Exploration et prise en charge de
2. Prise en charge de dyslipidémie
2.3 Prise en charge médicamenteuse
2.3.4 Traitements alternatifs
2.3.4.1 Acide nicotinique
L’acide nicotinique, ou niacine, est connu pour ses propriétés normolipidémiantes depuis les années 1950, Il a d’ailleurs fait l’objet du premier essai de prévention cardiovasculaire par intervention sur le facteur lipidique.
L’activation de récepteur d’acide nicotinique identifié à la surface des adipocytes humains, inactive la lipase hormono-sensible et bloque la lipolyse. Il s’ensuit une baisse des acides gras libres circulants, et donc des triglycérides. Cet effet est amplifié par le blocage de la diacylglycerol acyltransferase de type 2 qui est une enzyme limitante de la voie de synthèse des triglycérides. Par ailleurs, la niacine bloque la captation des particules HDL par leur récepteur hépatique, augmentant ainsi la quantité de HDL-C et d’apoA-I disponible pour le rétro-transport du cholestérol vers le foie, ce qui en fait le normolipémiant ayant la capacité la plus importante d’élévation du HDL-C circulant. Enfin, la niacine induit la formation intra-cellulaire de prostaglandine D2, et de son métabolite, la 15-déoxy-d-prostaglandine J2.
Le traitement par l'acide nicotinique réduit le risque de décès et d'événements cardiovasculaires et ralentit la progression, ou favorise la régression, des lésions athéroscléreuses [121,122]
2.3.4.1.2 Indications
L’acide nicotinique indiqué dans le traitement des dyslipidémies, en particulier chez les patients atteints d'une dyslipidémie mixte ou combinée, caractérisée par des taux élevés de LDL-C, de triglycérides et de faibles taux de HDL-C, ainsi que chez les patients atteints d'hypercholestérolémie primaire [124].
2.3.4.1.3 Effets indésirables Bouffées vasomotrices :
Les bouffées vasomotrices (flushes) représentent l’effet indésirable le plus fréquent lors de l’usage de la niacine. Cet effet était fréquent avec la forme à libération immédiate, mais que la mise à disposition de formes à libération prolongée a permis de réduire nettement ces bouffées. Ces flushes sont dus à la libération de prostaglandine D2 ; ils peuvent être adoucis ou réduits par un ensemble de petits moyens qu’il est important de connaître afin de pouvoir améliorer l’adhésion du patient à ce traitement.
Hyperglycémie :
Elle a été rapportée à une insulinorésistance, elle-même due à une libération accrue d’acides gras libres entraînant un certain degré de lipotoxicité. Néanmoins, cette hyperglycémie semble écrêtée par l’utilisation actuelle des formes à libération prolongée. L’insulinorésistance induite par la niacine peut avoir deux conséquences. D’une part, les anomalies de la tolérance glucidique qui en résultent sont par elles-mêmes facteur d’athérosclérose, or le but de l’emploi de la niacine est de réduire les conséquences de cette même athérosclérose. D’autre part, elle est susceptible de conduire au développement d’un diabète, chez des patients qui sont déjà à risque cardiovasculaire.
indésirables hépatiques et musculaires avaient été notés essentiellement avec la forme à libération immédiate [122].
2.3.4.1.4 Contres indications
L’acide nicotinique est contre-indiqué chez les patients présentant :
- Une hypersensibilité à l'acide nicotinique ou à un autre composant de ce médicament. - Une altération significative des fonctions hépatiques.
- Un ulcère gastroduodénal en évolution. - Une hémorragie artérielle.
- Grossesse : chez la femme enceinte, les données pharmacologiques ne permettent pas de savoir si l'acide nicotinique, aux doses utilisées habituellement pour le traitement des troubles lipidiques, peut entraîner des lésions fœtales, ni s'il peut altérer les capacités reproductrices.
- Allaitement : l'acide nicotinique passe dans le lait maternel. La prise maternelle de doses d'acide nicotinique peut entraîner des effets indésirables graves chez les enfants en bas âge allaités, il devra être décidé soit d'arrêter l'allaitement soit le traitement, prenant en compte l'intérêt du traitement pour la mère.
Déconseillé chez :
- Enfants : la sécurité d'emploi et l'efficacité du traitement par l'acide nicotinique chez l'enfant et chez l'adolescent n'ont pas été établies. De ce fait, l'utilisation chez l'enfant et chez l'adolescent n'est pas recommandée.
- La consommation d'alcool ou de boissons chaudes pendant le traitement peut majorer certains effets indésirables tels que flush et prurit [124].
2.3.4.1.5 Interactions médicamenteuses
- L’acide nicotinique peut être utilisé en monothérapie chez les patients présentant une intolérance aux inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase.
- Un régime alimentaire adapté et d'autres stratégies non pharmacologiques (par exemple exercice physique, perte de poids) doivent être poursuivis pendant le traitement [124].
2.3.4.1.6 Précautions d’emploi
Pour éviter l’atténuation des bouffés vasomotrices, il est nécessaire de :
- Prévenir le patient de l’apparition possible de cet effet, le décrire et le rassurer sur son atténuation probable après 4 semaines environ.
- Utiliser une forme à libération prolongée - Prendre le médicament le soir
- Commencer par des doses faibles
- Augmenter progressivement par paliers de 15 jours à un mois
- Prendre auparavant une collation pauvre en graisses (pomme, yaourt allégé, pain…) - Prendre 325 mg d’aspirine 30 à 60 min avant la prise de niacine [122].
2.3.4.2 Les acides gras polyinsaturés en oméga 3
À fortes doses, les huiles de poisson exercent un effet hypotriglycéridémiant en diminuant la synthèse hépatique des triglycérides. Par ailleurs, elles ont un effet favorable sur l’hémostase et sur les dysrythmies cardiaques. Les acides gras polyinsaturés de la série oméga 3, acide eicosapentaénoïque (EPA) et acide docosahexaénoïque (DHA) sont des acides gras essentiels. Certaines huiles végétales, comme les huiles de colza, sont également riches en acides gras oméga 3, acide alphalinolénique. Une étude en prévention secondaire française a