

Le traitement est celui d’une cardiopathie dilatée. Lorsque le traitement médical s’avère insuffisant, le recours à d’autres thérapeutiques non pharmacologiques peut être nécessaire. Il s’agit de l’implantation d’un pace maker triple chambre en cas d’asynchronisme ventriculaire ou encore de la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable en cas de troubles du rythme graves. La transplantation cardiaque reste l’étape ultime du traitement.

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Summary

Title: Isolated left ventricular non compaction. A case report and review of literature Author: Zainab RAISSUNI

Key-words: Isolated left ventricular noncompaction- cardiomyopathies- Echo cardiography- MRI- Triple-chamber pacemaker implantation

Isolated left Ventricular Noncompaction (ILVNC) is a rare congenital cardiomyopathy characterized by altered myocardial structure secondary to incomplete embryogenesis.

Recurrence of familial forms requires a systematic screening amongst first-degree relatives of patients. Heart failure, embolic events and sudden cardiac death are the main complications.

Through a clinical case description and non exhaustive review of the literature, we wanted to draw attention to this new cardiomyopathy entity, stating its circumstances of discovery, diagnosis, prognosis and its various therapeutic modalities.

Transthoracic echocardiography in its different modalities (2D and 3D) is the key procedure that allows the diagnosis of LVNC, showing multiple deep trabeculations in the ventricular wall, commonly localized at the apex of the left ventricle and separated by inter-trabecular spaces or recesses communicating with the main ventricular chamber. Left ventricular systolic dysfunction is generally associated, representing a poor prognosis indicator. Other para-clinical morphological assessments, especially CT or MRI may be useful.

The prognosis of patients with LVNC is extremely variable, ranging from a slowly progressive course to rapidly progressive heart failure.

The treatment is that of dilated cardiomyopathy. When medical treatment is insufficient, the use of other non-pharmacological therapies may be necessary. This is to say triple-chamber pacemaker implantation in case of ventricular asynchrony, or automatic defibrillator implantation in case of serious arrhythmias. Heart transplantation remains the ultimate stage of treatment.

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