Traitements de première ligne

2.5.1.1 Les cancers bronchiques non à petites cellules (38)

2.5.1.1.1 Stades 0, I et II

Tous les patients présentant un CBNPC de stade 0, I ou II devront être vus par un chirurgien thoracique dont l’activité consiste majoritairement en la prise en charge des cancers

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bronchiques. En l’absence de contre-indications à la chirurgie les patients subiront une lobectomie ou une pneumectomie préférentiellement à une résection atypique ou une segmentectomie (39). Au cours de l’intervention sera également réalisé un curage ganglionnaire extensif.

Après l’intervention en fonction de la stadification réalisée sur la pièce opératoire la prise en charge sera différente.

Pour les patients de stade 0 ou I il n’y aura pas de traitement complémentaire proposé, mais une simple surveillance.

Pour les patients de stade II une chimiothérapie adjuvante sera proposée. Cette chimiothérapie sera à débuter dans un délai maximal de 2 mois après la chirurgie. Le protocole recommandé est une chimiothérapie à base de sels de platine. L’association la mieux validée est l’association cisplatine (75 mg/m² à J1) et vinorelbine (30 mg/m² à J1 et J8) toutes les 3 semaines. En cas de contre indication, l’alternative proposée est l’association carboplatine (AUC 6) et paclitaxel (225mg/m²) toutes les 3 semaines. Le nombre optimal de cycles est de 4.

Pour les patients stade II, mais classés pT2bN0 ou pT3N0 l’intérêt d’une chimiothérapie sera à discuter en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

Pour les patients classés pN2 sur la pièce opératoire le dossier devra être discuté en RCP .Un traitement par chimiothérapie adjuvante suivi d’une radiothérapie médiastinale est recommandé.

Pour les patients dont les recoupes de la pièce opératoires sont positives une prise en charge par radiothérapie est recommandée et sera à discuter en RCP.

2.5.1.1.2 Les pancoast

Les pancoast sont des tumeurs de l’apex. Du fait de l’envahissement de la paroi thoracique ces carcinomes sont classés au moins T3.

Pour les patient présentant une tumeur T3 Pancoast N0M0 ou N1M0, il sera proposé une chimio-radiothérapie d’induction, jusqu’à une dose de 46 Gy. Cette chimio-radiothérapie se

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fera préférentiellement de manière concomitante plutôt qu’en séquentiel mais la chimio-radiothérapie est potentiellement plus toxique en simultané et exige une surveillance accrue du patient (40). La chimiothérapie associée à la radiothérapie sera à base de cisplatine en association avec de l’étoposide (41) .L’objectif de cette chimio-radiothérapie est de permettre ensuite l’exérèse de la tumeur.

Si le patient répond au traitement d’induction et que son état général est conservé, une chirurgie d’exérèse sera proposée. Si le patient n’est pas éligible pour la chirurgie ou en l’absence de réponse au traitement d’induction, la chimio-radiothérapie sera poursuivie jusqu’à une dose de 66 Gy.

Pour les patients présentant une tumeur T3 Pancoast N2M0 ou N3M0, la chirurgie n’est pas envisageable et la prise en charge consistera en une chimio radiothérapie.

2.5.1.1.3 Stade III A

Les stades III A cN0 N1 vont nécessiter une évaluation afin de déterminer leur opérabilité. En cas de non opérabilité il leur sera proposé une radio-chimiothérapie concomitante à base de cisplatine associé à de la navelbine ou de l’étoposide.

Si le patient est opérable, il recevra une chimiothérapie adjuvante en pré ou post opératoire, associée ou non à une radiothérapie de clôture pour les patients pN2 ou avec des recoupes positives. La chimiothérapie adjuvante sera à base de cisplatine associé à la navelbine ou en cas de contre-indications de carboplatine (AUC=6 à J1) associé au paclitaxel (175 à 225 mg/m² à J1) toutes les 3 semaines.

Si le patient est à un stade III A cN2, le traitement va consister en deux cures de chimiothérapie néo-adjuvante à base d’un sel de platine (cisplatine ou carboplatine) associé à une chimiothérapie de 3^ème génération (vinorelbine 30mg/m² à J1 et J8 toutes les 3 semaines, paclitaxel 175 à 225mg/m² à J1 toutes les 3 semaines ou docetaxel 75 mg/m² à J1 toutes les 3 semaines). En post opératoire si le patient a répondu au 2 premières cures de chimiothérapie, 2 cures supplémentaires seront administrées, puis une radiothérapie médiastinale sera réalisée.

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2.5.1.1.4 Stade III B

La prise en charge standard va consister en la réalisation d’une radio-chimiothérapie concomitante à base de cisplatine associé à de l’étoposide ou à de la vinorelbine, pour les patients ayants un statut de performance OMS de 0 ou 1 et avec une perte de poids inférieure à 5% (39).

