Référence HAS : bon usage du médicament, Les médicaments de l’ostéoporose juin 2014
I- Les Bisphophonates
Contre-indications et précautions à prendre par rapport aux Bisphosphonates Chez les patients devant recevoir un bisphosphonate :
- il est recommandé d’effectuer un bilan bucco-dentaire préalable, suivi des soins nécessaires, en raison du risque exceptionnel d’ostéonécrose mandibulaire. Ce bilan devra être répété au moins une fois par an (comme dans la population générale) pendant toute la durée du traitement.
- il faut informer le patient qu’un bisphosphonate par voie orale doit être pris à jeun et au moins 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) et avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée (eau du robinet par exemple), pour réduire le risque de lésion œsophagienne.
- Il est nécessaire de réaliser une nouvelle ostéodensitométrie, 2 à 3 ans après initiation du traitement anti ostéoporotique pour réestimer le risque individuel de fracture et prolonger éventuellement le traitement.
Exemples de Bisphosphonates : - Acide Alendronique
(Fosamax®)10 mg comprimés et génériques, une prise par jour
Fosamax® 70 mg comprimés et génériques, administration : une prise par semaine, - Acide zolédronique
Aclasta® 5 mg I.V. et génériques, administration : une perfusion intraveineuse par an, durant 15 minutes au moins
Précautions d’emploi spécifiques : Des altérations parfois graves de la fonction rénale ont été observées après administration d’acide zolédronique, surtout chez des patients ayant une altération rénale préexistante ou des facteurs de risque (âge avancé, prise de médicaments
clairance de la créatinine est < 35 m L/min. La surveillance de la créatininémie doit être envisagée chez les patients à risque. Le patient doit être correctement hydraté avant la perfusion.
II – le Dénosumab (anticorps monoclonal inhibiteur des ostéoclastes) Utilisation à limiter à la deuxième intention
Exemple : Prolia® S.C. 60 mg, administration : une injection sous-cutanée (60 mg) tous les 6 mois
La HAS considère que ce médicament ne doit être utilisé qu’en deuxième intention, en relais des bisphosphonates.
Il existe un risque infectieux (urinaire et des voies respiratoires supérieures), un risque allergique (éruption cutanée) et un risque d’ostéonécrose de la mâchoire similaire à celui observé avec les bisphosphonates.
ANNEXES 3 :Obstacles au dépistage, diagnostique et traitement de
l’ostéoporose (en dehors du cas particulier du cancer du sein) (16)(19)
OBSTACLES LIES AUX MEDECINS, à leurs représentations de :Problèmes liés aux Recommandations - Trouvent que les recommandations GRIO et
Société française de Rhumatologie, ne sont pas adaptées car peu connues et trop complexes
Problèmes liés à l’ostéoporose - elle n’est pas considérée comme une pathologie car elle est asymptomatique,
- elle est méconnue car la chute en elle-même n’est pas une raison suffisante pour expliquer la fracture,
- elle n’est pas considérée comme grave car elle est liée au « phénomène inéluctable » du grand âge, - Elle est sous diagnostiquée car de nombreux médecins pensent que l’ostéoporose n’est présente que lorsqu’il existe de multiples fractures,
- Elle n’est pas soignée quand il y a déjà eu une fracture surtout pour les fractures ESF (extrémité supérieure du fémur) car certains médecins pensent qu’il est trop tard pour la traiter.
Problèmes liés au diagnostic et ODM (ostéodensitométrie
- Ambiguïté entre ostéoporose et ostéopénie, - Doute sur la validité des normes et de l’interprétation de l’ostéodensitométrie,
- Manque de simplicité dans les indications de remboursement de l’ostéodensitométrie.
Problèmes liés aux Modalités thérapeutiques - L’apport calcique : régime riche en calcium souvent incompatible avec les régimes hypolipémiants - Traitement anti ostéoporose sont perçus comme peu efficaces, Doute sur l’efficacité des TTT anti ostéoporotiques
- Manque de preuve scientifique de leur efficacité,
- Absence d’examen de suivi et utilisation fondée sur la confiance du prescripteur,
- pas non plus de preuve palpable clinique de l’efficacité,
- Certains ne pouvaient pas se figurer que des traitements de longue durée d’action à prise aussi
efficaces pour une action osseuse.
