Traitement des récidives

d’une chimiothérapie standard à base de sels de platine (47). Les résultats de l’étude SATURN ont comparé l’utilisation de l’erlotinib en maintenance à un placebo et ont montré une augmentation significative de la survie sans progression (12,3 semaines vs 11,1 semaines) (48)

2.5.3 Traitement des récidives

2.5.3.1 Les cancers bronchiques non à petites cellules (49)

2.5.3.1.1 CBNPC traités en première ligne par chirurgie.

Le risque de récidive locale ou à distance à 5ans après chirurgie des stades 0 et I, a été estimé dans une étude rétrospective portant sur 335 patients à 33% (50). En cas de récidive locale, une reprise chirurgicale ou une radio-chimiothérapie peuvent être proposées en fonction de l’extension. Pour les patients présentant une récidive métastatique et qui n’ont pas reçu de chimiothérapie au cours de leur première ligne de traitement, le traitement de la récidive consistera en une chimiothérapie telles que celles habituellement proposées en première ligne de traitement. Elles associeront un sel de platine à un cytostatique de 3^ème génération choisi en fonction de l’anatomopathologie de la tumeur et des comorbidités du patient. Pour les patients ayant reçu une chimiothérapie adjuvante, la reprise d’un traitement de chimiothérapie par sel de platine associé à une drogue de 3^ème génération ou par drogue de 3^ème génération seule est non définie.

2.5.3.1.2 CBNPC traités en première ligne par de la chimiothérapie

Bien que les chimiothérapies proposées en première ligne comportant un doublet à base de platine améliorent la survie et la qualité de vie des patients atteints de CBNPC métastatiques ayant un état général conservé, la progression tumorale est inéluctable après un délai variable.

27

Si l’état général du patient est conservé, le bénéfice d’un traitement par une deuxième ligne a été démontré sur la survie et la qualité de vie. Dans cette indication, 3 molécules ont l’AMM : le docetaxel, le pemetrexed et l’erlotinib.

2.5.3.1.2.1 Docetaxel

Le docetaxel en monothérapie, administré toutes les 3 semaines à la posologie de 75 mg/m² a démontré un bénéfice en terme de survie et de qualité de vie par rapport aux soins de confort (51), mais aussi par rapport à une monothérapie par vinorelbine ou ifosfamide (52).

Le docetaxel administré de façon hebdomadaire a un profil de toxicité hématologique plus favorable qu’administré toutes les 3 semaines. Ces deux modes d’administration ont été comparés et il n’y a pas de différence de survie (53).

2.5.3.1.2.2 Pemetrexed

Le pemetrexed en monothérapie à la posologie de 500 mg/m² avec suplémentation vitaminique toutes les trois semaines a été comparé au docetaxel 75 mg/m² toutes les 3 semaines. Le pemetrexed a montré une efficacité comparable en termes de réponse, de survie médiane et de taux de survie à un an. De plus le profil de toxicité du pemetrexed est avantageux par rapport à celui du docetaxel avec significativement moins de neutropénie (5 vs 40 %), de neutropénie fébrile (2 vs 13%), moins d’hospitalisation pour évènement indésirable (6 vs 11%) et moins d’alopécie (6 vs 37%).

Cependant l’AMM du pemetrexed a été restreinte au sous-type histologique non épidermoïde devant la démonstration d’une efficacité supérieure du pemetrexed pour ce sous-type.Le pemetrexed n’est plus utilisable s’il a déjà été utilisé en première ligne.

28

2.5.3.1.2.3 Erlotinib

L’erlotinib à la dose de 150 mg/j possède une AMM en Europe et aux Etats-Unis en deuxième ou troisième ligne après échec d’une chimiothérapie à base de platine (54). L’erlotinib est potentiellement efficace quelque soit l’histologie, le sexe du patient et son statut tabagique, mais semble mieux fonctionner dans les adénocarcinomes, chez les femmes et les patients non fumeurs.

En pratique le choix de prescription du médecin va pouvoir être orienté par le mode d’administration de ces trois traitements (au domicile ou à l’hôpital), leurs profils de toxicités et donc les comorbidités du patient, le sous type histologique et le coût du traitement.

2.5.3.2 Les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC)

Le CBPC est un cancer habituellement très chimiosensible, mais la plupart des patients rechuteront après avoir complété le traitement initial. Le choix du traitement de seconde ligne va dépendre en grande partie de l’intervalle entre le traitement initial et la rechute. Trois groupes peuvent être définis : les CBPC réfractaires au sel de platine (progression pendant le traitement de première ligne ou durant les 3 mois suivant la fin du traitement de première ligne), les CBPC résistants au sel de platine (rechute entre 3 et 6 mois suivant la fin du traitement de première ligne) et les CBPC sensibles au sel de platine (rechute après 6 mois). Les patients avec un CBPC réfractaires ont une médiane de survie de 2 à 3 mois. Ces patients ont peu de chance de bénéficier des combinaisons standards de la chimiothérapie.

Si l’intervalle entre la fin de la première ligne de traitement et la récidive est d’au moins 3 mois et que l’état général du patient le permet, la réinduction du traitement de première ligne à base de sel de platine est recommandée (55).

Une alternative à la réinduction du traitement de première ligne est l’utilisation d’un traitement sans résistance croisée. Pour les patients ayant un indice de performance de 0 ou 1, l’association cyclophosphamide (750 à 1200 mg/m² à J1), doxorubicine (45 à 50 mg/m² à J1),

29

vincristine (1,4 mg/m² à J1) toutes les trois semaines. Pour les patients ayant un indice de performance de 2, il est possible de proposer le topotécan (1,5 mg/m²/j de J1 à J5 en IV ou 2,3 mg/m²/j de J1 à J5 par voie orale) toutes les 3 semaines. Pour cette molécule l’administration du traitement peut se faire aussi bien par voie orale ou intra veineuse, ces deux voies d’administration ayant une efficacité et une tolérance identiques (56).

2.5.4 Monographie des molécules utilisées dans le traitement des cancers bronchiques