Cependant si la seule contre-indication opératoire est le statut N3, il sera nécessaire de confirmer ce statut par la réalisation d’une Tomographie par Emission de Positons (TEP) et/ou par la réalisation d’une biopsie ganglionnaire médiastinale controlatérale à la tumeur. Si le statut N3 est confirmé on s’orientera vers une prise en charge thérapeutique standard. Si par contre le statut N3 n’est pas prouvé, il faudra revoir la prise en charge en fonction du nouveau stade.

S’il s’agit d’une tumeur T4, la prise en charge sera à discuter en RCP. Le traitement standard à base de radio-chimiothérapie concomitante sera proposé, mais une prise en charge à base de chimiothérapie seule ou de chirurgie pourra être envisagée.

2.5.1.1.5 Stade IV

La prise en charge des cancers bronchiques stades IV va en partie dépendre du nombre de métastases.

Si le patient présente une métastase unique et que la lésion thoracique est opérable et non N2 une discussion en RCP sera nécessaire afin de proposer une prise en charge par chirurgie bifocale. En post opératoire sera réalisé une radiothérapie du lit opératoire ainsi qu’une chimiothérapie adjuvante. Il s’agira de 4 cures de cisplatine associé à la vinorelbine ou en cas de contre-indication de carboplatine associé au paclitaxel.

Si le patient présente plusieurs métastases la prise en charge sera également fonction du statut de performance du patient ainsi que de l’anatomopathologie de la lésion.

Pour les patients atteints d’un carcinome non épidermoïde et avec un statut de performance de 0, 1 ou 2, la prise en charge consistera en une chimiothérapie associant un sel de platine

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(cisplatine ou carboplatine en fonction des contre-indications) à un cytostatique de 3^ème génération (pemetrexed, docetaxel, paclitaxel, gemcitabine ou vinorelbine) avec, en l’absence de contre-indications à son utilisation, du bevacizumab.

Pour les patients atteints d’un carcinome épidermoïde et avec un statut de performance de 0, 1 ou 2, la prise en charge consistera en une chimiothérapie à base d’un sel de platine (cisplatine ou carboplatine en fonction des contre-indications) associé à un cytostatique de 3^ème génération hormis le pemetrexed.

2.5.1.2 Traitement des cancers bronchiques à petites cellules (42,43)

Jusque récemment la classification en stades cliniques du cancer bronchique à petites cellules se faisait en s’appuyant sur la classification du Veteran’s Administration Lung Cancer Study

Group (VALCG).

Cette classification distingue les formes limitées et les formes étendues. Un CBPC limité correspond à une maladie limitée à un hémithorax et incorporable dans un champ unique de radiothérapie. Au-delà de ces limites on parle de stades étendus.

Depuis la nouvelle version de la classification TNM, celle-ci est de plus en plus souvent associée à la classification du VALCG.

2.5.1.2.1 Les formes localisées.

Le standard de traitement pour les formes localisées est la chimio-radiothérapie. Elle associe une chimiothérapie à base de cisplatine (80 à 100 mg/m² à J1) et d’étoposide (100 mg/m² à J1,2,3) réalisée toutes les 3 semaines pendant 18 semaines, à une radiothérapie externe réalisée pendant la durée de deux cures consécutives de chimiothérapie.

La radiothérapie peut être délivrée selon deux modalités différentes : selon un schéma alterné ou selon un schéma concomitant.

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Le schéma alterné consiste à intercaler une session de radiothérapie entre la deuxième et troisième cure, la troisième et quatrième cure et la quatrième et cinquième cure.

Le schéma concomitant va consister en la réalisation des séances de radiothérapie 5 jours sur 7, le J1 de la radiothérapie correspondant au J1 de la première ou deuxième cure.

Il a été démontré que l’amélioration de la survie est particulièrement marquée lorsque le cisplatine est délivré de façon concomitante avec l’irradiation et lorsque l’irradiation est hyperfractionnée (44). Cependant la toxicité plus importante associée au traitement concomitant empêche parfois de compléter le nombre prévus de cures de chimiothérapie. Cette modalité de traitement est donc à réserver aux patients ayant un bon indice de performance.

Après la sixième cure de chimiothérapie, quelque soit le schéma de traitement retenu, un bilan d’évaluation de la réponse au traitement est réalisé. Si une réponse complète ou une très bonne réponse partielle est observée, une Irradiation Prophylactique Cérébrale (IPC) sera réalisée.

2.5.1.2.2 Les formes disséminées

La prise en charge des formes disséminées va consister en la réalisation de 4 à 6 cures de chimiothérapie associant un sel de platine, cisplatine ou carboplatine en fonction des contre-indications, et de l’étoposide. Cette prise en charge sera proposée aux patients jeunes ou ayant un indice de performance de 0 ou 1.

Une IPC sera proposée aux patients ayant répondus à la chimiothérapie (45).

Les patients pourront également être traités par radiothérapie à visée symptomatique dans le cadre de la prise en charge de métastases cérébrales ou osseuses symptomatiques La radiothérapie pourra également être proposée aux patients présentant un syndrome cave supérieur, c'est-à-dire une obstruction complète ou partielle de la veine cave supérieure par la masse tumorale se traduisant par une dyspnée, une toux, des céphalées et un gonflement de la face.