Dans le suivi - Les échecs thérapeutiques cliniques avec
récidive fracturaire sous traitement n’étaient pas rares et renforçaient le sentiment de faible efficacité des traitements,
- L’absence d’amélioration de la densité osseuse fréquemment constatée à l’ostéodensitométrie de contrôle,
- Les expériences vécues au long de leur carrière de retraits de médicaments pour inefficacité (acide ibandronique, calcitonine) ou effets secondaires (ranélate de strontium) ou effet fracturaire paradoxal comme le fluor avaient marqué les esprits induisant une méfiance vis- à- vis des traitements anti-
ostéoporotiques,
- La mauvaise tolérance digestive du calcium fréquente et sa mauvaise observance avait amené des médecins à ne plus le proposer en privilégiant les apports alimentaires,
- La crainte des effets secondaires des biphosphonates per os ou injectables limitait leur prescription notamment chez les personnes âgées. Ils pouvaient craindre que les effets secondaires digestifs empêchent la prise des autres traitements habituels chez des patientes ayant déjà des difficultés pour les prendre.
En fonction du patient Quels sont les facteurs limitant la prescription ? • l’âge élevé (après 80 ans),
• l’espérance de vie limitée, • le mauvais état général • la perte d’autonomie, • la vie en institution, • les troubles cognitifs, • la polymédication • la polypathologie.
Le bon état général maintient en bonne santé et de ce fait permet de lutter contre l’ostéoporose par une activité physique suivie et un mode de vie simple et
naturel.
L’indication d’un traitement ne relève pas de critères objectifs reproductibles mais d’une évaluation subjective.
Conditions d’exercice de la MG Faible incidence et prévalence des fractures - Le rythme de travail était soutenu et les
problèmes à aborder en consultation étaient nombreux - ils ne connaissaient pas les recommandations sur l’ostéoporose
- Peu de propositions de formation sur l’ostéoporose
- La disparition du THS avait désensibilisé les médecins
- méconnaissance des indications et critères de remboursement de la densitométrie osseuse faisait qu’un médecin ne l’utilisait pas, ni avant ni après fracture
- Oubli du dépistage de l’ostéoporose post- fracturaire par les MG
Les risques liés à la prise en charge Les contre-indications ou précautions d’emploi
empêchaient la prescription des traitements : troubles gastriques et problèmes dentaires pour les
biphosphonates, antécédents cardiologiques (fibrillation auriculaire) pour l’acide zolédronique et antécédents de thrombose pour le raloxifène
LES OBSTACLES QUE LES MEDECINS ATTRIBUENT AUX PATIENTES
Représentation Le caractère asymptomatique de l’ostéoporose
constituait un obstacle à son identification comme une vraie maladie notamment le manque d’adhésion des patientes au traitement lié à l’absence de perception de la gravité de l’ostéoporose et leur manque de conviction sur l’efficacité des médicaments
Le vécu des patients C’était la motivation et le souhait de la patiente qui déterminaient finalement la prise en charge et de ce fait les médecins devaient respecter leur choix. Nous distinguons, d’une part :
LES OBSTACLES VENANT DU SYSTEME DE SOINS
atteintes de pathologies psychiatriques (syndrome dépressif…) s’opposaient souvent au projet thérapeutique,
- celles qui refusaient systématiquement de prendre des médicaments quelle que soit la pathologie.
Au vu de ces pathologies, la mise en place des mesures non médicamenteuses s’avérait difficile car elle
impliquait une modification d’un ensemble d’habitudes de vie et de comportements bien ancrés qui pouvaient être perçus comme de vrais bouleversements chez les personnes âgées.
Et d’autre part :
- l’opposition de l’entourage de la patiente au projet de soins.
Le faible pourcentage de professionnel de santé avait un impact sur les possibilités de prise en charge d’une ostéoporose post- fracturaire
- le manque de kinésithérapeute,
- la surcharge de travail des MG, surtout en milieu rural, limitait le temps consacré aux visites à domicile,
- les délais d’attente de rendez-vous très longs dans certaines régions faisaient que le rhumatologue devenait un spécialiste quasiment inaccessible,
- l’éloignement des lieux de soins spécialisés empêchait l’accès à l’ostéodensitométrie ou aux consultations
rhumatologiques. Le coût était un obstacle à de nombreux
niveaux
- les patientes n’avaient pas la possibilité d’effectuer les soins dentaires permettant de prendre des bisphosphonates, - les franchises médicales étaient un obstacle à la consultation médicale, aux médicaments et à l’absence de tiers payant,
- l’aménagement du domicile nécessitait souvent un investissement important,
- l’adhésion des patientes à la prise en charge de l’ostéoporose dépendait du niveau socio-culturel. Obstacles liés à la communication et à la
répartition des rôles entre les différents médecins qui prennent en charge